李宾医生的科普号

脑胶质瘤是脑内最常见的恶性肿瘤，对患者的生命构成极大的威胁。尽管医学技术在不断进步，胶质瘤的预后仍然不容乐观。然而，通过积极的治疗手段，特别是手术切除和放化疗的联合应用，许多患者能够延长生存时间，并在一定程度上提高生活质量。在各种治疗手段中，手术切除被广泛认为是胶质瘤治疗最重要的手段。手术切除的主要目标是最大限度地切除肿瘤，从而减轻颅内压、缓解症状并为后续治疗打下良好的基础。由于胶质瘤的侵袭性生长模式，肿瘤细胞通常扩散到周围正常脑组织中，完全切除肿瘤在很多情况下比较。然而，即使是部分切除也能显著降低肿瘤负荷，延长患者的生存期。同时由于脑胶质瘤的生长会压迫周围的脑组织，导致一系列神经系统症状，如头痛、癫痫发作、认知障碍等。通过手术切除肿瘤，可以减轻这些症状，改善患者的生活质量。更为重要的是，手术对于胶质瘤患者的预后至关重要。普遍认为，手术切除的范围或多少，是胶质瘤预后的独立因素。手术切除的肿瘤体积越大，患者的生存期通常越长。对于那些能够切除90%以上肿瘤的患者，其生存预后显著优于仅部分切除或未切除肿瘤的患者。因此，手术切除被视为延长患者生存期的关键手段之一。同时，相对于患者的年龄、胶质瘤病理级别、分子类型等内在或者与生俱来的不可改变的因素，以及放化疗相对固定、成熟的方案，手术切除成了目前唯一人为可控的因素！通过提高手术效果，在保证安全的情况下，最大限度地切除肿瘤成为胶质瘤治疗最重要的因素。尽管手术切除在胶质瘤治疗中具有重要意义，但手术本身也面临诸多挑战。肿瘤通常位于大脑的重要功能区，手术切除必须在尽可能多地切除肿瘤的同时，最大限度地保护患者的神经功能。脑胶质瘤的手术切除需要极高的技术水平和丰富的经验。外科医生必须精确地确定肿瘤的边界，同时避免损伤周围的正常脑组织，尤其是在肿瘤位于大脑功能关键区域的时候。随着医疗技术的进步，现代神经外科手术利用术中成像、神经导航系统和术中电生理监测等先进的技术手段帮助医生更精准地定位和切除肿瘤，同时减少对正常脑组织的损伤。术后尽早进行放化疗是胶质瘤综合治疗的重要组成部分，术后放化疗能够显著延长患者的无进展生存期（PFS）和总体生存期（OS）。随着医学科技的不断进步，脑胶质瘤的手术治疗也在不断发展。未来，手术切除的精确度和安全性将进一步提高。手术切除作为胶质瘤治疗的基石，在延长患者生存期和提高生活质量方面发挥着关键作用。尽管手术不能单独治愈胶质瘤，但在综合治疗方案中，手术仍然是不可或缺的一部分。通过不断进步的技术和多学科团队的合作，手术切除在未来胶质瘤治疗中将继续发挥重要作用，为患者带来更多希望和更好的预后。这个患者，已经73岁了，脑内巨大的高度恶性胶质瘤母细胞瘤，最大直径8cm。高龄、体积巨大，但还是进行了手术，手术很顺利，第二天就下地行走了，住院7天，完全康复出院。术后磁共振显示，手术完整切除肿瘤，效果很满意。这对患者的生存预后有极大的帮助。这个患者，脑内重要的部位巨大恶性胶质瘤，当地医院说手术治疗的价值不大，因为这个部位这么的肿瘤，手术很可能切不干净，很容易就复发了。但家属和患者最终还是选择了手术治疗。至今3年多，没有复发，人情况一切良好。说明手术还是最有价值的治疗手段。总之，我们不能决定胶质瘤的病理特征和生长大小，但我们能够决定最大限度地切除肿瘤。因此胶质瘤患者，千万不能由于惧怕手术或者过分强调药物和放射治疗，而拒绝手术，从而严重影响患者的生存预后。得了胶质瘤，要想保证预后，选择手术，选择好的医生得到最佳的切除，就是选择了生的机会。

9岁的男孩小明（化名），经常早上起来呕吐，伴有咳嗽、咳痰，看了许久也不见好转。医生建议查个头颅CT，不查不要紧，一查吓一跳，发现脑干上长了个东西。于是连忙安排检查头颅磁共振发现脑干的延髓段真的有一个巨大的肿瘤。众所周知，脑干是人脑的中枢，而延髓是又脑干最核心的部分，体积不大，但关系到运动、心跳、呼吸等多种生命最重要的作用。是真正意义上的生命中枢。肿瘤不偏不倚正好在延髓，使其明显受压。但患者目前除了有咳痰增加外，几乎没什么症状，而且四肢手脚活动完全正常，吞咽、咳痰等功能也正常。因此手术切除肿瘤具有极大的风险，稍有不慎，便会引起瘫痪，甚至影响吞咽、咳嗽以及呼吸功能，后果不堪设想。多方打听，咨询了全国很多大医院的专家，有的说是室管膜瘤，还有的说是实质性血管母细胞瘤等等。但都说手术风险极大，有可能无法全切肿瘤并导致瘫痪或者咳痰、呼吸功能障碍。手术，目前患者没什么明显的症状和异常，一旦出问题，后果不堪设想，家属难以接受；不手术，肿瘤很大了，可能迟早会引起瘫痪等严重的后果。家属因此陷入极大的纠结之中。经人介绍找到我们，仔细了解病情和影像后，详细和家属阐明了病变可能的性质和手术的价值。征得家属的理解，决定为小明进行脑干肿瘤手术。通过仔细研究术前CT和磁共振，我们认为室管膜瘤和血管母细胞瘤的可能性小，更像罕见的脑内神经鞘瘤。术前为患者进行了详尽的神经功能评估，发现患者除了左下肢感觉诱发电位轻度异常外，四肢运动、感觉功能均正常，吞咽、咳嗽功能和喉镜检查均未发现异常。这也为手术带了极大的挑战。我们采取枕后正中入路，为患者进行手术，术中发现肿瘤位于脑干内，并向外生长。术中冰冻病理提示可见梭形细胞，神经鞘瘤首先考虑。与典型的神经鞘瘤不同的是，虽然肿瘤对起源于脊髓上的颈神经根和后组颅神经有包绕，但还是能够通过显微手术完全分离，并没有发现肿瘤起源于上述神经。同时，肿瘤与周边颅底的硬脑膜完全没有附着，因此也排除了脑膜瘤的可能性。通过精细手术，我们彻底将肿瘤完全从脑干上分离下来，并保证了脑干的完整性。手术成功全切肿瘤。术后患者神经功能完全保留，四肢活动良好。从住院到康复出院，仅仅8天时间。颅内神经鞘瘤大约占颅内肿瘤的8%，大多数起源于第八对前庭神经，也就是常说的听神经瘤。真正起源于脑内神经鞘瘤不到颅内神经鞘瘤的1%。迄今为止，也仅仅只有70余例的临床报道（实际可能会更多一些）。而脑干内的神经鞘瘤就更受之又少了。发生机制及其来源目前仍不是很清楚，可能是由血管周围神经丛的许旺氏细胞发生的，也可能是软脑膜向许旺氏细胞的转化引起的异位神经鞘瘤。总之由于病例稀少，这方面的研究不是很多。该病多儿童和年轻人，男性多见。而小明仅仅只有9岁，更是目前已知年龄最小的患者。对于脑干肿瘤，虽然手术难度高、风险大，但也并非以往所认为的手术禁区。我们经过术前认真评估、全面准备，术中精细操作，加上新华医院0到100岁全年龄段ICU团队专业的围手术期处理，变不可能为可能，让脑干肿瘤患者一样可以得到非常满意的结果。

截至到目前为止，颈动脉内膜剥脱手术（CEA）仍然是颈动脉狭窄手术的首选治疗！通过60余年的发展，颈动脉内膜剥脱手术已经发展出多种术式，绝大部分患者都可以通过不同术式的应用，完全可以实现有效、安全、创伤小、时间短等目标，使得CEA取得了优于支架成形术的疗效。目前颈动脉内膜剥脱手术（CEA）常见的术式有三种，分别为标准术式，也就是传统式、翻转式及补片式。传统式，又称为标准的CEA术式，是目前应用最广泛的一种手术方式。手术方法简单、直观，手术方法可靠且易于掌握，最大的优点是手术时间较短，且对于长节段的斑块，完全可以做到彻底剥除。标准/传统式内膜剥脱术补片式是在传统式的基础上，为防止吻合时造成血管狭窄，或者一些病人术前进行过局部放疗、二次手术等情况造成的颈内动脉过细，通过增加补片的方式，可以避免术后颈内动脉的狭窄。补片式内膜剥脱术由于手术时间相对较传统式较长，增加了缺血的风险，且补片材料尚有一定的并发症，所以常规我们一般不做补片修补，除非术前考虑颈内动脉狭窄的可能性比较大的病人会考虑采取补片式手术。为了避免术后颈内动脉的狭窄，人们发明了翻转式内膜剥脱手术，顾名思义，就是横形切开颈内动脉，将其翻转过来进行斑块剥离。翻转式手术相比传统式，再狭窄率相对较低，缝合的路径较短，因此缝合也比较简单。翻转式内膜剥脱术翻转式尤其适用于颈总动脉分叉处较短的斑块，手术效果确切，且切口也相对比较短，创伤明显较小。但对于较长的斑块，手术操作起来比较困难，可能传统式或者补片式相对较为适合。翻转式内膜剥脱术手术步骤总体来看，每个术式均有各自的特点，具体到每个病人身上，还是要根据病人的解剖特点、斑块大小性质等具体情况而决定采取合适的手术方式。三种术式，为互补的关系，不存在术式上的优劣之分。无论采取哪种方式，都是为了彻底剥除斑块，达到血管通常解除动脉狭窄的目的。一切手术的好坏，都是以安全和疗效为评判依据的。这里我们分享一个翻转式手术的病例：患者男性，59岁，右侧肢体乏力，查头颅MRI提示左侧额顶叶脑梗。左侧颈动脉严重狭窄。术前影像由于斑块位于颈动脉分叉处，且不是很长，因此我们采取了翻转式剥脱手术，微小切口，术后恢复也相对较快，创伤极小。术后第三天便康复出院，手术效果满意。颈动脉内膜剥脱手术，是治疗颈动脉重度狭窄的首选手术方法。其围手术期脑梗的并发症的发生率明显低于颈动脉支架。且由于手术方式的多样化，手术也越来越向微创方向发展。对于严重的颈动脉斑块的患者，完全不必担心所谓的“开刀”而造成的恐惧和不必要的担心。

老年男性病人，最近两年自感头晕、右侧上肢乏力。在当地医院就诊，诊断为颈椎病，进行药物治疗以及理疗等。但效果不明显。 最近半年头晕越来越频繁，并且出现右侧下肢乏力不适。这才做了头颅MRI发现左侧颈内动脉重度狭窄，左侧大脑中动脉显影差。故来我科就诊。查脑血管造影发现左侧颈内动脉重度狭窄，几近闭塞。左侧大脑中动脉血流通畅，之前磁共振MRA上不显影是由于颈内动脉狭窄导致血流缓慢，故静态拍片不显影。仔细询问病史并查体发现患者最近几个月就出现了右侧上下肢的乏力，总觉得右侧肢体不舒服，并伴有口齿不清的现象。为患者进行了脑灌注CT检查，也证实了左侧大脑半球广泛的缺血。所以，患者的右侧肢体乏力、语言不流利，根本不是颈椎病导致的，而是左侧大脑半球的慢性缺血！导致这种情况发生的罪魁祸首是左侧颈动脉狭窄。右图：脑灌注CT提示大脑半球广泛缺血；左图：MRA提示左侧脑血管稀疏显影不明显。脑灌注CT左侧大脑半球长期广泛缺血，由此造成右侧肢体乏力、语言功能下降。脑血管造影（DSA）发现左侧颈内动脉起始部严重狭窄，几乎闭塞。 于是我们为患者实施了颈动脉内膜剥脱术（CEA），手术切开狭窄处的血管，剥离掉堵塞血管的斑块。这是手术过程中切除下来的堵塞血管的斑块，由于部分斑块质地较硬，和血管粘连紧密，所以采取了分块切除的方式。 手术后患者第二天就感到头不晕了，感觉脑子清爽了好多。并且右侧肢体也自觉有力气了。术后第三天患者顺利出院。术前术后对比发现，严重狭窄的血管完全恢复正常。术后患者也明显感觉到好转，无并发症 这是一例典型的颈动脉狭窄患者，而且有明确的大脑半球缺血症状，但早期仅仅可能只是头晕症状，如果不进行脑血管的检查，往往会误诊为椎动脉型颈椎病，并且随着脑缺血加重，患者却误以为是颈椎病无改善，又觉得年纪大，颈椎退变，所以没必要做颈椎手术了，就这样了，所以往往延误了病情的判断。 对于这种严重的颈动脉狭窄，尽管患者年纪比较大了，但颈动脉内膜剥脱手术仍然是首选治疗，不但可以完美解决狭窄，还可以彻底清除血管内的斑块，达到根治的目的。而且，老年患者往往血管硬化严重，且迂曲严重，支架等所谓的微创介入手术反而会造成支架贴合困难以及斑块脱落，术后并发症反而高于剥脱手术。而且，目前颈动脉内膜剥脱手术是一种很成熟的手术方式，颈部虽然有切口，但也很小，且半年后大部分患者的颈部切口都不是很明显了，同样也是一种小创口的手术。颈动脉内膜剥脱手术（CEA）反而是更优的选择。

女性患者67岁，右侧基底节区脑梗塞，导致左侧肢体偏瘫。经过一段时间的康复治疗后，瘫痪一侧的肢体略微有所好转，下肢可以轻微移动一些，但上肢仍然是完全不能活动。做脑血管造影发现右侧大脑中动脉起始段完全闭塞，右侧大脑半球较为广泛的灌注减低。由于患者右侧大脑半球缺血，但仍有缓慢而微弱的好转，结合CT灌注说明下肢肌力有略微好转，但仍不能行走，上肢肌力无法活动。为改善缺血侧脑血流并防止由于局部缺乏足够的血运导致脑缺血进一步加重。我们为患者进行了小切口、微创的颞浅动脉-大脑中动脉搭桥（STA-MCA bypass）。手术采取小直切口，切开头皮，分离出颞浅动脉，做为供血血管。然后开颅做一个大小3-4cm的骨瓣暴露脑表面的大脑中动脉的分支，分离出直径1mm的供血动脉。颞浅动脉和大脑中动脉之间在显微镜下做端-侧吻合。术中荧光造影（ICG）检查吻合处血流通畅。由于创伤极小，因此，术后第二天完全可以下床进行正常饮食和活动，术后CTA显示颞浅动脉和大脑中动脉吻合通畅，手术效果满意。第三天患者顺利出院，继续康复治疗。颞浅-大脑中动脉搭桥术 (STA-MCA)是常用的直接血管重建方法，通过显微外科的方法将颅外颞浅动脉“分流”到颅内脑表面的大脑中动脉上，达到直接促进脑组织血流目的。对于闭塞性脑血管疾患、反复短暂性脑缺血发作，本手术可防止或减少其发作。对于那些由于大脑中动脉闭塞造成的缺血性神经损害、完全性卒中等，血管搭桥无疑为这类患者提供了避免偏瘫、失语等进一步加重，甚至逐步恢复的机会。临床结果也证明，对烟雾病等因颈内动脉闭塞导致的供血不足或脑梗塞，颞浅动脉-大脑中动脉搭桥是目前最行之有效的方法。经典的手术方法需要弧形切开皮肤及筋膜瓣，分离出颞浅动脉，经颞顶部开颅，在皮层上选择合适的受体血管。微创手术方法，切口和开颅的骨瓣明显小于传统方法，尽管会限制手术视野的暴露，对手术器械和技术的要求更高，但围手术期并发症发生率较低，小骨窗开颅可以有效避免术后硬膜外和硬膜下血肿的发生，同时可以最大可能的减少蛛网膜瘢痕的形成。而且显而易见的是，这类病人术后的恢复时间明显要快很多，往往2-3天就能康复出院。大脑中动脉闭塞而导致的脑梗患者往往都体弱多病，患有高血压、糖尿病、冠心病等多种合并症，且常常伴有偏瘫、肺部感染等情况。因此手术损伤小、术后恢复快的方法就显得更加重要了，能够以最小的代价，换取最大的收益。

颅内生殖细胞肿瘤约占原发颅内肿瘤的0.5％ -3％，全部儿童恶性肿瘤的3％。该病常见于儿童和青年，好发松果体及鞍上区。发生于基底节区、丘脑的生殖细胞肿瘤相对比较少见，但有一定的特殊性。该区域生殖细胞肿瘤，绝大多数病例为男性，常表现为肢体活动障碍，首发症状包括偏瘫、智力障碍和运动障碍等。磁共振检查具有一定的特征性，常表现为基底节区或者丘脑的占位，但进展缓慢、无明显占位效应，且占位周围水肿极不明显，并常可见患侧大脑半球或脑干萎缩。根据上述临床表现，往往不难确诊。典型基底节区生殖细胞瘤磁共振表现，同侧脑组织轻度萎缩这个部位的肿瘤，手术极易造成瘫痪，严重的甚至伤及丘脑引起昏迷等灾难性后果。因此一般治疗上以明确诊断后进行放疗、化疗等保守性治疗为主。对于放化疗不敏感的患者，手术切除仍然具有挑战性。这里分享2例我们成功诊治的基底节区-丘脑的生殖细胞肿瘤。患者一，9岁男孩，左侧肢体乏力伴左侧口角歪斜1个月查头颅磁共振发现右侧基底节、丘脑及鞍上区巨大占位。男性儿童、基底节-丘脑区巨大占位、血AFP、HCG增高，结合这些特点，高度可疑为生殖细胞瘤。这个部位的肿瘤，手术极有可能造成瘫痪，严重的甚至伤及丘脑引起昏迷等灾难性后果。考虑再三，行手术治疗，术中快速病理以明确肿瘤性质，根据病理结果，决定手术是否继续进行，以最大限度保证患者功能。术中两次冰冻均提示“生殖细胞瘤”，因此终止手术，术后行放疗。术后免疫组化证实为“生殖细胞瘤”。放疗5次后复查头颅MRI发现肿瘤并没有显著缩小，患者血AFP也未下降。考虑为混合型生殖细胞肿瘤，有可能术中活检取材有限，影响了术后病理诊断。因此，再次行手术，力争全切肿瘤。放疗前后对比，肿瘤大小改变不明显手术采取经纵裂胼胝体入路，相比传统的额颞经岛叶入路，可以最大限度地避免患者肢体功能、意识等障碍。手术历经5个多小时，全切肿瘤。术前术后对比，肿瘤全切，肿瘤周围重要结构完整保留术后病理提示：混合性生殖细胞瘤，良性畸胎瘤占多数术后患者神经功能完整保留，甚至左侧面瘫导致的口角歪斜情况比术前有所好转！！术后一周表现由于肿瘤为混合性生殖细胞瘤，具有少量卵黄囊成分，因此我们随后对患者又进行了化疗和放疗。整体情况始终良好。患者二，同样为男性，9岁，右侧肢体乏力1个月就诊。查体：右侧肢体轻瘫，血HCG +/-。检查发现双侧基底节区占位。双侧基底节区病变，弥漫性生长由于是双侧病变，且弥漫性生长、肿瘤边界极为不清，因此手术切除几乎成为不可能完成的任务，甚至手术活检都有一定的困难。因此我们选择了诊断性放疗。经5次低剂量放疗后，患者肢体瘫痪症状有所缓解，且血肿HCG转为阴性。复查头颅MRI提示病变减小。因此基本可以明确生殖细胞瘤诊断。继续做放疗和化疗。通过实验性放疗，同样可以达到诊断的目的，避免了手术造成的术后功能障碍。基底节-丘脑生殖细胞肿瘤早期诊断对治疗很有帮助，对于年轻患者出现的基底节病占位性病变，我们要考虑到生殖细胞肿瘤可能。该区域的肿瘤，手术风险极大，治疗以放、化疗为主。但对于具有混合成分或者良性的肿瘤，手术切除是根治的唯一办法。由于部位特殊，因此手术全切和功能保留之间的平衡目前仍均有挑战性。选择合理的手术入路，力争第一次就全切或者大部分切除是手术成功的关键。为了保留功能，可以容许肿瘤有少量残留，既保证术后放、化疗的要求，又可以保留患者功能，给患者一个满意而又合理的治疗，可以大大提高这类疾病的生存率！

他汀类药物（statins）是临床上最有效的降脂药物，不仅能强效降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，而且能一定程度上降低甘油三酯、升高高密度脂蛋白胆固醇，因此也被公认为是最全面的降脂药物。当然，他汀类药物最重要的作用是保护血管，起到稳定斑块、延缓动脉粥样硬化发展的作用，全面防治心脑血管疾病。目前国内共上市了7种他汀类药物，分别是：洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。这么多的他汀类药物，都有哪些不同，如何更安全、有效地选择合适的他汀类药物呢？我们从几个方面考虑选择合适的他汀类药物。1、降脂强度。降脂强度最好的是瑞舒伐他汀和阿托伐他汀。其中瑞舒伐他汀基本剂量有效降脂率41%，阿托伐他汀降脂效果次之，降低38%。因此我们把上述两种药物称为强效他汀，其他的品种基本持平，都在30%左右，可以称之为为中效他汀。对于血脂特别高的患者，需要强力降脂，当然可以考虑瑞舒伐他汀或者阿托伐他汀。而对于那些血脂水平不高甚至正常，但需要他汀类药物稳定斑块、防止血管再狭窄的患者，则可以选择中效他汀类药物。2、安全性。所有他汀类药物均可能会引起肝转氨酶升高，但发生率不到1%，且单纯的转氨酶升高并不代表肝损伤，因此一般不需要常规定期检测肝功能。临床上使用他汀类药物的患者大多联合使用其他药物，而经过CYP450进行代谢的药物，容易发生药物间的相互作用，可能导致严重后果。瑞舒伐他汀、普伐他汀及匹伐他汀这三种药物几乎不经CYP450代谢，联合用药时药物相互作用小，不良反应发生率较低。对于肾功能不全的患者，理论上他汀类药物都不会直接导致严重的肾功能损伤，轻中度肾功能不全不会影响他汀的用药。由于瑞舒伐他汀中有磺酰胺基团，对于肾脏有类似于磺胺类药物的不良影响，因此对于肾功能不全者，如肾小球滤过率＜30，禁服瑞舒伐他汀，严重肾功能不全者，禁服氟伐他汀。其他的他汀，除阿托伐他汀不用减量外，其他他汀类肾功能不全者均需调整用药量。3、给药时间。肝脏合成胆固醇主要发生在凌晨2点-3点，多数他汀类药物如氟伐他汀、辛伐他汀等药物半衰期较短，这些药物只有在晚上服用才能使有效血药浓度覆盖夜间胆固醇合成的高峰。而瑞舒伐他汀和阿托伐他汀为长效降脂药，可以在一天内的任何时间服用。总结一句话就是：辛伐他汀、洛伐他汀，晚饭时服用；普伐他汀、氟伐他汀，睡前服用；阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀每天固定时间服用即可。总之他汀是心脑血管疾病治疗的里程碑和基石，多年的临床应用也证实了他汀的有效性和安全性。不同他汀的效果的确存在一些不同，这也是在临床上需要进一步区分的。但是不应该否定他汀在心脑血管病的现代治疗中的重要地位，对于很多患者来说他汀是不可代替的。有些情况下需要对不同他汀进行科学的选择选择的依据就是根据你的自身情况等实际情况，将他汀的疗效发挥到最大化，将副作用降到最低，兼顾性价比。做到选择最适合自己的他汀并不难。

我们知道，一旦发现患者高脂血症，往往通过饮食控制、积极锻炼及改善生活方式等就可以达到降低血脂的目的。然而，严重的高脂血症或者上述治疗效果不佳的情况下，就需要药物来降脂了。那么，都有哪些降脂药，又该如何选择这些药物呢？目前口服降脂药主要分为他汀类、胆固醇吸收抑制剂、贝特类、烟酸类、胆酸螯合剂、抗氧化剂六大类。每一种降脂药物均有各自的特点和不同的功效。一、他汀类他汀类通过抑制细胞内胆固醇合成限速酶达到降脂目的，主要降低低密度脂蛋白（LDL），是目前临床应用最广泛的一类降脂药。代表药物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀。适用范围：高胆固醇血症和混合型高脂血症。常见不良反应：与用药剂量密切相关，主要需要警惕肌病和肝脏不良反应，其他还有胃肠反应、皮肤潮红及头痛等。二、胆固醇吸收抑制通过抑制肠道内饮食和胆汁中胆固醇的吸收从而降低血脂。对非饮食性高胆固醇血症者不宜使用该种药物，否则非但无法起到降血脂的效果还可能因胆汁酸合成障碍而致血胆固醇升高。代表药物：依折麦布（目前临床中只有一种）。适用范围：主要应用于高胆固醇血症患者，尤其适用于他汀不耐受患者。常见不良反应：可有头痛、腹痛、腹泻等，但多较轻微，无需特殊处理，亦不影响继续治疗。三、贝特类贝特类能够降低甘油三酯（TG）和LDL，还可以提高高密度脂蛋白（HDL），促进胆固醇逆向转运。目前是降低甘油三酯效果最好的药物。代表药物：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐。适用范围：高甘油三酯血症及以甘油三酯增高为主的混合型高脂血症。常见不良反应：肠胃反应、恶心、腹泻、严重的还会导致肝受损。四、烟酸类属 B族维生素，当用量超过作为维生素作用的剂量时，可有明显的降脂作用。与他汀类联用，既可减少他汀类药物使用剂量，又可减少不良反应的发生。代表药物：烟酸、阿昔莫司、烟酸肌醇。适用范围：可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症，及I型高脂蛋白血症以外的任何类型高脂血症。常见不良反应：与剂量相关，常规剂量使用相对安全，超量使用会增加肝中毒、高血糖、消化性溃疡及痛风等风险。五、胆酸螯合剂通过阻碍胆汁酸的重吸收，干扰胆汁酸肠肝循环，促进胆固醇排泄来发挥降脂作用。代表药物：考来烯胺、考来替泊。适用范围：Ⅱa型高脂血症（一种先天遗传性脂肪代谢异常），高胆固醇血症。常见不良反应：胃肠不适、便秘。因其影响维生素代谢及干扰其他药物吸收，故目前应用相对较少。六、抗氧化剂有抗氧化、修饰作用，对动脉粥样斑块有一定的抑制作用。可降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇，但还可以降低高密度脂蛋白胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇是可以预防动脉粥样硬化进展的脂蛋白，所以，降低高密度脂蛋白胆固醇对患者是无益的。代表药物：普罗布考适用范围：Ⅱ型高脂蛋白血症常见不良反应：胃肠道不适。室性心律失常或者QT间期延长，禁用。上述六大类药物，最常用的是他汀类药物，其次是依折麦布和贝特类药物。具体选择哪种降脂药物，一定要个体化治疗，依据患者的心血管病状况和血脂水平选择药物和起始剂量。治疗期间必须监测安全性，定期检测肝功能和血肌酸激酶等。最主要的还是定期、及时到门诊咨询医生，得到最专业的指导，以确保最大的安全和最优的治疗。一定牢记，降脂药物是处方药，需要在专业医生的指导下才可以服用。

患者刘某，闪电样咽喉部疼痛2年余，像扎心一样疼痛，害怕喝水，不敢吃饭。发病初只是左侧咽喉部偶发的闪电样疼痛，多次耳鼻喉科就诊，未发现异常。日复一日，只要吞咽口水也会引起咽喉部疼痛，有时疼痛会波及到舌根部。吃过中药、用过西药、做过理疗，这些措施都没能减轻患者的临床症状，人反而逐渐消瘦。最后经人介绍来到我院，确认为左侧舌咽神经痛。春节前行微创治疗—舌咽神经微血管减压术，术后疼痛症状完全消失。患者讲到,从“难以启齿”到“开怀大笑”这个路程走的太艰辛。患者左侧舌咽神经（IX）被椎动脉的分支动脉（VA）明显压迫术中发现 A. 舌咽神经和迷走神经（IX-X）明显受压，责任血管是椎动脉分支小脑后下动脉（PICA）。 B. 术中用Teflon垫片彻底垫开血管和神经之间的压迫。1.什么是舌咽神经痛?舌咽神经痛是一种出现于舌咽神经分部区域的阵发性剧痛。疼痛性质与三叉神经痛很相似。疼痛发生在一侧舌根、咽喉、扁桃体、耳根部及下颌后部，有时以耳根部疼痛为主要表现。男性病例多于女性病例，通常在40岁以后发病。2.舌咽神经痛的病因是什么？长期血管压迫导致神经脱髓鞘，神经脱髓鞘变引起舌咽神经的传入冲动与迷走神经之间发生“短路”的结果。3.舌咽神经痛都有哪些临床表现？（1）疼痛部位发生在一侧舌根、咽喉、扁桃体、耳根部及下颌后部，有时以耳根部疼痛为主要表现。（2）发作情况和疼痛性质同三叉神经痛、疼痛通常骤然发作、突然停止，每次发作持续时间多为数秒或数十秒，一般不超过两分钟。亦可呈刀割、针刺、撕裂、烧灼、电击样剧烈疼痛。（3）诱发因素常于吞咽、说话、咳嗽或打哈欠时诱发疼痛。（4）扳机点往往有扳机点，部位多在咽后壁、扁桃体、舌根等处，少数可在外耳道。（5）其他症状吞咽动作常会诱发疼痛发作，虽然发作间歇期无任何异常，但惧怕诱发疼痛而不敢进食，患者常有消瘦、脱水、喉部痉挛感、心律不齐及低血压性晕厥等症状。4.得了舌咽神经神经痛，该怎么治疗？得了舌咽神经痛，可以通过口服卡马西平、加巴喷丁等药物来缓解疼痛。但药物只能起到缓解的目的，不能彻底治愈，只是治标不治本。微血管减压术（MVD）是目前最安全、有效的根治舌咽神经痛的方法。通过外科微侵袭手术，在显微镜下将压迫的责任血管与舌咽神经神经彻底分离，放入“绝缘材料”，从源头上解除由于血管压迫导致的异常放电，从而达到根治的目的。现有的技术水平，微血管减压手术治疗舌咽神经痛的有效率在95%以上。因此，对于明确诊断舌咽神经痛且可以耐受全麻外科手术的患者，应该还是首选微血管减压手术治疗。

高血脂是心脑血管疾病的主要危险因素，是导致心脑卒中的重要元凶。由于高血脂与饮食、生活方式有密切关系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。但是对于那些特殊人群或者血脂高的特别多的人来说，仅仅采取控制饮食和改善生活方式等办法可能就不够了。需要用药物来降低血脂。那么，什么情况下该用降脂药呢？我们根据血脂水平、有无动脉粥样硬化危险因素、有无动脉粥样硬化病分为低危、中危、高危、极高危。不同危险分层者血脂目标值不同。由于治疗血脂异常最主要目的是防治冠心病、脑梗塞，心脑血管危险因素越多，心脑血管相关器官损害越严重，要求的血脂控制水平就越严格。通常低危患者通过改变饮食习惯和生活方式即可控制血脂。而高危或极高危患者均须药物降脂。我们将急性冠状动脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等患者均列为极高危人群。有下列任一情况者列为高危人群：1）低密度脂蛋白（LDL-C）≥4.9mmol/L（190 mg/dl）。2）1.8mmol/L（70 mg/dl）≤LDL-C<4.9mmol/L（190 mg/dl）且年龄在40岁及以上的糖尿病患者。有下列任意2项情况者：1）收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg。2）高密度脂蛋白（HDL-C）＜1.0mmol/L（40mg/dl）。3）BMI≥28。4）非HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl）。5）吸烟。对于不同分级的患者，降脂的目标也不同，下图列出了不同层级的患者降脂的目标。简而言之，极高危患者LDL-C要控制在1.8mmol/L以下，而一般低危人群也应该至少将LDL-C维持在3.4mmol/L以下。目前最新的指南甚至指出对于极高危患者LDL-C应该小于1.4mmol/L（55mg/dL），高危患者和中危患者的LDL-C目标值也下降至1.8mmol/L和2.6mmol/L，低危患者保持3.0mmol/L。特别指出2年内有再发血管事件的患者可考虑将LDL-C降至1.0mmol/L（40mg/dL）以下！如此巨大的降幅是否会带来不良反应？目前认为心血管的获益归根结底来源于LDL-C的降低幅度，LDL-C越低，主要心脑血管事件发生率就越低！且目前尚未发现LDL-C降得“太低”会有什么不良反应，在风险模型中当LDL-C下降至30mg/dl时，心血管预测风险可以下降至0。可见LDL-C水平越低，临床心血管获益越大。因此，如果有上述高危因素，或者血脂异常增高，通过饮食、运动等办法可能无效的情况下，还是应该积极进行药物治疗来降低血脂，以达到预防心脑血管疾病的目的。