最近接诊的一例腰腿痛伴有排尿困难的青年患者,实际上是马尾综合征。患者发病后在外院就诊已经出现排尿困难,但是当地医院给予导尿处理,没有及时手术,实际上错过了手术的最佳时机。我们及时给他做了手术,现在转到分院康复治疗。但是患者以后的括约肌及性功能恢复令人堪忧,因此想对马尾综合征多聊一聊。我们先来看下这个患者的片子,腰椎盘突出,髓核脱出到了椎管里面,我们采用长约3cm的小切口,显微镜下摘除髓核。术后第二天我们转到康复医院尽早康复治疗。苏州大学附属第二医院神经外科孙超我们知道脊髓圆锥位于脊髓的末端,止于L1-2平面,该平面以下的椎管内为腰2-骶4的神经根,也称马尾,这些神经根受压会导致患者出现非痉挛性瘫痪,称马尾综合征(Cauda equine syndrome,CES)。引起马尾综合征病损节段主要发生在:腰4-5、腰5-骶1,引起马尾综合征病因依次为:退变、肿瘤、创伤、血管性。因此往往有腰椎间盘突出的患者在用力不当时,有可能诱发马尾综合征。患者会出现双下肢根性疼痛及麻木,一侧症状可能较重。鞍区麻木是马尾神经综合征患者的典型表现。神经功能继续恶化可能会出现神经根支配的肌肉瘫痪,此时下肢疼痛程度可能会有所减轻。下肢肌力下降可表现为蹒跚步态、站立困难及对称性足下垂,部分患者会伴有排尿困难或尿道括约肌和肛门括约肌功能障碍,以及性功能障碍。这类患者病情加重后,出现尿储留,性功能障碍,严重影响生活治疗。因此马尾神经综合征是一种外科急症,在确诊后需要立即急诊手术进行减压。
现代社会中,颈椎病和腰椎病非常常见,出现症状之后及时就医十分必要。而在挂号时往往会有疑问:分诊台有时会建议看骨科,而电视上或者网上也能看到推荐到神经外科就诊的建议,那么到底是选择骨科还是神经外科更好?得了类似疾病的病友们选择哪个科室更多呢?让我们看看权威医学杂志里的研究是怎么说的:来自美国克利夫兰的医生Andreea Seicean在脊柱外科权威杂志《Spine》上发表了一篇文章,该研究分析了美国国家外科医生质量改进计划数据库中2006至2012年间50361例进行了脊柱融合或减压手术的病例,其中33235例由神经外科医生完成,占总数的66%;17126例由骨科医生完成,占总数的34%。可以看到,有三分之二的颈椎病和腰椎病病人是由神经外科医生治疗的。此外,研究者还对纳入的病例进行了组间配对分析,结果提示,与神经外科的手术病例相比,骨科术中需要输血的情况多,手术并发症发生率高,出院后仍需继续护理的病例多,住院时间延长的病例多,住院费用也相应增加。虽然短期预后在神经外科和骨科比较没有显著差异,但仍然可见,骨科术中需要输血的情况是神经外科的两倍,住院时间延长的病例更多,相应住院花费更高。除了上面对住院治疗情况的比较,同样是在《Spine》杂志中,来自美国芝加哥的骨科医生Kern Singh还对脊柱疾病患者的就医倾向进行了前瞻性的问卷调查,目的是探究患者在选择一位脊柱外科医生就诊时,究竟什么因素起了关键作用。研究者向231名正在寻找脊柱外科医生就诊的患者发放匿名调查问卷,内容包括26个问题,涵盖了被调查者的基本信息、选择医生时更重视的评价标准(按照1-10分评分)以及个人选择偏好(如医生的年龄、训练背景等)。调查结果发现,医生的专科培训认证(Board certification)是患者选择医生时最为看重的因素。而对于医生的专业偏好,52%患者倾向于选择有神经外科训练背景的医生,25%的患者没有特殊偏好,23%的患者愿意选择骨科训练背景的医生。其他影响病人选择的因素还包括是否在保险范围内和医生的举止是否友好等。综合以上两项研究,可以看到神经外科进行脊柱手术时并发症更少,需要输血的情况更少,住院时间更短,相应花费也更低。此外,调查问卷也发现有超过一半的脊柱疾病患者更愿意选择神经外科就诊。
刘老大爷74岁,3年前脑梗发现右侧颈内动脉狭窄,当时建议剥脱治疗。但家属要求放支架,放完支架后仍有反复发作的缺血事件。此次入院复查造影果然支架内狭窄。最后还是行剥脱术,完整剥掉血栓/内膜,斑块。术后抗血小板药再吃上,这下相信老爷子缺血发生的概率大大降低了。
根据(2015)中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(神经病学会)以及神经外科专家的意见一、颈动脉颅外段狭窄推荐意见:(1)对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段严重狭窄(70%~99%)的患者,如果预计围手术期死亡和卒中复发<6%,推荐进行颈动脉内膜剥脱或颈动脉支架置入术治疗(Ⅰ类,A级证据)。CEA或CAS的选择应依据患者个体化情况(Ⅱ级推荐,B级证据)。(2)对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性脑卒中合并同侧颈动脉颅外段中度狭窄(50%~69%)的患者,如果预计围手术期死亡和卒中复发<6%,推荐进行颈动脉内膜剥脱或颈动脉支架置入术治疗(Ⅰ类,A级证据)。CEA或CAS的选择应依据患者个体化情况(Ⅱ级推荐,B级证据)。(3)颈动脉颅外段狭窄程度<50%时,不推荐行颈动脉内膜剥脱或颈动脉支架置入术治疗(Ⅰ级推荐,A级证据)。(4)当缺血性脑卒中或TIA患者有行颈动脉内膜剥脱或颈动脉支架置入术治疗指征时,如果无早期再通禁忌证,应在2周内进行手术(Ⅱ级推荐,B级证据)。四、颅内动脉狭窄推荐意见:对于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄≥70%的缺血性脑卒中或TIA患者,在标准内科药物治疗无效的情况下,可选择血管内介入治疗作为内科药物治疗的辅助技术手段,但患者的选择应严格和慎重(Ⅲ级推荐,C级证据)。对于颅内外动脉硬化性闭塞的手术指征---来自神经外科的建议:1.年龄12-70岁;2.DSA确诊为颈内动脉或大脑中动脉严重狭窄或者闭塞;3.既往12个月内有与病变血管相关的缺血性脑血管病发作的病史(包括<1/2大脑中动脉供血区域的脑梗死或短暂性脑缺血发作);4.距最近一次脑卒中发作间隔3周以上;5.距最近一次脑卒中发作后相关并发症及急性期治疗1个月以上;6.排除大面积脑梗死(梗死灶>1/2大脑中动脉供血区域);7.mRS计分0-2分;8.CTP检查提示存在灌注不足的存活脑组织;其他类型:烟雾病推荐意见:烟雾病患者发生缺血性脑卒中或TIA时,应首先考虑颅内外血管重建手术治疗。不能接受手术治疗者,建议口服抗血小板治疗。长期服用抗血小板药物或服用两种及以上抗血小板药物会增加出血风险(Ⅱ级推荐,C级证据)。
糖尿病周围神经病变(Diabeticperipheralneuropathy,DPN)是糖尿病发生率最高的并发症之一,在糖尿病患者中发生率高达60%。其主要表现为双侧肢体末端对称性疼痛、麻木、痛温觉减退甚至缺失、皮肤汗少干燥增厚、肌无力、肌萎缩等,包括典型的“手套、袜子样”感觉障碍,一般下肢重于上肢。糖尿病患者一旦发生下肢周围神经病变,生命质量将受到严重损害,可能进一步造成糖尿病患者下肢慢性难治性溃疡、干性和湿性坏疽,许多患者最终只能选择截肢(趾)。药物治疗可以部分缓解症状,但对于难治性麻木、疼痛的患者,可以采取周围神经减压的手术方式。美国霍普金斯大学医学院Dellon教授根据周围神经“双重卡压”理论提出了下肢DPN的周围神经三联减压术,开启了DPN的显微神经外科治疗时代。周围神经显微减压术已逐渐成为DPN的主要诊疗方案之一。对于合适的患者我们采用微创减压,可以明显改善麻、痛的症状,已经积攒了很多病例,患者疗效很好。
神经外科是只看脑子的吗,当时不是。不要以为神经系统只包括脑子,其实包括中枢神经系统和周围神经系统。中枢神经系统一般指大脑,小脑,脑干和脊髓。周围神经系统是指进出中枢神经系统的神经。包括:颅神经和脊神经。虽然有可能症状相同,比如手麻,有可能是脑实质受到伤害的情况,也可能是手腕受伤,伤及手腕神经的所导致,两者的治疗是完全不同的。周围神经病变的体征和症状可能包括:脚部或手部逐渐出现麻木感、刺痛感或麻刺感,可向上扩散到腿部和手臂锐痛、戳痛、搏动性疼痛或灼热痛对触摸极度敏感在本不应引起疼痛的活动期间出现疼痛,例如,对足部施加重量或在被子下面时感到足部疼痛缺乏协调和跌倒肌无力没有戴手套或穿袜子但感觉好像戴上了手套穿上了袜子如果运动神经受到影响,则会瘫痪。出现这种情况,你可能也要去看神经外科,以为可能是周围神经出了问题。
手麻是神经外科就诊患者中一种很常见的症状,它会让人感到不适和困扰,影响生活质量和工作。尽管手麻通常并不严重,但往往提示神经系统出了问题,如果不早期检查、诊治,可能出现不可逆的神经损伤。这篇文章粗略的介绍了三类最常见的疾病。颈椎病最易引发手麻引起手麻最常见的疾病就是颈椎病,它是中老年人好发的疾病之一,但现在有年轻化的趋势。随着年纪的增长,颈椎间盘发生退行性变,突出的颈椎间盘或者增生的关节突会压迫邻近的颈神经根时,便出现了颈椎病。颈4、5增生,压迫颈5神经根,出现颈、肩及前臂痛,三角肌区感觉减退,三角肌、肱二头肌肌力降低,肱二头肌腱反射减退。颈5、6增生,压迫颈6神经根,出现颈、肩、肩胛内侧、上臂外侧、前臂背侧痛,拇指、食指感觉减退,肱二头肌肌力下降,反射减退。颈6、7增生,受累神经根为颈7,疼痛部位为颈、肩、肩胛内侧,上臂内侧及前臂背侧,食指、中指感觉减退,肱三头肌萎缩,肌力降低、反射减退。颈7胸1节段间增生,累及颈8神根,环指、小指、手及前臂尺侧有麻痛、手内在肌萎缩,手握力减退。若颈椎退化更为严重的话,甚至有可能造成颈脊髓病变,此时不只手会麻,双下肢亦有可能麻木,僵硬无力,造成步行及大小便的的困难。为什么手部正中神经压迫后会产生麻木?手部正中神经是一条运行于手掌和手指之间的神经。当该神经被压迫时,可能会导致手部麻木、刺痛或针扎感等不适症状。这种情况通常被称为腕管综合征。在手腕内侧处,有一个名为“腕管”的隧道,由骨头和结缔组织构成。这个隧道里面除了正中神经还包含了肌腱和其他血管。当这些结构受到挤压和压迫时,就可能会引起正中神经的压迫。正中神经是负责两个半手指(拇指、食指、中指和半个无名指)的感觉和运动功能的神经。一旦神经被压迫,它传递给大脑的信号可能会被干扰或阻断。因此,患者可能会感到手掌和手指的麻木、刺痛、针扎感以及力量减弱等症状。大脑问题会不会对手麻产生影响呢?由于在心脑血管疾病发生的时候,容易让血管出现堵塞或者其他现象,而在这期间就会让血液流通的速度变慢,血液流通的速度变慢会让肢体末梢出现供血不足现象,也就会经常出现手脚麻木。同时,当大脑的某个部位受到损伤或疾病时,神经传输可能会受到影响。这可能导致身体某个区域感觉异常或运动功能障碍等问题,如手麻、肌无力、肢体僵硬等。一些大脑疾病和疾病状态可能与手麻相关,例如中风,脑瘤,脑炎。我们应该如何治疗手麻?治疗手麻的方法取决于手麻的原因。以下是一些可能采用的治疗方法:药物治疗:如果手麻是由于疼痛和炎症引起的,可以使用药物来减轻症状。物理治疗:物理治疗是缓解手麻症状的有效方法之一。对于不太严重的腕管综合症可以推荐一些手部运动、腕带或手臂支架等物理治疗方法,以减轻神经受压的情况。手术治疗:对于保守治疗无效的神经根型颈椎病,脊髓型颈椎病,或者腕管综合症引起的手麻可以通过手术治疗,减轻神经压力或修复神经受损情况。
有人体检的时候发现了颈动脉斑块,担心自己发生脑梗塞,所以就开始服用他汀类药物和阿司匹林进行预防。但患者有时候又多了另外的担心,就是害怕药吃久了会有副作用。他想停掉其中的一种药,但又拿不定主意停哪个。在颈动脉斑块的治疗中,他汀类药物与阿司匹林,哪个更重要?一、动脉斑块为什么危险这位患者遇到的问题,是很多人的共同疑惑。为什么只要一看到“动脉斑块”,就要用他汀类药物与阿司匹林呢?想明白这件事,就需要先弄明白动脉斑块是个啥。人体血管会受到高血压、高血脂、高血糖、吸烟等因素的伤害,会使血管内皮出现损伤。血液中的胆固醇就会从损伤处跑到内皮中,形成硬化斑块。在致病因素未受控制的情况下,硬化斑块会逐渐生长,但一般要十年以上才能造成血管明显的狭窄,造成血管堵塞。如果可以把致病因素控制好,比如说戒了烟、又控制了血压、血糖和血脂,那么斑块的生长速度就会变得极其缓慢,想造成血管堵塞就需要数十年之久。甚至终其一生,都无法堵塞血管。所以说,斑块本身的生长,危险性并不大。斑块真正危险的地方,是在于它的结构并不是十分稳定,可能会破溃。斑块有一个胆固醇形成的脂质核心,在其表面上覆盖着一层“纤维帽”。有些斑块的脂质核心大,纤维帽较薄,也就是“皮薄馅大”的软斑块。这样在血压剧烈变化,或是血管痉挛的时候,纤维帽就容易破溃。斑块破溃的表面,会刺激血液中的血小板聚集,之后血小板又会激活纤维蛋白,形成一张“网”,把血液中的各种细胞都吸附在一起,血栓就会形成了。二、两个“基石”药物为了预防血栓的形成,需要从两方面入手,一个方面是想办法让斑块稳定,不破溃;另一个方面是在斑块破溃之后,不让血小板聚集。这两个方面,要通过两种“基石”药物来实现。1、能稳定斑块的他汀类药物:他汀类药物本身是调节血脂药,可以降低血液中的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。LDL-C是斑块脂质核心的主要成分,在降低之后,就可以抑制斑块的生长。而且他汀类药物还可以改善血管内皮的代谢,使斑块中脂质核心的密度变大,体积变小,让斑块变得更“硬”更结实,从而不容易破溃。2、抑制血小板聚集的抗血小板药物:大家所熟悉的阿司匹林,其实就是抗血小板药物的代表。此类药物中常见的还有氯吡格雷和替格瑞洛,它们的作用就是抑制血小板聚集。当斑块破溃的时候,抗血小板药物就会抑制血小板聚集,避免激活纤维蛋白,从而可以预防血栓的形成。三、哪种药物更重要从药物的作用机理来说,他汀类药物稳定斑块的作用,是在斑块破溃之前进行“加固”,不让其破溃。而以阿司匹林为代表的抗血小板药物是在“守株待兔”,被动地等待斑块破溃的那一刻才会发挥作用。对于大部分危险程度并不高的人来说,他汀类药物加固斑块的作用更加重要。这么说的原因,是因为动脉中的斑块不会那么容易就破溃。我们知道,人的心脏每天会跳动10万多次,而人到老年,心脏上的冠状动脉中或多或少都会出现斑块,心脏那么强烈的收缩,都不会让斑块破溃。如果斑块不破溃,那么吃抗血小板药物就没有作用。因为抗血小板药物副作用较大,会引起消化道损伤,还会引起凝血障碍。所以心脑血管疾病中低风险的人群使用抗血小板药物时,其带来的获益会与副作用的风险相抵消。所以对于中低风险的人,只服用他汀类药物就可以了。但是对于心脑血管疾病极高危的人群来说,比如动脉已经严重狭窄,动脉斑块十分不稳定,有随时破溃的可能;或是已经患过心梗、脑梗等疾病要预防复发;或是做过心脏相关手术的人,两种药物的重要性就不分彼此,需要“双管齐下”才能确保安全了。
烟雾病是一种由于大脑主要动脉血管狭窄或闭塞继而造成的颅底血管网的畸形,是一种较少见的脑血管病。那么一旦患上烟雾病治疗方法有哪些?烟雾病能保守治疗吗?这是临床大夫最常见的一个问题,很多病人对疾病的治疗时,总是优先考虑保守药物治疗。烟雾病有两个发病高峰,一个是儿童,一个是成人,我所在的单位没有儿科,因此接触的儿童病人比较少,对于成人而言,出血型烟雾病更多,缺血型烟雾病也不少,出血型的患者往往合并缺血。烟雾病可以保守治疗吗,其实烟雾病在本质上是一种血管畸形改变,保守治疗是不太可能改变这种畸形的,所以只能进行手术对脑部血流通道进行重建,以改善脑供血,防止脑梗塞或脑出血。对于烟雾病的治疗,我通常会建议及早的手术,避免因为延后,出现烟雾病的脑出血或缺血导致脑卒中,手术我们采取的是联合血管旁路手术,这是一种发展的非常成熟的手术技术,再加上显微技术运用于临床医学,在高倍显微镜下手术,能够将组织破坏风险降低到最低,在由专业的医生操刀手术,将手术的风险降到最小。对于烟雾病患者,新生的血管是非常非常的脆弱的,及其容易发生血管破裂,导致脑出血,造成脑卒中,威胁生命。我们曾经做过好多例脑出血的病人,术后查出来原因是烟雾病。有的运气好,术前检查出来,在清除血肿的同时就给他做了贴覆(间接搭桥)也可以增加血供。对于烟雾病而言,及早发现,及早入院评估,决定是否及早手术。
颈动脉狭窄是导致脑卒中的常见病因之一,早在上世纪 50 年代开始,颈动脉内膜切除术(carotid endarterectomy,CEA)已被视作治疗颈动脉狭窄、预防卒中的有效方法,但在我国开展较晚,因此,组织制定中国颈动脉内膜切除术指导规范,其目的在于规范、科学的开展手术,并帮助更多的医生稳妥地开展 CEA。一、颈动脉狭窄的基础与临床为了安全有效地治疗颈动泳狭窄,有必要对颈动脉狭窄相关的基础和临床知识有所掌握,作简要概括。1. 病因:主要病因是动脉粥样硬化,也有小部分是由于大动脉炎、纤维肌肉结构不良、放疗后纤维化等,这些少见原因所致颈动脉狭窄不适合作 CEA。2. 病理:颈动脉粥样硬化主要累及颈内动脉起始部及颈内、外动脉分叉处,可具有斑块内出血、纤维化、钙化等原因引起各种动脉粥样硬化的病理特点。3. 发病机制:可能多种机制,包括1)动脉栓塞:局部血栓、胆固醇结晶或其它碎屑落导致的栓塞;2)急性闭塞:斑块破裂导致急性血栓形成;3)低灌注缺血:重度狭窄或闭塞造成血流动力学障碍。4. 临床表现:定位表现包括对侧肢体肌力弱、感觉异常或丧失,同侧单眼盲或视觉 - 空间能力异常,以及同侧同向偏盲等。具有这些定位症状的患者可以称之为症状性颈动脉狭窄,其他临床表现包括头晕、头昏,或反应迟钝、记忆力降低,甚至认知功能障碍等,仅有这些非定位体征的患者被视作无症状性颈动脉狭窄。5. 辅助检查:确定诊断有赖于有效的辅助检査。全脑血管造影仍是诊断的金标准和 CEA 评估的方法:CT 血管成像(CTA)也具备相似的优势;颈动脉超声在有经验的医院可以获得很好的结果,但需要严格的质控评价;磁共振血管成像(MRA)虽然也可以获得较好的图像质量,但非强化的 MRA 特异性相对较差。无论何种检査方法,特别强调不应只进行颈动脉检查,其他脑供血动脉和颅内血管也必须检査予以评价。6. 诊断:建议采用“侧别 / 症状与否 / 狭窄度”的组合方式做出规范诊断,例如左侧症状性颈动脉重度狭窄;其中,狭窄度推荐按照 NASCET 方法测量。7. 颈动脉狭窄的治疗7.1 药物治疗:包括抗血小板聚集、控制危险因素等,详细内容参见国家卫生计生委其他相关指导规范。7.2 颈动脉内膜切除手术(CEA):仍然被视作治疗颈动脉狭窄首要选择,技术细节详见后面内容。7.3 颈动脉支架血管成形术(carotid artery stmting,CAS):一般被认为是 CEA 的有效替代方法,虽然与 CEA 的对比仍存在争议,但在中国确实得到广泛开展,详细内容见国家卫生计生委 CAS 指导规范。二、CEA 的理论基础1. 手术时机:在短暂性脑缺血发作(TIA)或卒中的 2 周内进行干预,可降低卒中复发的风险,但也有增加再灌注损伤的 可能,推荐术前使用磁共振弥散技术排除新生脑梗死的可能, 这样对减少再灌注损伤的机会有帮助。2. CEA 的临床证据:临床试验证实,对于症状性患者,CEA 使重度狭窄患者 2 年卒中率降低17%,使中度狭窄患者 5 年卒中率降低 6.3%,均具有预防意义,对于无症状患者,CEA 使重度狭窄患者卒中率降低 10%,同样具有预防意义。3. 手术适应征:由于我国没有相关的循证医学证据,因此大部分采用国外相关指南。3.1 症状性患者:6 个月内有过非致残性缺血性卒中或一过性大脑缺血症状(包括大脑半球事件或一过性黑),具有低中危外科手数风险;无创性成像证实颈动脉狭窄超过 70%,或血管造影发现狭窄超过 50%,且预期围手术期卒中或死亡率应小于 6%。3.2 无症状患者:颈动脉狭窄程度大于 70% 的无症状患者,且预期围手术期卒中或死亡率应小于 3%。3.3. 慢性完全性闭塞患者:鉴于该类患者的卒中发生率可能并不高,指南并不推荐对该类患者行 CE A 治疗,但近年来部分中心的闭塞再通尝试似乎有所帮助,因此,建议仅在下述情况下尝试闭塞再通治疗。3.3.1 症状性患者;3.3.2 脑灌注影像证实闭塞侧大脑半球呈现血流动力学障碍;3.3.3 仅在有经验的中心或医生实施;3.3.4 建议在严谨的前瞻性临床试验中实施;4. 在现在药物治疗效果越来越好的情况下,应该更加严格手术适应证,其他因素不建议作为手术指证。三、CEA 的相关治疗1. 围手术期治疗:i. 抗栓治疗:推荐围手术期单一抗血小板治疗,降低血栓形成机会;术中在动脉阻断前给予肝素抗凝,并无固定剂量推荐,术中监测活化部分凝血活酶时间(APTT)或根据体重确定剂量均可,不推荐肝素的中和治疗;ii. 控制危险因素:高血压、髙脂血症、糖尿病等必须得到严格控制,尤其是他汀的使用,据信可以获得长期获益;iii. 其他治疗:有的临床报告表明,术后第一天使用部分激素或周围神经营养药物,有利于保护颅神经的功能,但没有确切的证据证实。2. 麻醉国内大部分中心采用全麻手术,对于患者自身的感觉体验、术中生命体征的稳定等,更为适合,与全麻相比较,局麻能实时观察患者血流阻断后的神经系统体征变化,所以会降低转流的使用率,但是局麻对于术者和麻醉医师的技术要求较高,对患者会带来额外的风险和痛苦,因此,麻醉的选择在于不同中心的习惯,对于无专门培训的医院,建议常规采用全麻方式。3. 术中监测与转流技术CEA 术中推荐进行相应的监测,目的是明确脑血流在阻断和开放颈动脉时的变化,从而降低手术风险。目前主要的监测手段有经序多普勒超声(transcranial Doppler,TCD)、脑饱和度、 残端扭、脑电图(EEG)、诱发电位、颈静脉饱和度以及颈静脉乳酸水平等,尚无法确定哪一项特异性和准确性最好,参考国外 Meta 分析结果,推荐残端压与 TCD 或 EEG 联合使用能获得最好的监测结果。四、颈动脉内膜切除手术方法1. 标准颈动脉内膜切除手术(standardCEA,sCEA):患者取仰卧位,头偏向对侧,取胸锁乳突肌前直切口,如果病变位置较 高,切口上缘应沿下颌缘向后上转折,以避免损伤面神经下颌缘支,依次切开皮肤、皮下及颈阔肌,沿胸锁乳突肌前缘纵行分离,显露颈动脉鞘后,游离暴露出颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉,分别阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉。纵行切开颈总动脉及颈内动脉血管壁,剥除颈动脉内膜及斑块,阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉后,沿颈内动脉起始端横行切断颈内动脉,沿颈内动脉周径环形分离斑块与血管壁,提起颈内动脉血管壁,并用剥离子剥除颈动脉内膜及斑 块,像套袖一般将颈内动脉血管壁向上分离,直至斑块和正常内膜的移行部,锐性切断,去除斑块,然后将颈内动脉端侧吻合到原切口处。依次缝合切口,手术结束。sCEA 是 CEA 的基础和标准,适用范围更加广泛,虽然后期有补片成型技术和翻转式 CEA 的诞生,但 sCEA 仍是国内外最主要的手术方式之一。2. 翻转式颈动脉内膜切除手术(eCEA):在分别阻断甲状腺上动脉、颈外动脉、颈内动脉和颈总动脉后,沿颈内动脉起始端横行切断颈内动脉,沿颈内动脉周径环形分离斑块与血管壁,提起颈内动脉血管壁,并用剥离子剥除颈动脉内膜及斑块,像套袖一般将颈内动脉血管壁向上分离,直至斑块和正常内膜的移行部,锐性切断,去除斑块,然后将颈内动脉端侧吻合到原切口处。依次缝合切口,手术结束。eCEA 的优点是,避免颈内动脉远端的切开和缝合,从而可能降低因缝合导致的再狭窄率。3. 补片成形修补技术:在 sCEA 中,外科医生很担心由于连续缝合的技术原因,而导致术后管径丢失或远期再狭窄,因此,补片成形修补技术得以使用。采用的补片包括静脉补片和合成材料等,方法是在 sCEA 清除斑块后,先将补片一端固定在切口上缘,然后分别做连续缝合。4. 改良翻转式颈动脉内膜切除术:Kumar 等人对翻转式 CEA 进行了改良,首先从颈总斑块近段纵切动脉,剪到颈内球部分叉处,不横行切断颈内动脉,直接翻转剥离斑块,该方法也取得了较好疗效,但在实际手术中,操作并不简便。5. CEA 术中需要的转流技术,目的是为了在阻断颈动脉后保持一定的脑血流,从而避免阻断导致的脑梗塞。5.1 转流与否的选择:CEA 术中是否需要转流存在一定争议,建议通过有效的术中监测手段来判断是否需要转流,例如,在动脉阻断后,如果 TCD 监测显示同侧大脑中动脉血流降低至 50% 以下,推荐使用转流技术。有一些学者对所有病例均采用转流,但存在转流管损伤动脉内膜等风险;也有的学者对所有病例均不进行转流,代之以大幅度提升血压,但有证据表明,术中血压的大幅度变化可能造成患者心脏功能的损害,存在潜在的风险。5.2 转流技术:放置转流是在动脉阻断并切开后般先放置颈总动脉端,在转流管排气后,再放置颈内动脉端。而在动脉结束缝合前,取出转流管,再进行动脉管腔的排气,最后缝合剩余的几针。6. 关于几种术式的选择:虽然有几种手术方式,但总体而言,各种方法各有所长,手术技术本身并没有先进与否之分,关键是针对患者的具体情况,个体化选择。6.1 sCEA 与eCEA:Shah 等人1993 年 -1998 年间的数据表明,eCEA 术后并没有出现 sCEA 术后的远端管径变小的情况, eCEA 的并发症率低于 sCEA,包括死亡率和神经功能缺损率,更重要的是,随访发现 eCEA 再狭窄率为 0.3%,而 sCEA 为 1.1%。这一研究与 KoskasU 和 Entz 等人的前瞻性研究,共同肯定了 eCEA 的优势。但在此之后,Cao 等人的文献回顾分析显示,虽然 eCEA 可能对降低再狭窄率有所帮助,但对患者卒中或死亡的改善作用并不显著,而且由于病例数尚少,仍无法证明其优越于 sCEA。另一方面,eCEA 也存在一些技术局限性,如缝合操作时间较长,端侧吻合时外翻缝合较为困难等,另外,对于颈总动脉受累广泛的患者,eCEA 难以很好的去除所有斑块。同时,由于 eCEA 是横切颈内动脉分叉处,且由于外翻的需要,颈内动脉需要沿整个周径被分离,所以颈动脉窦神经很可能会被切断,从而损伤压力感受器,丧失压力感受反射,导致术后髙血压或难以控制的血压波动,有研究发现,eCEA 患者术后易出现交感神经兴奋,导致高血压、脉压和心率增加,甚至在平均 9.5 个月的中期随访后,部分 eCEA 患者仍需要较大剂量的降压药物治疗。6.2 sCEA 与补片成形术:目前,关于 sCEA 中补片成形术的研究较多,大部分文献支持术中使用补片。—般认为,使用补片修补后动脉闭塞明显减少且能防止再狭窄,有一项荟萃分析显 示,使用补片修补可以降低围手术期的卒中率、闭塞率和术后再狭窄率,因此,在最近 eSVS 和 ASVS 的指南中一致推荐使用补片进行血管重建。但补片成形术仍存在一定的缺点,首先,手术时间和难度的增加可能会无形中增加患者的风险;其次理想的补片材料并不存在,静脉补片过薄可能会破裂,合成材料则存在感染的风险。因此,对于补片成形术,应该客观的看待,毕竟相关的研究时间均较早,目前的指南建议也均建立在这些研究的基础之上,但当时的手术细节、围手术期治疗并不非常满意,而近 20 年的发展,药物可以对 CEA 后的急性闭塞和再狭窄起到积极预防作用。7. 显微颈动脉内膜切除术(Micro-GEA):显微 CEA 手术是现代显微镜与外科技术相结合的产物,与肉眼下或手术放大镜下的 CEA 相比,Micro-CEA 具有很多优势。首先,可以提供更为理想的手术光源和照明,尤其对于很高位病变手术的深部照明;其次,显微镜下可以清晰地分辨出动脉壁各层与斑块的关系,使分离变得非常清晰和简便。第三,颈内动脉远端内膜的处理更为精 细,在显微镜下,可以清楚地分辨斑块与正常内膜的移行部,锐性切断并修剪远端内膜,无需额外的钉缝,降低了术后血栓或夹层的可能;第四,在缝合过程中,针距更小,缝合更细致,且可以避免将外膜组织带入吻合缘,从而降低术后血栓或远期再狭窄的可能。虽然有部分临床研究显示Micro-CEA 的优势,但由于需要额外的培训和设备条件,目前 Micro- CEA 仍限于神经外科医生,显微镜下与肉眼下或手术放大镜下的手术仍有差异。8. 手术入路相关的讨论:对于 CEA 而言,解剖标志清楚,层次简单,从单纯技术角度评价并不复杂,但由于各种变异或其他因素的影响,在手术入路方面,仍有一些值得商榷的问题。8.1 纵行切口还是横行切口:CEA—般选择胸锁乳突肌前缘的纵行切口,优点在于很容易暴露下颌角和胸骨角,对于髙位和低位的手术均可以适用,但术后疤痕很不美观;而横切口则是沿颈部皮肤的纹理切开,能够保持美观但是在病变范围较广或术中需要使用转流时,则暴露范围受限。两种切口一般依据患者情况和医生的经验,进行个体化选择。8.2 颈静脉内侧还是外侧入路:在颈阔肌切开后,—般选择经过颈内静脉内侧暴露颈动脉分叉处,沿途结扎从颈内静脉和颈外静脉发出的横行分支,而且要暴露舌下神经以防将其损伤,暴露颈袢,必要时也可将颈袢切断,暴露胸锁乳突肌动脉,迷走神经等。也可以选择颈静脉外侧入路,同样是从胸锁乳突肌前缘进入术中需要向内侧牵拉颈内静脉,来自胸锁乳突肌的 1-2 支小分支血管可能从颈内静脉侧方汇入,该入路需要将颈袢发出的一些神经纤维进行离断,一定要将迷走神经和颈内动脉后壁分离开,以防止牵拉时损伤迷走神经,导致术后声嘶。两种入路比较,颈内静脉外侧入路对颈内动脉前面和远端暴露更好,同时,由于无需处理颈静脉的横行分支,操作简便快速,一般无需暴露舌下神经,从而减少其损伤机会,但有可能因为牵拉迷走神经而增加声音嘶哑的可能。8.3 颈后三角入路:主要是针对高位 CEA 的显露,能将颈内动脉暴露到第一颈椎水平。选取胸锁乳突肌后缘直切口,进行皮下分离时注意勿损伤表浅的耳大神经和枕小神经;术中需要仔细分离副神经,将颈内静脉和胸锁乳突肌一同向前牵拉以暴露颈动脉分叉;为防止牵拉损伤迷走神经,可将其保留在颈动脉后方,必要时可将其游离移向前内侧以防损伤喉上神经。纵观所有的手术方法,不同的技术方法和改进部是为了更好的解决问题,因此,会存在基于医生习惯和患者病情的个体化差异,虽然有的方法显示出较好的趋势,伹单就技术本身而言,没有先进与落后之分,现在,尚没有哪一种手术方法可以完全取代其他方法。五、手术并发症与处理CEA 的可能并发症主要包括死亡、卒中,心血管意外和局部并发症、与它处并发症。1. 卒中和死亡:在最初的北美症状性颈动脉内膜切除术研究中,症状性重度狭窄患者术后 30 天内的卒中和死亡率为 5.8%, 而 ACAS 中,无症状性重度狭窄患者围手术期卒中和死亡率为 2.1%,因此,美国卒中学会对于症状性患者要求围手术期死亡和卒中在 6% 以下,而无症状患者在 3% 以下。其中,CEA 后死亡发生率较低,大多数报道在 1% 左右,其中,心肌梗死占一半。 因此,术前、术后认真评价心脏和冠状动脉的功能非常重要,并应给予积极的内科处理。其他相关因素还可能包括急诊 CEA、同侧卒中、对侧颈动脉闭塞、年龄大于 70 岁等。而对于术后卒中,有出血性卒中和缺血性卒中,一般要求术中和术后严格的个体化血压管理,术中密切监测以降低血流动力学障碍的梗死,术中轻柔操作减少栓塞风险,围手术期加强抗血小板治疗等。2. 心血管并发症:CEA 中的心血管意外包括心肌梗死、心衰、心律失常等,在欧美国家相对较多,但国内多个中心的发生率都在 1% 以内,可能与国人心肌梗死发生率较白种人低有关。但严重并发症多伴随心血管意外,因此,术前还是要严格评价患者的心血管状况,并给予相应治疗。3. 局部并发症:包括局部血肿、颅神经损伤、皮神经损伤等,其中,局部血肿大多与局部止血不彻底、动脉缝合不严密有关;因此,应强化缝合技术、术中仔细止血,尤其是大范围的静脉和淋巴结在分离中损伤,应严密止血;CEA 后颅神经损伤的发生率在各中心变异较大,从 1.7% 到 17.6% 不等,一般而言,发生率在 5% 左右,最常见子舌下神经、迷走神经、副神经等,多为暂时性症状,可能与手术牵拉水肿有关,一般会在术后 1-2 周好转,个别病人可能延续到术后 6 个月好转,在分层次解剖、细致手术的情况下,永久性损伤相对少见。皮神经损伤对于 CEA 而言, —般很难避免,因此,术后患者会出现下颌周围或耳后麻木,但不会造成其他影响,一般在术后 6 个月左右会有不同程度改善。4. 其他并发症包括肺部感染、伤口不愈合等, 一般与合并症相关,应在术前评价时予以关注。5. CEA 后再狭窄:CEA 后再狭窄的发生率一般较低,在 1%-3% 之间,相关的原因包括术中处理不当、术后药物治疗不充分、平滑肌和内膜过度增生等,对于 CEA 后再狭窄的患者,优先推荐 CAS 治疗,避免二次手术的困难。