慢性闭塞性病变(CTO)因其成功率较低、并发症高,成为冠脉介入治疗的最后堡垒。CTO病变从器械选择、手法操作上均不同于非CTO病变。CTO病变的操作钢丝技术是手术成功的关键。本文从临床实践出发,简要论述以上各种技法。一、慢性闭塞性病变的定义和基本病理特征慢性闭塞性病变主要以病变形成时间的长短对闭塞性病变进行定义。闭塞性病变刚发生时主要指以松软的血栓为主要成分,这时即使较软的钢丝也容易通过。而当这些血栓性病变逐渐纤维化,并成为动脉粥样硬化病变的一部分时,闭塞性病变血栓即变得坚硬,从病理上讲,这样的病变应称为CTO病变。但是由于动脉粥样硬化的异质性,以及纤维化的过程有所不同,难以从病理上进行定义,因此学术界为了统一其定义,以临床表现来推断CTO形成的时间,将闭塞性病变形成6个月者定义为CTO病变(但也有人将病变形成3个月定义为CTO)。不同的研究性文献均有不同的定义,阅读文献时应予以注意。笔者认为3个月的闭塞性病变因大多数一般性钢丝均易通过,定义为CTO病变似为不妥。值得注意的是,有些CTO病变即使时间已超过6个月,但由于血栓形成的时间不一,钢丝仍容易通过。所以决定CTO病理特征的并不仅仅是时间,但为了研究和统计的一致性,只能从时间上对其进行强制性定义。CTO病变的病理特征决定于CTO病变的形成过程、形成前的基本病变以及形成后的生物学行为。如闭塞发生前是一中度狭窄性病变,突然破裂形成闭塞性血栓,此血栓逐渐形成纤维化,形成均质性结构,但可以因自身性纤溶形成一些微管;再如闭塞形成前是一严重的不规则狭窄,闭塞发生后即为非均质性结构,这样的结构钢丝很容易进入内膜下(假腔)。闭塞形成后由于血流的影响,其最近端形成质硬的纤维帽,其质硬程度要高于闭塞端内的组织。有时纤维帽伴有钙化,坚硬无比,而尖端锥形的钢丝难以刺破纤维帽。此处闭塞形成后会形成桥状侧枝和来自其他部位的侧枝循环,以供应远端的血管,但远远不能满足心肌的需要。深入理解CTO病变的基本特征对于正确选择和操作钢丝非常重要,一般以病变的形态、病史和必要的检查如CTA,可以推断、“想象”CTO病变的结构和特点。二、CTO病变介入治疗的意义CTO病变介入治疗的并发症多,失败率高,且耗时耗资,其意义究竟有多大?严格来说,所有的CTO病变都应该开通、恢复冠脉的“本来面目”。但客观上讲,部分CTO病变开通的价值有限,因此CTO病变介入治疗前要权衡利弊。以下情况应积极进行PCI治疗:①与症状相关的CTO病变,如患者仍有明确的劳力型心绞痛,且与CTO病变相关联。②非闭塞性血管向CTO血管提供侧枝,且自身存在潜在闭塞可能者。③CTO病变血管所支配的区域存在大量存活心肌。上述情况即使介入治疗操作困难,亦应尽力使之开通。但以下情形可以不予以PCI术:①没有存活心肌的CTO血管。②CTO病变位于血管纤细的分支或末梢血管。当存在多支血管病变,其中一支为CTO病变,应权衡CTO病变的PCI成功率。尤其当CTO病变PCI失败时,转行其它血管的介入治疗,应反复评价CTO病变在失败情况下行其它血管PCI的风险。如为高风险,应建议行搭桥手术,或再次尝试PCI术。当然在行CTO PCI时,还应考虑其它方面的因素,如高龄、肾功能状态、一般体质等。总之,开通CTO病变的意义有如下几个方面:①缓解缺血症状;②改善心功能;③减少未来的心脏事件;④改善心肌电活动;⑤为其它血管的介入治疗提供安全支持。尽管OAT研究对CTO病变的介入治疗提出了质疑,但OAT研究的人群不能代表真实世界的CTO病变人群,且研究中存在着诸多问题和不足,因此其研究结果并不影响目前对CTO病变的看法。三、CTO病变的评价正确评价CTO病变对于降低并发症、提高成功率至关重要。同样都是血管闭塞,但是其形态、部位、构造、性质均有不同。因此,每一个CTO病变都有自己的特点。分叉病变学术界对其进行分型,而CTO病变尚无具体的分型,但对其难度进行了分级。如日本学者将CTO病变分成四个级别(见表1),而欧洲心脏学会仅将其分为简单CTO和复杂CTO。这种难度分级有助于对CTO病变的正确评价。此外影响CTO治疗难度的不仅仅是其病变本身,其它因素如冠脉开口异常、导管路径弯曲、升主动脉变形等也在一定程度上影响介入治疗的成功。对一个具体的CTO病变应从以下几个方面入手:①闭塞时间:闭塞时间愈长,开通的难度愈大。②闭塞长度:短的闭塞段易于开通。长的闭塞段,钢丝行进困难,穿过病变需要更多时间。③近端有无纤维帽及其形态:对于“鼠尾状病变”,钢丝易于寻找穿刺用力点,而“平头病变”,钢丝的作用点难以控制。另外,当纤维帽较少或近期形成的CTO病变尚未形成纤维帽时,钢丝易于通过。反之,当纤维帽较厚且坚固时,钢丝难以通过。④闭塞处有无分支发出:当存在分支时,钢丝易进入分支,影响钢丝尖端作用力点的固定。⑤桥状侧枝血管的形成:桥状血管伴随CTO的形成,标志着CTO形成的时间较长,同时说明CTO病变PCI的困难。当存在桥状血管时,钢丝操作困难。评价CTO病变的方法中冠状动脉造影是最基本、最常用的。对于CTO病变要从不同的部位进行投照,明确CTO病变的部位、闭塞段的长度、分支的发出部位以及近段其它非CTO病变的形态。对侧血管造影时要保持足够长的时间,以清楚地显示闭塞段的长度。冠脉CT检查能为CTO病变带来更多的信息,CTA可以清楚地显示闭塞段的长度,以及闭塞段内的病变性质以及是否有微小血管存在。此外CT还可以显示纤维帽有无钙化。研究证明,当CTO显示纤维帽伴有明显钙化时,阻力明显增加,即使钢丝通过了CTO病变,球囊也难以通过。闭塞段内存在不均质钙化病变时,应选择缠绕性导丝,且其尖端易做成极小的弯。否则其它类型的钢丝极易进入血管内膜。当闭塞段内存在质地较软的成分或微管时,可首先选择缠绕类型的锥形导丝刺破纤维帽后,再使用亲水性的超滑钢丝进入闭塞段内。有经验的介入医生,当遇到难度较大的CTO病变时,并非立即进行治疗,而是综合评价后再行PCI术,其中包括术前的CT检查。当然一般性CTO病变没有必要都进行CT检查。四、CTO病变PCI术前的准备由于CTO病变介入治疗需要的时间长,且术中所需不同的器械,因此术前应做好充分的准备工作。首先术者要保持良好的工作状态和心态,不急躁、不惧怕,不能有其它事情的影响,如急于做下一件事情。这一点非常重要。从病人层面上应做好以下几个方面的准备:①患者的状态能保持足够长时间的平卧。心功能不全的患者,术前应充分地改善心功能,使患者能保持12小时以上的平卧。卧位性心绞痛的患者应尽量使用药物控制,使患者卧位3-5小时不致于心绞痛发作。②肾功能不全的患者,术前应充分地水化治疗,术中尽量减少造影剂的使用。如术中造影剂已经使用了一定量,可能会引起肾功能的严重恶化,而CTO病变尚未开通者,应放弃本次操作,择日再次尝试,不可一味地操作。③器械方面的准备。强支撑力的指引导管、不同类型的钢丝和球囊,其它方面的准备,包括血管内超声(IVUS)、主动脉内球囊反搏(IABP)、带膜支架和弹簧圈栓塞包等。
自从冠状动脉造影技术问世以来,它已经成为解剖学上评价冠状动脉病变的重要方法,以及对病变进行冠状动脉介入治疗的重要依据,然而,冠状动脉造影术并不能准确评价冠状动脉狭窄病变引起血流功能性变化。1993 年,Pijls等[1] 提出心肌血流储备分数( myocardial fractional flowreserve,FFRmyo) 这一概念此后,大量研究证实: FFRmyo <0. 75 和无创性检查如运动心电图试验、同位素或负荷超声心动图试验阳性有很好的相关性[2-5]; 冠状动脉造影为临界病变( 50% ~ 70%) 时,FFRmyo 的测定可以帮助术者制定治疗策略[3,6-7]; FFRmyo 的测定还可以评价冠状动脉腔内形成术( percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA) 和经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention,PCI) 治疗的即刻效果[8]以及远期预后[9-10]。目前,FFRmyo的测定主要用于稳定型冠状动脉病变,对于急性冠状动脉综合征( 不稳定型心绞痛、非ST 段抬高心肌梗死和ST 段抬高心肌梗死) 的测定和评估报道很少,下面FFEmyo 的定义、测定方法和在急性冠状动脉综合征中的应用作一综述。1 定义FFRmyo 是指存在冠状动脉狭窄病变的情况下,该冠状动脉所供区域心肌能获得的最大血流与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流之比,也就是当冠状动脉狭窄存在时相应区域心肌可获得的最大血流,以该冠状动脉不存在狭窄时预期可达到的正常最大血流值的分数( 或百分比)来表示[1-3]。正常冠状动脉血流从近端向远端流动时没有能量的丢失,因而在整个血流传导系统中,压力保持恒定,但当心外膜血管存在狭窄病变时,血流通过病变处,大量能量转化为动能及热能,导致压力降低。心肌阻力储备的降低和跨狭窄的压力阶差成比例,因此压力测定可代表冠状动脉狭窄病变对心肌灌注所造成的生理影响。2 测定方法FFRmyo 主要通过计算压力导丝测得的冠状动脉狭窄远端压力与由指引导管同步测定的主动脉压力的比值来获得,压力测定须在冠状动脉最大扩张时获得,如果冠状动脉不能获得最大扩张,跨病变的压力阶差就会变小,这样就会低估病变的狭窄程度[11]。静脉或冠状动脉内注射腺苷、ATP、罂粟碱、多巴酚丁胺等药物可以用来测定FFRmyo[12-17],考虑到安全性和经济性,临床上最常用的药物是静脉或冠状动脉内注射腺苷( 静脉给药140 μg·kg - 1·min - 1 ,冠状动脉内快速注射,左冠状动脉60 μg、右冠状动脉40 μg) 。FFRmyo 的测定值不受心率、血压、心肌收缩力、心肌梗死病史等的影响,但是受微血管病变、侧枝血流的影响[2, 18]。FFRmyo 的正常值为1. 0,当心外膜冠状动脉存在狭窄病变时,FFRmyo <1. 0。3 在急性冠状动脉综合征中的应用3. 1 FFRmyo 与不稳定型心绞痛尽管FFRmyo 的测定在稳定型冠状动脉病变尤其是临界病变( 脉造影直径狭窄50% ~ 70%) 中的作用已得到大量研究的证实,但在不稳定型心绞痛中应用的报道仍不多,并且样本量都不大。2001 年Hernández García 等[19] 对43 例FFRmyo 测定阴性( FFR≥0. 75) 的冠状动脉造影临界病变的不稳定型心绞痛患者延期PCI 治疗( 药物治疗) ,随访( 10. 7± 5. 9) 月,5( 11. 6%) 例出现不稳定型心绞痛,仅3 例“罪犯”血管为FFR 测定血管。2006 年Fischer 等[20]对111 例临界病变并且FFR≥0. 75 的延期PCI 患者进行回顾性分析,其中35 例为急性冠状动脉综合征患者( 28 例不稳定性心绞痛,7例有心肌梗死病史) , 76 例为非急性冠状动脉综合征患者,随访12 个月,急性冠状动脉综合征组,3 例死亡,1 例心肌梗死,6例靶血管进行了血运重建,非急性冠状动脉综合征组,5例死亡,1例心肌梗死,7例靶血管进行了血运重建,两组之间差异无统计学意义,但是,急性冠状动脉综合征组上述情况有增高的趋势。2010 年Esen 等[21]对132 例冠状·234· 中国心血管杂志2012 年6 月第17 卷第3 期Chin J Cardiovasc Med,June 2012,Vol. 17,No. 3动脉造影直径狭窄< 50%并且FFR≥0. 75 的延期PCI( 药物治疗) 患者进行分析,其中67 例为急性冠状动脉综合征患者( 包括不稳定型心绞痛和非ST 段抬高心肌梗死) , 65 例为稳定型心绞痛患者。随访( 18 ± 10) 个月,急性冠状动脉综合征组发生心肌梗死1 例,血运重建3 例( 靶血管2 例,其他血管1 例) ,无死亡发生,表现为心绞痛的6 例; 稳定型心绞痛组发生心肌梗死后死亡1 例,血运重建3 例( 靶血管2 例,其他血管1 例) ,表现为心绞痛的4 例,两组之间差异无统计学意义。以上研究的结论一致表明: 临界病变的不稳定型心绞痛患者在FFRmyo≥0. 75 时,延迟PCI( 药物治疗) 治疗和稳定型心绞痛患者的1 年左右的心脏事件发生率差异无统计学意义,可能FFRmyo≥0. 75 也适用于指导对临界病变的不稳定型心绞痛患者的治疗决策的制定。然而,不稳定型心绞痛患者病变常常处于不稳定状态,斑块形态随着血流和血管舒缩状态的变化而变化,其FFR 的测定值并非稳定不变[22],加之以上研究样本量较小,所以,目前就不稳定性心绞痛患者临界病变时FFR 的测定是否对临床决策的制定有指导意义及其临界值的划定尚需要更大样本的前瞻性多中心的研究来确定。3. 2 FFRmyo 与非ST 段抬高心肌梗死关于非ST 段抬高心肌梗死冠状动脉造影为临界病变的患者,FFR 测定的临床意义的报道极少。2010 年López-Palop等[23]报道了106 例急性冠状动脉综合征患者( 92 例非ST 段抬高心肌梗死和14 例ST 段抬高心肌梗死) ,冠状动脉造影管腔直径狭窄< 70%[平均为( 40. 5 ± 7. 8) %],FFRmyo >0. 75( 平均为0. 88 ± 0. 06) ,延期PCI( 药物治疗) ,平均随访时间为12 个月,2例死亡( 总死亡率1. 9%) ,无致命性心肌梗死发生,1 例( 0. 9%) 靶病变进行了血运重建,5 例( 4. 7%) 因为心脏原因再次住院。这个结果似乎表明对非ST 段抬高心肌梗死冠状动脉造影临界病变患者根据FFR >0. 75 延迟PCI 治疗是安全的。然而本研究明确排除了冠状动脉造影诊断为不稳定的病变( 包括血栓、TIMI < 3 级、自发夹层或溃疡性斑块) ,故其结果并不能延伸到这些病变中,并且其FFR 平均值明显> 0. 75( 0. 88 ± 0. 06) ,故其结果并不能延伸到FFRmyo 0. 75 ~ 0. 88 的非ST 段抬高心肌梗死患者中。到目前为止,对非ST 段抬高心肌梗死冠状动脉造影临界病变患者的FFR 研究的报道很少,并且结论存在很大争议[24-25],由于非ST 段抬高心肌梗死患者存在血管舒缩异常、血栓、顿抑心肌或者病变远端血管栓塞等[24-25],故根据FFR 决定对此类患者治疗策略的选择存在很大的疑问。3. 3 FFRmyo 与ST 段抬高心肌梗死急性ST 段抬高心肌梗死几乎都是由于冠状动脉固定狭窄基础上并发斑块破裂、血栓形成而完全堵塞冠状动脉血管引起,极少数由于严重持续的冠状动脉痉挛引起。ST 段抬高心肌梗死的急性期,血栓、冠状动脉血管的舒缩状态、微血管功能状态以及心肌的功能状态都在随梗死持续时间的延长而变化[24-25],冠状动脉造影又不能准确反映这些情况,FFRmyo 的测定结果存在很大的变异。Tamita等[26]对33 例急性心肌梗死患者进行了FFRmyo 测定,并与15 例稳定型心绞痛患者进行比较,他们发现在所有TIMI 血流2 级的患者,FFR 均> 0. 94,并且FFR 结果并不能反映管腔狭窄情况,TIMI 2 级患者FFR 显著高于TIMI 3 级和稳定型心绞痛患者,他们认为,急性心肌梗死的急性期,严重微血管功能不良导致FFR 值升高,大大地低估了跨病变压力阶差的变化。Muramatsu 等[27]使用FFR < 0. 94 指导急性心肌梗死患者支架治疗并和直接支架植入进行长期的随访比较发现: 两组之间再堵塞率和存活率差异无统计学意义,这似乎表明FFR < 0. 94 可以作为急性心肌梗死患者急性期治疗策略的选择依据。之后,Hau[11]建议: 由于急性心肌梗死急性期存在严重的微循环受损,FFR 不能用于指导急性心肌梗死急性期治疗策略的选择依据。ST 段抬高心肌梗死急性期之后,病变趋于相对稳定状态。几个研究结果显示,FFRmyo 在评价既往心肌梗死患者的病变中有价值。Claeys 等[28]报道,既往心肌梗死患者由于微血管病变FFR 可升高5%,De Bruyne 等[29]报道,心肌梗死后第6 天,FFR 的测定可以准确地发现心肌缺血。Esen等[21]对95 例冠状动脉造影直径狭窄< 50% 并且FFRmyo≥0. 75 的延期PCI( 药物治疗) 患者进行分析,其中30 例为ST段抬高型心肌梗死患者( 明确排除急性心肌梗死发生< 24 h患者) , 65 例为稳定型心绞痛患者,随访( 18 ± 10) 个月,ST段抬高心肌梗死组共发生心脏事件7 例( 7 /30) ,其中血运重建4 例( 靶血管3 例,其他血管1 例) ( CABG + PCI) ,死亡2例( 1 例心原性,1例原因不明) ,心绞痛1 例; 稳定型心绞痛组共发生心脏事件8 例( 8 /65) ,其中血运重建3 例( 靶血管2 例,其他血管1 例) ,心肌梗死后死亡1 例,心绞痛4 例,虽然两组之间心脏事件的发生差异无统计学意义,然而,ST 段抬高心肌梗死组有增高趋势。其他的几个研究评价了FFRmyo≥0. 75 或0. 80 时,延迟PCI 治疗的安全性,在平均12 个月的随访中,与稳定型心绞痛患者相比,主要心脏不良事件( major adverse cardiovascular events,MACE) 事件率和无事件生存率差异无统计学意义,然而,他们的研究对象几乎都包括了不稳定型心绞痛、非ST 段抬高心肌梗死和ST 段抬高心肌梗死,并没有对这3 个亚组患者进行独立分析,同时研究中非ST 和ST 段抬高心肌梗死患者比例都较小,加之FFRmyo 测定距心肌梗死发生的时间不同,所以FFR≥0. 75或0. 80 时是否能指导心肌梗死后患者延迟PCI 治疗,尚需要进行随机、对照、多中心、大样本和更长随访时间的研究。FFRmyo 对冠状动脉狭窄生理功能评价有重要意义,易损斑块在急性冠状动脉综合征的发生、发展过程中有重要作用,然而FFRmyo 不能评价易损斑块。尽管FFRmyo 存在一定局限性,但FFRmyo 在急性冠状动脉综合征中的临床试验将提供越来越多的循证医学依据来评价FFRmyo 的应用价值。