张艳林医生的科普号

淋巴细胞增殖性疾病（lymphoproliferativedisorders，LPDs)1.1类固醇反应性慢性淋巴细胞炎症伴脑桥血管周围增强（chroniclymphocyticinflammationwithpontineperivascularenhancementresponsivetosteroids，CLIPPERS）1.2中枢神经系统类淋巴瘤肉芽肿病（CNSlymphomatoidgranulomatosis，CNS-LYG）1.3中枢神经系统移植后淋巴细胞增生性疾病（CNSpost-transplantlymphoproliferativedisorder，CNS-PTLD),1.4原发性中枢神经系统淋巴瘤（primaryCNSlymphoma，PCNSL)2.胶质瘤

Relapseriskfactorsanalysiswithin1yearafter thefirstonsetofneuromyelitisopticaspectrumdisorders:Atwo-centerretrospectivestudy

    病史：李xx（化名），女，45岁。以“发作性呼之不应、胡言乱语、肢体抖1年，再发加重1天”入院。1年来多次发作胡言乱语、双手不自主抖动、失神，其中1次出现小便失禁、舌咬伤，每次持续30秒-2分钟左右完全缓解，醒后不能回忆，口服抗癫痫药物开始有效，后发作次数渐增多，入院前出现反应迟钝，双手持续性抖动，不能完成手机操作，增加抗癫痫药物症状不能控制。    辅助检查：头颅、海马冠状位磁共振平扫未见明显异常。PET-CT提示颅内两侧后扣带回及视觉中枢区域FDG代谢增高。脑电地形图提示中-重度弥漫性异常。脑脊液细胞数不高，蛋白轻度升高。血Caspr2抗体IgG阳性，诊断“Caspr2抗体相关自身免疫性脑炎”，启动激素免疫治疗，2天后患者肢体抖消失，后续激素梯度递减，随访患者恢复良好，未再有癫痫发作。    以癫痫发作为主要临床表现的自身免疫性脑炎有很多种，每种都有其各自相对独特的临床特征，易累及人群，伴发肿瘤风险及疾病转归轨迹。抗CASPR2抗体相关脑炎：1. 多见于中老年男性，男女比例9:1，中位年龄为66岁，女性患者少见，且更为年轻化（中位年龄49岁）；2. 不同于自身免疫性脑炎的急性或亚急性起病特点，可表现为慢性起病及进展性病程，疾病顶峰的中位时间可达16.7个月；3. 除外癫痫发作还可表现为或伴发认知障碍、小脑性共济失调、神经性肌强直、自主神经损害、神经性疼痛、失眠，等；4. 最常合并胸腺瘤，还可合并子宫内膜癌、肺腺癌、前列腺癌、甲状腺癌、血液系统恶性肿瘤等，部分患者可能合并重症肌无力、桥本甲状腺炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等自身免疫疾病；5. 头颅磁共振通常正常，30%可显示颞叶内侧T2高信号，甚至皮质萎缩，部分可出现脑膜增强改变。PET-CT检查更敏感、阳性率更高，有助于早期诊断、评估病情及筛查是否合并肿瘤；6. 血清测定CASPR2抗体比脑脊液更敏感；7. 首次诊断未发现肿瘤者预后良好，但需定期评估病情、随访肿瘤。    苏州大学附属第二医院神经内科省内率先2021年开设神经免疫与感染亚专科病房及MDT、专病门诊，建立了完善的脑炎脑膜炎、中枢神经系统脱髓鞘等神经免疫与感染性疾病电子化数据采集平台、临床数据库及生物样本库。面对日渐增多的检测方法及免疫靶向治疗药物，着力于脑炎个体化精准诊疗体系构建。秉承“用尽可能少的检测实现早期诊断、尽可能少而精准的免疫治疗以改善预后”的“减法原则”，与我院核医学科、检验科、影像科、风湿免疫科、血液科、神经外科、药剂科合作，牵头省级多中心脑炎临床研究，早期明确诊断、有效治疗了如“罕见抗体相关免疫脑炎、抗体阴性自身免疫性脑炎、免疫性小脑炎、以脑炎脑膜炎症状起病的淋巴瘤、骨髓瘤、狼疮脑、神经白塞病、桥本脑病等”多例疑难杂症。团队提出的“临床综合征+病原体、自免脑抗体CBA联合TBA检测+核医学显像+OCB”脑炎一体化诊断方案为众多患者提供了个体化的精准诊疗服务，相关研究成果在《CNSNeurosciTher》、《TheCerebellum》、《BMCInfectiousDiseases》、《JournalofNeuroimmunology》《中国免疫学杂志》、《中国临床案例成果数据库》等国内外权威期刊发表。

不容忽视的病毒与自身免疫性疾病的关系

重视以自主神经症状为主要表现，抗体阴性自身免疫性脑炎的识别

高活动性多发性硬化的治疗

抗癫痫药分类：抗LGI-1脑炎：钠通道阻滞剂抗NMDAR脑炎：避免NMDA拮抗剂抗AMPAR脑炎：避免AMPA拮抗剂（吡仑帕奈）抗GABAR：可选增强GABA作用的药物。钠通道阻滞剂似乎比其它药物更有效，如拉考沙胺理论上更适合，缺乏循证依据。癫痫持续状态：一线治疗：苯二氮卓类药物（地西泮静脉/米达唑仑肌注）二线治疗：静脉ASMs三线药物：静脉丙泊酚、米达唑仑。吡仑帕奈理论上有效（降低促炎因子，AMPAR在持续的癫痫放电中过渡表达）。停药原则：个体化，多数与NMDAR、LGI-1、GABAbR抗体相关的AE患者不需要长期抗癫痫治疗。可在癫痫发作停止6个月或更长时间、EEG无癫痫样放电后考虑停药。某些病例（如GAD65抗体脑炎）需要长期治疗。饮食：生酮饮食

病史：女性，感染、妊娠晚期和产后、未治疗患者接种疫苗、存在伴发疾病临床特征：发作1年内、疼痛性强直性痉挛（PTS症状）、瘙痒实验室指标：高AQP4-IgG滴度、GFAP水平及IL-6水平，高胆固醇/甘油三酯血症影像学：长节段脊髓炎、头颅磁共振存在强化、髓质病变！治疗：未使用维持治疗、口服激素时间小于半年、既往相同治疗有发作！

      脑炎是由于感染或自身免疫原因引起的脑病，临床表现多样，可有头痛、发热等非特异性症状，也可有意识障碍、癫痫发作、认知下降、精神行为改变、共济失调、运动障碍、睡眠障碍、肢体麻木乏力等局灶性神经功能异常，重者会危及生命。      感染相关脑炎据发病机制可分为：感染性、感染伴发免疫、感染继发免疫及类感染性。因机制不同，治疗原则有所不同，早期明确诊断对个体化治疗、改善预后非常重要。      近期伴随着新冠病毒感染高峰的到来，我科迎来了多例“新冠感染相关脑炎/脑病（新冠脑）”的患者。     病例1 16岁男性，以“发热、意识障碍2天”入院，病程中精神行为异常、认知下降明显。鼻咽试纸SARS-CoV-2 PCR阳性，脑脊液蛋白含量轻度增高，mNGSSARS-CoV-2病毒RNA阳性，脑电图异常，磁共振示脑桥/双侧颞叶内侧（累及海马）多发异常信号灶。诊断：“病毒感染伴发自身免疫性脑炎”，予抗病毒联合免疫治疗2周，意识转清、认知较前改善、复查头颅磁共振病灶缩小。     病例2 73岁男性，以“发热咳痰3周、精神行为异常1周”入院。脑脊液mNGS阴性、蛋白含量轻度升高，脑电图异常，头颅磁共振阴性，PET-CT双侧大脑皮层多区域低代谢。外院抗病毒治疗1周症状不缓解。考虑“病毒感染继发自身免疫性脑炎”，加用免疫治疗，症状改善。什么是“新冠脑”，具体有哪些典型症状      新冠病毒对人体的感染是广泛而持久的，研究发现感染早期就在包括大脑的多种组织中复制，新冠病毒RNA甚至在症状出现后230天还能检测到。       新冠病毒相关脑炎/脑病一般与病毒感染有时间相关性，多在发热、咳嗽、乏力等病毒感染症状出现后1天至2周内发病。临床多表现为急性出现的头痛、精神错乱、记忆下降、癫痫发作，少数表现为癫痫持续状态、呼吸抑制，等重症。部分患者会遗留一些长期症状，精神神经障碍持续半年以上。脑电图多异常；磁共振可见边缘系统、基底节区、大脑皮层、脑干等部位单发或多发异常信号灶，可有片状强化，后期可出现局部脑萎缩；PET-CT可见脑代谢下降。脑脊液可有炎性改变，部分能检测到新冠病毒RNA、神经元抗原相关抗体；血、脑脊液炎症因子升高。新冠感染还可能导致哪些神经系统疾病的出现      除外脑炎/脑病，新冠感染后因免疫系统被激活、产生大量细胞因子、神经元抗体，还可能诱发急性播散性脑脊髓炎、脊髓炎、视神经、肌炎、颅神经炎、格林巴利综合征等其它神经系统免疫性疾病的发生。      此外新冠病毒感染后呼吸系统受累，频繁呕吐、腹泻、进食少还可能出现因缺氧、低钠低氯、肝功能异常、凝血功能异常等，诱发代谢性脑病、脑梗死、静脉窦血栓形成的发生。哪些人容易出现该类疾病，为什么会发生？      病毒感染可通过直接损伤脑组织、诱发自身免疫反应和类感染3种机制引起脑炎的发生。目前报道病例发现，新冠感染后的脑炎症状更容易累及既往无基础疾病的青壮年，具体原因尚不清楚，可能与这类患者免疫状态活跃有关。如何缓解和避免“新冠脑”      新冠脑的治疗主要包括抗病毒、抗炎、免疫调节及纠正低氧、电解质紊乱、凝血异常等内环境紊乱。各环节的侧重及治疗疗程需以发病机制为导向，综合以下因素决定：1.脑炎症状的轻重、持续时间，发病距新冠病毒感染的时间；2.机体免疫、炎症状态，是否存在引起脑炎症状的责任病灶、责任病原体及抗体，以及这些指标的动态变化；3.是否存在低钠低氯、缺氧、肝功能异常等可能诱发脑病的其它指标异常。      此外放松的心情、充足良好的睡眠、家属的关爱及耐心照顾、高蛋白足够能量的营养支持对避免“新冠脑”，促进患者脑炎症状的恢复及感染的有效控制也起着非常重要的作用。