段红永医生的科普号

下肢静脉疾病（浅静脉曲张、深静脉反流等慢性静脉功能不全及下肢深静脉血栓形成等）的症状可以通过卧床休息及抬高患肢缓解。但长时间的卧床休息既不现实，对于大多数病人也比较危险。相对于手术治疗而言，非手术治疗仍然是治疗该类疾病的标准初始治疗。非手术治疗的目的是恢复患者的日常活动、改善静脉功能，减轻症状及体征如腿疼及水肿，减少卧床时间等。在保守治疗中，压迫治疗（包括穿着弹力袜、使用弹力绷带等）被认为是各种下肢静脉功能不全的基础治疗，包括静脉性溃疡。药物治疗是压迫治疗的辅助治疗，较少单独用于慢性静脉功能不全病人的治疗。压迫治疗可以改善腿疼、憋胀及沉重等感觉，防止或改善下肢的肿胀，促进溃疡愈合，并有可能防止溃疡愈合后复发。与弹力袜相比，使用医用弹力绷带循序包裹患肢也可起到梯度压迫治疗的作用。然而对于普通人而言，绷带的松紧度（即压迫的力量）不易掌握，压迫太紧会导致肢体因动脉受压而出现缺血，也可能因为包裹时造成压力梯度颠倒（上端压力大而下端压力小）而造成症状加重。同时绷带容易自行松解导致压迫失败。现在倡用穿着医用弹力袜，既可靠，又简便。当代研究发现，下肢慢性静脉功能不全的发病因素中，遗传因素受到了很大的重视，鉴于患者的遗传因素不可能随着手术、药物等治疗消除，是伴随患者终身存在的，所以如果没有禁忌证（心衰、下肢动脉闭塞、下肢软组织急性感染等）时，建议患者长时间（无论是否行手术治疗、药物治疗等）甚至终生穿着弹力袜治疗，控制症状，减少并发症。弹力袜在穿着前，需要测量下肢特定部位的尺寸，选择合适大小及压力的弹力袜。在穿着过程中，如果没有破损，每隔半年需要更换，以保持合适的压力，达到最好的治疗效果；如果破损，建议立即更换。对于下肢深静脉血栓形成的患者，在急性期过后，下床活动时穿着弹力袜可以有效的控制下肢憋胀、酸困、沉重、疼痛等不适，同时可以减少深静脉血栓形成后综合征的发生率，防止或减少溃疡的发生，降低致残率。

动脉硬化闭塞就是人体的动脉发生粥样硬化，内膜增生变厚，造成动脉血管腔狭窄甚至闭塞，引起机体组织缺血、缺氧的一系列病理变化过程。下肢动脉硬化闭塞症是全身动脉硬化闭塞的肢体表现，是中老年人常见的疾病。临床表现主要是分为四个阶段：第一阶段：无症状期（轻微主诉期）。动脉硬化管腔已出现狭窄，但供血液还可满足组织需要。患者一般无症状，或者可能出现肢体麻木、发凉、皮肤变薄、毛发减少等非常轻微的症状；第二阶段：间歇性跛行期。表现为走路时随着运动量增加，下肢肌肉缺血、缺氧，出现小腿肌肉痉挛、疼痛和疲乏无力，停下来休息片刻后症状消失，继续行走相近距离，症状又重复出现；跛行距离可以从数百米到十余米不等，距离越短、缺血越严重；第三阶段：静息痛期。当下肢缺血加重，侧枝代偿严重不足，患者病情进一步加重，即使不运动也会出现远端脚趾甚至整个脚部的疼痛，后期疼痛剧烈，患者常彻夜难眠，抱膝而坐，小腿下垂，药物也难以缓解。这个时期，患者精神和躯体承受着巨大痛苦；第四阶段：坏疽期（组织坏死期）。远端肢体组织由于严重缺血，皮肤温度明显降低，可出现皮肤破溃、坏死，形成溃疡并难以愈合，组织发黑、变干，并向脚和小腿发展，出现缺血性坏死。目前研究发现，造成或加速动脉硬化闭塞的主要因素包括年龄、高血压、高血糖、高血脂及吸烟等。其中除年龄为不可控因素外，其余因素均可控制，从而可以改善症状，延缓动脉硬化闭塞的发生。确诊下肢动脉硬化闭塞需结合患者的病史、体格检查及辅助检查等。辅助检查包括下肢动脉超声、CT动脉成像、磁共振动脉成像及动脉造影等，而对手术有指导意义的检查包括CT动脉成像及动脉造影。一旦确诊为下肢动脉硬化闭塞症，即应开始正规治疗。首先应该控制 “三高”、严格吸烟等。其次注意患肢保暖，加强功能锻炼，避免肢体尤其是末端出现破口，以防造成迁延不愈的溃疡。应用抗血小板类药物如阿司匹林、氯吡格雷等，同时可给与改善循环的药物如贝前列素钠、己酮可可碱等。手术治疗包括传统的动脉搭桥手术及内膜切除手术等，相对而言创伤较大。目前广泛开展的介入治疗包括球囊扩张、支架植入、腔内减容等，创伤小，疗效可靠。

静脉血栓的患者出院后，常需要口服华法林维持治疗一段时间：一般对于初发血栓，建议口服3～6个月；对于无诱因再次出现的血栓（原部位复发或其它部位出现新的血栓）建议要延长口服甚至终身服用。华法林的主要作用是抗凝，就是防止血栓形成或蔓延，这类药物的主要副作用是出血，而有些出血可能是会致命或致残的。那么，使用华法林后如何既能达到有效的抗凝作用而其出血风险又较低呢？一般在临床是采用抽血化验凝血功能来监测，使国际标准化比值（INR，也叫国际正常化比值）维持在2～3之间最佳，目标值是2.5。但是凝血化验单中有许多项目，患者朋友如何才能明白其中的含义呢？下面以我单位的凝血检查化验单为例，进行一简要的分析（备注：以下项目的含义远不止我所说的这些意义，我所说的都是与我科疾病密切相关的意义）：第一项：凝血酶原时间（PT），是临床上常用的外源性凝血系统监测指标，也是口服华法林后影响的主要指标。患者在口服华法林后表现为PT的数值延长，具体延长多少要根据患者服用的华法林的量决定，服用量越大，数值一般越高，甚至超出检测范围。第二项：正常对照（NP）：是PT的对照样本，一般PT的测定数值超过NP的数值3秒以上就认为有意义。第三项：国际标准化比值（INR）：是根据PT的测定数值按照一定的公式计算出来的一个指标，是世界卫生组织推荐的监测华法林等口服抗凝剂的首选指标。为什么有PT还要经过计算求出INR来呢？因为各个医院的实验室使用的测定PT的试剂不可能完全相同，所以要求各实验室使用标有国际敏感度指数（ISI）的凝血活酶试剂，然后根据PT的比值（PT/NP）和ISI值计算出INR，从而使不同医院、不同实验室测定的PT具有可比性。本文系段红永医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

相比较于动脉内支架治疗而言，腔内斑块切除避免了在动脉腔内植入支架，尤其适用于邻近关节的动脉闭塞性病变，避免了在关节部位植入支架后带来的支架折断等并发症，同时减少了患者术后长期使用抗血小板药物带来的副作用及经济负担。对于动脉内支架术后再狭窄、闭塞的病例，腔内斑块切除是一种开通再闭塞的有效手段。

腹主动脉瘤是指肾动脉开口以下的腹主动脉直径增大至正常直径的1.5倍以上，称为腹主动脉瘤，多见于50岁以上的中老年人，男性多于女性。而动脉瘤的概念参见http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/tianwaikelai_1061381230.htm。腹主动脉瘤的主要风险在于其不可预知的破裂（尽管传统观念认为动脉瘤的直径大于5.5cm后其破裂的风险大增，为手术治疗或介入治疗标准，然而，并非小的动脉瘤就没有破裂的可能性。所以，动脉瘤的破裂与否是没有办法提前准确预知的。），而腹主动脉瘤破裂后死亡率非常高，几乎没有抢救的机会，即使抢救手术成功，术后的并发症也比常诊手术的风险要大得多。腹主动脉瘤的另一个风险是远端动脉的栓塞：主要是因为腹主动脉瘤内的附壁血栓或粥样斑块脱落后随血流流到动脉远端而造成栓塞，严重时可能导致截肢或危及患者的生命。许多腹主动脉瘤患者是在无意间发现腹部的搏动性肿块而就诊。如果瘤体积继续增大，可能压迫消化道可致消化不良、上腹部不适甚至肠梗阻等；腹主动脉瘤如果侵及腰椎，可能导致腰骶部疼痛；确诊为腹主动脉瘤的患者如突然发生的腹痛可能是动脉瘤破裂先兆或已经发生破裂；破裂的腹主动脉瘤死亡率极高，而医院外破裂入腹腔的腹主动脉瘤死亡率几乎为100%，破裂入后腹膜会在局部形成血肿，而血肿再次破裂大出血入腹腔可能致命。破裂的腹主动脉瘤如累及腰椎，可导致腰椎体破坏，导致腰椎不稳定，并容易和腰椎结核相混淆；破裂入下腔静脉可导致心衰；而破裂入十二指肠可导致消化道大出血。辅助检查包括超声、CT血管成像、磁共振血管成像及动脉造影等，对于明确诊断及确定治疗方案有极大地帮助。腹主动脉瘤的治疗包括控制血压、血脂的稳定，积极戒烟等。主要的治疗手段包括传统开腹手术切除后使用人造血管移植及近年来广泛开展的微创腔内修复手术（EVAR）。传统的开腹手术创伤大，手术并发症多，术后恢复慢，但却是治疗腹主动脉瘤的经典手术；而EVAR手术创伤小，患者恢复快，并发症少，痛苦小，随着近年来介入技术的发展，EVAR手术在临床上获得了普遍的发展，许多高难度的病例也可以通过EVAR来治疗。EVAR对于高龄及常规手术风险大的患者尤其适合，缺憾是治疗费用相对较高。图1：CTA结果显示腹主动脉瘤图2：开腹后所见，绿圈内为腹主动脉瘤图3：切除并移植人造血管后图4：动脉造影显示腹主动脉瘤图5：腔内修复，植入支架后造影结果显示腹主动脉瘤消失。

腘动脉上接股浅动脉，向下分为胫前动脉、胫后动脉等，位于膝关节的后方，就是常说的的腿弯部位。所谓的腘动脉瘤，就是指位于腿弯内的腘动脉扩张，直径大于正常直径的1.5倍，谓之腘动脉瘤。 在这里，要明确一个概念，所谓的动脉瘤，不是传统意义上的肿瘤，有良恶性之分，它只是局部扩张的动脉达到一定程度，谓之瘤。打个比方：就像一个管径非常均匀的车内胎，在某个部位鼓起一个包一样。动脉瘤主要有两个风险：其一是由于局部组织薄弱，所以容易破裂引起大出血，严重时危及生命；其二是动脉瘤内由于血流状态改变而容易形成附壁血栓，而血栓容易脱落而阻塞远端的动脉而导致肢体缺血，严重时需要截肢。 腘动脉瘤的发病率在我国位于外周动脉瘤的第二位，仅次于股动脉瘤。在西方，两者相反。临床表现 对于没有其它不适的患者而言，腿弯内（腘窝内）的搏动性肿物可能是首先发现的症状。 其它常见的症状为瘤体远端肢体缺血，主要因为血栓脱落所致，这也是腘动脉瘤的主要风险（我所指的定时炸弹，就是针对这一点说的）。表现有间歇性跛行（行走一定距离后小腿后方肌肉疼痛、憋胀等不适）、栓塞所致的蓝趾综合征或更严重的缺血及急性血栓形成造成的肢体缺血，严重时导致静息痛或肢体坏疽。有研究证实有肢体缺血表现的患者占38%-90%。 另一个常见症状为瘤体所致的局部压迫症状。表现为压迫神经所致的疼痛及压迫深静脉后导致的肢体肿胀等。 破裂是腘动脉瘤罕见的并发症，发生率约为0-7%。 辅助检查包括腘动脉彩超、CTA、MRA及动脉造影等，不但可以明确瘤体的直径，流速，是否有栓塞及流出道是否通畅等。动脉造影是获得关于动脉流出道信息的最佳手段。而CT和MRI不仅能够证实这些，而且可以提供关于动脉及腘窝的三维信息。 有文献报道在腘动脉瘤患者中62%的患者为双侧损害，而36%的患有腘动脉瘤的患者同时患有主动脉瘤。所以明确腘动脉瘤后应该进一步行相关检查，以免漏诊其它部位的动脉瘤。治疗 腘动脉瘤的主要治疗手段是手术切除，防止将来出现远端动脉栓塞而导致截肢。 介入支架治疗目前尚无大宗的病例总结，鉴于覆膜支架要跨越膝关节，所以容易移位及折断。但对于传统手术风险高的患者，可以考虑使用。附图1：黑色圆圈内为腘动脉瘤。附图2：切除后的动脉瘤大小及形状。

存在以下情况的患者是腔静脉滤器植入的禁忌证：慢性腔静脉闭塞、腔静脉畸形、没有进入腔静脉的途径、腔静脉被压迫及腔静脉内没有放置滤器的位置等。目前在临床上使用的腔静脉滤器大概分为四类：永久型滤器、临时型滤器、可回收滤器及可转换滤器（最后一种国内目前尚未在临床上使用）。其中永久型滤器植入体内后无法取出，永久性植入体内；临时型滤器植入体内后在一定的时间内必须取出；而可回收滤器是否要取出要视情况而定，不过如果没有禁忌证，建议在PE风险过后要取出来，防止滤器的并发症。目前，尚没有研究证实植入下腔静脉滤器会改善病人的生存率，但确实可以预防PE。但需要明确的是：腔静脉滤器植入后的唯一作用就是防止PE，对于改善患肢肿胀没有任何作用，甚至可能会导致健侧肢体肿胀（比如因植入滤器而穿刺的健侧肢体在局部压迫后形成血栓、滤器内捕获血栓或在滤器内自发形成血栓而导致下腔静脉慢性闭塞，最终导致健侧肢体也形成DVT）或加重患肢肿胀。植入滤器有一定的并发症，除了穿刺部位并发症、滤器植入过程中面临的并发症以外，植入滤器不可能完全防止PE，只是降低了PE的发生率而已。其它并发症包括滤器移位、滤器刺穿腔静脉而致大出血、滤器崩解及滤器内血栓形成等，有些并发症甚至是致命的。所以，除非是有绝对指征需植入滤器，否则，其他VTE患者在植入滤器前一定要仔细评估，谨慎的权衡滤器植入的收益与风险，三思而后行，才能最大可能的使患者受益。一些题外话： 下肢DVT后如果血栓脱落，会顺着静脉血流通过下腔静脉、右心而进入肺动脉，最终阻塞肺动脉，而不会通过肺毛细血管床进入左心，再进入全身动脉而造成动脉栓塞。所以一定要明确，除了极少部分患者（这部分患者是因为存在心脏的房、室间隔缺损且右心的压力大于左心时，存在于或进入右心的栓子会通过缺损而进入左心，造成全身动脉栓塞如脑梗塞等）外，绝大部分下肢深静脉血栓脱落后不会造成动脉栓塞。这一点，一部分医务人员都会混乱，在向患者交代病情时会提到下肢DVT血栓脱落除了会形成PE外，还会形成脑梗塞及心梗等动脉栓塞，而植入腔静脉滤器除了能防止PE外，还能防止脑梗塞、心梗等，是错误的。 （PE：肺动脉栓塞；DVT：深静脉血栓形成；VTE：静脉血栓栓塞症）各种滤器模式图：临时型滤器：可回收滤器：

大部分肺动脉栓塞（肺梗塞、肺栓塞，PE）是因为下肢深静脉血栓（DVT）脱落后随血液经过下腔静脉、右心，然后进入肺动脉，因为肺动脉的分支口径逐渐变细，所以阻挡了血栓继续流动，造成了肺动脉栓塞，而严重的肺动脉栓塞可以危及到生命安全。PE与DVT通常合称为VTE。 使用肝素类药物或维生素K拮抗剂进行抗凝是治疗这种疾病的主要手段。然而，对于一些存在抗凝禁忌而无法抗凝或抗凝效果不佳的DVT患者，25%有致命性危险。对于这类患者，下腔静脉滤器可以有效的减少致死性PE。 目前，以下患者绝对有必要行下腔静脉滤器植入（循证医学证据）：1.有抗凝禁忌的VTE患者；2.有严重抗凝并发症的VTE患者；3.抗凝后仍然出现PE的VTE患者；4.无法达到抗凝效果的DVT患者。 另外一些患者，根据病情，也推荐行下腔静脉滤器植入，比如：抗凝治疗依从性差的患者；髂静脉或下腔静脉内有漂浮的血栓；DVT患者在深静脉内置管溶栓或行血栓切除术前；心肺功能很差的VTE患者；有高风险抗凝并发症的VTE患者；伴有肺动脉高压的再发PE患者；患VTE的恶性肿瘤患者、烧伤患者及孕妇等； 而对于一些有高PE风险的外科手术患者及创伤患者，也建议预防性植入下腔静脉滤器防止PE的发生。

近期患者向我在线咨询后，我无法在提问当日看到问题，总是在数日后才能看到，给大家带来不便，向患者致歉！关于这个问题，我向好大夫网站管理人员咨询后答复如下：近期由于好大夫网站内部调整，导致患者咨询的问题无法及时让医生看到，所以有滞后性，但最近他们就会解决这个问题，以后您的提问我会及时看到并给予回复！

备注：以下项目的含义远不止我所说的这些意义，我所说的都是与我科疾病密切相关的意义第四项：凝血酶原活动度（PT%）：仍然是根据PT及NP计算出来的一个指标，与PT的变化方向相反，即PT值增高时，PT%降低。第五项：活化部分凝血活酶时间（APTT）：临床上常用的内源性凝血系统监测指标。在血管外科中，主要用来监测普通肝素的抗凝治疗效果，测定值越高，抗凝效果越好。一般情况下，使用肝素后使得APTT的数值比正常值高1.5～2.5倍是比较有效而且安全的。第六项：凝血酶时间（TT）：在血管外科，TT增高多见于血浆纤维蛋白原含量减低、纤维蛋白（原）降解产物增高及使用肝素后。TT缩短没有临床意义。第七项：纤维蛋白原（FIB）：在血管外科，FIB增高主要见于血栓前状态，但并非特异性指标（即FIB增高未必提示是血栓前状态，其它疾患如恶性肿瘤、大手术后、应激状态及急性感染等也能导致其升高），另外FIB持续增高可能诱发动脉粥样硬化；FIB降低见于弥散性血管内凝血（DIC）及纤溶亢进等。第八项：抗凝血酶III活性（AT-III）：是目前已明确的体内非常重要的生理性抗凝物质，它可以和一部分凝血因子结合，从而产生抗凝作用。值得注意的是当AT-III与肝素结合后，其构象发生改变，与凝血因子结合的能力提高数千倍，这点也是肝素在体内发生抗凝作用的机理。需要注意的是AT活性低于70%时，肝素的效果降低；低于50%是肝素效果明显降低；低于30%是肝素治疗无效。第九项：D-二聚体（D-Dimer）：是交联的纤维蛋白降解后的产物之一，在继发性纤溶症中增高，而原发性纤溶症的早期不增高。在血管外科中，D-二聚体的主要意义在于当其数值增高时，不能确定患者为血栓类疾病（其它如恶性肿瘤、心梗、手术后、急性炎症等也可以增高），而当其为阴性时，基本可以除外静脉血栓形成。