陈军医生的科普号

妊娠合并糖代谢异常包括糖尿病合作妊娠、妊娠期糖尿病及妊娠期糖耐量异常。研究表明，妊娠期糖代谢异常不仅对母婴危害很大，而且增加了母体和子代远期发生糖尿病和代谢综合征的风险。妊娠期糖代谢异常对于妊娠结局的影响取决于血糖控制情况、糖尿病的严重程度及并发症合并情况，其中血糖控制是关键，血糖控制不良将严重影响母婴结局。那么，孕期的糖妈妈应该怎么控制血糖呢？ 糖尿病专家指出，孕期妈妈一个人的健康关系着两个人的健康，孕妇的身体状况直接关系着胎儿的身体健康水平。很多的孕妇都会有高血糖的症状，孕妇患有糖尿病的几率也会增大，儿出生后患2型糖尿病的风险也会加大。 因此，在怀孕期间控制血糖显的极为重要。如下是专家总结的，孕期个阶段和产后控制血糖的一些知识，希望对广大孕期糖妈妈有所帮助： 刚刚怀孕的时候 孕妇体内此时还存在许多特有的抗胰岛素的激素，使其对胰岛素的敏感性降低，对于胰岛素分泌受限的孕妇如果不能维持这一生理性代偿变化，就会导致血糖升高。但是不吸烟、少吃盐、合理膳食、经常运动等措施，可以预防和减少糖尿病的发生。 怀孕5、6月时发现尿糖阳性 出现怀孕中期发现尿糖阳性的情况时，孕妇不要过于紧张。尿糖是诊断妊娠期糖尿病的重要线索，但它不是诊断妊娠期糖尿病的依据。尤其是在怀孕4个月之后，肾脏对葡萄糖的重吸收能力下降，而且其他非葡萄糖如乳糖排出不断增多，所以许多孕妇常会出现尿糖阳性，但此时血糖却是正常的。因此不能因为妊娠期尿糖阳性就以为自己得了糖尿病，而应该通过进一步检查（如血糖筛查、糖耐量试验）确诊。 假如确诊为妊娠期糖尿病 有些妊娠期糖尿病患者听说妊娠期糖尿病产妇生的婴儿，将来体格和智力发育都会比正常儿童差，担忧之下往往在孕期大量服用不同类型补充剂，但这种做法是本末倒置的，妊娠期糖尿病对胎儿确实会产生多种影响，但对这些影响的主要预防手段不是补充”外源“，关键还是控制好血糖。 如果已经分娩 产后随着胎盘的排出，体内分泌拮抗胰岛素的激素量急剧减少，胰岛素需要量明显减少，部分妊娠期糖尿病患者产后不需要再用胰岛素，而且部分人的血糖水平在产后6周会恢复正常。但是，有相当一部分患者在产后会转化为2型糖尿病。

肠促胰素是一类由肠道分泌的可促进葡萄糖刺激的胰岛素分泌作用的因子。其英文名incretin是由intestine、secretion和insulin组合而成。1902年Bayliss和Starling首先描述了从肠道粘液提取的可促进胰腺分泌的一种因子。132年被命名为肠促胰素。GLP-1是人类的一种肠促胰素。DDP-4是可灭活GLP-1的一种酶。海南医学院附属医院内分泌科王新军 Nauck等观察了在人体肠促胰素对胰岛素分泌的作用。8名健康志愿者过夜空腹后给予口服50g/400ml葡萄糖或静脉输注葡萄糖180分钟。结果显示静脉血浆葡萄糖的变化相似，但是与静脉葡萄糖输注相比，在口服葡萄糖组，胰岛素应答明显增强，提示肠促胰素对胰岛素分泌的作用。这种在口服糖负荷后所引起的胰岛素反应要强于相似血糖谱时静脉糖负荷所引起的胰岛素反应。这个现象被称作“肠促胰岛激素效应”，因为它是由于口服葡萄糖而非静脉注射葡萄糖后所导致的肠促胰岛素激素的分泌所引起。一项临床研究显示，与代谢正常的健康对照相比，2型糖尿病患者肠促胰岛素效应减弱。口服糖负荷组和静脉给予糖负荷组所产生的血糖谱基本相似，尽管两组口服糖负荷后的胰岛素水平均高于静脉糖负荷，但糖尿病患者的肠促胰岛素效应仍明显减弱。目前，在人类发现的肠促胰素主要有胰高血糖素样肽1 （Glucagon-Like Peptide 1 ，GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素分泌多肽（Glucose-dependent Insulinotropic Polypeptide ，GIP）。这两种多肽均与胰高血糖素的氨基酸序列具有高度同源性。健康人体内的肠促胰岛激素GLP-1主要由回肠和结肠的L细胞分泌，在人体内的基础浓度大约为5~10pmol/L，餐后浓度可升高2~3倍。其生物活性半衰期仅有大约2分钟，主要的灭活酶是DPP-4。在2型糖尿病患者，血清GLP-1水平明显下降，但其生物学活性并未受损。免疫组化染色显示，GLP-1产生后很快被DPP-4灭活。目前基于肠促胰岛激素的研发策略主要有两种：第一种是开发模拟GLP-1作用的药物即GLP-1类似物（这种药物不被DPP-4降解），第二种策略是开发DPP-4抑制剂，即延长内源性GLP-1活性的药物。DPP-4抑制剂可升高活性肠促胰岛激素水平，从而增加和延长其活性作用。下面以西格列汀为例说明DPP-4抑制剂的作用机制。进食刺激胃肠道迅速释放肠促胰岛激素：GLP-1由主要位于远端肠的L细胞分泌，GIP由近端肠道的 K细胞分泌。这些肠促胰岛激素发挥众多有益作用，包括葡萄糖依赖模式地刺激胰腺β细胞分泌胰岛素的反应，减少胰腺α细胞产生胰高血糖素所引起血糖水平的升高，增加胰岛素水平提高外周组织对于葡萄糖的摄取；增加胰岛素反应和降低胰高血糖素而减少肝葡萄糖产生。肠促胰岛激素通过二肽基肽酶4 （DPP-4 ）迅速灭活。2型糖尿病患者肠促胰岛激素效应减低，因此GLP-1水平减低，GIP效应降低。通过抑制DPP- 4西格列汀可有效防止肠促胰岛激素降解可提高活性肠促胰岛激素水平，这反过来又增强了人体自身的控制血糖能力。西格列汀增加了有活性的肠促胰岛激素浓度，从而增加和延长了这些激素的作用，最终降低空腹和餐后血糖。目前已进入临床研究的药物主要有西格列汀（Sitagliptin）、维格列汀（Vildagliptin）、沙格列汀（Saxagliptin）和阿格列汀（Alogliptin）。临床研究显示，这些药物单药治疗均能有效降低糖化血红蛋白。与单用二甲双胍相比，这些药物与二甲双胍联合应用，也能够明显降低糖化血红蛋白的水平。评价基于Incretin的治疗药物心血管安全性的研究研究主要有：TECOS、EXAMINE、SAVOR:、CAROLINA、EXSCEL、LEADER和ELIXA等。截至目前，美国FDA已经批准的DPP-4抑制剂主要有：西格列汀（Sitagliptin）、维格列汀（Vildagliptin）、沙格列汀（Saxagliptin）和林格列汀（Linagliptin）。药物相互作用研究总体未发现有明显临床意义的药物相互作用。体内研究表明，西格列汀不会对CYP同工酶CYP3A4、2C8或2C9产生抑制作用；体外研究表明，西格列汀不会抑制CYP2D6、1A2、2C19或2B6或诱导CYP3A4。但经肝脏CYP3A4/5代谢的沙格列汀，在与CYP3A4/5抑制剂如酮康唑共同使用时，需要将5mg/d减量一半。 总之，目前的研究显示，DPP-4抑制剂治疗可产生具有临床意义和统计学差异的HbA1c, PPG 及FPG的下降，实现全面的血糖控制；具有良好的安全性和耐受性，低血糖风险发生率低且体重无或轻微改变；2b/3期大规模人群的回顾性分析显示无心血管事件不安全信号。DPP-4抑制剂为血糖不达标的2型糖尿病患者提供了具有良好的受益/风险比的治疗选择。大规模、长时间评价心血管安全性的临床研究将给我们提供更多有用的信息。

病房不仅为患者接受治疗提供必要的场所,还为患者社交提供了便利。病床之间挨得很近,有些病床还共用一个大的床头柜,新患者入院后只要极短的时间便会和左右临床熟络起来,而且熟络后便会像处了几十年的老邻居一样家长里短无所不聊。 聊天内容包罗万象,从国家大事到锅碗瓢盆,不过聊天当中出现频率最高的词汇当然是医生和药物。“我听说哪个哪个大夫可厉害了,那谁的病就是他治好的。你哪天什么时候再去挂他的号看看,一挂就能挂上。”“你说那个几床怎么这么年轻就得这么个病,以后可怎么办啊?”“大夫给我开的这个药挺好使的,血糖确实降了不少,这药叫什么名字来着,你等着我找药盒给你看看。” 病友聚到一起,总喜欢相互打听对方用了什么药。有时两个人血糖的情况明明差不多,可大夫给开的药却完全不一样,这是为什么呢?大夫平时是根据什么给患者开药的呢? 不爱动的王女士 12床的王女士最喜欢待在病房里,倒不是她不爱出去和人家走动,只是她特别怕热。虽然已经是秋高气爽的天气了,可刚去楼下送走来探病女儿的王女士又是一身汗。王女士说年轻的时候她还不怕热,就是退休之后开始胖了起来,走不了两步路就一身的汗。而且因为太胖了,越发觉得走路时膝盖使不上劲了。 前几天,王女士因为血糖控制不好,空腹血糖(11.3mmol/L)太高从门诊直接办理了住院,目前正在服用医生开的二甲双胍。住院调理几天后,王女士的血糖确实下来了,而且医生告诉王女士,坚持治疗一段间体重也会有所下降。 专家点评: 二甲双胍作为临床一线用药,在欧美等国家得到广泛应用,但在我国并不是所有患者都适合使用。二甲双胍可以抑制肝脏释放糖原,减轻肝脏胰岛素抵抗,对控制空腹血糖有良好的作用。而且服用二甲双胍后,患者体重会有所减轻,所以十分适合空腹血糖高并且体形肥胖的患者。 “长寿”的李师傅 李师傅今年40多岁,跟病房里那些白发苍苍的老同志相比,他只能算个“小年轻”,但大家都爱开他玩笑叫他“长寿”。为什么“小年轻”会和长寿联系起来呢?因为李师傅个子高高的,可身上还没二两肉,看起来长长瘦瘦的,所以大家都叫他“长瘦”,久了就变成“长寿”了。 李师傅刚踏进糖尿病这个圈子没几天,他是上个月体检的时候查出来患糖尿病的。和前面的王女士一样,李师傅也是空腹血糖高,但住院后医生却一直在用磺脲类药物给他治疗。经过一段时间的治疗,李师傅不但血糖平稳了些,脸上也有点肉了。 专家点评: 磺脲类药物控制空腹血糖作用良好,对餐后血糖的控制作用比较一般。磺脲类药物通过刺激胰岛B细胞释放胰岛素来控制血糖,所以接受治疗的患者必须有一定的胰岛功能。像李师傅这样的新患者,胰岛功能受损还不十分严重,就可以应用磺脲类药物治疗。并且磺脲类药物有长体重的作用,所以“长瘦”的李师傅就比不爱动的王女士更适合接受磺脲类药物的治疗,不然王女士就会更不爱动了。 另外值得一提的是, 临床上很多患者听说服用磺脲类药物会导致低血糖,那主要是因为服用剂量不准和没有严格遵循禁忌证的原因。目前临床上应用的缓释片剂类的磺脲类药物作用持久平和,有效降低了低血糖的发生率。所以,大家不要因噎废食,只要正确使用,磺脲类药物可以取得良好的治疗效果。 对于新诊断的以餐后血糖升高为主的老年2型糖尿病患者,临床上可以应用非磺脲类促泌剂。促泌剂主要通过关闭胰岛B细胞膜上ATP依赖性钾离子通道而促进胰岛素分泌,非磺脲类促泌剂对胰岛B细胞上的钾离子通道选择性更强,因而其特异性更高。 临床上应用非磺脲类促泌剂 瑞格列奈(苯甲酸衍生物)所得数据显示,它特异性地促进早相胰岛素分泌的能力,使它可以使胰岛素分泌峰值与餐后血糖升高的峰值更加协调。在血糖控制相近的前提下,瑞格列奈治疗组严重低血糖发生率比磺脲类治疗组降低60%。不仅如此,已有研究证实,瑞格列奈不增加心血管死亡风险。 刘奶奶的少女心 花白头发的刘奶奶是南方人,个子不高,头发盘了个髻,平时和大家说话的声音软软的,不管是吃完饭还是喝完水,她都要掏出一块小花手绢擦擦嘴,大家都非常喜欢她。可是刘奶奶最近和大家说话的时候有时会突然跑到厕所去,出来的时候两颊泛红。大家问她怎么了,她只推说肚子最近不太舒服,可能吃坏了什么东西。 刘奶奶岁数大了,肝肾功能有些衰退,餐后血糖控制得不太理想,前些日子才刚住进来。医生根据刘奶奶的状况给她服用阿卡波糖后,她的症状有所缓解。医生说阿卡波糖常见肠道反应,排气会增多(比较容易放屁),也会引起腹痛和腹泻,要刘奶奶留心观察。这下大家才知道,原来是这个原因。可是刘奶奶每次都两颊泛红,就跟害羞的小姑娘一样,所以大家即便心知肚明,却不点破,只当没事发生。 专家点评: 阿卡波糖属于α-糖苷酶抑制剂,在肠道内竞争性抑制葡萄糖甙水解酶,降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖,使糖的吸收相应减缓,因此具有使餐后血糖降低的作用。但也正因如此,糖类在小肠内的吸收变缓,停留时间延长,经肠道细菌分解产气增多,因而可引起腹胀、腹痛及腹泻等症状,服用时应从小剂量开始,逐渐加量。 阿卡波糖主要在肠道降解或以原形方式随粪便排泄,不经过肝肾代谢,几乎不进入血液循环,所以对肝肾几乎没有影响。它非常适合刘奶奶这种肝肾功能衰弱且餐后血糖较高的患者。但是如果制药厂家能考虑到像刘奶奶这样生性腼腆患者的苦楚,将来研制出可缓解排气症状的剂型,相信会受到更多患者的欢迎。

一个初发的糖尿病病人住院，医生开了很多检查，他很是不理解，认为医生是在滥开检查单，为了骗他的钱，真是这样吗？看看下面这篇相对比较专业的文章你就知道答案了。漏掉了这些疾病，有时候是致命的。继发性糖尿病 在某些情况下,人体会出现类似糖尿病的症状。 我们知道,糖尿病是胰岛素绝对或相对分泌不足和胰岛素作用下降即胰岛素抵抗所致,我们将其称为糖尿病;可是有些表现类似糖尿病的问题,并非由于胰岛素分泌不足所致,而是由其他因素引起的,人们称其为继发性糖尿病。 因为两者发病机理不同,所以治疗原则各异。糖尿病应围绕胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗采取针对性的治疗,对于继发性糖尿病则应主要治疗其原发病,对有关因素采取相应的措施。所以,为了避免误诊误治酿成不良后果,应注意对血糖升高进行鉴别。现就常见的 几种继发性糖尿病的病因作如下介绍。 肢端肥大症 因垂体前叶病理因素致生长激素分泌过剩,引起糖代谢紊乱所致。鉴别要点是:①本症糖尿病症状,多在肢端肥大症状(表现为个子大或舌头大、手指粗大、手掌变厚、严重者视力降低等)之后出现;②血糖和尿糖不易被胰岛素或口服降糖药物控制;③某些患者的糖尿病症状可自行缓解或消失,此种现象多半因垂体前叶有退行性病变或萎缩所致。 甲状腺功能亢进症 此症能加速肠壁的血流,使食物中葡萄糖的吸收增加,故餐后血糖明显增高并出现糖尿,葡萄糖耐量试验也可异常,但并非糖尿病。有甲状腺功能亢进症的特有症状存在,如突眼、多汗、性情急躁、肢端震颤和基础代谢率增高等,可资鉴别。 嗜铬细胞瘤 患此瘤时,因肾上腺素和去甲肾上腺素大量分泌,促使肝脏内葡萄糖储存形式的糖原降解为葡萄糖进入血液循环,从而使血糖增高。另外,肾上腺素还可兴奋大脑,能使垂体的促肾上腺皮质激素分泌增加,这也是造成血糖、尿糖增高的另一原因。此瘤可致血压忽高忽低,波动很大,故临床上发现阵发性高血压,兼有血糖升高,应考虑嗜铬细胞瘤的可能性,要做进一步相应的检查。 柯兴氏综合征 柯兴氏综合征(又称皮质醇增多症)因肾上腺皮质激素可使糖原异生(即将其他非糖物质如甘油三酯、某些氨基酸转化为葡萄糖的过程)旺盛,故能抑制葡萄糖的利用和对抗胰岛素,故患本病时能出现血糖升高。采用葡萄糖-胰岛素耐量试验可区别。 肾上腺皮质激素 在用肾上腺皮质激素治疗某种疾病过程中,可引起血糖升高。其临床特点是血糖升高为可逆性,停用皮质激素后,血糖、尿糖可恢复正常。 胰岛α细胞瘤 胰岛α细胞产生胰升血糖素,后者能迅速动员肝糖原分解而升高血糖,作用比肾上腺皮质激素更强。患此瘤时,胰升血糖素大量分泌,故可出现血糖升高。此瘤的诊断,有时可在腹部触及包块(瘤体);常有发作性上腹疼;血清中可测出胰升糖血素物质增多;CT或核磁共振胰腺可发现瘤体。 胰腺癌 继发性糖尿病症状可能为胰腺癌的初期或病程中的表现。 胰腺炎 无论是急性或慢性胰腺炎,均有可能在病程中出现糖耐量降低,一般为短暂性,但也有极少数患者演变成永久性糖尿病。 肾糖阈低 由于肾小管再吸收糖的能力减低,虽血糖浓度正常,尿糖检查也可呈阳胜,此现象称“肾糖阈低”(又称肾性糖尿),是肾功能的一种先天性生理缺陷;另外,此种“肾糖阈低”情况,偶尔还可见于少数妊娠妇女,必须进行产后随访,以资鉴别。 肝功能障碍 患严重肝病时,由于肝功能障碍,食后大量葡萄糖不能转化为肝糖原贮存于肝内,致血糖升高尿糖阳性,并可出现类似糖尿病的耐量曲线。但空腹时血糖往往降低,并可出现低血糖症状。 饥饿 当发生饥饿相当时日后,突进大量含糖量高的食物,胰岛素分泌一时不能适应,可产生血糖升高和出现尿糖,以及葡萄糖耐量试验减低。鉴别要点是,如连日正常进食,类似糖尿病表现可消失。 妊娠 妇女妊娠后有时可诱发糖尿病,其机理可能由于胎盘中分泌生长泌乳激素、雌激素、ACTH类似激素等旺盛,从而引起胰岛素相对不足所致。鉴别要点是,分娩后继发性糖尿病症状一般可自然恢复。 感染 几乎任何感染,均可使胰岛素需要量增加,尤其是化脓性感染尤甚。感染时需较多胰岛素的机理较复杂,除人体应激反应时神经及垂体-肾上腺等活动亢进外,尚有其他因素如抗体等拮抗物的产生,酮症酸中毒时胰岛素受体结合力降低等,也是重要因素。当患感染性疾病时,因胰岛素分泌相对不足,故可出现继发性糖尿病,当感染被控制可不治自愈。 应激刺激 处于应激状态如患心肌梗死、严重感染性疾病、颅脑疾病和外伤、烧伤、休克、大出血等时,可产生应激刺激,通过神经-垂体-肾上腺轴途径,造成糖代谢紊乱,使肝糖原分解和异生加速,从而可导致血糖升高,尿糖阳性。 慢性肾炎性糖尿病 慢性肾炎患者,有时可因肾小管对葡萄糖再吸收功能障碍而出现糖尿,但血糖正常。 神经系统疾病 患脑出血、脑瘤、颅骨骨折、窒息、麻醉等时,可有暂时性血糖过高及尿糖阳性,病情好转或康复后, 继发性糖尿病可减轻或消失。 原来这么多原因可以引起糖尿病，看来医生真不是好当的，我们没有学过医的会想的非常简单，患者和医生分别从不同的角度和深度出发来面对这个问题，自然会产生很多的分歧，有时候会对医生产生一些误解，甚至医疗纠纷，希望看到的人能分享自己的想法和观点，共创医患和谐，为营造优良的医疗环境加油！

妊娠糖尿病是指怀孕前未患糖尿病，而在怀孕时才出现高血糖的现象，目前该病很常见，且发生率不断增高。妊娠期间，孕妇的血糖一般会略为升高，以提供胎儿所需营养。如果身体未能适应这种变化，出现血糖过高，超出正常范围，则称为妊娠糖尿病。建议所有孕妇在孕24至28周期间，做妊娠糖尿病的筛查试验，即葡萄糖耐量筛查试验，一旦确诊为妊娠糖尿病，应立即进行相关治疗护理。其原因在于妊娠糖尿病对母婴影响较大，血糖升高对胎儿来说，主要危害都是增加新生儿畸形、巨大儿和新生儿低血糖的发生，孕妇也容易超重和肥胖，由此也会带来难产、流产及孩子和母亲容易有血糖、血脂异常等情况。需提出一点的是，妊娠糖尿病有别于糖尿病妊娠。后者指原先已患有糖尿病，而后怀孕的患者，又称为糖尿病合并妊娠，相比于妊娠糖尿病，其血糖波动大，病情亦更难控制，需区别治疗；另外有糖尿病家族史，巨大儿生产史，肥胖，血糖偏高等病史的妇女应更早期筛查糖尿病，排除糖尿病合并妊娠这种情况，以保证安全妊娠与分娩。鉴于目前糖尿病越发升高的发病率，而一旦发生妊娠糖尿病，对母婴的影响也较为深远，根据早治疗早控制的原理，孕妇不仅在怀孕期间需接受相关检查以及治疗，在分娩6至8星期之后，仍需做葡萄糖耐量试验，以便及早发现血糖代谢异常。孕妇及其子女日后均属于糖尿病高危人群，应保持健康生活模式，保持适当体重，定期检查身体，往后亦需要长期跟踪，预防糖尿病发生。

甲状腺结节是一种非常常见的疾病，特别是在中年女性中较多见。甲状腺结节分良性及恶性两大类，良性结节占绝大多数，恶性结节不足1%。临床上有多种甲状腺疾病，如甲状腺退行性变、炎症、自身免疫以及新生物等都可以表现为结节。甲状腺结节可以单发，也可以多发，多发结节比单发结节的发病率高，但单发结节甲状腺癌的发生率较高。 发现甲状腺结节不用紧张，就医检查一下甲状腺功能、抗体以及甲状腺B超。在所有的无创检查里，甲状腺B超对结节的良、恶性判断是最经济简单有效的方法，如果B超结果可疑，可以做一个甲状腺细针穿刺检查，抽取少许组织细胞送检病理明确诊断。 即使确诊为甲状腺癌也不要以为世界末日到了，大多数甲状腺癌手术可以彻底治愈，预后和良性结节一样。即使有转移，手术后结合放疗等方法也可以长期生存，在所有的癌肿里，甲状腺癌可以算一个预后最良好的疾病之一。

糖尿病患者中吸烟者不在少数，由于糖尿病和吸烟均为慢性进展，易于忽略。众所周知，吸烟对人体有百害而无一利，对糖尿病患者来说，更是雪上加霜。 香烟烟雾中含4000多种物质，分为5类：尼古丁、致癌物、呼吸系统刺激物、一氧化碳及制造过程中掺入的香料或其他附加品，如果加入成瘾药，则更是害人匪浅。吸烟对糖尿病患者来说害处更大。 慢性炎症增加胰岛素抵抗 糖尿病患者因免疫功能低下而易发生各种感染。吸烟时会吸入无数有毒的气体和颗粒，造成呼吸系统慢性炎症。炎症引起身体许多反应，增加胰岛素抵抗。 吸烟是冠心病主要发病原因 吸烟是冠心病的主要发病原因之一。男性吸烟者冠心病死亡率较非吸烟者高60%～70%。猝死可以是冠心病的首发症状，年轻的男性吸烟者发生猝死要比非吸烟者多2～4倍。 吸烟者更易发生肢体外周动脉缺血性病变。研究显示，糖尿病患者中吸烟组足动脉血液循环要比不吸烟组差，吸烟的糖尿病患者更易发生足坏疽。 吸烟加速肾功能下降 糖尿病患者易并发肾脏损害。研究发现，糖尿病患者中，吸烟者肾功能衰退速度比不吸烟者快得多。如果糖尿病患者吸烟，无论采取何种治疗方法，糖尿病都会恶化并导致肾功能加速衰退。 吸烟易引起呼吸道疾病 吸烟是慢性阻塞性肺病的主要原因。美国每年死于慢性阻塞性肺病者8万人，其中82%是由于吸烟引起的，且吸烟者的死亡率是非吸烟者的4～25倍。在死亡之前患者有较长时间的咳嗽、咳痰和呼吸困难。吸烟者易发生感冒和肺炎，使糖尿病症状加重，治疗更困难。 吸烟易加重胃肠道疾病 吸烟者较非吸烟者更易发生胃和十二指肠溃疡。糖尿病常引起自主神经功能紊乱、胃肠轻瘫、饱胀、嗳气、便秘或腹泻。 影响妊娠 吸烟使妇女妊娠机会减少，妊娠后易发生流产、早产、畸胎及各种病理妊娠。新生儿易发生猝死、体重减轻。妊娠妇女吸烟还可能影响新生儿的体格发育和智力。糖尿病妇女吸烟会使病症更为严重。 其他疾病 糖尿病及吸烟协同作用更容易发生骨质疏松，性功能减退，早衰和白内障等。

在甲状腺疾病增加妊娠并发症风险方面有不一致的报道。为了探讨妊娠并发症与常见和不常见甲状腺疾病的关系，来自美国国立卫生研究院的Pauline Mendola教授及其团队进行了一项研究，该研究发现甲状腺疾病与产科、临产和分娩并发症有关。该研究结果在线发表在2013年6月6日的《临床内分泌代谢杂志》（The journal of clinical endocrinology & metabolism）上。该研究分析了来自一个回顾性美国队列（2002-2008年期间安全分娩的患者）的单胎妊娠（223512例）病例状腺疾病和妊娠结局来源于电子病历。多元logistic回归联合广义估计方程评估99%可信区间（99%CI）的校正比值比（ORs）。分析高血压病、糖尿病、早产、剖宫产、引产、以及重症监护病房（ICU）住院。该研究结果表明，原发性甲状腺功能减退与子痫前期（OR=1.47，99%CI=1.20-1.81）、并发先兆子痫（OR=2.25,99%CI=1.53-3.29）、妊娠糖尿病（OR=1.57,99%CI=1.33-1.86）、早产（OR=1.34,99%CI=1.17-1.53）、引产（OR=1.15,99%CI=1.04-1.28）、剖宫产（临产前OR=1.31,99%CI=1.11-1.54；自然临产后OR=1.38,99%CI=1.14-1.66）、以及ICU住院（OR=2.08,99%CI=1.04-4.15）的几率增加有关。医源性的甲状腺功能减退与胎盘早剥（OR=2.89,99%CI=1.14-7.36）、臀先露（OR=2.09,99%CI=1.07-4.07）、以及自然临产后剖宫产（OR=2.05,99%CI=1.01-4.16）几率增加有关。甲状腺功能亢进与子痫前期（OR=1.78.99%CI=1.08-2.94）、并发先兆子痫（OR=3.64,99%CI=1.82-7.29）、早产（OR=1.81，99%CI=1.32-2.49）、引产（OR=1.40,99%CI=1.06-1.86）、以及ICU住院（OR=3.70,99%CI=1.16-11.80）几率增加有关。该研究发现，甲状腺疾病与产科、临产和分娩并发症有关。尽管缺乏妊娠期间治疗的信息，这些全国性的数据提示在妊娠期间需要更好的甲状腺疾病管理，或者甲状腺疾病可以导致不良妊娠结局的内在问题。

临床实例 上午八点，我准时出现在糖尿病专家门诊。刚一落座，就进来一位风尘仆仆的外地患者，心急火燎地向我述说了他的病情：“两年前，我查出有糖尿病，从那以后我就一直坚持用药，多次化验空腹血糖都基本正常或略微偏高。近几个月以来，老觉着手脚发麻，看东西模糊，并且尿里查出有蛋白，通过翻阅有关书籍，才知道这些都是糖尿病的慢性并发症。王主任，照理说我的血糖控制得一直还算不错，怎么会出现并发症呢？”“您所说控制得好仅仅是指空腹血糖，餐后血糖高不高呢？”我问。“我平时去医院一般只查空腹血糖，偶尔查过两次餐后血糖好像都高，但我觉得餐后血糖高与进餐量过多有关，没引起太大重视。”病人回答说。问题就在这里。人一天当中的大部分时间都处于餐后状态（指进餐后4～6小时内），与空腹血糖相比，餐后血糖对全天的平均血糖影响更大。一般说来，餐后血糖比空腹血糖要高一些，但不能超出太多，餐后2小时血糖正常不超过7.8mmol/L。如果经常超过11.1mmol/L，将会导致许多并发症，如眼底视网膜病变、肾脏病变、心脑血管病变、四肢麻木等。因此，糖尿病患者不仅要使空腹血糖控制满意，而且要使餐后血糖保持在良好水平。并发症的罪魁祸首是餐后高血糖，餐后高血糖决对不可小视。餐后血糖还是早期诊断糖尿病的一个重要指标。这是因为在糖尿病的早期阶段，空腹血糖往往正常，而首先表现为餐后血糖升高，这时如果只测空腹血糖，很容易被漏诊。很多糖尿病患者一查出来就已经有了并发症，这与没查餐后血糖、确诊时间太晚不无关系。那么，既然餐后高血糖意义这么大，应该怎么控制呢？“控制餐后高血糖应从以下几方面着手：饮食上应选择富含膳食纤维的食物，少食多餐；药物可选择糖苷酶抑制剂，这类药物通过抑制小肠内分解糖类的酶，延缓碳水化合物的降解和吸收，从而降低餐后血糖。另外，快速、短效的胰岛素促泌剂，对控制餐后高血糖效果也很好。”我回答说。大多数糖尿病患者甚至包括部分医生在内往往比较重视“空腹血糖”，而对“餐后血糖”的意义不甚了解，更不太重视。在诊断糖尿病或治疗后复查时只化验空腹血糖，而不注重对餐后血糖的检测。殊不知，餐后高血糖对身体健康的危害更大。如此做法，既不利于糖尿病的早期诊断，也不能全面反映患者血糖控制的真实情况，更不利于糖尿病慢性并发症的防治，因此，有必要重新认识“餐后血糖”的重要性。餐后血糖的重要性 1.检查餐后血糖有助于及早发现“糖耐量减低”人群和“糖尿病”患者。糖尿病的发生发展是一个渐进的过程，随着血糖逐渐升高，“正常人群”首先进展为“糖耐量异常”患者，而后进一步发展为“糖尿病”。在上述演变进程中，患者往往先表现为餐后血糖升高，而后才是空腹血糖升高。这是因为，在整个病程的早期，病人基础胰岛素分泌尚能满足机体所需，故空腹血糖往往正常；而进餐后由于血糖迅速升高，对胰岛素的需求量大增，此时由于患者的胰岛储备功能下降，胰岛素分泌不足，故餐后血糖往往偏高。一般认为，餐后血糖升高比空腹血糖升高要提早3～5年，因此，通过检查餐后血糖，一方面，可以及早发现“糖尿病减低”患者，通过对其实施早期干预，能够大大减少其进展为糖尿病的风险；另一方面，可以使糖尿病的诊断提前3～5年，这样可为早期治疗争取时间，对防止糖尿病并发症的发生也具有重要意义。2.控制餐后血糖可以显著降低并发症的风险众所周知，心脑血管并发症是糖尿病人最常见的慢性并发症，同时也是糖尿病患者最主要的死亡原因。国外一项大规模的“糖尿病干预研究(DIS)”，对糖尿病心肌梗死的发病率和病死率与空腹血糖及餐后血糖的关系做了11年的随访调查，结果显示两者皆与餐后血糖有关，而与空腹血糖关系不明显。DECODE研究也发现，糖尿病患者早死的危险性随餐后2小时血糖增加而增加，而空腹血糖影响不大。这些研究都说明，餐后高血糖与心血管并发症的关系更加密切，而且比空腹血糖能更好地预测心血管事件的发生及死亡风险。因此，通过有效控制餐后高血糖，可以显著降低糖尿病慢性并发症（尤其是心脑血管等大血管并发症）的发生率和病死率。3. 控制餐后血糖有助于血糖整体控制达标血糖控制的好与坏，不能光看“空腹血糖”，还要看“餐后血糖”，更重要的是要看 “糖化血红蛋白（HbA1c）”，后者是评价糖尿病患者血糖总体控制水平的金标准。我们知道，一天当中的大部分时间患者都处在餐后（指进餐后4～6小时内）状态，与空腹血糖相比，餐后血糖对全天的总体血糖贡献更大，因此，控制餐后血糖，有助于降低糖化血红蛋白（HbA1c），对血糖总体控制达标起着至关重要的作用。

甲状腺功能亢进症（甲亢）是一个古老的疾病，人们对甲亢的危害有一个渐进式的认识过程。自1883年Wamer发现Graves病累及患者的眼部，在其后的近100年中，学者们逐步发现Graves病对精神神经系统、心血管系统、皮肤、血液系统、肝脏均有严重伤害。这些认识促使学者们不断探索更好更安全的治疗方法。众所周知，甲亢的治疗主要有3种方法，即手术治疗、核素治疗和药物治疗。1908年文献中提到了手术治疗Graves病可能引起甲状腺危象从而导致死亡。1957和1967年分别有文献报道甲亢患者采用放射碘治疗后，可能出现血液系统和骨髓系统损伤。这些都使得临床医生警惕手术和核素治疗的不良反应，并加以防范。抗甲状腺药物（ATD）已经经历了60年的历程，目前仍然是治疗甲状腺功能亢进症，尤其是治疗Graves病的主要手段。ATD治疗由于其疗程长，不良反应多而备受学者们关注。在20世纪40~70年代间，学者们发现了甲巯咪唑类和硫脲类药物均可能引起白细胞减少或粒细胞缺乏、肝功能损伤、血管炎和致畸等不良反应/事件。与此同时，为更好地指导临床用药选择，学者们进行了系列的研究比较两个药物在安全性上的区别。ATD常用药物为丙基硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MMI）。总的来说，ATD治疗是安全有效的，但其临床不良反应亦较常见，一般程度较轻，如能及时停用ATD则能够自行恢复。但ATD治疗中亦可出现少见、严重的副作用，可能存在潜在致命的危险，故需引起临床医生的重视。近年来一些报道和综述研究对有关ATD的副作用有了更新的阐述，使我们对于ATD的不良反应有了新的认识，从而更好地指导我们的临床实践。一、肝脏的毒性作用ATD引起的肝损害并不少见，但一般程度较轻，停用ATD后多能自行恢复。MMI引起的肝损害多与药物剂量相关，而PTU则与剂量无明显相关关系肝损害可发生在服药的任何阶段，多见于用药后3个月内，最早可在服药1天内发生，最长者在1年后发生。可发生于任何年龄段，女性多见。ATD引起致命性肝损伤或肝衰竭极少见，但却是唧治疗中具有潜在致命性的严重不良反应，其肝毒性发生率显著高于MMI。PTU诱发的肝炎或肝衰竭没有剂量依赖关系，平均剂量为426 mg/d，平均治疗时间为3.6个月。其病因尚不清楚，可能与机体的异质性反应有关。目前认为，药物在肝脏进行生物转换的过程中形成代谢活性物质，并同各种肝脏蛋白质结合，然后与半抗原修饰的蛋自发生免疫反应，造成肝脏损害。在PTU引起的肝炎，有证据证实免疫异常的存在，主要通过淋巴细胞对PTU的敏感性，亦可有自身抗体包括抗核抗体（ANA）阳性以及抗平滑肌抗体和抗线粒体抗体阳性。免疫反应的另一个特性是再次接触同一药物时会复发，而且发展更为快速。目前尚不知道肝脏靶抗原蛋白的性质以及发生肝炎的危险因素，但是，较为明确的是肝脏损害是继发性损伤，易感因素也不明确，可能像其他药物一样，药物代谢的基因变异及免疫反应起关键作用，但由于抗甲状腺药物引起的肝脏损害极少见，还没有相关数据。临床上，患者表现有肝炎的症状和体征：周身不适、厌食、右上腹痛和黄疸，一些患者还有皮疹、发热和粒细胞缺乏症或者粒细胞减少症。实验室检查和肝细胞损伤相一致，转氨酶、胆红素和碱性磷酸酶显著增高。肝脏活检显示肝细胞损伤，散在的或大片的坏死。有些病例伴有胆汁淤积和胆小管内阻塞。动物实验发现，PTU抑制鼠肝细胞色素P450的生成，可能形成PTU活性代谢产物与内质网的大分子相互作用，引起肝细胞坏死。但目前尚未确定PTU或他巴唑的直接肝毒性的代谢产物。他巴唑与PTU引起的潜在的致命性肝细胞损害显著不同，他巴唑通常造成胆汁淤积性肝病，到目前为止还没有致命性肝炎、肝衰竭的文献报道。药物性肝损害的诊断通常采用排除法，用药与肝损害的时序性进行诊断。亚临床肝损害时患者多无相应症状，仅有肝功能轻度异常，持续时间较短，一般不需停药，可减少剂量继续治疗，或加用保肝治疗，但要密切观察肝功能情况。如果肝损害显著，则立即停药。停药后多数患者肝功能有卑恢复。显著肝损害发生率低，约为0.5%~l%，患者常有相应症状，如厌食、恶心、呕吐、右上腹痛伴黄疸等，实验室检查肝功能持续明显异常，多为进行性加重，需要立即停药并保肝治疗。少数患者可能由于停药太晚或肝损害过重，停药后病情仍持续进展，最终死于肝衰竭。二、对血液系统的毒性作用ATD可以导致对血液系统的损伤和毒性作用，包括白细胞减少、贫血、血小板减少，严重时出现粒细胞缺乏甚至骨髓严重抑制，从而导致再生障碍性贫血，危及生命。其机制尚未完全明确，目前认为主要与药物对骨髓的毒性作用和免疫机制有关。引起药物免疫性副作用的原因不甚清楚，可能与Graves病患者本身内在的免疫缺陷有关。其次，ATD及其代谢产物可作为半抗原，诱发机体产生自身抗体。实际上，出现ATD免疫性副作用的患者体内可检出胰岛素抗体、抗中性粒细胞抗体、抗粒细胞祖细胞抗体及抗胰高糖索抗体等。另外，PTU的代谢产物可竞争ATP而抑制DNA合成。这种代谢产物一旦整合入DNA分子，则可引起免疫调节功能异常，产生免疫副作用。个体药物代谢酶的遗传缺陷可能是部分患者易发免疫性副作用的原因。粒细胞缺乏（外周血中性粒细胞绝对计数<0.5×109/L）发生率约为0.3%~0.6%，通常发生在ATD最初大剂量治疗的2~3个月内或再次用药的1~2个月内，但也可发生在服药的任何时间。有人提倡定期监测白细胞，若白细胞少于2.5×109/L，中性粒细胞少于1.0x 109/L应考虑停药，如果中性粒细胞在1.0~1.5×109/L之间，则需要非常严密的观察。此外，需提醒患者在用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查。值得注意的是，有些患者初次使用ATD没有影响白细胞数量，但甲亢复发再次用药时，可以出现粒细胞缺乏。一旦发生粒细胞缺乏应立即停用抗甲状腺药物，并禁止使用其他抗甲状腺药物，采取消毒隔离措施，使用广谱抗生素。与此同时，需要给予糖皮质激素治疗，这对大部分患者有明确疗效。必要时，可皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhG—cSF）或重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（rhGMcsF），剂量2~10ug·kg-1·d-1，白细胞恢复正常后即停用。后一治疗措施可以单独或者与糖皮质激素联合使用。值得注意的事，有些ATD诱发的粒细胞缺乏者可能并非缘于自身免疫，而与ATD的毒性有关，属于剂量依赖性的不良反应，患者出现骨髓抑制现象，这部分患者对糖皮质激素和集落刺激因子治疗的反应较慢，往往需要更长的时间才可以将白细胞升到正常水平。MMI和PTU治疗Graves病的对照研究中，PTU发生的白细胞减少事件显著高于MMI。有报道指出，MMI的副作用与剂量有关，而PTU则没有明显的剂量相关性。三、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性肺小血管炎PTU可诱导产生ANCA，多数患者无临床表现，仅部分呈ANCA相关性小血管炎，有多系统受累表现，如发热、肌肉关节疼痛及肺和肾损害，多见于中青年女性。大部分患者经停用抗甲状腺药物及使用激素和免疫抑制剂治疗后症状很快缓解，预后良好。极少数患者可发展为肾功能衰竭。故使用PTU前，应检查尿常规，有条件者可常规检查ANCA抗体。国外报道初发未治疗甲亢患者ANCA阳性率较低，服用PTU治疗过程中25%出现ANCA阳性。国内郭晓惠等报道66例服PTU中ANCA阳性为14例（22.6%），服他巴唑组77例无一例ANCA阳性。小血管炎主要以肾脏受累多见（新月体性肾炎），导致严重蛋白尿和进行性肾功能损害。其他表现有发热、皮疹、关节肌肉疼痛、贫血、咳嗽、痰中带血或咯血，呼吸衰竭。观察到的病例中血管炎发生于服药各个时期，且非剂量依赖性。目前认为，PTU引起的ANCA相关小血管炎是多克隆免疫反应引起的自身免疫性疾病。目前已知的PTU-ANCA的靶抗原包括：髓过氧化物酶（肝O）、蛋白酶3（PR3）、乳铁蛋白（LF）、人弹力蛋白酶（HLE）、杀菌/通透性增高蛋白（BPI）。在ANCA相关性血管炎中，中性粒细胞可介导血管内皮细胞损伤。其一为ANCA可激活中性粒细胞，使其释放细胞质中的蛋白酶造成内皮损伤，另可介导自由基产生而损伤血管内皮。再者中性粒细胞胞浆中蛋白酶均具有直接的细胞毒性作用，可诱使多种细胞损伤、坏死或凋亡。药物引起小血管炎的临床诊断：（1）非特异症状：发热、乏力及体重下降等；（2）关节痛、肌肉痛；（3）皮肤损害：皮疹、皮肤溃疡；（4）五官损害：口腔溃疡、巩膜炎、耳鸣耳聋、鼻炎；（5）单神经炎。当应用抗甲状腺药物（PTU/MMI）后新出现以上临床表现5条中的任意3条；或仅累及肺脏表现为咯血、呼吸衰竭；或仅累及肾脏表现为血尿、蛋白尿及肾功能受损，即诊断患者出现ANcA相关小血管炎的临床表现。四、低血糖症ATD可引起低血糖症，又称胰岛素自身免疫综合征（IAs）。本病由日本学者Harital在1970年首次报道。其临床特征为自发性低血糖、高水平胰岛素和高滴度的胰岛素自身抗体（IAA）。多见于使用MMI者。其发生机制目前认为与遗传免疫缺陷有关。有研究发现13例甲亢应用MMl后发生IAs的患者有一个特殊的等位基因HLA—BW62/Cw4/DR4。MMI的化学结构含有SH基，可与胰岛素的S—S键结合，改变其空问结构，触发自身免疫反应，产生大量IAA。血中大量IAA与胰岛素结合后，通过某种机制又重新解离，与抗体结合的胰岛素大量释放导致低血糖的发生。在IAS发生后，停用MMI后数月内该综合征消失，必要时可加用糖皮质激素。五、肌肉损伤有报道患者使用ATD治疗期间渐次出现不同程度的肌肉、关节疼痛及肌酸磷酸激酶（cPK）增高，重者可出现肌肉痉挛抽搐，多见于使用PTu患者。肌痛多见于四肢肌群，血清cPK增高，多数为正常值2倍左右。予葡萄糖酸钙静脉注射或用镇痛消炎药对症治疗多不能奏效。其机制尚不明，可能与ATD抑制甲状腺激素合成，甲状腺激素水平下降过快有关。虽FT3、FT4正常，但肌肉组织中甲状腺激素的急剧减少可引起骨骼肌中cPK逸出，同时可伴有肌肉疼痛或痉挛。另外，药物对肌肉的直接作用或免疫抑制作用可能是参与肌肉损伤的因素。发生肌肉损伤者可予ATD减量，并加用甲状腺素制剂，并辅以果糖、肌苷、三磷酸腺苷及辅酶A等治疗，症状可逐渐缓解并消失，CPK可恢复正常。六、经典的变态反应性副作用ATD引起变态反应性副作用可表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、过敏性红斑、药物热、急性坏死性牙龈炎等，严重者可引起肺血管炎、剥脱性皮炎，与药物免疫性副作用有关。七、消化道反应患者使用ATD后部分可出现胃肠不适、轻度腹痛，极少数出现口腔异味、味觉减退等现象。八、其他不良作用ATD其他少见的副作用有脱发、先天性表皮发育不良、甲状腺肿大、皮肤不良反应、高丙种球蛋白血症、动脉周围炎、肾炎、肌炎和空洞性肺浸润等，极少部分患者可出现低凝血酶原血症或多动脉炎等。九、PTU与MMI不良反应的区别一直以来，人们一直在研究PTU和MMI所致不良反应的异同，晚近的资料对这两个药物的安全性的比较有了一些较为明确和公认的结论。首先，MMI的不良反应显著低于PTU，而且，前者的不良反应大多具有剂量依赖性的特征，而PTU的不良反应与药物的剂量无显著相关。Cooper于1999年发表的研究结果表明，Graves病患者采用PTU治疗不良事件发生率显著高与MMI（PTU300mg：51.9%；MMI 15 mg：13.9%；MMl30 mg：30.0%）。20世纪80年代，针对这两个药物的肝毒性的比较开展了大量研究，均表明刑的肝毒性发生率显著高于MMI。20lO年美国食品药品监督管理局（FDA）基于1969年至2009年间报告的重度肝损害病例数，得出以下结论：“与MMI相比，姗肝毒性更强。医务人员应该对新确诊的患者谨慎选择初始治疗药物，如选择PTU进行治疗，应密切观察患者肝损害的症状和体征，尤其是在用药的前6个月。”并对PTU肝损害增加了黑框警告：“成人或儿科患者应用PTU可能增加严重肝损害风险，包括导致急性肝功能衰竭甚至死亡。”鉴于此，目前规定，患者应尽量首选MMI，儿童、青少年患者尤然。至此，两种药物在肝毒性损害方面的比较尘埃落定。2007年，日本学者Nakarnura发表其研究数据，证实PTU发生的白细胞减少事件显著高于MMI。1984年的一篇综述回顾了既往抗甲状腺药物治疗过程中报告的血管炎和狼疮样综合征，发现PTU相关的发生率高于MMI。而且，如前所述，PTU的ANcA阳性发生率显著高于MMI这一观点经2004年北大医院高莹副教授的文章在中国人中亦得到证实。针对皮肤不良反应的比较，研究发现PTU 300 mg发生的斑疹/荨麻疹事件与MMI30 mg组相似，但是显著高于MMI 15 mg，这主要归因于MMI的不良反应为剂量相关。十、ATD与妊娠、哺乳MMI不与血浆蛋白结合，属脂溶性药物，可以自由通过胎盘与乳房上皮细胞进入乳汁中。相反，PTU与血浆蛋白结合率高，且在生理PH下可以离子化，一般不通过胎盘与乳房上皮细胞进入乳汁，这些特性决定了刖可以在孕妇和哺乳的女性中使用。有研究报道，妊娠期使用MMI可能导致儿童智力功能减退，另外，MMI还与可能发生的皮肤发育不全、食管或肛门闭锁和鼻后孔闭锁相关。但是，这些副作用发生率极低。因此，MMI并非孕妇所绝对禁忌，可以作为治疗妊娠合并Graves病的二线用药。此外，也有关于PTU引起肛门闭锁的个案报道。因而我们推荐，妊娠患者使用ATD以PTU为首选，次选MMI。一般而言，PTU在150mg/d以下对胎儿比较安全，剂量在200 mg以上则有可能导致胎儿甲减与甲状腺肿大。MMI的乳汁排泌量是PTU的4~7倍，所以，哺乳期治疗甲亢，PTU应当作为首选，并需监测婴儿的甲状腺功能。最新亦有文献报道认为，使用20 mg/d以下剂量的MMI不会影响婴儿的甲状腺功能，故哺乳期使用MMI也是安全的，但同样需定期监测婴儿的甲状腺功能。十一、ATD在儿童中的使用长期以来，ATD一直是儿童期甲亢的一线用药，甚至很多儿童长期接受ATD治疗。儿童使用ATD治疗甲亢的疗程需要更长，停药后的复发率高于成人。实践证实，MMI在儿童中的使用较PTU更为安全，故儿童Graves病的治疗宜首选MMI。在ATD治疗儿童甲亢的临床过程中，由PTU引起的不良事件包括皮疹、白细胞减少、关节炎、脉管炎、肝损伤以及死亡等发生率显著高于MMI，且PTU的肝毒性更强，甚至引起严重的中毒性肝炎与肝衰竭，且与剂量无关。此外，有三例报道儿童由于服用PTU而引起脉管炎并导致肾衰竭。而MMI引起的不良反应则要少得多，且程度较轻，一般与剂量相关，未有肝衰竭的报道。因此，目前认为，PTU不应作为儿童甲亢的一线用药，除非某些特殊情况，如MMI过敏、患者手术前准备或甲亢妊娠期可以使用PTU。目前正在使用PTU的患儿应当建议停止使用，以防发生药物性肝衰竭。如果患者使用MMI有毒性反应，且无手术及碘治疗适应症，而药物治疗为必须时，则可以考虑短期应用PTU。但这种情况下，必须事先告知患儿及其家长使用PTU可能存在肝功能损伤甚至肝衰竭的风险。如果患儿在应用PTU过程中出现疲乏、恶心、头晕、发烧等现象，应立即停止使用PTU，并检查血细胞计数，肝功能等。鉴于目前国内尚无关于儿童使用PTU发生肝功能衰竭的报道，加之大部分中国医生习惯于使用这类药物，故一些专家依然提倡儿童甲亢患者首选PTU。但是，我国没有完善的药物不良反应监测和报告体系，更缺乏系统的前瞻性研究，因此，我们认为，中国宜遵循国际指南原则，对儿童甲亢以MMI为首选