郭寒冰医生的科普号

微生态制剂是将正常的微生物或促其生长物经过加工而制成的一种制剂，发挥着类似酶、抗菌、粘附定植及保护胃肠道生物屏障等作用，对机体内失调的微生态进行调控，维持微生态平衡，促进机体康复并保持健康状态。肠梗阻时常伴有禁食，胃肠道黏膜细胞长期缺乏食物刺激，缺血缺氧导致黏膜细胞增殖和修复能力降低，屏障功能减弱，同时削弱机体免疫防御，更易发生肠道细菌易位及内毒素分泌增加，肠源性感染机率也随之攀升。手术亦破坏黏膜屏障及应激导致的高代谢极易出现酸碱失衡、电解质紊乱、术后早期进食胃肠道不耐受等进一步加剧胃肠道菌群失调，因此，予以微生态制剂调节术后胃肠道菌群、改善微生态平衡、恢复胃肠道生理功能，可以在一定程度上降低消化道并发症的发生率、提高患者营养状况。结肠癌患者易伴发贫血、低蛋白血症、水电解质紊乱、肠道菌群失调等。围术期禁食、静脉补液对肠道内环境亦存在严重影响。肠道易发生上皮萎缩、黏膜缺血、应激反应等。微生态制剂联合肠内营养治疗可在提供必需营养素的情况下，增加肠道有益菌。金双歧为众多微生态制剂中所属益生菌类的一种，由长型双歧杆菌、保加利亚乳杆菌和嗜热链球菌按一定比列组成的活菌制剂，均为肠道益生菌。双歧杆菌三联活菌中含有双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪肠球菌。双歧杆菌作为肠道的生理性有益菌，具有生物屏障、营养支持、抗肿瘤和增强免疫的作用，能够有效改善胃肠道功能；嗜酸乳杆菌存在于人体整个胃肠道中，具有调节微生态环境的作用，而且能够促进营养物质的吸收；粪肠球菌能通过产生细菌素抑菌，并能够有效抑制大肠杆菌和沙门氏菌肠道致病菌的生长，改善肠道微环境，而且能够抑制肠道内产尿素酶细菌和腐败菌的增殖，避免了血液中氨和内毒素含量的升高。微生态制剂的应用可使患者血红蛋白、白蛋白水平和体重均显著提高，可能原因是组成中的嗜酸乳杆菌具有促进机体营养物质吸收的功效。微生态制剂中的双歧杆菌具有改善胃肠功能、促进胃肠蠕动的作用，因此患者的胃肠功能恢复更快。微生态制剂作为辅助用药，故其对患者术后并发症和死亡率的影响并不明显。微生态制剂亦可使患者CD3+CD8+T细胞水平显著提高，免疫功能恢复得更好，可能是由于双歧杆菌具有抗肿瘤和免疫增强作用。微生态制剂还可以改善患者总体健康状况、躯体功能、认知功能、社会功能、情绪功能、疲倦、恶心呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等。2016年欧洲临床营养与代谢学会炎症性肠病临床营养指南指出微生态制剂对炎性肠病具有缓解作用。肠道菌群紊乱可能引发慢性炎症、使致癌因子增多，继而导致结肠炎相关结肠肿瘤出现，但是仍无确切报道证明肠道紊乱与结肠癌存在相关性。益生菌可以调节肠道菌群，提高免疫功能，改善疲倦和胃肠道症状，增进食欲，减轻腹泻和便秘。益生菌通过调节人体肠道微生态平衡，改善肠道菌群，利用肠道菌群-肠-脑轴达到调节机体大脑发育与行为的目的。因此，增加微生态制剂能够改善结肠癌合并不全性肠梗阻并行结肠癌根治术患者的情绪状态。

约3%-15%癌症患者受到癌性肠梗阻(MBO)的困扰，且需要住院治疗。MBO的治疗需要多学科间的协调参与，手术或介入是首选的治疗方式，当无外科治疗机会时，药物治疗成为主要治疗方式。生长抑素类似物、类固醇、H-2受体阻滞剂等药物可以有效缓解梗阻症状甚至争取到治愈机会。系统了解治疗MBO不同药物特点，能更好的为临床诊治MBO提供依据。河南中医药大学第三附属医院肿瘤科郭寒冰癌性肠梗阻(MBO)是肿瘤患者的一种恶性并发症，此类患者的治疗多需要血液科、肿瘤科、外科、姑息治疗科和介入放射学专科间的合作，因此提倡此类患者住院同时行多学科综合治疗。MBO的初期的治疗主要包括维持水电解质平衡、肠道休息和胃肠减压，争取手术切除或者或内镜下支架植入术。然而，由于MBO患者多处于肿瘤晚期，其全身功能状态下降、梗阻多发、腹腔解剖结构破坏或恶性腹水，多失去手术治疗机会。不能手术的MBO多预后不良，疾病进展迅速，其生存期通常以周为单位。MBO患者的晚期姑息治疗中临床医生发挥着十分重要的作用，熟悉无手术机会的MBO的治疗至关重要的。MBO患者的姑息性药物治疗可以明确缓解此类晚期患者的症状，也是本文的研究重点。一、癌性肠梗阻（MBO）的定义和病理生理学癌性肠梗阻在肿瘤患者中的发病率约3%-15%，其诊断依据包括以下3点：(1)明确的肠梗阻的临床证据;(2)Treitz韧带远端梗阻;(3)原发腹腔内或腹腔外肿瘤累及腹膜。MBO相关的腹腔内恶性肿瘤最常见于胃癌、结肠直肠癌和卵巢癌，最常见的腹腔外恶性肿瘤包括乳腺、黑色素瘤和肺癌。梗阻多出现在肿瘤晚期，梗阻部位可包括小肠或大肠的部分或全部阻塞，可发生在同一水平或涉及多个区域，可分为内源性梗阻和外源性梗阻，同时肠壁、肠神经系统、腹腔神经丛受肿瘤直接或间接浸润也可以使肠蠕动受到影响引起梗阻。腹膜癌和放疗引起的腹膜纤维化也是引起MBO的原因。MBO的初期症状多不典型，病情进展至数周才可能出现恶心、呕吐、便秘、腹痛和腹胀，且症状多由最初的间歇性发作演变为连续发作，部分患者可间断缓解，进行性再发加重。其主要病理基础为梗阻部位近端扩张，同时伴有胃肠道和胰道分泌物的增加。肠道扩张导致肠道内高压状态，肠嗜铬细胞释放5 -羟色胺，5 -羟色胺激活肠神经系统及其效应物，包括E物质、一氧化氮、乙酰胆碱、生长抑素和血管活性肠肽(VIP)。这些神经递质刺激分泌运动，引起肠隐窝细胞分泌粘液过多。同时扩张导致肠表面积增加，水和钠的分泌物进一步增多。肠道梗阻、肠道内容物过多都会引起肠道应激性蠕动收缩，产生腹痛，同时肿瘤负荷也可损伤肠上皮，引起持续性疼痛。大量胃肠分泌物可产生腹水、肠缺血、肠穿孔或严重腹腔感染；无法进食、胃肠液体流失可导致严重脱水。二、初步管理补液、维持电解质平衡和胃肠减压是MBO初步管理的主要方式。研究表明，适量的静脉补液可以减轻恶心和嗜睡，但过多的液体可能加重肠水肿和呕吐；胃肠减压对近端梗阻的患者最有效，同时可以减少结肠梗阻患者的呕吐。CT影像检查可以确定肿瘤的范围、梗阻部位和远处转移情况，及早请外科、消化科、介入科会诊以评估有无胃肠减压机会，必要时可转诊至肿瘤科、介入科以争取积极的治疗机会，对于肠穿孔或肠缺血坏死患者需要行紧急探查手术；对于孤立的可切除的病变，排除手术禁忌，应考虑切除。结肠或十二指肠支架可作为不适合手术、手术过渡期的治疗方式。由于肠梗阻通常是晚期恶性肿瘤的一种表现形式，许多患者合并营养不良、多发转移等因素，无手术或介入治疗机会，此类患者的药物治疗是最主要的治疗手段，是晚期患者姑息治疗的主要方式。下面介绍相关的治疗药物分类及特点。三、药物管理鉴于MBO的病理生理学特点，药物治疗的重点是控制恶心和疼痛，同时减少肠水肿和胃肠分泌。1、止吐药的作用机制及常用药物:恶心、呕吐的发生是由于胃壁迷走神经纤维的激活和化学感受器触发区(CTZ)的刺激引起，止吐药物的作用机理围绕此机理展开。多巴胺受体拮抗剂与更常用的止吐剂如5 -羟色胺拮抗剂相比，在MBO患者中更受青睐。氟哌啶醇强效的D-2受体拮抗作用阻断了CTZ中的受体，被认为是MBO患者的一线止吐药。该药物仅对D-2受体具有高亲和力，因此比同类药物如氯丙嗪更可取；同时与组胺能受体和乙酰胆碱受体的影响较小，使该药物具有较少的镇静和不良的抗胆碱能副作用。但氟哌啶醇可能引起或加重QT延长，在帕金森病患者中应避免使用。氟哌啶醇在过去已被证明对术后恶心有效，在肿瘤患者中尽管没有随机对照试验，但根据可获得的系统评价，最近的共识指南推荐氟哌啶醇作为MBO患者恶心的初始治疗。其他种类的多巴胺受体拮抗剂也可作为选用药，但多数可能由于对其他受体类型的作用而引起额外的副作用。另一种D-2受体拮抗剂甲氧氯普胺已被证明对治疗晚期癌症引起的恶心和呕吐有效，但作为促动力药，完全MBO患者应避免使用或慎用。奥氮平，一种非典型的抗精神病药，在控制MBO患者恶心方面也有一定作用。作为5-HT2A和D-2两种受体的拮抗剂，可以针对两个在恶心和呕吐中起作用的关键受体起止吐作用，相较而言，奥氮平与5-HT2A受体的亲和力更强；一项对不完全性肠梗阻患者的研究发现，对类固醇和氟哌啶醇等其他治疗无效的患者，添加奥氮平可显著减少恶心和呕吐。昂丹司琼，可通过静脉、舌下给药的5-HT3受体竞争性拮抗剂，是住院患者常用的止吐药物，是强效的止吐剂。托品司琼是5-HT3受体变构抑制剂在单独使用或与甲氧氯普胺联合使用时也有明显疗效；格拉司琼在MBO中的作用需要更具体的研究。虽然氟哌啶醇仍然是首选，但联合用药可减轻锥体外系副作用的发生。2、止痛剂的作用机制及常用药物疼痛控制是MBO姑息性治疗的重要组成部分，因为肠道扩张、分泌物刺激、肠道水肿可导致疼痛的急性发作。MBO患者因为口服受限，非肠道阿片类药物是最佳的初始选择。短效静脉注射阿片类药物，如吗啡或氢吗啡酮，可以根据患者疼痛情况进行滴定来确定用量；患者自控镇痛(PCA)泵给予也是可选方式之一。疼痛控制需要个体化应用，对于初始治疗的患者多从低剂量开始逐渐过渡至合适剂量。在肠梗阻得到缓解的患者中，可根据每日吗啡当量剂量向口服阿片类药物过渡；对于疼痛缓解患者要并进一步调整剂量，合理减量。对于梗阻未缓解的患者还可选择经皮和舌下给药，以及持续的PCA持。芬太尼透皮贴剂是可选的经皮给药之一，但其在含有脂肪组织的区域使用效果最好，此类MBO患者多表现为恶病质，脂肪组织菲薄，限制了其使用。美沙酮的作用时间较长限制了快速剂量滴定，不是阿片类药物的首选，在用于疼痛无法控制的MBO患者时可能导致QT间期延长，使用期间应进行心电图监测。在使用长效阿片类药物时，要与姑息治疗药物相结合以加强疗效，减轻副作用。3、抗分泌药的作用机制及常用药物抗分泌药物是不可手术的 MBO 的主要药物。其主要机理为：减少分泌物和肠水肿，主要包括包括:生长抑素类似物、H-2 受体阻滞剂、质子泵抑制剂(PPIs)、 类固醇和抗胆碱能药。生长抑素类似物奥曲肽越来越多地用于MBO的姑息性治疗。其作用机制包括收缩内脏血管，减少肠和胰腺分泌(通过抑制 VIP)，减 缓胃排空，减慢平滑肌收缩。奥曲肽为即时释放制剂，初始皮下剂量 为 100pg，每天三至四次，大多数患者需要 300-800 pg/天，最大剂量 为 1 mg/天。在出现持续症状时，应考虑开始使用奥曲肽。研究表明，奥曲肽 的疗效在治疗的前三天(1-5 天)最为明显，如果临床无改善，如 NG 管 输出量减少，应停止用药。奥曲肽已被证明在减少分泌物以及恶心和 呕吐的频率方面比抗胆碱能药更有效。奥曲肽加快 NG 管的移除，肠 功能的恢复，提高生活质量。此药有效也考虑 MBO 病情的复发。奥曲肽被认为是 MBO 姑息性治疗的一线药物，但其价格昂贵限制了其应用。最近的研究表明，与类固醇和 H-2 阻滞剂或 PPIs 联合治疗可能是一个有效和经济的选择。在 MBO 中使用类固醇的基本原理是它们能够减少瘤周水肿，促进肠道对盐和水的吸收；PPIs 和H-2 受体阻滞剂通过减少胃分泌物的量来减少胃胀、疼痛和呕吐。最近一项三期试验的荟萃分析发现，PPIs 和H2 -受体阻滞剂均有效，雷尼替丁疗效略优于PPIs 和 H2 -受体阻滞剂。对类固醇在MBO中的作用的初步研究得到了不同的结果:与类固 醇和 PPI 或 H2 受体阻滞剂可能是一个较便宜的初步管理 MBO 的选择；类固醇可能让使用奥曲肽和H2 受体阻滞剂后症状持续的患者得到缓解。在 27 名患者的研究表明，与奥曲肽相比，类固醇加奥曲肽联合地塞米松疗效明确；对日本晚期 MBO 管理实践模式的回顾发现，与单独使用奥 曲肽相比，联合使用类固醇的患者更有可能更早拔除 NG 管。1999 年，一项对皮质类固醇类药物治疗 MBO 的系统综述得出结论:MBO 的发病率较低，且药物治疗的获益趋势不明显。Currow 在 2015 年的 一项研究表明，在已经使用地塞米松和雷尼替丁的患者中添加奥曲肽并没有改善无呕吐的天数，但减少了有最难治性的呕吐发作次数。研究表明，联合治疗减轻钠水潴留时，地塞米松的剂量应为每天一次，每次8 毫克。抗胆碱能药也能减少分泌物，被认为是二线疗法。与其他治疗方案相比，它们的疗效较低，而且它们有恶化认知功能的副作用，但对那些不能忍受其他治疗副作用的持续症状患者有益。东莨菪碱，在美国也被称为氢溴酸氢莨菪碱，因为其可以过血脑屏障引 起相关副作用故应避免使用。丁溴东莨菪碱(hyoscine butylbromide) 的季铵盐制剂无法通过血脑屏障，是可以使用的，甘氨酸也被认为是 不能通过血脑屏障的季铵盐化合物。几个病例报告描述了它与氟哌啶 醇和氢吗啡酮联合用于控制的难治性恶心和呕吐。在使用使用抗胆碱能药时要加强口腔护理，以防止口干等不良反应的出现。四、随后的支持性护理虽然MBO的初始治疗通常需要放置NG管，但延长放置时间会增加粘膜损伤、误吸和感染的风险。当分泌物很少时，可以考虑拔除NG管，但对于梗阻症状持续存在、药物无法控制症状的患者，可选择保留NG管。胃造瘘管可以考虑作为NG管的替代治疗，其在缓解患者症状、减轻痛苦、提高生活质量方面有一定意义；但大多数病人因恶病质、解剖异常等因素及术后可能出现的并发症而无胃造瘘机会。考虑到整体预后，在恶心、呕吐症状缓解前提下，晚期MBO不能手术的患者应尽量避免全肠外营养，尽量经口少量摄入，以预防感染的风险、再喂养综合症等因素。结论恶性肿瘤中MBO患者的初诊多由临床医生参与。当无法通过手术或介入来直接缓解梗阻时，药物治疗对控制症状和改善生活质量至关重要。姑息治疗推荐结合症状管理，情感支持，针对性护理，并过渡到门诊治疗。虽然无法手术的MBO患者预后较差，但在肿瘤患者的这种恶性并发症的治疗方面，临床医生可以发挥重要作用。

恶性肠梗阻 (MBO) 是晚期肿瘤常见并发症之一，严重影响患者的生活质量。恶性肿瘤本身的复杂性导致肠梗阻治疗的复杂性、难治性。近年来, 随着腹腔镜、内镜技术及介入技术的发展以及对姑息手术适应证的把握，肠梗阻患者的生存质量及治疗率得以提高。其中，肠腔内支架置入即为其中之一。内镜下支架置入术 (endoscopicstent placement, ESP) 是MBO一种非常重要的治疗手段，近年来已被作为一个延迟急诊手术的方法， 因其并发症和死亡率较低，可有效减少手术风险；且在行结肠镜检查时, 还可进行组织活检并评估支架置入状况， 因而在临床得以广泛开展。ESP的并发症主要有结肠溃疡 (6%) 、穿孔 (8%) 、支架移位 (5%) 以及堵塞/再梗阻 (10%-13%)； 另外，ESP不适合小肠梗阻，并与抗肿瘤血管生成类药物如贝伐单抗冲突, 需引起临床治疗过程中的重视。Fugazza等对近年来ESP相关文献综合分析，发现使用支架治疗是代替急诊手术治疗晚期结直肠癌MBO患者有效安全的方法；与之相比，作为手术桥梁 (bridge to surgery, BTS) 的结肠支架置入术可提高原发性吻合术、永久性造口术的成功率，并能减少伤口感染以及整体并发症的发生率。对于转移性结直肠癌一般情况差、预期生存时间短的MBO患者， 使用结肠支架相比手术治疗，可能有更长的生存期。左半结肠梗阻与右半结肠梗阻的支架置入治疗有所区别。对于左半结肠梗阻， 支架置入不管是作为姑息性治疗手段或者作为手术桥梁，都是安全有效的；目前右半结肠梗阻支架置入相关研究较少，直接行支架置入是有争议的，因为其主要行手术治疗， 无需充分的术前准备。但急诊手术风险较大的患者可行支架置入作为手术桥梁降低风险。一项回顾性研究分析了37例右半结肠梗阻与99例左半结肠梗阻使用自扩张金属支架的疗效对比，发现右半结肠梗阻技术成功率低于左半结肠梗阻 (86%vs 97%)， 临床改善率亦低于左半结肠梗阻 (78%vs 91%) ， 并发症率相似 (24%vs 27%)，并且右半结肠梗阻出现2例肠穿孔；右半结肠支架置入成功率低是因为肠腔走向迂曲成角，导丝无法触及狭窄处，肠腔被肿物完全阻塞，导丝无法通过；梗阻位置接近回盲部，没有足够空间放置肠道支架。运用DSA下支架置入对左、右半结肠梗阻疗效对比，发现右半结肠支架植入的技术成功率低于左半结肠 (83.3%vs 94.4%)， 对于成功置入支架的患者，二者临床有效率 (95%vs 91.2%) 和并发症发生率 (16.7%vs 22.2%) 无明显差别。自扩张金属支架 (self-expanding metallic stents，SEMS) 目前已广泛应用于大肠梗阻, 并越来越多的运用到MBO患者的治疗中，可直接缓解患者梗阻症状或作为BTS，被认为是紧急手术有效的、安全的替代方法，尤其是在晚期体力状况较差的MBO患者中， 临床成功率可达94.6%。Consolo等比较了MBO患者行急诊手术及SEMS的6 个月及1年的短期、长期并发症，再通过率及住院时间， 结果发现BTS组短期并发症的发生率低于手术组(P<0.05)， 平均住院日减少 (16.1±7.7 vs 13.5±3.0, P<0.05) ， 长期并发症无显著差异；术后再通过率方面B T S组高于手术组，表明SEMS置入术在结肠MBO患者中安全有效。Kashimura等研究发现对阻塞性结直肠癌患者, 作为BTS行SEMS置入术不仅安全有效，且可为术前肠道减压、行Ⅰ期切除并防止行造口术创造条件。任何一种治疗方法都有特定的适应症。对于单个部位的不完全性癌性大肠梗阻，肠道支架置入效果明显；然而，多部位癌性肠梗阻却占了该类病人的70%。所以，多学科综合治疗、多种治疗方法及适应症的准确把握、新技术新方法的不断探索，才能使癌性肠梗阻患者的生存质量、治疗有效率得以提高。

在临床上, 许多危重患者由于不能从胃肠道摄取充足的营养而导致营养不良, 从而影响对疾病的治疗。全胃肠外营养 (total parenteral nutrition, TPN) 的实施, 对提高胃肠道功能障碍患者(如肠梗阻、短肠综合征、消化道瘘、炎性肠道疾病、多发性内脏损伤、急性胰腺炎、恶病质、大面积烧伤败血症等) 的治愈率, 提高术前亟需改善营养状况患者的手术成功率起到了积极作用。但是, 随着TPN临床应用范围的扩大, 并发症也日见增多, 尤其是长期应用者更容易发生。肝损害是应用TPN常见的并发症, 随着TPN应用时间的延长, 发生率相应增高。TPN引起的肝损害成人以肝脂肪变性最为常见, 儿童 (主要是婴儿) 以胆汁淤积为主。由于接受TPN者往往患有较严重的原发疾病, 一旦发生肝损害, 不仅需要中断TPN治疗, 还对原发病产生不良影响, 严重者甚至危及生命。了解TPN引起的肝损害的临床特点、发病机制、病理改变及预防和治疗, 有利于提高全胃肠外营养治疗的安全性。1 TPN引起肝损害的临床特点1.1 肝内胆汁淤积TPN致肝损害的基本病变为胆汁淤积, 其他肝脏病变均为长期胆汁淤积的结果。胆汁淤积多见于儿童, 不同研究报道的发生率明显不同, 为7.4%~84% (以直接胆红素>150 mg/L为判断标准)。胆汁淤积需要一定的过程和时间, 一般在TPN应用后约2周出现;其程度与TPN用量、使用时间和营养配方有关。胆汁淤积主要表现为血清转氨酶、碱性磷酸酶 (AKP) 、谷氨酰转移酶 (γ-GT) 和胆红素 (Bil) 升高, γ-GT和AKP同时异常升高为诊断胆汁淤积的主要指标。有实验报告胆汁淤积最快出现于应用TPN后第12天。Teitelbaum等报道23例长期应用TPN的短肠综合征患儿, 有16例 (70%) DBil>42.75 μmol/L (>250 mg/L) 。这16例TPN相关胆汁淤积(TPN-associated cholestasis, TPNAC) 患儿中, 死于肝硬化4例。可见长期应用TPN的患儿死于肝硬化的比例较高。蔡威等对幼兔进行全合一 (all in one) 营养液肠外供给试验, 营养液内含糖25 g/kg、脂肪乳剂8 g/kg、氨基酸9 g/kg、总液量240 ml/kg, 总热量878.6 kJ/kg, 维生素、微量元素各5 ml, 10%氯化钠4 ml、10%氯化钾3 ml。同时以空白作对照, 观察10 d后, TPN组的血清DBil、胆汁酸含量均明显高于对照组。王少华等对8例长期应用TPN造成胆汁淤积的患者进行探索性治疗。治疗前检查发现, 患者胆囊B型超声示胆汁淤积, 胆囊壁呈“双边征”, 腔内正常胆汁透声消失。TNP引起的胆汁淤积在停用TPN后可缓解或消失, 但如已引发肝纤维化、肝硬化等慢性肝脏病变, 则可发展为不可逆性病变。在胆汁淤积的病理过程中, 肝脏是最先受累的器官, 随着梗阻时间延长, 肝脏损害加重, 往往造成不可逆的损伤, 即使解除梗阻, 肝脏损伤也难以恢复。胆汁淤积是造成肝脏损害的直接因素。长期应用TPN还可引起胆泥或胆石的形成, 但多无临床症状, 需经超声检查确诊。1.2 肝脂肪变肝脂肪变性常在使用TPN 1~4周内发生。患者一般无明显临床症状, 偶可出现肝区轻度不适, 体检可发现肝大。实验室检查:肝酶升高, 胆红素轻度升高。超声检查可显示肝脏结构的改变。此时一般是可逆的, 如病情继续进展, 可发展为整个肝小叶的脂肪性肝炎, 伴有不同程度的胆汁淤积和肝纤维化, 肝硬化阶段可出现门脉高压症状。有研究对47例应用TPN的患者进行对比观察, TPN使用时间最长的达62 d, 最短9 d。其中22例未采取任何保肝及预防肝损害措施, 结果有7例发生肝功能异常。肝纤维化一般在TPN 应用45 d以后才会出现。2 TPN致肝损害的机制TPN造成肝损害的发病机制目前还不太清楚, 一些研究从不同的角度探讨了TPN致肝损害的可能机制。2.1 禁食长期禁食是TPN相关胆汁淤积的最主要原因[11], 其可能的机制是:⑴禁食期间由于消化道缺乏食物刺激, 可引起胆囊收缩素 (CCK) 分泌下降和神经刺激减少, 影响胆汁分泌。⑵禁食可致胆汁酸的肠肝循环障碍, 使胆汁酸在肠道停留时间延长, 在肠道细菌的作用下增加石胆酸的形成, 石胆酸重吸收到肝脏, 对肝细胞产生毒性作用。⑶禁食导致胃肠液、胆汁、胰液分泌异常, CCK分泌减少;营养成分的高糖和高蛋白质对肝脏、肠道细菌及其毒素对肝脏的毒性作用也是肝脂肪变性的形成机制之一。2.2 TPN成分2.2.1 TPN中某些营养成分过量⑴氨基酸:长期大量的氨基酸输入, 可作用于肝细胞, 影响胆汁分泌, 直接造成胆汁淤积。某些种类氨基酸 (如牛磺酸、谷氨酰胺) 的缺乏也可引起胆汁淤积。⑵脂肪乳:可引起胆汁中胆固醇结晶, 从而增加胆汁浓度而致胆汁淤积。TPN中加入脂肪乳剂, 可以降低肝脏摄取甘油三酯, 促进脂肪酸氧化, 增加周围组织甘油三酯分解。但输入过量的脂肪乳 (由脂肪供热超过50%的营养液) , 可直接引起外源性脂肪酸在肝内沉积。⑶葡萄糖:TPN过分依赖葡萄糖作为热量来源, 导致过剩的糖类在肝脏内转化为甘油三酯。高浓度的葡萄糖输入刺激胰岛素的释放, 不仅促进脂肪生成和葡萄糖合成甘油三酯, 而且抑制脂肪酸氧化限速酶——线粒体肉毒碱转酞酶[6], 导致脂肪在肝内沉积。2.2.2 TPN中某些营养成分的缺乏⑴胆碱缺乏:长期TPN治疗患者由于胆碱摄入不足可出现血浆胆碱水平降低, 胆碱缺乏可降低低密度脂蛋白的合成, 从而损伤肝脏脂肪酸的排除功能, 引起肝脂肪变性及肝功能异常。目前的脂肪乳剂中均含有一定量的胆碱, 但主要以卵磷脂 (结合胆碱) 的形式存在, 游离胆碱含量甚微。而人体内胆碱主要由蛋氨酸代谢而成, 后者在TPN溶液中并不缺乏, 但有可能是因为TPN溶液绕过门脉系统, 从而使蛋氨酸失去了肝脏首过效应引起胆碱的缺乏。⑵必需脂肪酸缺乏:可导致长链脂肪酸向肝细胞线粒体内转移功能受损, 影响脂肪酸的氧化功能, 损害脂蛋白形成和甘油三酯分泌, 引起肝脏脂肪聚集。⑶肉毒碱缺乏:肉毒碱在脂肪代谢过程中起重要作用, 是脂肪代谢的生物激动剂, 它以载体形式将脂肪酸带入线粒体内, 促进脂肪酸的氧化, 具有抗脂肪肝的作用。肉毒碱缺乏与肝脂肪变性的关系已被证实。2.3 肠道细菌移位长期采用TPN期间, 胃肠道的解剖结构和功能则发生改变。胃肠黏膜萎缩变薄, 其屏障功能减弱, 免疫功能降低, 导致胃肠道内细菌过度繁殖移位, 肠壁对内毒素吸收增加。内毒素作用于肝细胞, 抑制细胞膜上Na+-Ka+-ATP酶的作用, 降低了肝血窦内皮细胞和Kupffer细胞对胆盐的摄取, 从而损害了肝功能。2.4 营养液配伍不当营养液中糖类和氮比例失衡, 使脂蛋白合成下降, 肝脏内甘油三酯输出减少而大量在肝内堆积, 从而导致肝脏脂肪变性。以上一些观点只是个别实验和观察的结果, TPN所致肝损害的机制尚待进一步探索。但禁食时由于消化道缺乏食物刺激, 可引起CCK分泌下降、神经刺激减少, 易形成胆汁淤积进而损害肝功能确是不争的事实。3 TPN致肝损害的病理改变有研究对肝组织显微结构和超微结构进行观察, 发现短期给予TPN后大鼠肝脏组织学改变主要为:⑴脂肪浸润, 以全糖组表现较为明显, 这与以往研究一致, 其原因主要是大量葡萄糖输入超过了肝脏的代谢能力, 从而转化为脂肪贮存在肝脏;⑵汇管区小胆管增生, 炎性细胞浸润以及毛细胆管微绒毛的改变等引发早期胆汁淤积, 从病理学角度提示短期应用TPN可致大鼠胆汁淤积的发生;⑶线粒体肿胀等早期肝细胞损伤表现, 提示肝细胞损伤可能是大鼠短期应用TPN后胆汁淤积发生的细胞基础。胆汁淤积的最初组织学表现为胆小管内胆汁淤积, 继续TPN治疗可出现肝细胞内胆汁淤积, 与此同时, 可见门静脉系统炎性细胞浸润, 主要是嗜酸粒细胞浸润, 门静脉系统的结构在此阶段无破坏。对幼兔的TPN试验发现应用TPN组肝组织病理学变化明显, 可见肝细胞空泡变性、脂肪变性、局限性坏死、胆管扩张, 并有多发性细胞内胆汁淤积和胆栓形成等。周志韶等在完全胃肠外营养肝损害后3~9周行腹部手术时取活检。发现肝脏病变相似, 但程度不一, 均有胆汁淤积, 见于胞质、毛细胆管和小胆管内。并认为胆汁淤积最早出现于肝细胞胞质内和经典小叶中央区之毛细胆管内, 继而扩展到小胆管。王少华等报道:4例肝脏穿刺活体组织检查结果显示, 肝细胞内可见胆汁淤积, 胆小管内可见胆栓, 汇管区中度炎症。4 TPN致肝损害的预防和治疗由于TPN相关性肝损害的机制目前尚不十分清楚, 所以预防和治疗也只是探索性的。4.1 预防⑴避免输入过高热量负荷。必需进行TPN辅助治疗的患者, 要避免输入过高的热量就要制定合理的个体化给药方案, 正确预测每天所需能量和摄入时间。可通过Harris-Benedic公式计算或通过间接热量测定呼吸熵来作出正确判断。准确计算TPN溶液的葡萄糖-氨基酸-脂肪的平衡;使用脂肪乳剂提供10%~30%的热量, 既可减少葡萄糖作为非蛋白热量的用量, 也可提供人体所需的必需脂肪酸。⑵尽早恢复口服食物。因各种原因不能进食的患者, 应尽可能缩短TPN应用时间, 一旦可以进食即应尽早从小量开始。目前大多数研究认为预防肝损害最有效最直接的方法是尽量利用胃肠道, 并可使用胆囊收缩素促使胆囊收缩和胃肠道正常分泌。⑶持续胆汁淤积者, 应去除TPN溶液中的铜离子。⑷胆汁淤积的新生儿可给予苯巴比妥口服, 但作用不持久。⑸尽量采用循环法 (非持续) 输入TPN, 循环法输入TPN与持续输入TPN相比较, 能减少肝脂肪变性、胆汁淤积和胆石症的发生率。循环法TPN至少可部分模仿口服饮食时正常的代谢和激素分泌节律, 减少高胰岛素血症的出现及血浆胰岛素/胰高糖素的比例, 使脂肪氧化率增高、储存率下降, 从而减少肝脂肪变性的发生。⑹目前, 临床上对TPN辅助治疗的有益作用注意较多, 对其不良反应关注较少, 尤其对一些需长期用TPN辅助治疗患者尚未形成定期对肝脏和其他脏器功能进行检查的定式, 不良反应一旦发现, 肝损害往往已比较严重。因此, 对于长期应用TPN的患者, 在TPN应用2周后要注意观察病情变化, 检查肝胆功能及其他脏器功能, 以便及时发现问题并采取相应治疗, 确保应用TPN既能发挥良好的辅助治疗作用又减少不良反应的发生。4.2 药物治疗⑴谷胱甘肽:临床对照实验发现谷胱甘肽可降低TPN对肝功能的损害, 且与空白对照组有显著差异。⑵腺苷蛋氨酸:应用腺苷蛋氨酸治疗TNP导致的胆汁淤积, 可使肝细胞膜磷脂生物合成能力提高, 肝细胞膜流动性增加, 同时亦可使细胞膜表面Na+-K+-ATP酶活性增加, 共同促进肝细胞向胆小管分泌胆汁酸的能力。应用腺苷蛋氨酸治疗后病理学检查发现肝细胞内胆汁淤积及汇管区炎症减轻, 同时胆小管胆栓溶解。⑶肉毒碱:有实验通过补充肉毒碱, 观察其对TPN致肝损害的影响。认为长链脂肪酸能量转换需肉毒碱的参与, 肉毒碱将长链脂肪酸转运入线粒体, 增加脂肪酸的氧化, 从而减轻TPN引起的肝脂肪变性。⑷谷氨酰胺、胆碱、牛磺酸、卵磷脂:有实验证实通过不同途径补充谷氨酰胺、胆碱、牛磺酸等营养成分, 可预防和治疗TPN相关肝胆并发症的发生。动物实验及临床研究均表明, 口服卵磷脂或静脉补充胆碱不仅可减少肝脂肪变性的发生, 并可预防和治疗TPN相关肝胆并发症的发生。⑸甲硝唑:甲硝唑可通过减少肠道细菌及内毒素对肝脏的毒性作用, 而降低肝脂肪变性、胆汁淤积的发生率。另外, 口服甲硝唑等抗微生物药可抑制肠道细菌过度生长及移位, 并可减轻TPN相关性肝损伤, 如应用TPN的新生儿给甲硝唑50 mg/ (kg·d) 可明显降低血清转氨酶水平。⑹八肽胆囊收缩素 (CCK-8) :在动物实验及临床, 用CCK-8预防胆汁淤积及胆结石均取得满意效果, 方法是每天静脉注射CCK-8 l μg/kg。⑺熊去氧胆酸 (UDCA) :UDCA对TPN相关胆汁淤积也有疗效。研究认为小儿口服UDCA 30 mg/ (kg·d) 对TPN相关的胆汁淤积有防治作用。

疼痛是癌性肠梗阻患者的常见症状，也是困扰临床医生的一个难题。和其他晚期癌症患者一样，镇痛药物治疗仍是目前控制癌性肠梗阻患者疼痛的主要手段，但多因临床医生担心阿片类镇痛剂常见的副作用，如恶心、呕吐及抑制胃肠蠕动等会加重患者已有的消化道症状及肠梗阻的程度，导致止痛治疗不充分，使患者饱受疼痛困扰，严重影响疾病末期患者的生活质量。实际上，通过对患者疼痛进行全面、准确地评估，对癌性肠梗阻的成因以及其它症状控制进行综合考虑，临床医生完全可以选择恰当的止痛药物和合理的给药方式使患者无痛。无论恶性肠梗阻的病因如何以及将采用何种治疗手段缓解肠梗阻，都要给患者有效的止痛治疗。一、病因评估：癌性肠梗阻患者的疼痛主要包括与肠梗阻有关的疼痛和其它部位的疼痛。前者主要由肿瘤原发灶或转移灶浸润肠管、肠系膜淋巴结或腹盆神经丛引起，这也是导致癌性肠梗阻的常见原因，此时疼痛多为持续性钝痛，腹盆神经丛受累会导致神经病理性疼痛，也会产生麻痹性肠梗阻。肠梗阻时还可因梗阻上端肠管的蠕动增加导致腹部绞痛，疼痛多为阵发性，逐渐加重。晚期癌症患者还可因肿瘤浸润或转移至其它组织、器官，导致疼痛，也会因合并其它并发症导致疼痛,要仔细、全面评估。二、给药途径：按WHO三阶梯镇痛指南，癌痛药物治疗首选口服途径给药。患者合并癌性肠梗阻时，多合并呕吐，口服药物吸收不稳定，所以此时口服途径不再作为首选给药途径。不完全肠梗阻时，可选口服途径给药，需同时处方缓泻剂和胃肠动力药；一旦诊断为完全肠梗阻，应采用口服以外的给药途径，如：注射器泵皮下持续给药(无条件时可采用间断皮下注射代替)、经皮吸收的贴剂、持续静脉泵入、直肠给药、口腔粘膜给药等。给药途径的选择要兼顾患者合并用药情况、给药的简便性和安全性以及患者的经济承受能力等诸多方面。目前国外多采用持续皮下给药方式，一个注射器泵可同时泵入止痛药、止吐药、抑制胃肠液分泌药、糖皮质激素等，既方便又安全，无论患者住院还是居家均可使用,值得在国内推广；三、药物选择：阿片类药物仍是癌性肠梗阻患者疼痛时的首选止痛剂，对持续性疼痛及绞痛都有效。吗啡价格低廉，剂型多样、医生的使用经验丰富，是癌性肠梗阻时常用的止痛药。其它可选择的药物有芬太尼、氢吗啡酮、羟考酮、美沙酮等。临床医生应根据所在医疗机构现有的药物剂型选择。近年在癌性肠梗阻的止痛治疗中，芬太尼和美沙酮受到重视，这两类药物均有口服以外的剂型，如贴剂、注射剂，方便使用；与其它阿片药物相比，它们对胃肠蠕动的抑制作用比较弱，不会加重梗阻。四、辅助镇痛药物：合理选择辅助镇痛药即可有效控制疼痛，还可能减轻梗阻及其它症状，是癌性肠梗阻止痛治疗的重点。1.抗胆碱类药物 可阻滞外周胆碱能受体，缓解胃肠道平滑肌痉挛，对肠梗阻时腹部绞痛有效，如阿片类药物止痛效果不满意，可以早期联合该类药物，即可缓解疼痛，还能抑制消化液分泌，减轻恶心、呕吐及腹胀。目前常用的抗胆碱药物为丁溴东莨菪碱，24小时有效剂量为40～ 120mg。格隆溴胺(胃长宁)作用与前者近似，因其不易通过血脑屏障，所以中枢抗胆碱活性小，中枢副作用较少，但价格稍贵。2.糖皮质激素 此类药物既可缓解局部肿瘤浸润或淋巴结转移导致的水肿，有效缓解疼痛和减轻局部梗阻，还能减轻呕吐症状，是癌性肠梗阻内科治疗不可或缺的药物。地塞米松的抗炎作用比泼尼松更强，而致水钠潴留和促进排钾作用很轻，常为首选，每日可给药1～ 2次，常用剂量为4～ 10mg/日。如给药后4～ 5天无效，可考虑停药，给药超过2～ 3周以上时，如需停药，应逐渐减量。合并高血压、心功能衰竭、糖尿病、消化道溃疡、感染、血栓性疾病时要谨慎。尽量避免与NSAIDs、阿司匹林等合用，减低毒性反应。3.生长抑素类似物 通过抑制胰腺及胃肠分泌减少消化液积聚、抑制胃肠蠕动等多种机制，发挥止吐、减轻腹胀的作用。该药还有止痛作用，其止痛作用可能与减轻胃肠蠕动，缓解痉挛性疼痛有关。五、避免使用的止痛剂：1.非甾体类止痛剂(NSAIDs)： NSAIDs是WHO三阶梯止痛指南推荐的第一阶梯药物，广泛用于癌痛的治疗。因其有潜在的消化道毒性，在癌性肠梗阻的止痛治疗时应谨慎使用。癌性肠梗阻多合并肠壁水肿、缺血，此时服用NSAIDs，易发生溃疡、出血，甚至消化道穿孔。如须使用,应同服抑酸药物，严密观察，更要避免和糖皮质激素同时使用。2.哌替啶 因其镇痛作用时间短，代谢产物易产生严重不良反应，故不推荐用于癌痛治疗，也不用于癌性肠梗阻时的止痛治疗。3.其它癌痛治疗时不推荐使用的阿片受体混合激动剂也不用于癌性肠梗阻时的止痛治疗。

引起【癌性肠梗阻】的主要病因是肿瘤的腹膜转移；河南中医药大学第三附属医院肿瘤科郭寒冰转移性结直肠癌的组织器官分布主要是肝脏、肺和腹膜，其中腹膜转移约占27%，在晚期结直肠癌的临床诊治中非常常见。2018年的NCCN指南对结直肠癌腹膜转移分期进行了修订和细化，把结直肠癌腹膜转移定为M1c期，在TNM分期中认定为IVc期，这在指导结直肠癌治疗中有重要的意义。不同部位的转移性结直肠癌患者的预后也明显不同，其中肺转移的患者生存预后较好，其次是肝转移，腹膜转移患者的预后较差，5年生存率只有10%左右。【 诊断和评估 】诊 断影像学：CT、MRI、PET/CT、超声；手术探查、腹腔镜、荧光显像；肿瘤抗原：CEA、CA199、CA125；病理：细胞学，组织病理学；严重程度评估腹膜播散癌指数（PCI评分）腹膜、脏器累及情况。对于结直肠癌腹膜转移的影像学评估方法，除了传统的CT、MRI，腹盆腔增强MRI及全身弥散MRI的诊断效果更好一些。Low RN、Espada以及Michielsenk等进行的三项研究均证明了全身弥散MRI要优于其他诊断方法，其准确度分别为88%、91%、91%。研究发现，全身弥散MRI在检测小的转移灶时可能存在过度诊断，在转移结节灶比较大的晚期患者中，两者具有高度的一致性。而PET/CT更适合用于非粘液腺癌的诊断，超声可用于诊断腹水。PCI评分是目前腹膜转移的一个重要的评分方法，来确定其严重程度。该评分根据转移灶的位置分为13个区，根据转移结节大小又分为0-3四个等级，根据影像学表现及损伤程度对其进行总的评估。腹膜表面肿瘤严重程度评分（PSDSS评分）是根据临床症状、PCI评分、组织学情况进行汇总计算总的评分，但目前该评分在临床中应用较少。【 多学科综合治疗 】总体治疗原则对于能够完全切除的病灶行完全减瘤术，对于较大病灶行病变脏器+腹膜切除术；对于微小腹膜病灶，腹腔化疗及腹腔热灌注化疗是可行的；对于癌细胞扩散的全身病灶行全身化疗及靶向治疗。手术切除的完整性对结直肠癌患者的预后有重要的预测作用，手术切除的完整性用CCS 0-3级来评估：CCS-0：无肉眼可见肿瘤；CCS-1：残留肿瘤小于2.5mm；CCS-2：残留肿瘤2.5mm-2.5cm；CCS-3：残留肿瘤大于2.5cm 。CCS 0/1可认为肿瘤完全切除，CCS-2/3认为肿瘤不完全切除。有研究发现术后CCS-0/1患者的5年生存时间要明显长于CCS-2/3的患者。手术后的患者要面临腹腔化疗，目前腹腔化疗的种类有哪些？液体介质的腹腔化疗包括常温腹腔化疗和腹腔热灌注化疗（HIPEC），而HIPEC又包括灌注液加热后直接灌注化疗、腹腔灌注液内生场持续加热灌注化疗、微波加热持续升温腹腔灌注化疗和高精度持续循环热灌注化疗；气体介质的腹腔化疗，如加压腹腔内气溶胶化疗，但目前在临床中较少应用。HIPEC的优势有哪些呢？其具体优势主要体现在以下几个方面：腹腔化疗药代动力学：腹腔局部高浓度，外周血浆浓度低，全身毒性反应小。热疗的杀伤作用；热疗的增敏效应：增加化疗药物对肿瘤组织的穿透力，增强化疗药物的细胞毒作用；灌洗的机械冲刷作用：将热量和化疗药物均匀地传递到腹腔各个部分，去除坏死组织和血凝块，减少腹腔组织捕获游离肿瘤细胞的可能；全腹腔的灌洗作用。HIPEC在卵巢癌腹膜转移MDT模式中的价值已被确立。一项研究显示在卵巢癌腹膜转移的患者中应用HIPEC与不用HIPEC两者OS相差11.8个月，应用HIPEC患者的生存期明显长于未应用HIPEC的患者。那HIPEC在大肠癌腹膜转移中有怎样的价值呢？荷兰的一项RCT研究比较了应用减瘤术+HIPEC+全身化疗 vs 全身化疗治疗大肠癌腹膜转移患者的预后，结果显示，两者中位OS分别为22.3月 vs 12.5月，差异有统计学意义。另一项PRODIGE 7研究比较了减瘤术+HIPEC+全身化疗vs 减瘤术+全身化疗，结果显示，两组患者OS与RFS基本一致，生存预后无明显差异。但进行亚组分析时发现当PCI评分为中度（11-15分）时，应用HIPEC患者的OS为41.6个月，未应用HIPEC患者的OS为32.7个月，两者相差9个月，差异有统计学意义。该项研究也提示HIPEC可能在PCI评分较低的患者中意义不大，但在中度评分的患者中能够使其生存获益，这也对结直肠癌腹膜转移的个体化精准治疗具有一定的指导意义。目前结直肠癌腹膜转移的相关研究给我们带来的启示：1. 外科完全减瘤术至为重要，明显延长患者的生存期，这是单纯全身治疗或HIPEC无法达到的疗效；外科手术的适应证为PCI直肠癌HIPEC药物的种类有哪些呢？目前国内外常用于用于结直肠癌腹腔化疗的种类主要有丝裂霉素、铂类、雷替曲塞、伊立替康、贝伐单抗等。在我国《2017年结直肠癌腹膜转移诊治中国专家意见》中推荐的药物有顺铂、奥沙利铂、丝裂霉素、洛铂、雷替曲塞等，根据目前临床试验结果来看，在预后和术后并发症方面，上述药物之间无明显差异。然而，在不同国家之间，HIPEC的药物选择及方式也不同。美国是应用丝裂霉素，温度为42℃，作用时间为90分钟；法国是应用奥沙利铂、亚叶酸钙和氟尿嘧啶，作用时间是30分钟。雷替曲塞在43℃时控制肿瘤的效果较好。对于腹膜转移合并肝转移是否是手术的禁忌证呢？2014年的一项研究显示腹膜转移合并肝转移接受手术切除的患者仍有25%的5年生存率。另一项研究发现，在较为局限的腹膜转移合并肝转移中，PCI直肠癌腹膜转移合并肝转移的根治性治疗的研究。研究纳入146例患者接受了肝切除术+腹膜减瘤术+HIPEC，结果示患者的5年生存率达到20%，取得令人满意的效果。而且，2018年PSOG1年会上，一项研究回顾性的分析了570例结直肠癌腹膜转移合并肝转移接受了腹膜减瘤术+HIPEC+肝切除，结果同样鼓舞人心，患者的5年生存率达到了37.8%。对于接受根治性手术的患者，术后辅助全身化疗有无生存获益呢？有研究证实了结直肠癌腹膜转移接受根治术的患者术后行辅助全身化疗在OS和RFS中均有明显获益，因此术后辅助化疗也是必不可少的。术前新辅助全身化疗有无生存获益呢？Passot 2012、Ceelen 2014、Baratti 2014等多个研究的结果并不一致，有的认为可以改善患者生存预后，有的认为对患者的生存无影响。因此，对于结直肠癌腹膜转移患者根治术前的新辅助化疗的应用目前尚存在争议，值得进一步而研究证实。对于晚期的结直肠癌腹膜转移的患者，姑息性化疗联合靶向治疗的效果如何呢？CAIRO研究显示贝伐单抗联合化疗患者的OS和PFS均存在获益。结合NCCN、ESMO指南及专家共识总结了结直肠癌腹膜转移的规范治疗：美国NCCN指南建议对于能够行R0切除的患者应行腹膜转移癌根治术，术后+/-HIPEC；ESMO指南提出腹膜减瘤术+HIPEC正在成为可接受的标准治疗；日本的JSCCR指南要求符合手术条件的患者腹膜减瘤术尽量要做，而对HIPEC没有过多要求；中国的专家共识认为腹膜减瘤术+HIPEC是结直肠癌腹膜转移的标准治疗，尤其是年龄在20-75岁，KPS评分>70分的患者。

诊 断 依 据① 明确的恶性肿瘤诊断；② 既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗；③ 间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，伴或不伴肛门排气或排便；④ 腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；⑤ 腹部CT或X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面。部位与病因评估一、恶性机械性肠梗阻梗阻部位：小肠梗阻：多见恶性肿瘤侵犯、播散；结肠梗阻：多见肿瘤原发病灶占位；大肠和小肠同时梗阻：恶性肿瘤侵犯、播散。梗阻部位可单发，也可多个。发生原因：以恶性肿瘤原发疾病为主，多见胃癌、结直肠癌和卵巢癌。非癌性原因亦可见，术后或放疗后出现肠黏连、肠道狭窄，低钾血症，腹内疝，粪便嵌顿等。亚型：① 肠腔外占位：由原发肿瘤、肠系膜和网膜肿物、腹腔或盆腔黏连、放疗后纤维化等所致；② 肠腔内占位：原发肿瘤或转移癌腔内生长及恶性肿瘤沿肠壁环形生长；③ 肠壁内占位：恶性肿瘤沿肠壁内部纵向生长，皮革肠。二、恶性动力性肠梗阻恶性动力性肠梗阻，又称功能性肠梗阻。原因：肿瘤浸润肠系膜、肠道肌肉、腹腔及肠道神经丛，致肠运动障碍。亚型：① 肠运动障碍：肿瘤浸润导致；② 副癌综合征性神经病变：多见肺癌；③ 副癌性假性肠梗阻；④ 慢性假性肠梗阻（chronic intestinal pseudo-obstruction, CIP）；⑤ 麻痹性肠梗阻：化疗药物神经毒性作用等。系 统 评 估一般状况：① 生命体征：检测心率、血压、体温和呼吸情况；② 症状及体征：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气渐进消失，以及肿瘤病灶引起的其他症状体征；③ 营养状态：常规进行营养状况评估（PG-SGA法），确立营养诊断；④ 体力活动状态评分：采取ECOG评分法；⑤ 心理测试：针对心理健康问题，包括强迫、人际关系、抑郁、焦虑、敌对和恐怖症状，利用自评量表SCL-90进行测试。脏器功能及代谢状态：① 脏器功能：肝脏、肾脏、心脏、肺脏和骨髓造血功能等检测；② 三大营养素代谢指标、血清电解质监测；③ 感染相关指标：降钙素原血清水平监测。肿瘤学评估：① 病理组织学及分化程度表达情况。个别情况采用细胞学诊断结果；② 明确临床分期，了解病灶部位、浸润情况等详细情况；③ 肿瘤标志物血清水平检测；④ 肿瘤基因检测；⑤ 明确梗阻原因，梗阻分类亚型，部位及数量。症状体征与梗阻部位的关联：1） 多数起病缓慢，从不全性肠梗阻渐进为完全性肠梗阻。2） 症状与梗阻部位、程度有关：① 部位近口侧者（十二指肠、小肠梗阻）多见间歇性呕吐，呕吐物可见胆汁且无臭味。粪便样呕吐物提示结肠梗阻；② 脐周剧烈疼痛，间歇时间短者提示小肠梗阻。大肠梗阻则疼痛较轻，间歇时间较长；③ 排便和排气消失提示完全性肠梗阻，不全性肠梗阻可间歇排便；④ 间歇性水样便系因肠道细菌导致粪便液化；⑤ 腹部膨胀原因，可见：肿瘤病灶肿大，腹水，肠腔积水积气。影像学检查方法1. X线腹部立卧位平片： 常用方法，显示肠梗阻征象，如肠曲胀气扩大、肠内液气平面。2. 腹部CT扫描： 首选影像学诊断方法：评估肠梗阻部位及程度，初步确定临床分期，为治疗方案制订提供依据。3. 胃肠造影： 非常规方法，小肠梗阻口服造影、结直肠梗阻灌肠造影确定位置和范围及胃肠异常运动，推荐水溶性碘对比剂。4. MRI：肠梗阻肠道呈现天然充盈状态，MRI多序列成像肠梗阻积液信号对比明显，无需注入造影剂。磁共振弥散加权成像序列有助于肠梗阻病因的良恶性判定。疗效评估与随访1. 近期指标症状体征：实验室参数：血常规、粪常规、尿常规，电解质，肝功能、肾功能及营养参数，每周检测1-2次。2. 中期指标肿瘤病灶评估（单径法）、生活质量评估、体能及营养状态评估。每4~12周评估一次。3. 远期指标无瘤生存时间（月），疾病进展时间（月），生存时间（月）。4. 随访所有肿瘤患者出院后均应该定期（至少每2个月一次）到医院门诊和接受电话随访。

导读根据癌性肠梗阻发病特点，积极介入中医药综合治疗，将局部与整体辨证有机结合，充分利用各种治法，是促进肠道尽快恢复通畅，提高疗效，改善患者生存质量的重要保证。文献研究与病机在历代中医文献中, 没有关于癌性肠梗阻的专门的论述，但有相似的描写。 《灵枢·胀论》:“大肠胀，鸣而痛濯濯”。 张仲景《伤寒杂病论》对本病病因、证治作了详细记载:“阳明病，谵语， 有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬尔，宜大承气汤下之”。 《医贯》载“关者不得出也，格者不得入也，关格者，粒米不欲食，渴喜茶水饮之，少顷即吐出，复求饮复吐。饮之以药，热药人口即出，冷药过时而出，大小便秘，名曰关格。 ”故该病属于中医“反胃”、“肠结”、“便秘”、“关格”、“腹痛”、“呕吐”等范畴。 中医学整体观念认为，肿瘤不是人体局部的疾病，而是全身性的疾病，人体正气亏虚，抵抗力下降，由于各种外邪、内因的相互作用，机体阴阳失去平衡，脏腑经络气血功能障碍，从而引起诸多病理产物的出现，这些因素进一步相互作用，导致了癥瘕的形成 。《素问·评热病论》所述“邪之所凑，其气必虚”。所以癌性肠梗阻发生的最根本病因是正气亏虚。 六腑为“传化之腑”。气血瘀滞、寒邪瘀闭、湿邪中阻、饮食不当等均影响六腑之功能，导致腑气不通，传导失职。六腑不通则出现痛、吐、胀、闭四大症状。病位在阳明经，为实证。而癌性肠梗阻的病机相对于普通病症又有其特点，除了肠腑气机不通之外，气血瘀滞、瘀毒交阻尤为明显，加上肿瘤消耗、手术损伤等因素，多已存在气血耗伤，在辨证上有着虚实夹杂、各有所偏的特点。 究其病机，“闭”、“瘀”、“虚”是病变的本质所在。 癌性肠梗阻发病机理较复杂，但总属本虚标实，病程演变中，多见由实向虚或虚实夹杂转化，临床上难以单用一个证型来概括整个疾病的发展，因此运用中医中药治疗时要注意把握各个阶段的特点，辨证论治。中医治疗概况由于癌性肠梗阻病理病机的特点，治疗当兼顾通腑开结、解毒散瘀及补虚扶正。同时，由于肿瘤患者合并肠梗阻病变复杂，治疗当灵活机动，知常达变，综合治疗方能见效，不可拘泥一法。 分析癌性肠梗阻的特点，在西医常规治疗的基础上根据患者具体情况个体化选择中药汤剂，以及中药贴敷、灌肠、针刺、艾灸等多种中医外治法综合治疗，对促进胃肠功能恢复效果良好，具有经济、有效、实用性高的特点，并且操作简单，方法多样，安全可靠。中药汤剂的应用中药汤剂在不完全性肠梗阻，无消化道出血等禁忌证时，可口服中药以“行气导滞”，一般对麻痹性肠梗阻疗效较好。 根据不同患者和病情采用峻下或缓下法，最具代表性的是复方大承汤(药物组成：厚朴、炒莱菔子、枳壳、桃仁、赤芍药、芒硝、生大黄)。 对于中晚期腹腔肿瘤，姑息术后出现肠梗阻，患者往往正气亏虚，故在选方用药时，慎用耗气、峻下、伤正之品，而应以益气、健脾、养阴为要，时时扶正，随证治之，同时根据肿瘤性质选用解毒散结、消痰行郁之品，如白花蛇舌草、半枝莲、败酱草、半夏、藤梨根、八月札等，这类药物多有一定抑制肿瘤作用，并有抑制细菌、减轻炎症的作用。 现代药理研究表明，大承气汤胃管注入和保留灌肠可以增加肠动力，促进肠蠕动¨引。动物实验也证明大承气汤能直接增强肠道平滑肌的电兴奋性，促进肠道收缩......。通腑理气中药可调节粘连中多种细胞因子，从而防止粘连；多种活血化瘀药可改善血液循环，增加纤维蛋白原激活物的活性，从而改善肠梗阻引起的血管淤血现象。 由于少数腹部术后肠梗阻可能发展为绞窄性，可能合并肠瘘、穿孔、出血及吻合口瘘等，许多中药对肠胃具有刺激，需要严格掌握适应证： ①不完全性肠梗阻； ②既往有腹部手术而反复发作的粘连性肠梗阻； ③术后早期炎性肠梗阻； ④术后腹腔内转移或复发癌的粘连性肠梗阻。中药灌肠中药灌肠是指应用中药煎汤取汁灌入直肠，通过黏膜吸收来治疗疾病的一种外治方法。源于张子和《儒门事亲》的“下”法思想；药物由肠壁半透膜吸入，通过门静脉及下腔静脉进入体循环，作用于体内病灶，并通过肠道渗透作用而起局部治疗效果。目前大承气汤和大陷胸汤已成为治疗肠梗阻的主方。 大承气汤源于张仲景的《伤寒杂病论》，为治疗阳明腑实证主方。方中生大黄通里攻下，推陈出新，去瘀消瘤，《本草经》谓本品：“破瘸瘕积聚……荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷通道，调中化食，安和五脏”。芒硝具有泻热软坚、泻下通便作用，与生大黄相伍，泻热除积；厚朴、枳实行气除满，协助硝、黄荡涤积滞，对细菌内毒素有灭活作用。加白花蛇舌草、半枝莲清热解毒、活血化瘀，可消除瘀毒积聚，以助通下之功。 研究表明：大承气汤可促进胃肠道平滑肌的蠕动，改善腹腔内血运及肠壁血液循环，减轻组织水肿，促进坏死组织吸收及抗菌抗炎作用。大黄中所含大黄酸、大黄素等成份能抑制癌细胞的氧化和脱氢，具有抗癌作用，并对炎性因子和补体有拮抗作用，抑制炎性介质的释放，防止肠道细菌的易位，调节免疫；白花蛇舌草、半枝莲在体内外均有抗癌作用，能显著增强机体特异性免疫力，抵抗癌细胞。诸药合用具有促进肠内毒素排出，抗菌消炎，抑制肿瘤细胞生长等功效。 临床上当结合患者体质、病情，辨证论治方能取得较好疗效。在选择中药保留灌肠时，应该辨别麻痹性肠梗阻与机械性肠梗阻的鉴别要点，机械性肠梗阻则慎行保留灌肠，避免出现肠穿孔等不良后果。 由于肿瘤患者长期消耗，又肠梗阻不能进食，体质虚弱，消瘦、乏力，牙齿枯干少津，表现为局部热毒炽盛，全身气阴亏竭的虚实夹杂证候。在治疗中，应采用急则治其标原则，中药灌肠剂泻热通腑、化瘀解毒，同时静脉输入生脉注射液，益气养阴扶正，也防止大承气汤泻下伤正。在中药灌肠同时，积极调整体质，治疗原发病，并严格观察病情变化，随时调整治疗方案。针刺治疗对于腹部术后早期肠梗阻、麻痹性肠梗阻，加用针刺穴位治疗是一种较好的保守治疗方法。足三里为胃经下合穴，是治疗胃肠腑病之要穴．针之有疏导阳明经腑气、利胃降浊的作用。针刺足三里穴对高张力、运动亢进的肠道运动具有抑制效应，而对低张力、运动弛缓的肠道有兴奋效应，可促使肠道运动。 选用足三里、上巨虚和下巨虚等胃经、大肠经的下合穴，具有通肠化滞、理脾和胃功效，从而使肠胃的气机复常，梗阻可愈。高位梗阻、低位梗阻均适用。研究提示，针刺穴位具有提高机体抗炎和修复能力，改善病灶周围血管的通透性，减少炎症渗出，控制炎症进展的作用。

导读：“三联抑瘤控液疗法”是以“肿瘤舒适医疗”为原则，融合肿瘤整体治疗学的新进展，通过高精度体腔持续循环热灌注途径，适时融入特色生物物理技术，形成以体腔内治疗控制肿瘤侵犯区域和相关症状，全身整合肿瘤治疗以提升功能状态和整体控瘤能力的多学科综合治疗模式，对肿瘤引起的难治性胸水、腹水，获良好临床效果。01何谓“难治性胸腹水”人体的体腔主要包括胸腔、腹腔、盆腔、心包腔等。当人体患有疾病时，会在这些部位会积聚过多的液体，产生所谓的“积液”，称之为：胸水、腹水、心包积液；胸水、腹水更为常见，简称为胸腹水。随着肿瘤疾病的进展，三分之一的癌症病人终将出现胸膜、腹膜及心包的转移，引起胸腔、腹腔、心包等部位的积液，也就是我们常说的恶性胸水、恶性腹水，又称癌性胸腹水。出现体腔转移的肿瘤患者绝不仅是本身疾病的痛苦，更为巨大的打击是伴随负性心理冲击和庞大的家庭支出，是患者、家庭、医护人员、社会都要面对的挑战。恶性胸腹水经过利尿、限盐饮食、限制液体摄入等治疗措施效果不明显或病情进展者，是为“难治性胸腹水”。难治性胸腹水患者除了具有原发肿瘤疾病的临床症状、体征外，胸腹水的迅速生长是其突出表现；体腔内压力升高引起呼吸困难、疼痛、食欲下降、恶心、呕吐等，成为降低病人生活质量的主要原因；胸腹水中含有具备侵袭能力的肿瘤细胞，可在体腔内再次种植，形成体腔内肿瘤广泛播散、生长，进而出现恶病质、呼吸衰竭、肠梗阻等，造成病人更大痛苦。02何种疾病易引起“难治性胸腹水”恶性腹水常见于胃癌、大肠癌、卵巢癌、肝癌、胆囊胆管癌、胰腺癌等盆腹腔恶性肿瘤；恶性胸水常见于肺癌、食管癌、乳腺癌、淋巴瘤等疾病。03为何是“老、大、难、差”问题“老”是指该问题由来已久，长期以来对其发生发展理论和防止技术均无重大进展；“大”是指该问题影响面广，受危害的患者群体大；“难”是指针对难治性腹水、顽固性腹痛、快速进展性肠梗阻这三个肿瘤腹膜转移出现的核心问题，一直缺乏满意的治疗措施；而针对难治性胸水所致的压迫性肺不张、限制性通气障碍、呼吸衰竭和回心血量减少，可严重影响患者的呼吸循环功能，直接威胁患者的生命。“差”是指治疗效果差、预后差：作为目前常用的治疗方法，如全身化疗、放疗，对改善病人此种病况下的生存期和生活质量效果有限；而手术也仅能处理肉眼可见病灶，对生存期没有明显影响，并且需要病人良好的手术耐受，术后并发症多。这样一来，临床上传统解决办法只有反复抽出积液，以减轻其占位效应，缓解病人出现的危急情况。然而这样的治疗措施反而促使胸、腹水产生更快、更多，最终的结果只会使患者持续丢失大量的蛋白、电解质等营养物质，进而导致患者病情恶化、死亡。04治疗的方向与途径值得欣慰的是，学科的进步对这一问题的认识逐渐发生转变，体腔转移癌不再被一概被认为是癌广范转移的表现，而是一种区域性癌转移；对于经谨慎选择的病人，积极、适宜地治疗不但能控制病情进展，而且还有可能达到较好的临床疗效。“三联抑瘤控液疗法”病人临床获益显著主要学科架构为:全身整合肿瘤治疗学体腔肿瘤控制技术特色生物物理疗法05“三联抑瘤控液疗法”有哪些内容“三联抑瘤控液疗法”总原则即“肿瘤舒适医疗”原则：实施合理、适宜的治疗，努力达到为患者提供精准的治疗措施、舒适的治疗经历、明确的治疗效果、良好的生活质量和更长的生存时间之目标。1.内容之一--全身整合肿瘤治疗学：将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，及时融入最新的转化医学、循证医学、互补医学资料，使之更符合肿瘤患者的全身整体治疗，以提升全身肿瘤控制能力、耐受治疗能力和免疫能力，为难治性胸腹水的治疗提供坚实基础。中西医融合的肿瘤内科学是全身整合肿瘤治疗学的基本内容。2.内容之二--体腔肿瘤控制技术：体腔肿瘤控制技术源自体腔综合治疗措施，其主要途径是应用高精度体腔持续循环热灌注系统，该技术将大量含抗肿瘤药物的温热灌注液体持续循环充盈患者胸、腹腔，预防和治疗转移性胸、腹膜癌及其伴随的恶性胸腹水。体腔肿瘤控制技术提高了体腔内药物的药效学，拓展了现有药物的应用范围；另一方面，体腔内恶性积液及肿瘤组织对机体免疫功能有明显抑制作用，肿瘤体腔控制技术的实施能够激发机体与体腔内的免疫功能、实现了该技术腔内治疗的高效性和疗效持久性。3.内容之三--特色生物物理疗法的融入：不同特色技术的融入，为难治性胸腹水的治疗提供了更多的治疗手段。如经门静脉途径自体骨髓活性细胞移植及相关支持技术，可将自体生物活性细胞群输入体内，使其定植于肝脏，并应用其定向分化能力，实现肝细胞的再生，达到肝脏功能、免疫功能、骨架结构的重建，使患者腹水减少，肝脏体积变大，Child肝功能评分改善，肝脏祖细胞活性增加。同时，外科治疗、微创治疗、肿瘤三维针疗控瘤技术等的参与，将全身治疗、区域舒缓与局部精准治疗相结合，从总体上抑制肿瘤、控制体腔积液、提高病人生存质量、延长生存时间。06三联抑瘤控液疗法”效果如何“三联抑瘤控液疗法”充分发挥了多种治疗模式的协同效应，是肿瘤综合治疗理论和技术的模范体现；肿瘤学科的快速发展为肿瘤体腔转移治疗提供了大量科学依据和实用工具，如对于结直肠癌、胃癌腹膜转移的病人，“三联新疗法”主要治疗方法已得到Ⅰ级循证医学证据支持；“三联抑瘤控液疗法”对于腹膜假黏液瘤、原发性腹膜癌、腹膜恶性间皮瘤，由于其他治疗方法疗效甚微，“三联新疗法”为治疗首选；“三联抑瘤控液疗法”对胃癌、大肠癌、卵巢癌、肝、胆、胰腺癌等盆腹腔恶性肿瘤的腹膜转移的治疗的疗效明显，对肺癌、食管癌、乳腺癌、胃癌、大肠癌、卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌、淋巴瘤等引起的恶性胸腹水的治疗效果更可达到90-95%以上。“三联抑瘤控液疗法”的治疗效果明显，但并不是每个病人都能够使用或应用其全部内容，对严重的胸腹腔粘连者，严重恶液质患者，心肺功能不全、植入心脏起搏器及发热者，严重出血倾向、肝肾功能严重衰竭的患者、电解质紊乱者，伴有胸腹腔严重感染的患者，要谨慎、有选择使用。舒适医疗承载了中晚期肿瘤病人美好愿望与梦想，让病人接受合理、适宜、适度、有效的治疗，达到身心灵的平衡，获取治疗获益与治疗舒适度的最大化。