张艳林医生的科普号

不容忽视的病毒与自身免疫性疾病的关系

重视以自主神经症状为主要表现，抗体阴性自身免疫性脑炎的识别

高活动性多发性硬化的治疗

抗LGI-1脑炎：钠通道阻滞剂抗NMDAR脑炎：避免NMDA拮抗剂抗AMPAR脑炎：避免AMPA拮抗剂（吡仑帕奈）抗GABAR：可选增强GABA作用的药物。钠通道阻滞剂似乎比其它药物更有效，如拉考沙胺理论上更适合，缺乏循证依据。癫痫持续状态：一线治疗：苯二氮卓类药物（地西泮静脉/米达唑仑肌注）二线治疗：静脉ASMs三线药物：静脉丙泊酚、米达唑仑。吡仑帕奈理论上有效（降低促炎因子，AMPAR在持续的癫痫放电中过渡表达）。停药原则：个体化，多数与NMDAR、LGI-1、GABAbR抗体相关的AE患者不需要长期抗癫痫治疗。可在癫痫发作停止6个月或更长时间、EEG无癫痫样放电后考虑停药。某些病例（如GAD65抗体脑炎）需要长期治疗。饮食：生酮饮食

病史：女性，感染、妊娠晚期和产后、未治疗患者接种疫苗、存在伴发疾病临床特征：发作1年内、疼痛性强直性痉挛（PTS症状）、瘙痒实验室指标：高AQP4-IgG滴度、GFAP水平及IL-6水平，高胆固醇/甘油三酯血症影像学：长节段脊髓炎、头颅磁共振存在强化、髓质病变！治疗：未使用维持治疗、口服激素时间小于半年、既往相同治疗有发作！

      脑炎是由于感染或自身免疫原因引起的脑病，临床表现多样，可有头痛、发热等非特异性症状，也可有意识障碍、癫痫发作、认知下降、精神行为改变、共济失调、运动障碍、睡眠障碍、肢体麻木乏力等局灶性神经功能异常，重者会危及生命。      感染相关脑炎据发病机制可分为：感染性、感染伴发免疫、感染继发免疫及类感染性。因机制不同，治疗原则有所不同，早期明确诊断对个体化治疗、改善预后非常重要。      近期伴随着新冠病毒感染高峰的到来，我科迎来了多例“新冠感染相关脑炎/脑病（新冠脑）”的患者。     病例1 16岁男性，以“发热、意识障碍2天”入院，病程中精神行为异常、认知下降明显。鼻咽试纸SARS-CoV-2 PCR阳性，脑脊液蛋白含量轻度增高，mNGSSARS-CoV-2病毒RNA阳性，脑电图异常，磁共振示脑桥/双侧颞叶内侧（累及海马）多发异常信号灶。诊断：“病毒感染伴发自身免疫性脑炎”，予抗病毒联合免疫治疗2周，意识转清、认知较前改善、复查头颅磁共振病灶缩小。     病例2 73岁男性，以“发热咳痰3周、精神行为异常1周”入院。脑脊液mNGS阴性、蛋白含量轻度升高，脑电图异常，头颅磁共振阴性，PET-CT双侧大脑皮层多区域低代谢。外院抗病毒治疗1周症状不缓解。考虑“病毒感染继发自身免疫性脑炎”，加用免疫治疗，症状改善。什么是“新冠脑”，具体有哪些典型症状      新冠病毒对人体的感染是广泛而持久的，研究发现感染早期就在包括大脑的多种组织中复制，新冠病毒RNA甚至在症状出现后230天还能检测到。       新冠病毒相关脑炎/脑病一般与病毒感染有时间相关性，多在发热、咳嗽、乏力等病毒感染症状出现后1天至2周内发病。临床多表现为急性出现的头痛、精神错乱、记忆下降、癫痫发作，少数表现为癫痫持续状态、呼吸抑制，等重症。部分患者会遗留一些长期症状，精神神经障碍持续半年以上。脑电图多异常；磁共振可见边缘系统、基底节区、大脑皮层、脑干等部位单发或多发异常信号灶，可有片状强化，后期可出现局部脑萎缩；PET-CT可见脑代谢下降。脑脊液可有炎性改变，部分能检测到新冠病毒RNA、神经元抗原相关抗体；血、脑脊液炎症因子升高。新冠感染还可能导致哪些神经系统疾病的出现      除外脑炎/脑病，新冠感染后因免疫系统被激活、产生大量细胞因子、神经元抗体，还可能诱发急性播散性脑脊髓炎、脊髓炎、视神经、肌炎、颅神经炎、格林巴利综合征等其它神经系统免疫性疾病的发生。      此外新冠病毒感染后呼吸系统受累，频繁呕吐、腹泻、进食少还可能出现因缺氧、低钠低氯、肝功能异常、凝血功能异常等，诱发代谢性脑病、脑梗死、静脉窦血栓形成的发生。哪些人容易出现该类疾病，为什么会发生？      病毒感染可通过直接损伤脑组织、诱发自身免疫反应和类感染3种机制引起脑炎的发生。目前报道病例发现，新冠感染后的脑炎症状更容易累及既往无基础疾病的青壮年，具体原因尚不清楚，可能与这类患者免疫状态活跃有关。如何缓解和避免“新冠脑”      新冠脑的治疗主要包括抗病毒、抗炎、免疫调节及纠正低氧、电解质紊乱、凝血异常等内环境紊乱。各环节的侧重及治疗疗程需以发病机制为导向，综合以下因素决定：1.脑炎症状的轻重、持续时间，发病距新冠病毒感染的时间；2.机体免疫、炎症状态，是否存在引起脑炎症状的责任病灶、责任病原体及抗体，以及这些指标的动态变化；3.是否存在低钠低氯、缺氧、肝功能异常等可能诱发脑病的其它指标异常。      此外放松的心情、充足良好的睡眠、家属的关爱及耐心照顾、高蛋白足够能量的营养支持对避免“新冠脑”，促进患者脑炎症状的恢复及感染的有效控制也起着非常重要的作用。

目录：多发性硬化的疾病自然进程多发性硬化患者如何自我识别疾病早期进展多发性硬化患者可以接种新冠疫苗吗？哪些可以立即接种，哪些需要暂缓？服用DMT药物患者接种疫苗的时机及安全性、有效性感染新冠后DMT药物是否需要调整？接种疫苗注意事项

快速进展的“小脑性共济失调”病因有很多种，其中一种是“原发性自身免疫性小脑炎”，免疫治疗有效！部分单向病程、短期免疫治疗效果良好；部分会多次复发，为避免反复大剂量激素冲击，需要加用长程免疫调节药物，预后同样良好！

1.激素（包括静脉用的甲强龙、地塞米松，口服制剂醋酸泼尼松、甲泼尼龙片，等）-多重途径抑制免疫系统常见副作用及对策：1.延缓创口愈合，引起消化道溃疡，严重者可出现消化道出血，予保护胃粘膜药物；2.缺钙，导致骨质疏松，重者引起急性股骨头坏死，予补钙治疗；3.可能引起低钾血症，导致四肢无力，予补钾对症治疗；4.可能引起血脂、血糖等代谢异常，或是肝功能异常，予低脂低糖饮食，定期复查血脂血糖及肝功能，发现异常及时处理；5.可能引起痤疮；6.可能引起向心性肥胖，停药后一般都会逐渐恢复正常；7.女性月经失调、小孩长个；7.其他可能情况，如失眠、潮热、出汗等等。2-8周起效2.丙种球蛋白作用机制：中和自身抗体，抑制细胞因子和补体，阻断致敏T细胞对自身抗原的识别，通过封闭Fc受体和Ig受体阻断巨噬细胞和B细胞的活化。副作用：发热、皮肤网状青斑等输液反应。注意事项：注射72小时后IgG浓度降低50%，治疗21-28天后IgG水平恢复治疗前水平。3.硫唑嘌呤作用机制：烷基化衍生物，阻断核酸合成，干扰T、B细胞增殖。副作用：白细胞减少、血小板减少、肝功能损害、胃肠道不适。用法：2-3mg/kg，一般50mgbid口服。注意事项：1.最初4周内每周查血常规和肝肾功能，以后每月查1次，1年后每3月查1次；2.若WBC＜4000，需要减量；若WBC＜3000，立即停药。12-72周（6-12个月）起效，12-36个月最大疗效，维持1-2个月。4.环孢霉素主要作用机制：抑制神经钙调蛋白、减少T细胞IL-2的表达水平、抑制Th细胞。常见副作用：肝肾功能损害、高血压、胃肠道不适、肌痛，多毛、牙龈增生，恶性肿瘤。用法：2-5mg/kg，分2-3次/天。注意事项：维持血药浓度至75ng/mL，用药期间主要监测肾功能和血压。8-24周（2-3月）起效，3-6个月最大疗效，维持1-2月。5.他克莫司主要作用机制：抑制神经钙调蛋白、减少T细胞IL-2的表达水平、抑制Th细胞。免疫抑制作用是环孢霉素的10-100倍。主要副作用：高血糖、高血压、高血钾、淋巴细胞减少，肝肾功能损害、胃肠道不适。用法：3mg/d，饭前1小时或餐后2小时服用。注意事项：浓度维持在5-10ng/ml，主要监测血药浓度、血常规、血糖、肾功能和电解质。2-6（4-8）周起效，3个月最大疗效，维持1-2月。6.马替麦考酚酯作用机制：阻断嘌呤合成、抑制淋巴细胞增殖。副作用：胃肠道不适、腹泻、骨髓抑制。用法：起始500mg/d，逐渐加至1gbid。注意事项：监测血常规。8-24周（4-12月）起效，最大疗效6-18月，维持1-2月。7.利妥昔单抗作用机制：与B细胞表明CD20特异性结合引起B细胞溶解，删除前B和成熟B淋巴细胞。副作用：过敏反应、心脏毒性、继发感染、白细胞减少。注意事项：1.在输入本药前12小时及输入过程中停止抗高血压药治疗；2.对有心脏病病史的病人(如心绞痛，心律不齐或心衰)应密切监护；3.发生过敏反应，及时给予抗过敏治疗，如肾上腺素、抗组胺药和皮质类固醇。8.甲氨喋呤（MTX）作用机制：作用于细胞S期，抑制嘌呤和嘧啶生物合成，干扰T、B细胞增殖。副作用：骨髓抑制、肝功能损害、胃肠道反应、肺纤维化、高尿酸血症。用法：7.5-15mg，每周1次。注意事项：用药时需同时补充叶酸并戒酒，前8周每周查1次血常规和肝功能，此后每3月查1次。1-3月起效，3-6月最大疗效，维持3-6月。9.环磷酰胺（CTX）作用机制：迅速清除淋巴细胞和定型的造血祖细胞；促进干细胞增殖，重启免疫系统；诱导对致病抗原的耐受。副作用：粒细胞减少（多于启用CTX5-9天后出现，13-18天后恢复正常）、胃肠道不适、出血性膀胱炎、机会性感染、脱发、肝肾功能损害。用法：0.5-2g/m2，每月1次，总量6-10g。24-48小时起效，口服2-4w起效，3-6个月最大疗效，维持6-12个月。注意事项：监测血、尿常规和肝肾功能。10.血浆置换作用机制：去除细胞因子和补体，中和自身抗体，通过外源免疫球蛋白封闭Fc受体和Ig受体阻断巨噬细胞和B细胞的活化。副作用：低血压、低白蛋白血症，血制品来源感染（HIV、HBV、HCV）。11.免疫吸附作用机制：与IgG和含IgG的免疫复合物结合，清除自身抗体，阻断Ig受体依赖的巨噬细胞和B细胞的活化。副作用：低免疫球蛋白血症，低循环容量反应。12.西尼莫德作用机制：选择性1-磷酸鞘氨醇（S1P）受体调节剂，一方面阻止淋巴细胞进入MS患者中枢神经系统，起到抗炎作用；另一方面能直接在中枢神经系统发挥促进髓鞘再生提供神经保护作用。副作用：水肿、肝功能损害、感染。13.特立氟胺作用机制：外周通过抑制DHODH发挥抗炎作用，进入CNS抑制小胶质细胞激活，促进少突胶质细胞再生进而促进髓鞘再生。副作用：肝功能异常、骨髓抑制、过敏、皮肤反应。14.富马酸二甲酯作用机制：调节中枢及外周T细胞Nrf2。副作用：潮红（服药前30分钟服加用非肠溶包衣阿司匹林），腹痛、腹泻和恶心，过敏、血管性水肿，感染、淋巴细胞减少，肝功能异常（罕见）。15.硼替佐米作用机制：结合蛋白酶体26S亚基，抑制蛋白酶体的生理作用，可消灭长寿命浆细胞，并可作为RTX的添加治疗。不良反应：发热、肺部感染、肠梗阻、肝酶升高、中性粒细胞降低（单用时常为一过性，联合其它免疫抑制剂常更重）。