龙尧医生的科普号

①情绪方面：保持乐观情绪，增强治疗信心，避免情绪激动，戒忧郁、恐惧、恼怒等不良情绪，良好的心态是保证健康的前提，每位患者尤其是肝病患者务必要做到这一点，非常重要的；②饮食宜忌：不暴饮暴食，每餐不要过饱，忌酒、羊肉、狗肉、公鸡以及辛辣刺激性易上火的食物，冰冻饮料或甜饮品尽可能不饮或少饮，尤其是血糖偏高或肥胖者更忌饮之。肝病者不必忌酸品，可食醋，尤其是肝硬化患者，可用醋煲骨头或猪脚，因为从中医角度，味酸入肝经，酸能软坚散结，软化肝脏，同时醋有助于骨头中的钙质溶出，易于钙的吸收利用，预防骨质疏松症；但有胃病胃酸过多者可能服醋后感觉不舒，不宜多食。③运动方面：可适当活动如散步、慢跑、打太极、跳舞等，但避免剧烈运动（如参加球赛、快跑、重体力劳动等均为剧烈运动，应避免参加）；活动量要适度，不能过度劳累(活动量因人而异，肥胖者尤其是伴有脂肪肝者运动量宜增大，但均以活动后不明显感到疲倦为度)；④治疗用药方面：由专科医师根据你的病情决定是否需要用药治疗，如果是病毒携带者暂不一定需要用药，但要按规定时间来复查；如果有肝功能损害或伴有肝硬化，务必要用药治疗，需由专科医师处方用药，并要按时服药,定期来复查(按医嘱)，该停药时医生会告诉你，不能擅自停药，否则病情容易复发；亦不能擅自到药店自行买药服，以免产生药物副作用或病毒耐药性，引起不良后果；⑤不要轻信游医和电台电视上广告以免上当受骗。

慢性乙肝抗病毒治疗的一般适应证一般适应证包括：(1)HBeAg阳性者，HBV DNA ≥105拷贝/m l（相当于20 000 IU/mL）；HBeAg阴性者，HBV DNA ≥104拷贝/m l；(2)丙氨酸转氨酶（ALT）≥2×ULN（正常值上限）；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应<2×ULN；(3) ALT <2 ×ULN，但肝组织学显示炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗（1）对ALT大于正常上限且年龄>30岁者，也应考虑抗病毒治疗。尤其有肝硬化、肝癌家族史者更应积极抗病毒治疗。（2）对ALT持续正常但年龄较大者（>30岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗。（3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其天冬氨酸转氨酶（AST，亦称谷草转氨酶）水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。

乙肝抗病毒治疗的药物有二类：一、干扰素类 （优点：有直接抗病毒和免疫调节双重作用，远期疗效较好，疗程相对较固定。缺点：副作用较多，要注射给药，不能用于重肝肝衰竭和失代偿期肝硬化。）目前，临床常用的干扰素如下：1 长效干扰素: 亦称聚乙二醇干扰素，进口的有两个厂家生产，一种是罗氏公司生产的派罗欣（聚乙二醇干扰素α-2a）；另一种是先灵葆雅公司生产的佩乐能（聚乙二醇干扰素α-2b）,两者的价格、疗效相似，派罗欣上市时间更早些。长效干扰素疗效较好，每周一次注射较方便，但价格昂贵。2016年由厦门特宝生物有限公司研发的生物制品 1 类新药「派格宾」（聚乙二醇干扰素α2b 注射液）正式获得国家食品药品监督管理总局批准，结束了我国长效干扰素全靠进口的历史。据报道派格宾的疗效与进口长效干扰素相当，但价格较低。2 短效干扰素： 国内有多个品种，不同的生产厂家有不同的商品名，包括赛若金、安达芬、凯因益生、远策素、运德素、利芬能等等。这些干扰素的疗效在不同的品种间和不同的个体间可能有些差异，但差别不大。目前国产干扰素的价格均较便宜，如病例选择得当，使用国产干扰素往往亦获得较好疗效，经济困难者较适宜。二、核苷（酸）类似物（优点：直接抗病毒作用较强，副作用较少。除了慢乙肝外，还可用于肝衰竭和失代偿期肝硬化，口服方便不需注射。缺点：远期疗效较差，停药后易复发，疗程较难固定，长期服用可产生病毒变异，出现耐药性。）目前临床常用的核苷（酸）类似物如下：1 拉米夫定：上市应用较早，抗病毒作用较强，副作用较少，但长期用药因病毒易产生变异（YMDD变异）而出现耐药性。目前一般不作为慢乙肝的首选抗病毒药。因易产生变异，尽可能不作为初治始用药。临床上目前此药日趋少用。2 阿德福韦酯：耐药发生率很低，但抗病毒作用不很强，长期应用可能对肾功能产生影响，尤其是有基础肾脏疾病的人更应注意。另外，长期应用可引起低磷血症，故长期服用者每3--6个月要检查血磷水平，同时查肾功能。由于有新的抗病毒作用更强而副作用少的替诺福韦问世，临床上目前此药日趋少用。因药价已大降，经济条件不好的又能耐受本药的患者仍可考虑应用。3 替比夫定：抗病毒作用较强，特点是较易获得E抗原血清转换，妊娠期亦可应用；缺点是较易产生耐药性（病毒变异），在用药期间出现肌肉病变虽属罕见，仍要定期查血清肌酸激酶（CK），且不能与干扰素合用。4 恩替卡韦：抗病毒作用较强，病毒变异的发生率极低，目前已列为乙肝一线抗病毒药。副作用极低，可长期服用。但长期应用有极少数病人可能出现高胆红素血症。长期服药尤其是对严重肝病患者还应警惕发生乳酸性酸中毒之可能（但极少出现）。5 富马酸替诺福韦二吡呋酯（简称替诺福韦，TDF）：优点是：抗病毒作用较强，副作用少，病毒变异率极低，有生育需求者亦可用，为妊娠B类药，孕期亦可服。目前已成为乙肝一线抗病毒药。对肾功能和骨代谢可能有潜在的影响，尤其是原有肾脏病者要注意。虽然本药对肾功能的影响甚微，但在服药期间仍要定期检查肾功能，一般半年查一次肾功能（或/和）尿β2微球蛋白（检测尿β2微球蛋白是判断早期肾小管功能损害的简易指标）以及血钙、血磷水平。6富马酸替诺福韦艾拉酚胺（又称为 富马酸丙酚替诺福韦，替诺福韦二代，TAF）：是替诺福韦的最新一代产品，抗病毒作用与替诺福韦（TDF）相当，其最主要的优点是副作用极微，对肾脏几乎没有影响，不产生耐药性。尤其适用于对拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦有耐药而肾功能又不好的患者使用，但本药价格昂贵，目前该药在临床上仍未能普遍应用。

如果你的肝功能项目检查属正常范围,B超亦显示肝胆脾未见异常，只是乙肝二对半为“大三阳”或“小三阳”，HBV DNA阳性或阴性，这称为乙肝病毒携带者，这种情况不一定需服药,更不宜盲目用药。但你应该知道的是：肝功能检查正常并不能完全排除肝内有炎症可能。有少数肝功检查正常的人,仍有可能逐渐进展到肝炎肝硬化。因此，为了进一步明确您的肝内是否有炎症或者纤维化,建议您最好做肝穿刺(肝活检)，这是确定你是否需要治疗用药的最可靠的依据（诊断金标准）。但肝活检要用针穿刺肝脏从里面取出肝组织才能检查，属于创伤性检查手段（创伤极小到可忽略不计），如果你不想做肝穿活检亦无需勉强，并不是说肝穿活检是必做不可的。 另外，你应注意的事项还有：①情绪调节：保持乐观情绪，避免情绪激动，戒忧郁、恼怒等不良情绪（这一条非常重要，是最重要的养生法则）；②饮食方面要尽可能忌酒及辛辣刺激性食物；③可参加日常活动，但要注意避免过度劳累，作息要有规律；④不要轻信游医和电视电台上广告以免上当受骗；⑤最少每半年复查一次 (肝功、乙肝病毒标记物、AFP、B超等)。

①保持乐观情绪，增强治疗信心，避免情绪激动，戒忧郁、恼怒等不良情绪。②饮食宜忌：不暴饮暴食，忌酒、羊肉、狗肉、公鸡以及辛辣刺激性易上火的食物。③可适当活动如散步等但避免过度劳累 (以活动后不明显感到疲倦为度)。④要定期到医院复查，医生要根据你的具体情况决定该检查哪些项目，并根据检查结果决定是否需要治疗，或需要哪些药物治疗。如果您目前正在服药治疗，要按时按量服药，不能擅自停药，疗程应由专业的医师决定，该停药时医生会告诉你。⑤不要轻信游医和电台电视上广告以免上当受骗。

问： 我检查有乙肝大三阳，应如何治疗？广东医学院附属医院感染内科龙尧 答： 这种情况很常见，我在日常门诊工作中经常遇到这类病人的提问。要回答这个问题，不是一两句话就能说明白的。大三阳是否需要治疗或需要什么药治疗，具体情况要具体分析，最少应分为四种情况来处理：1 大三阳，HBV DNA阳性，肝功能正常。 这种情况一般不需要治疗，但要明确两点：一是你的肝功能是否完全正常？（一年内至少查二次以上），二是做肝脏B超是否提示肝质较粗，或有结节，或脾大 或门静脉增宽等，如果B超有这些提示，尽管肝功检查正常，也说明肝有病变，需要治疗；如果肝B超无异常，肝功正常，这种大三阳可暂不治疗。此种情况如果一定要用抗病毒药治疗，不但疗效差，长期治疗仍难以转阴，而且会由此产生耐药性（病毒变异），实属无必要。 2 大三阳，HBV DNA阳性，肝功不正常或经微波动，但ALT（或AST）小于正常值上限的二倍。这种情况最好做肝穿活检，如果肝内有炎症和纤维化（ 大于G2 或大于S2）就应该抗病毒治疗。如果你不愿意做肝穿活检，暂时可些保肝药，或不用药观察，在观察过程中，如果遇到ALT升高大于正常值上限的2倍，即开始抗病毒治疗。3 大三阳，肝功明显异常（ALT>2倍正常值上限）。这种情况就应该抗病毒+保肝治疗。4 大三阳 ，有肝硬化（根据临床表现、B超、血清纤维化标记物、Fibroscan、肝活检等证实），这种情况不论ALT 是否正常，均要抗病毒+抗纤维化治疗，以抗病毒治疗最重要，而且抗病毒的疗程很难确定（可能要终生用药）。总之，绝不能仅凭“大三阳”就下需抗病毒或不需抗病毒治疗的结论，最好由专业的医师根据你的具体情况，全面评估后再决定。另外，关于抗病毒治疗的用药亦很有讲究，究竟应用干扰素抑或用核苷（酸）类似物 或联合进行抗病毒治疗，亦应该由有经验的医师决定。（有关抗病毒药的临床应用问题另作专题讨论）

问： 我检查有乙肝小三阳，应如何治疗？广东医学院附属医院感染内科龙尧 答： 小三阳是指乙肝二对半检查5项中HBsAg、抗-HBe、抗-HBc三项阳性而抗-HBs和HBeAg二项为阴性者。小三阳在临床上有三种不同的情况：第一种情况是无明显肝炎活动的相关症状（即无乏力、食欲不振、肝区闷痛等），往往是体检发现的，或者曾经有过一次肝炎发作，经治疗痊愈后一直稳定， 经反复多次检查为小三阳，HBV DNA阴性（检测不到），肝功能正常，B超检查无异常。 这种情况一般能长期稳定，不需要治疗。第二种情况是多次检查为小三阳，但病毒有复制（HBVDNA升高） ，虽然病毒复制，但肝功仍能保持正常，无明显肝炎症状，更无肝硬化的证据，这种情况叫做病毒携带者，暂时亦不需要治疗，但要随访观察，一旦病情复发，有肝炎表现，转氨酶升高，就应尽快开始治疗（包括抗病毒治疗）。第三种情况虽同是小三阳，但同时有肝炎的相关症状，肝功能异常或反复波动（ALT、AST升高），HBV DNA阳性（>3次方），肝脏B超提示慢性肝炎或肝硬化的声像，即肝质较粗，或有结节，或脾大 或门静脉增宽等。这种情况叫做”小三阳肝炎或肝硬化“，往往是由于病毒基因组的前C区产生了变异所致（乙肝病毒的前C区变异株所致），要抓紧时间抗病毒治疗，同时还要根据病情适当应用保肝、降酶、抗纤维化等治疗措施。

问：我不想做肝穿，有哪些办法可以帮助诊断肝硬化？广东医学院附属医院感染内科龙尧主任医师 答：肝穿活检是诊断肝硬化的金标准。但此是创伤性的手段，要进行肝脏穿刺取肝组织出来才能进行此项检查。多数患者不太愿意接受此项检查。除了肝活检外，临床上有哪些检查项目有利于判断肝硬化？常常有助于诊断肝硬化的综合指标包括如下五项：一、血常规（如果白细胞、血小板低于正常值就提示脾亢，提示很可能有肝硬化）,这是十分简易的指标。二、肝功能项目：1 肝酶的比值(AST/ALT)：如果这两个酶的比值>1.0，提示肝硬化，但要排除降酶药（例如服联苯双酯、五酯片等）的影响，如果近期服降酶药，此指标就没有意义了。另外，饮酒多的人AST/ALT 亦>1.0,长期饮酒的人还可能导致酒精性肝硬化。2 胆红素升高：胆红素长期轻到中度升高，尤其是间接胆红素升高为主时，往往是肝硬化失代偿期。但要注意有个别患者合并有先天性黄疸（gilbert综合征）时血中间接胆红素可长期或反复升高，这种情况就不能诊断为肝硬化了。另外，急性黄疸型肝炎恢复期，血清胆红素相当长时间未能降致正常，这种情况不能误判为肝硬化。3 血清蛋白：白蛋白（A）降低，球蛋白（G）升高，A/G倒置（<1.0)，提示肝硬化；4 GGT升高：早期肝硬化时，此酶可升高，但其它很多原因亦可升高，如淤胆、肝胆道癌症、长期饮酒等，因此GGT升高要结合其它指标综合判断，才有一定的参考意义。三、血清纤维化标记物（HA LN PCⅢ CⅣ）升高，有一定的参考意义，但不能作为重要依据，因为临床研究表明血清纤维化标记物的升高与肝穿病理结果往往不一致。四、影像学检查：包括B超、CT、MRI等均有较重要的参考价值，比如B超提示有脾大，门静脉增宽，肝左右叶比例失调、有小结节等，有这些征象就很可能有肝硬化了。 五、肝脏纤维化扫描（亦称肝硬度扫描，Fibroscan)：对肝硬化的诊断 有较好的参考价值，但受影响的因素较多，亦不能作为确诊依据，而且目前很多基层医院尚未开展此项检查。总之，临床上上述多项指标要综合考虑，才能得出较准确的结论。

加味补肝降酶汤栝蒌20克 白芍20克 山楂20克 山萸肉15克 丹参15克 白术15克 五味子15克 黄耆10克 甘草6克 乌梅10克 绵茵陈10克 鸡骨草10克用法：每日1剂，连服20剂，转氨酶降至正常后，用原方隔两天服1剂巩固疗效，连服3周。适应症：适用于慢性肝炎转氨酶长期中低度升高或波动者。说明：本方是在《偏方治大病》中的偏方“补肝降酶汤”基础上加味而成。临床用之有一定疗效，本方酸味药较多，味酸入肝经，对降酶有利。本方无明显副作用，但有溃疡病或胃酸过多者慎服。因个体有差异，凡服本方后感觉有明显不适者应停服。本方只能降低转氨酶，改善肝功能，对轻度或中度肝炎转氨酶长期波动者较合适；对肝功能严重损害者要中西医结合治疗，不宜单独服用此方。本方不能代替乙肝抗病毒疗法，如果乙肝病毒量较高，应用抗病毒治疗。中医治病的精髓是辩证论治，辩证用方，故服本方未必能取得疗效。凡患者自选本方者，后果自负。