张艳林医生的科普号

    病史：李xx（化名），女，45岁。以“发作性呼之不应、胡言乱语、肢体抖1年，再发加重1天”入院。1年来多次发作胡言乱语、双手不自主抖动、失神，其中1次出现小便失禁、舌咬伤，每次持续30秒-2分钟左右完全缓解，醒后不能回忆，口服抗癫痫药物开始有效，后发作次数渐增多，入院前出现反应迟钝，双手持续性抖动，不能完成手机操作，增加抗癫痫药物症状不能控制。    辅助检查：头颅、海马冠状位磁共振平扫未见明显异常。PET-CT提示颅内两侧后扣带回及视觉中枢区域FDG代谢增高。脑电地形图提示中-重度弥漫性异常。脑脊液细胞数不高，蛋白轻度升高。血Caspr2抗体IgG阳性，诊断“Caspr2抗体相关自身免疫性脑炎”，启动激素免疫治疗，2天后患者肢体抖消失，后续激素梯度递减，随访患者恢复良好，未再有癫痫发作。    以癫痫发作为主要临床表现的自身免疫性脑炎有很多种，每种都有其各自相对独特的临床特征，易累及人群，伴发肿瘤风险及疾病转归轨迹。抗CASPR2抗体相关脑炎：1. 多见于中老年男性，男女比例9:1，中位年龄为66岁，女性患者少见，且更为年轻化（中位年龄49岁）；2. 不同于自身免疫性脑炎的急性或亚急性起病特点，可表现为慢性起病及进展性病程，疾病顶峰的中位时间可达16.7个月；3. 除外癫痫发作还可表现为或伴发认知障碍、小脑性共济失调、神经性肌强直、自主神经损害、神经性疼痛、失眠，等；4. 最常合并胸腺瘤，还可合并子宫内膜癌、肺腺癌、前列腺癌、甲状腺癌、血液系统恶性肿瘤等，部分患者可能合并重症肌无力、桥本甲状腺炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等自身免疫疾病；5. 头颅磁共振通常正常，30%可显示颞叶内侧T2高信号，甚至皮质萎缩，部分可出现脑膜增强改变。PET-CT检查更敏感、阳性率更高，有助于早期诊断、评估病情及筛查是否合并肿瘤；6. 血清测定CASPR2抗体比脑脊液更敏感；7. 首次诊断未发现肿瘤者预后良好，但需定期评估病情、随访肿瘤。    苏州大学附属第二医院神经内科省内率先2021年开设神经免疫与感染亚专科病房及MDT、专病门诊，建立了完善的脑炎脑膜炎、中枢神经系统脱髓鞘等神经免疫与感染性疾病电子化数据采集平台、临床数据库及生物样本库。面对日渐增多的检测方法及免疫靶向治疗药物，着力于脑炎个体化精准诊疗体系构建。秉承“用尽可能少的检测实现早期诊断、尽可能少而精准的免疫治疗以改善预后”的“减法原则”，与我院核医学科、检验科、影像科、风湿免疫科、血液科、神经外科、药剂科合作，牵头省级多中心脑炎临床研究，早期明确诊断、有效治疗了如“罕见抗体相关免疫脑炎、抗体阴性自身免疫性脑炎、免疫性小脑炎、以脑炎脑膜炎症状起病的淋巴瘤、骨髓瘤、狼疮脑、神经白塞病、桥本脑病等”多例疑难杂症。团队提出的“临床综合征+病原体、自免脑抗体CBA联合TBA检测+核医学显像+OCB”脑炎一体化诊断方案为众多患者提供了个体化的精准诊疗服务，相关研究成果在《CNSNeurosciTher》、《TheCerebellum》、《BMCInfectiousDiseases》、《JournalofNeuroimmunology》《中国免疫学杂志》、《中国临床案例成果数据库》等国内外权威期刊发表。

不容忽视的病毒与自身免疫性疾病的关系

重视以自主神经症状为主要表现，抗体阴性自身免疫性脑炎的识别

高活动性多发性硬化的治疗

抗LGI-1脑炎：钠通道阻滞剂抗NMDAR脑炎：避免NMDA拮抗剂抗AMPAR脑炎：避免AMPA拮抗剂（吡仑帕奈）抗GABAR：可选增强GABA作用的药物。钠通道阻滞剂似乎比其它药物更有效，如拉考沙胺理论上更适合，缺乏循证依据。癫痫持续状态：一线治疗：苯二氮卓类药物（地西泮静脉/米达唑仑肌注）二线治疗：静脉ASMs三线药物：静脉丙泊酚、米达唑仑。吡仑帕奈理论上有效（降低促炎因子，AMPAR在持续的癫痫放电中过渡表达）。停药原则：个体化，多数与NMDAR、LGI-1、GABAbR抗体相关的AE患者不需要长期抗癫痫治疗。可在癫痫发作停止6个月或更长时间、EEG无癫痫样放电后考虑停药。某些病例（如GAD65抗体脑炎）需要长期治疗。饮食：生酮饮食

病史：女性，感染、妊娠晚期和产后、未治疗患者接种疫苗、存在伴发疾病临床特征：发作1年内、疼痛性强直性痉挛（PTS症状）、瘙痒实验室指标：高AQP4-IgG滴度、GFAP水平及IL-6水平，高胆固醇/甘油三酯血症影像学：长节段脊髓炎、头颅磁共振存在强化、髓质病变！治疗：未使用维持治疗、口服激素时间小于半年、既往相同治疗有发作！

      脑炎是由于感染或自身免疫原因引起的脑病，临床表现多样，可有头痛、发热等非特异性症状，也可有意识障碍、癫痫发作、认知下降、精神行为改变、共济失调、运动障碍、睡眠障碍、肢体麻木乏力等局灶性神经功能异常，重者会危及生命。      感染相关脑炎据发病机制可分为：感染性、感染伴发免疫、感染继发免疫及类感染性。因机制不同，治疗原则有所不同，早期明确诊断对个体化治疗、改善预后非常重要。      近期伴随着新冠病毒感染高峰的到来，我科迎来了多例“新冠感染相关脑炎/脑病（新冠脑）”的患者。     病例1 16岁男性，以“发热、意识障碍2天”入院，病程中精神行为异常、认知下降明显。鼻咽试纸SARS-CoV-2 PCR阳性，脑脊液蛋白含量轻度增高，mNGSSARS-CoV-2病毒RNA阳性，脑电图异常，磁共振示脑桥/双侧颞叶内侧（累及海马）多发异常信号灶。诊断：“病毒感染伴发自身免疫性脑炎”，予抗病毒联合免疫治疗2周，意识转清、认知较前改善、复查头颅磁共振病灶缩小。     病例2 73岁男性，以“发热咳痰3周、精神行为异常1周”入院。脑脊液mNGS阴性、蛋白含量轻度升高，脑电图异常，头颅磁共振阴性，PET-CT双侧大脑皮层多区域低代谢。外院抗病毒治疗1周症状不缓解。考虑“病毒感染继发自身免疫性脑炎”，加用免疫治疗，症状改善。什么是“新冠脑”，具体有哪些典型症状      新冠病毒对人体的感染是广泛而持久的，研究发现感染早期就在包括大脑的多种组织中复制，新冠病毒RNA甚至在症状出现后230天还能检测到。       新冠病毒相关脑炎/脑病一般与病毒感染有时间相关性，多在发热、咳嗽、乏力等病毒感染症状出现后1天至2周内发病。临床多表现为急性出现的头痛、精神错乱、记忆下降、癫痫发作，少数表现为癫痫持续状态、呼吸抑制，等重症。部分患者会遗留一些长期症状，精神神经障碍持续半年以上。脑电图多异常；磁共振可见边缘系统、基底节区、大脑皮层、脑干等部位单发或多发异常信号灶，可有片状强化，后期可出现局部脑萎缩；PET-CT可见脑代谢下降。脑脊液可有炎性改变，部分能检测到新冠病毒RNA、神经元抗原相关抗体；血、脑脊液炎症因子升高。新冠感染还可能导致哪些神经系统疾病的出现      除外脑炎/脑病，新冠感染后因免疫系统被激活、产生大量细胞因子、神经元抗体，还可能诱发急性播散性脑脊髓炎、脊髓炎、视神经、肌炎、颅神经炎、格林巴利综合征等其它神经系统免疫性疾病的发生。      此外新冠病毒感染后呼吸系统受累，频繁呕吐、腹泻、进食少还可能出现因缺氧、低钠低氯、肝功能异常、凝血功能异常等，诱发代谢性脑病、脑梗死、静脉窦血栓形成的发生。哪些人容易出现该类疾病，为什么会发生？      病毒感染可通过直接损伤脑组织、诱发自身免疫反应和类感染3种机制引起脑炎的发生。目前报道病例发现，新冠感染后的脑炎症状更容易累及既往无基础疾病的青壮年，具体原因尚不清楚，可能与这类患者免疫状态活跃有关。如何缓解和避免“新冠脑”      新冠脑的治疗主要包括抗病毒、抗炎、免疫调节及纠正低氧、电解质紊乱、凝血异常等内环境紊乱。各环节的侧重及治疗疗程需以发病机制为导向，综合以下因素决定：1.脑炎症状的轻重、持续时间，发病距新冠病毒感染的时间；2.机体免疫、炎症状态，是否存在引起脑炎症状的责任病灶、责任病原体及抗体，以及这些指标的动态变化；3.是否存在低钠低氯、缺氧、肝功能异常等可能诱发脑病的其它指标异常。      此外放松的心情、充足良好的睡眠、家属的关爱及耐心照顾、高蛋白足够能量的营养支持对避免“新冠脑”，促进患者脑炎症状的恢复及感染的有效控制也起着非常重要的作用。

目录：多发性硬化的疾病自然进程多发性硬化患者如何自我识别疾病早期进展多发性硬化患者可以接种新冠疫苗吗？哪些可以立即接种，哪些需要暂缓？服用DMT药物患者接种疫苗的时机及安全性、有效性感染新冠后DMT药物是否需要调整？接种疫苗注意事项

快速进展的“小脑性共济失调”病因有很多种，其中一种是“原发性自身免疫性小脑炎”，免疫治疗有效！部分单向病程、短期免疫治疗效果良好；部分会多次复发，为避免反复大剂量激素冲击，需要加用长程免疫调节药物，预后同样良好！