广东医科大学附属医院感染内科科普号

加味补肝降酶汤栝蒌20克 白芍20克 山楂20克 山萸肉15克 丹参15克 白术15克 五味子15克 黄耆10克 甘草6克 乌梅10克 绵茵陈10克 鸡骨草10克用法：每日1剂，连服20剂，转氨酶降至正常后，用原方隔两天服1剂巩固疗效，连服3周。适应症：适用于慢性肝炎转氨酶长期中低度升高或波动者。说明：本方是在《偏方治大病》中的偏方“补肝降酶汤”基础上加味而成。临床用之有一定疗效，本方酸味药较多，味酸入肝经，对降酶有利。本方无明显副作用，但有溃疡病或胃酸过多者慎服。因个体有差异，凡服本方后感觉有明显不适者应停服。本方只能降低转氨酶，改善肝功能，对轻度或中度肝炎转氨酶长期波动者较合适；对肝功能严重损害者要中西医结合治疗，不宜单独服用此方。本方不能代替乙肝抗病毒疗法，如果乙肝病毒量较高，应用抗病毒治疗。中医治病的精髓是辩证论治，辩证用方，故服本方未必能取得疗效。凡患者自选本方者，后果自负。

“祖国医学是一个伟大的宝库，应当努力挖掘，加以提高”。中医治病的精髓是辩证论治，很多急慢性乙型肝炎患者，通过中医辩证施治，对大多数患者有一定的效果，特别是在减轻症状，改善肝功能方面有较好疗效。然而，很多乙肝大三阳患者临床上无症状，往往是健康体检时发现的，由于中医无证可辩，所以中医对此类患者的治疗非常困惑，因此想通过服中草药转阴就不容易了。再说，乙肝病毒是上世纪六十年代始发现的，所有的古代的中医书籍（包括中医经典著作）均无乙肝病的记载，欲吸取古人治乙肝的经验是不可能的。尽管现代药理学研究发现，某些中草药在体外实验研究中显示对乙肝病毒有抑制作用，但在临床上用于乙肝病毒携带者、大三阳者却无明显转阴作用。因此，对中草药（包括某些中成药、或祖传秘方等）能使“乙肝大三阳转阴”不要抱有过高的期望，它只不过是一个广告词罢了。我本人的临床经验是，对某些有肝炎症状的、有肝功损害的、或伴有肝硬化的患者，采用中西医结合治疗（中医辩证施治+西药抗病毒）往往取得较好的疗效；但对无症状的、肝功正常的、无肝硬化的人，尽管有“大三阳”，亦不必服任何中草药（包括中成药、祖传秘方），以避免药物的副作用和经济负担。顺便说一下， “大三阳转阴”是个糊涂的概念，究竟指哪一项转阴或三项均转阴？大三阳包括三项(HBsAg、HBeAg、抗HBc) 阳性，一般情况下三项均转阴是不可能的。唯有那些急性感染、自身的免疫功能好的人，感染后大三阳可能自行转阴。而对那些慢性乙肝，或慢性乙肝病毒携带者，大三阳均不易转阴。本文系龙尧医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

问： 我检查有乙肝小三阳，应如何治疗？广东医学院附属医院感染内科龙尧 答： 小三阳是指乙肝二对半检查5项中HBsAg、抗-HBe、抗-HBc三项阳性而抗-HBs和HBeAg二项为阴性者。小三阳在临床上有三种不同的情况：第一种情况是无明显肝炎活动的相关症状（即无乏力、食欲不振、肝区闷痛等），往往是体检发现的，或者曾经有过一次肝炎发作，经治疗痊愈后一直稳定， 经反复多次检查为小三阳，HBV DNA阴性（检测不到），肝功能正常，B超检查无异常。 这种情况一般能长期稳定，不需要治疗。第二种情况是多次检查为小三阳，但病毒有复制（HBVDNA升高） ，虽然病毒复制，但肝功仍能保持正常，无明显肝炎症状，更无肝硬化的证据，这种情况叫做病毒携带者，暂时亦不需要治疗，但要随访观察，一旦病情复发，有肝炎表现，转氨酶升高，就应尽快开始治疗（包括抗病毒治疗）。第三种情况虽同是小三阳，但同时有肝炎的相关症状，肝功能异常或反复波动（ALT、AST升高），HBV DNA阳性（>3次方），肝脏B超提示慢性肝炎或肝硬化的声像，即肝质较粗，或有结节，或脾大 或门静脉增宽等。这种情况叫做”小三阳肝炎或肝硬化“，往往是由于病毒基因组的前C区产生了变异所致（乙肝病毒的前C区变异株所致），要抓紧时间抗病毒治疗，同时还要根据病情适当应用保肝、降酶、抗纤维化等治疗措施。

1 乙肝肝硬化失代偿期：这类患者抗病毒治疗极为关键，可明显改善生活质量，延长存活时间。有些患者虽然已属晚期肝硬化，甚至需要拟行肝移植，采用核苷（酸）类抗病毒治疗获效后，就有可能免除肝移植了。但要注意抗病毒治疗只能用核苷（酸）类药物，而且要长期服用，甚至终生服用。绝对不能用干扰素。2 重型乙型肝炎（肝衰竭）：用核苷（酸）类抗病毒治疗能提高肝衰竭的生存率，因此应作为重型肝炎肝衰竭的基础治疗，是综合治疗中的重要组成部分。此类患者只能用核苷（酸）类，绝不能用干扰素抗病毒，否则会加重肝衰竭。3 乙肝早期肝硬化：这类患者既可用干扰素，亦可用核苷（酸）类抗病毒药。但由于干扰素用后有些人耐受性较差，甚至引发肝功能失代偿（诱发肝衰竭）的可能，有一定的风险，故除非全面评估，慎重权衡利弊后，除个别早期肝硬化患者可用干扰素外，多数人还是用核苷（酸）类抗病毒较安全。4 妊娠期的乙肝患者，有肝炎活动，肝功明显异常，病毒载量高，必须要抗病毒治疗时，可选核苷（酸）类药物中的替比夫定，这样既能控制母亲的肝炎，又可通过降低或清除病毒而阻断母婴传播。替比夫定属妊娠B类药（即可较安全用于妊娠期）。这种情况不能用干扰素。5 慢性乙肝，肝功能损害（ALT或AST升高大于正常值上限二倍），病毒载量高，患者不适宜用干扰素（例如有黄疸，胆红素升高大于30umol/L；或ALT AST 大于正常值的10倍) 或不愿意接受干扰素治疗时，可选用核苷（酸）类抗病毒药。6 慢性乙肝，肝功异常，病毒载量较高，同时又有基础疾病或并存病，如甲状腺病、糖尿病、严重高血压、心脏病、癫痫、自身免疫病、严重神经衰弱、忧郁症等等，均应选用核苷（酸）类抗病毒物，不适宜用干扰素。

接受干扰素治疗你应注意的事项 一、须知干扰素的副作用：①注射头3天会出现畏寒发热及全身不适，连续注射3天后此反应会逐渐消失。第一次注射干扰素前一小时服一片吲哚美辛(消炎痛)片可减轻此反应。若注射干扰素后高热体温超过39℃，头痛剧烈，可每隔4～6小时服消炎痛片一片（如原先有胃病者不宜服消炎痛片，数小时后可自行退热）；②用药过程中可能出现白细胞或血小板降低，因此要定期查血常规；③有部分人用后有脱发现象，但并不严重，停药后一般可恢复；④少数病人用药后转氨酶可一过性升高（可能是病毒转阴的先兆），多数继续用药后好转；⑤原有甲状腺病、糖尿病、严重神经衰弱、抑郁症、自身免疫病者、严重心脏病、癫痫等均不宜用干扰素。 二、定期复查的项目：用药前要做相关的检查，包括肝功能、血糖、血常规、乙肝抗原定量、HBV DNA、甲胎蛋白等，必要时还应查肾、甲状腺、自身抗体等。一般于用药后一个月、三个月、六个月分别检查肝功能、血常规、乙肝抗原定量、HBV DNA等。治疗后按时复查非常重要，因为医生需要根据你的检查结果及时正确调整治疗方案。

具备下列条件的乙肝患者用干扰素的效果较好：(1) 治疗前丙氨酸转氨酶（亦称谷丙转氨酶 ALT）和（或）天冬氨酸转氨酶（亦称谷草转氨酶 AST）水平较高(这一条非常重要，一般来说，干扰素的疗效与血清转氨酶水平成正比，也就是说，假若治疗前转氨酶正常，干扰素往往无效或疗效很差；反之，若治疗前转氨酶水平很高，疗效一般较好；(2) 病毒载量较低，HBV DNA< 2×108 拷贝／ml； (3) 女性； (4) 病程短；(5) 非母婴传播；(6) 肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻（要做肝活检才知道，多数病人不接受肝穿活检，此条仅作参考）；(7) 对治疗的依从性好； (8) 无丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）或人免疫缺陷病毒，即艾滋病毒（HIV）合并感染；（9）HBV基因为A型（目前多数医院尚无条件开展乙肝病毒的基因分型检测）；（10）治疗应答较好，即治疗12或24周时，血清HBVDNA不能检出。上述各项中以治疗前ALT（和/或AST）、HBV DNA水平和HBV基因型三项是预测疗效的重要因素。实际上多数医院目前尚无条件检HBV基因型，因此其中的前二项是最重要的 。

慢性乙肝抗病毒治疗的一般适应证一般适应证包括：(1)HBeAg阳性者，HBV DNA ≥105拷贝/m l（相当于20 000 IU/mL）；HBeAg阴性者，HBV DNA ≥104拷贝/m l；(2)丙氨酸转氨酶（ALT）≥2×ULN（正常值上限）；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应<2×ULN；(3) ALT <2 ×ULN，但肝组织学显示炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗（1）对ALT大于正常上限且年龄>30岁者，也应考虑抗病毒治疗。尤其有肝硬化、肝癌家族史者更应积极抗病毒治疗。（2）对ALT持续正常但年龄较大者（>30岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI ≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗。（3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其天冬氨酸转氨酶（AST，亦称谷草转氨酶）水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。

干扰素是抗病毒药中的一大类，其品种及生产厂家多，有国产的有进口的，有短效的有长效的，有便宜的有昂贵的。选择最合适你用的干扰素是十分重要的（既要有较确切的疗效，又要在经济上承受得起）。长效干扰素，即聚乙二醇干扰素（进口），是目前公认较有效的治疗丙肝和乙肝的药物，每周仅需注射一针较为方便，但价格昂贵（每支1000元左右），如果你经济条件较好，又追求注射方便疗效较高，建议你选择进口长效干扰素（派罗欣或佩乐能）；如果你经济难承受，那就只能选择国产的干扰素了。国产干扰素国内有多个厂家生产，其疗效和价格因不同的厂家略有不同，但差别不大。另外，你还要知道干扰素的疗效在不同的患者之间亦存在着个体差异，即有些人用干扰素疗效较好而另一些人即可能较差。干扰素治疗乙肝或丙肝的适应症较为严格，至于你是否合适用干扰素，要由专业的医师来决定，并应由专业的医师进行随访处理。

如果你的肝功能项目检查属正常范围,B超亦显示肝胆脾未见异常，只是乙肝二对半为“大三阳”或“小三阳”，HBV DNA阳性或阴性，这称为乙肝病毒携带者，这种情况不一定需服药,更不宜盲目用药。但你应该知道的是：肝功能检查正常并不能完全排除肝内有炎症可能。有少数肝功检查正常的人,仍有可能逐渐进展到肝炎肝硬化。因此，为了进一步明确您的肝内是否有炎症或者纤维化,建议您最好做肝穿刺(肝活检)，这是确定你是否需要治疗用药的最可靠的依据（诊断金标准）。但肝活检要用针穿刺肝脏从里面取出肝组织才能检查，属于创伤性检查手段（创伤极小到可忽略不计），如果你不想做肝穿活检亦无需勉强，并不是说肝穿活检是必做不可的。 另外，你应注意的事项还有：①情绪调节：保持乐观情绪，避免情绪激动，戒忧郁、恼怒等不良情绪（这一条非常重要，是最重要的养生法则）；②饮食方面要尽可能忌酒及辛辣刺激性食物；③可参加日常活动，但要注意避免过度劳累，作息要有规律；④不要轻信游医和电视电台上广告以免上当受骗；⑤最少每半年复查一次 (肝功、乙肝病毒标记物、AFP、B超等)。

本文发表于《国外医学传染病流行病学分册》2001,28(5):216-220.干扰素治疗肝炎后肝硬化的研究概况广东医学院附属医院感染内科 龙 尧 综述摘要：本文综述了干扰素（IFN）治疗肝炎后肝硬化的必要性、疗效及副作用。着重介绍IFN的抗病毒和抗纤维化作用。IFN可稳定或逆转肝硬化的病理进程，降低肝细胞癌的发生率和肝移植后HBV再感染率，提高肝移植后的生存率；但对IFN的副作用应予高度重视。关键词：肝硬化；病毒性肝炎；干扰素；治疗；药物不良反应α干扰素（IFNα）是最早批准用于治疗慢性乙型肝炎的抗病毒药物，具有抗病毒、免疫调节和抗纤维化的作用，理论上应是治疗病毒性肝炎后肝硬化的重要药物，它对乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）的抑制作用虽没有拉米夫定那样强，且副作用较大，但其优点是有较明显的免疫调节和抗纤维化作用，与拉米夫定相比，对有治疗应答者的远期疗效较好。本文就干扰素(IFN)治疗肝炎后肝硬化的研究现状作一综述。1. 肝炎后肝硬化抗病毒治疗的必要性众所周知，乙型肝炎患者肝内的炎症病变是由宿主对病毒抗原的免疫应答所致，虽然肝损害的轻重与宿主的免疫应答密切有关，但病毒抗原的存在是免疫应答的启动因素，而病毒的抗原来源于病毒本身的复制。慢性病毒性肝炎时，由于肝炎病毒在体内持续复制，不断表达和释放抗原，因而持续引起肝内的炎症活动，使肝内纤维化不断加重，最终导致肝硬化。因此，对有病毒复制的肝硬化患者的治疗，除了抗肝纤维化的药物外，抗病毒治疗应作为根本，只有这样才能消除引起肝细胞损害的启动因素（抗原），从根本上消除或减轻宿主的免疫反应，起到釜底抽薪的作用。临床试验表明，早期肝硬化患者若能正确使用抗病毒治疗，不仅可使肝功能和临床症状改善，而且可望逆转肝硬化的进程，延长生存期，提高患者的生活质量，所以对肝炎后肝硬化患者给予抗病毒治疗是非常必要的。2. IFN有抗纤维化作用，可稳定或逆转肝硬化的病理进程Duchatelle等[1]用计算机自动处理的形态学定量评估方法，对用rIFNα2b治疗前后的慢性肝炎患者的肝内纤维化程度及Disse间隙的胶原蛋白进行定量评估。结果表明，IFN治疗后肝内纤维化程度减轻，Disse间隙的胶原蛋白量明显减少，且这种减少不受IFN的剂量、血液生化改变以及病毒学应答的影响，而病毒学持续应答的预示指标是治疗前的Knodell评分而不是肝纤维化的程度。这提示应用IFN治疗肝硬化时，不管病毒学有无应答都具有抗纤维化作用。最近的研究结果表明，对肝纤维化和早期肝硬化患者长期用IFN治疗可以使病情稳定或逆转[2]。1993年美国国立卫生研究院（NIH）临床中心曾用IFN治疗18例有明显乙肝肝硬化的患者，结果6例（33%）HBV DNA和HBeAg持续转阴，ALT降至正常或接近正常，该6例经随访效果良好，原有肝硬化的临床表现消失；而治疗后HBVM不转阴的12例患者肝病仍继续进行性发展[3]。Nevens 等[4]用小剂量IFN治疗7例失代偿期乙肝肝硬化患者，开始两周剂量为100万U，每周3次，以后渐增大至250万U，持续16周，若能耐受，剂量可增加到500万U，每周3次。治疗10～28周后6例血清HBV DNA转阴（斑点杂交），HBeAg 转阴4例，3例出现抗-HBe。停药后1年，3例病情仍十分稳定，无任何肝硬化失代偿的表现。Perrillo等[5]综合5个医学中心共26例乙肝肝硬化患者接受IFN治疗的资料，按Child分级A级5例，B级15例，C级6例。IFN疗程24周，剂量根据预先确定的安全标准而定。结果：Child A级患者血清HBV DNA均持续转阴，ALT降低，临床情况稳定；而B级者仅5例（33%），C级者无1例能达到上述效果。IFN治疗有效者生存期明显延长(P = 0.017)，说明应用IFN治疗应限于轻到中度的肝硬化患者最好是Child A级者。上述结果表明，IFN有较明显的抗肝纤维化作用，可稳定或延缓甚至逆转肝硬化的病理进程。3. IFN治疗可降低肝硬化和肝癌的发生率对慢性病毒性肝炎采用IFN治疗可降低肝纤维化的发生率，改善肝炎后肝硬化患者的预后，减少发生肝细胞癌的可能性 [6～8]。Fujiyama等[8]报道，490例慢性肝炎或肝炎后肝硬化（均定期行肝活检）的患者中，411例接受IFN治疗，79例不用IFN。经多因素分析表明，IFN治疗可减少肝细胞癌（HCC）发生的危险，特别是治疗后获得持续病毒学应答和ALT正常者更是如此。IFN治疗组肝硬化的累积发生率明显低于未治疗组，IFN治疗组完全应答和部分应答者存活时间明显延长，没有1例进展到失偿期肝硬化。然而，亦有人认为IFN治疗并不能降低HCC的发生率[9]。笔者3年前曾用IFN治疗1例代偿期乙肝肝硬化的患者，在治疗过程中（治疗3个月后）恶变为HCC，恶变后虽经手术切除并行化疗，但生存期仅3个月。因此，IFN是否能降低肝硬化患者HCC的发生率，尚需进一步研究证实。 （未完）（要全文请与作者联系）