王剑医生的科普号

这里说的所谓癌性肠梗阻，指的是肿瘤腹腔内复发导致的肠梗阻。卵巢癌是最常见的癌性肠梗阻病因，这个肿瘤的特点是容易腹膜转移，但是，相对于胃癌、结肠癌等其它也容易导致癌性肠梗阻的肿瘤，卵巢癌在进入肠梗阻的阶段以后仍然有相当比例患者经过适当的治疗可能明显延长生存。一下就最常见的病友咨询问题做一整理：1、卵巢癌性肠梗阻的特点：卵巢癌的复发浸润有一定的规律可循，部分患者在腹腔内局部形成孤立的肿块，这种分型要积极手术切除，最可能同时解除梗阻和获得肿瘤治愈；另一部分患者的肿瘤虽然看似在全腹腔扩散，但是我们如果把腹腔分为不同的区域讨论的话，仍然在某个局部可以获得机会。肿瘤往往重点在盆腔腹膜、结肠壁、肝门部、回肠等处浸润，这部分患者的机会在于找到部分没有被肿瘤浸润的小肠，如果这一条件满足的话，患者就有机会通过手术切除梗阻浸润的肠管同时解除梗阻。确实有一些其它情况被公认为没有手术治疗的机会。2、为什么要手术：卵巢癌的患者往往长期进行密集的抗肿瘤治疗，在这样的治疗下如果肿瘤继续进展至梗阻，反过来想就很容易理解继续通过保守治疗的手段难以使肿瘤缩小梗阻解除。这种癌性肠梗阻和其它肠梗阻相比具有明显的特点，就是往往表现为进行性加重，不会像其它类型梗阻那样经短期的保守治疗后能有明显缓解并恢复完全饮食。手术是解除梗阻的唯一手段，临床医生讨论的问题并非是否需要手术，而是是否能够手术。在梗阻的情况下患者营养状况急剧下降，往往造成抗肿瘤治疗被迫终止。3、有些患者理解的梗阻后经保守治疗好转：肠梗阻保守治疗好转有一个判定标准，就是恢复正常的饮食。部分患者能够进行一部分饮食，但是实际上能量摄入明显不足，一直处于不完全梗阻的状态，其结果就是虽然看似患者能够维持相当长一段时间，但是因为进食不足，体重持续下降，这样一种状态实际上也常常见于其它类型肠梗阻的治疗中，这一状态不可持续，不是任何治疗的目标。这一状态将导致化疗并发症增加、手术耐受性下降，在任何时候，肠梗阻的缓解都不应该以减少进食和营养不良为代价。肠衰竭的最直观的指标就是体重下降。4、是否能够手术：取决于两点，一是医生对患者一般情况的判断，简单地说，就是患者的营养状况是否能够耐受手术、仅考虑肿瘤进展的情况下患者还有多长时间的预期生存，如果患者营养良好、预期生存足够长，就应该积极考虑手术治疗；二是患者的腹部局部情况是否能够手术，最主要的是要排除全小肠浸润挛缩的情况，这一分型并不难通过CT检查和查体在术前确定。对于这种情况以外的各种分型，要通过不同的、分层的手术方案实现分层的治疗目的。其中最最基本的治疗目的是解除梗阻和腹胀症状，这是理想的手术治疗必须实现的目的。5、关于营养支持：很多患者刚刚开始发生梗阻，由于需要观察或者等待抗肿瘤药物周期的问题等等各种原因需要等待一段时间再手术治疗，在等待观察的过程中我们非常强调正规的肠外营养支持。很多患者咨询过程中对这个所谓的“肠外营养”容易误解，这里详细说明。肠外营养作为1960年代开始外科营养界兴起的治疗手段，可以长期维持无法进食患者的营养状态，使很多长周期的疾病有机会获得治疗，所有的这些疾病汇总在一起叫做“肠衰竭”，显然，癌性肠梗阻是肠衰竭的一个组成部分。肠外营养并非如部分病友理解的那样，把那些药物一股脑放进静脉袋然后输注就行，这是一个复杂的系统工程，卵巢癌性肠梗阻的患者在不同专业的医生、不同层级的医院治疗，决定了在大多数情况下，她们实际上不容易遇到能够同时满足系统配套齐全、营养配方合理足量、能够长期治疗这三个要素的医疗条件。肠外营养需要医院采购足够品类的基础营养制剂比如脂肪乳、氨基酸、微量元素、维生素等，不同的制剂影响着长期应用的副作用和并发症发生率，医院需要配套有静脉液体配置中心，医生最好是日常的管床医生需要有专业的静脉营养知识，每日的配方需要能够灵活调整，需要合理的各个组分的配比、总能量、总氨基酸量和总液体量的计算，需要能够长期（数周至数月）治疗。我们遇到的各个地区的患者的病史反复告诉我们，肠外营养虽然在国内已经推广了近20年，但仍然只有极少数单位能够满足以上的条件。这实际上是癌性肠梗阻患者最为影响生存预后的因素。6、关于抗肿瘤治疗：手术本身的目标是解除梗阻症状并尽可能恢复肠内营养、是营养治疗的一部分，充分的营养治疗是患者继续抗肿瘤治疗的前提。恢复抗肿瘤治疗是患者获得长期生存的基础。7、如何手术：卵巢癌性肠梗阻的手术复杂，最基本的部分，是要有能力面对严重且术前不确定的腹腔癌性/非癌性粘连。充分的术前评估、合理的手术规模、手术目标的分层设定才能实现理想的手术。过小的手术往往不能最大化解除症状，过大的手术不一定能够延长患者的生存，这里极其强调患者个体情况和手术层级的适配。目前普遍的营养支持水平仍不充分，能够处理复杂腹腔条件、治疗肠衰竭的单位仍然远远不足，卵巢癌性肠梗阻的治疗有很大的改善空间。

所有器官功能衰竭中大家最熟悉的无疑是“肾衰”，我们国家有数十万以透析维持生命的肾功能衰竭患者。类似的，什么是“肠衰”或者“肠功能衰竭”呢？所谓的肠功能，最主要的部分是营养物消化和吸收的功能，如果这个功能无法维持了，会有一个显而易见的后果：营养吸收不足会导致营养不良，水分吸收不足会导致脱水。这都是短期内就可以致命的问题。为什么会发生肠衰竭？有很多种可能的原因。具体地说可以归结为5大类：1.短肠综合征，各种各样的病因导致需要切除大量小肠，剩余的小肠长度不足以维持营养吸收，就会发生一系列以营养不良为基础的症状；2.肠瘘，因为小肠有瘘口与外界或者别的器官相通，造成消化液丢失或者短路，无法经远端肠管继续吸收，造成营养不良；3.肠梗阻，具体原因有很多很多，各种病因造成的肠内容物无法正常向远端运输都会造成无法进食，最终发生营养不良；4.胃肠道动力障碍性疾病，这包括一大类从食管到直肠的疾病，胃肠道的运输不光取决于肠管物理上通畅，还需要胃肠道的平滑肌在神经支配下规律地收缩，才能将肠内容物转运至远端，如果从神经到肌肉的任何一个环节发生问题，就会影响肠内容物转运，具体包括很多种疾病，从胃食管反流病到胃瘫、假性肠梗阻、便秘等等等等；5.胃肠道黏膜疾病，往往是先天性的粘膜病变造成吸收功能异常。所有肠衰竭的病因都可能表现为急性、亚急性和慢性，针对不同的病因、病期，治疗方案千差万别。这里面有药物治疗，有手术治疗，有小肠移植，有营养治疗。所有肠衰竭类疾病之所以能归结到一起，最根本的原因是它们都需要营养治疗。营养治疗在大部分患者可以维持存活并改善一般状态，为确定性的手术治疗以及肠康复提供条件，在另一部分患者，营养治疗是终身治疗，是类似于肾衰患者血透的替代性治疗，这后一部分患者如果都能得到充分的治疗，在我国约有6万人。没有一个医院有“肠衰竭”科，国内把肠衰竭作为单独的专业进行建设的医院屈指可数，那么问题来了，我在什么时候需要求助于“肠衰竭”医生和医院呢？ 特别是我对我之前的手术和治疗不太清楚的情况下。根据我们中心收治大量外院转诊患者的经验，我们可以总结出以下几条判断方法：1、 经过“胃肠道手术”后发生严重腹泻，体重迅速下降；2、 胃肠道手术出现了“肠瘘”或者“肠梗阻”的并发症，治疗2周仍然没有稳定下来，没有好转的迹象；3、 腹部手术以后反复发生“肠梗阻”，医生告诉我“没什么好办法”或者“手术以后还会复发”；4、 癌症手术或放疗后过了一段时间发生“肠梗阻”，一般医院不愿意收治，告诉我“治疗意义不大”或者“治疗极其困难”；5、 没有什么诱因出现腹胀、呕吐、进食量减少，体重明显下降；6、 医生给我做手术的过程中告诉我们粘连非常严重，手术无法进行，其后仍反复发生肠梗阻的症状；医生告诉我我的腹腔粘连很可能难以松解；7、 医生诊断我有“胃瘫”、“胃下垂”、“肠系膜上动脉压迫综合征”、“便秘”等等，用了很多治疗方法都没有好转；8、 腹部切口经久不愈；大便样的液体从腹壁、阴道等部位流出。9、 医生诊断我有“肠梗阻”并且不适合手术，治疗2周仍然没有好转。肠衰竭本质上是不同于恶性肿瘤的良性疾病，肠衰竭类良性胃肠道疾病的治疗在获得存活之外的最重要目标是改善远期生活质量。肠衰竭是一个专业，专门培养的医生更能够胜任肠衰竭的治疗，成功的肠衰竭治疗需要几个要素：一是完善的肠内和肠外营养支持平台，需要与胃肠外科无缝整合；二是医生在优秀的腹腔粘连松解、胃肠道病理生理知识的基本功之外还需要有良好的整体观和足够经验，在争取近期治疗目标的同时应该兼顾远期预后，充分保留肠管，哪怕需要付出适当的时间和经济代价，前者依靠外科医生的修行和天分，后者需要动脑和创新。

由我科执笔、经中华医学会外科学分会胃肠外科学组,中国研究型医院学会肠外肠内营养学专业委员会制定的慢性放射性肠损伤外科治疗专家共识（2019版）于近日发表于《中国实用外科杂志》。本共识以慢性放射性肠损伤（慢性放射性小肠炎）外科治疗近40年的国内外经验为基础，尤其结合了我们团队10余年的密集临床实践经验，考虑了这一疾病治疗措施的中国特点，对慢性放射性肠损伤的外科治疗做了概括，将加深外科医生对这一疾病的认识，更好地指引这一疾病治疗方法在全国的推广。以下为全文：慢性放射性肠损伤外科治疗专家共识（2019版）中华医学会外科学分会胃肠外科学组中国研究型医院学会肠外肠内营养学专业委员会中国实用外科杂志,2019,39(4):307-311通信作者：黎介寿，E-mail：lijiesou@public.ptt.js.cn；秦新裕，E-mail：qin.xinyu@zs-hospital.sh.cn；李幼生，E-mail：liyoushengwkys@163.com·随着妇科和结直肠肿瘤放疗病人的逐年增多及肿瘤病人生存期延长，放疗造成的并发症也日益显著。40%的生殖系统、泌尿系统和结直肠肿瘤病人曾接受放疗，而消化道是腹腔放疗最易损伤的部位，其中近50%的盆腔放疗病人存在明显的影响生活质量的消化道症状，即放射性肠损伤（或称为放射性肠病、放射性肠炎）［1-3］。慢性放射性肠损伤在放疗病人中具有普遍性，其也是短肠综合征（short bowel syndrome，SBS）和肠功能衰竭（intestinal failure）的重要病因之一，可造成巨大的社会经济负担［4-5］。因此，慢性放射性肠损伤的正确处理具有重要意义。中华医学会外科学分会胃肠外科学组和中国研究型医院学会肠外肠内营养学专业委员会组织国内放疗及其相关并发症研究领域的专家，结合国内外最新的循证医学证据和临床经验，撰写《慢性放射性肠损伤外科治疗专家共识（2019版）》，旨在加深对放射性肠损伤的认识，为慢性放射性肠损伤的处理提供标准、规范、易操作的治疗方案，以改善放射性肠损伤病人的预后。本共识仅针对放疗损伤中的消化道症状尤其是慢性期症状的处理，为叙述简便，故使用“放射性肠损伤”描述这一临床病理过程。1 定义放射性肠损伤根据病理学分期、特征和临床表现等分为急性期和慢性期，一般以3~6个月为界限，急性期更多表现为肠黏膜炎性反应，而慢性期的病理学基础是肠壁缺血和纤维化；而根据部位不同，又可分为小肠损伤和直肠损伤。因此，最终可分为4个亚型：急性放射性小肠损伤（acute radiation enteritis）、急性放射性直肠损伤（acute radiation proctitis）、慢性放射性小肠损伤（chronic radiation enteritis）、慢性放射性直肠损伤（chronic radiation proctitis）。其中，慢性放射性小肠损伤的治疗以切除性手术治疗为主，是本共识关注的重点。2 流行病学特点近年来，随着治疗技术和药物的进步，接受盆腔放疗的肿瘤病人生存时间延长，同时治疗方案由单一的放疗向同步放化疗转变，这些因素导致慢性放射性肠损伤的发病率和患病率持续增高［6-8］。放疗病人慢性放射性肠损伤的发病率各文献报道差异巨大，占所有放疗病人的5%~55%［9-10］。约80%接受盆腔放疗的病人出现长时间的排便习惯改变，其中20%的病人因中-重度的胃肠道不适而影响生活质量，只有约55%的病人前往医院就诊［6，10-11］。因此，慢性放射性肠损伤的实际发病率远高于文献报道［12］。此外，慢性放射性肠损伤易被误诊为其他炎性、感染性、药物性肠道疾病，从而延误治疗，甚至在梗阻、肠瘘、穿孔、出血等并发症出现后才得以确诊，这也导致文献报道的发病率与实际不同［13-14］。3 发病机制和病理学特征放射线作用于肠管后数小时内即可发生组织学改变，早期表现为上皮细胞凋亡、固有层炎症、隐窝脓肿［8］，后期的改变包括血管炎、小血管缺血、黏膜下层纤维化、肠壁增厚等［15］，其后的病理学发展过程遵循两条典型的发展路径：一是黏膜溃疡、穿孔、瘘、腹腔脓肿，二是肠壁纤维化、狭窄和肠梗阻。在所有手术病人中，70%的病人手术指征为小肠梗阻［16］。4 临床表现和诊断放射性肠损伤的临床表现几乎涵盖所有可能出现的消化道症状和体征，慢性放射性肠损伤的主要临床表现为肠梗阻、肠瘘、腹泻、消化道出血、贫血和营养不良［17］。根据放疗病史和消化道症状，放射性肠损伤的诊断并不困难，但需要鉴别原发肿瘤复发或转移以及手术后腹腔粘连造成的肠梗阻。CT检查有助于评估腹腔纤维化的严重程度和判断梗阻位置。消化道和瘘管造影检查可以发现肠管狭窄、评估瘘管。另外，为了评估可能同时存在的放射性直肠损伤，病人往往需要行结肠镜或结肠造影检查。对于缺铁性贫血病人，除了排除慢性腹泻等导致的丢失，还需要通过内镜（小肠镜、结肠镜、胶囊内镜）检查以明确是否存在溃疡出血［18］。放射性肠损伤的临床表现往往难以与转移性肿瘤鉴别，应综合临床表现、实验室和影像学检查进行判断，很多情况下只有开腹探查才能确认。5 预防和急性期处理原则放射性损伤具有“迟发效应”，急性放射性肠损伤的严重程度可以作为慢性放射性肠损伤的预测指标［19］。因此，尽可能减轻肠管的急性放射损伤对预防慢性放射性肠损伤具有重要意义［20-21］。慢性放射性肠损伤的根本预防措施在于放疗方案中减少小肠的照射剂量和照射体积。另外，可以通过物理方法减少放射野中暴露的肠管的体积，包括俯卧位放疗、充盈膀胱、腹板技术和外科手术等［22-26］。部分研究尝试通过药物预防急性损伤，包括5-氨基水杨酸、硫糖铝、谷氨酰胺、益生菌、抗氧化剂、角化细胞生长因子等，但均缺乏高质量的循证医学证据［27-33］。急性放射性肠损伤主要表现为黏膜炎性反应，多为自限性病程，其治疗以对症治疗和营养治疗为主，包括饮食调整、阿片类受体阻滞剂和生长抑素等药物控制腹泻（含胆汁性腹泻）、抗生素治疗小肠细菌过度生长、给予糖皮质激素等，必要时使用肠外营养。6 慢性放射性肠损伤的治疗6.1 外科治疗 根据美国肿瘤放射治疗协作组的后期放射损伤分级标准，3、4级的肠损伤需要手术治疗，包括梗阻、出血、肠坏死、穿孔和瘘（https://www.rtog.org/ResearchAssociates/AdverseEventReporting/RTOGEORTCLateRadiationMorbidityScoringSchema.aspx）。约1/3的慢性放射性肠损伤病人需要手术治疗［34］。由于肠管慢性缺血和纤维化具有不可逆性，所以外科手术切除病变肠管是最理想的治疗措施，但由于考虑到手术的高并发症发生率和病死率，早期曾提出了各种短路和姑息手术，经过40余年的讨论，也随着放射技术和外科营养支持的不断进步，其治疗的总体原则已经过渡至确定性的切除和消化道重建手术，姑息性手术仅适用于部分特殊病人［35］。在具体术式方面，Lefevre等［36］的研究提示，包括回盲部的肠切除可以降低术后再手术率，其主要原因是升结肠相对健康，小肠和升结肠吻合口位于放射野之外，这可能有助于降低术后复发率。这一广泛性切除的原则提高了围手术期安全性，但是增加了发生远期短肠综合征的风险。对于急性期病人，病变主要表现为急性炎性改变，未至不可逆性纤维化，病变范围亦未明确，此时手术可能造成病变肠管切除不足或切除过多，除非急诊情况，一般不宜手术，应该进行充分的营养支持治疗，待慢性期病变范围明确后再行手术。急诊手术、急性放射性肠损伤手术，或对于重度营养不良、腹腔感染、肠管广泛放射损伤、腹腔粘连无法分离的病人，应进行损伤控制性手术［37］。这部分病人或腹腔条件复杂导致手术困难、或面临严重术后并发症的风险、或处于严重应激及休克状态，不适合完成确定性切除手术，应按照损伤控制原则，先行造口或短路手术而不进行广泛肠切除，使病人能够恢复肠内营养，待进入慢性期感染和炎症消退后再考虑确定性手术。手术治疗的最大困难是放疗后盆腔的致密粘连，即“冰冻盆腔”，盆腔内肠管及其他器官浆膜面广泛融合，正常解剖界限消失，分离极其困难，容易发生膀胱、输尿管、髂血管、乙状结肠直肠等组织器官损伤，损伤的乙状结肠、直肠修补后难以愈合，易发生肠瘘或需要行近端肠造口手术。在外科技术方面，多数学者主张行侧侧吻合，其可能的优点在于血供相对更好，降低了发生吻合口漏的风险。6.1.1 梗阻的外科治疗 由于病变的肠管将被切除，所以在松解粘连时只需松解邻近组织器官（如腹壁、膀胱、乙状结肠、直肠、子宫附件、后腹膜等）和病变肠管之间的粘连，无需松解病变肠袢内的粘连。由于大部分粘连位于盆腔，为腹腔镜手术提供了可能。腹腔镜手术的戳孔安放和术者站位均与直肠手术类似，在腹腔镜下完成病变肠袢与周围组织间粘连的分离后，消化道重建可在腹腔镜下或经辅助切口进行。已有的证据显示，腹腔镜手术可以降低切口并发症发生率，其他优势需要进一步的研究。腹腔粘连可分为5级（表1），3、4级粘连是腹腔镜手术的相对禁忌证，腹腔镜手术的中转开腹率约为23%［38］。术前通过影像学检查评估腹腔粘连有助于降低腹腔镜手术的中转开腹率。经腹会阴联合直肠癌根治术以及部分直肠前切除术后盆底留下狭小空隙，小肠容易嵌入这一空隙造成放射性损伤，因此，对可能进行术后放疗的病人应关闭盆底腹膜。放射性肠损伤手术中可分离、切除嵌入的小肠，但术后小肠易再次嵌入而很快复发梗阻或瘘。因此，对于此类病人术中应关闭盆底腹膜，但由于是二次手术且经历过盆腔放疗，关闭盆底腹膜难度较高，目前常采用带血管蒂大网膜填塞方法，其安全可行且效果确切。6.1.2 瘘的外科治疗 手术治疗慢性放射性肠损伤导致的瘘时，因腹腔感染和肠液腐蚀，增加了手术的复杂性和组织愈合的难度。肠瘘以回肠瘘最多见，其次为直肠阴道瘘、小肠阴道瘘、直肠膀胱瘘、小肠膀胱瘘等［39］。须注意，内瘘另一端的器官也是放疗损伤的靶器官，修补和重建的失败率高，确定性的切除和重建手术常增加病情的复杂性，控制性手术往往是更稳妥的选择。因此，短路手术、旷置手术以及分期手术在瘘的治疗中仍然占有重要地位。6.1.3 消化道出血的外科治疗 慢性放射性肠损伤造成的需要外科干预的出血并不多见，通常是小肠的单个深溃疡，因为腹腔粘连，术前未必能够顺利经小肠镜定位，须综合胶囊内镜、腹腔血管造影和结肠镜检查明确病变部位，术中内镜检查有助于确定出血部位和切除病变肠袢范围，肠管切除范围应综合考虑肠管质量和保留肠管的长度。6.2 营养治疗 放射性肠损伤病人治疗的全程发生营养不良的风险均较高。肿瘤状态、小肠细菌过度生长、短肠综合征、抑郁造成的食欲下降均为营养不良的原因［40］，而发生梗阻、肠瘘、消化道出血等并发症的病人更易出现营养不良［40-41］。需要行外科手术治疗的慢性放射性肠损伤病人中，约1/3存在营养不良［42］。因此，营养支持治疗是慢性放射性肠损伤的重要治疗方式之一，是外科治疗的基础。据统计，高达10.6%的长期家庭肠外营养的肠衰竭病人的病因是放射性肠损伤［43］。6.2.1 慢性营养不良病人的营养治疗 对慢性放射性肠损伤病人应规范化进行营养风险筛查和评估，对其中营养不良者常规进行营养治疗，首选肠内营养。对于反复发作的慢性不全性肠梗阻以及肠瘘的病人，如暂无手术指征，应进行家庭口服营养补充以维持营养状况，建议肠内营养选择等渗、低渣配方以减少大便容积和对肠黏膜的刺激。研究表明，对慢性放射性肠损伤合并肠梗阻或肠瘘的病人进行长期家庭肠外营养也是治疗方法之一［44-45］。但在我国由于家庭肠外营养尚未广泛开展，而且手术的并发症发生率和病死率已明显降低，并无必要选择此治疗方法。6.2.2 围手术期营养治疗 对不能耐受肠内营养的病人，如符合外科手术适应证，建议积极进行手术治疗，否则营养状况显著恶化后手术风险将明显增加。在临床实践中，大部分病人就诊时已发生显著的体重减轻，其术前准备阶段应进行肠外营养治疗。 慢性放射性肠损伤病人的营养治疗应贯穿于整个围手术期。其术后肠功能恢复缓慢，大部分术后需要较长时间营养支持。在术后早期往往需要继续给予肠外营养，根据肠功能恢复情况逐渐过渡至肠内营养。如果病人所剩小肠≤200 cm，符合短肠综合征的诊断标准，手术中应考虑建立必要的肠内营养通路（如胃插管造口），如果病人为空肠造口型短肠综合征，应行远端肠管插管造口以回输肠液［46］。出院后建议继续口服营养补充直至体重恢复或二期手术。对遗留短肠综合征的病人，应按照相应治疗原则进行长期营养治疗或者手术治疗。7 手术并发症的预防与处理吻合口漏是慢性放射性肠损伤的常见严重术后并发症，发生率可达30%，其中有40%~60%的病人需要多次手术治疗［35］。术后发生吻合口漏等并发症的危险因素包括高血压、低血小板、术中大量失血、美国麻醉医师协会（ASA）分级较高、残留病变肠管等［39，47］。其中，充分切除病变肠管，保证利用健康肠管进行吻合，是预防术后吻合口漏的最重要处理措施［36，48］。此外，合理的围术期营养治疗和良好的手术时机选择也是减少慢性放射性肠损伤术后并发症的关键［42］。小肠广泛切除所致的短肠综合征是慢性放射性肠损伤术后的主要远期并发症，约占所有短肠综合征病因的9.7%［49］。此类病人1年存活率为93%，5年存活率为67%，大部分病人可以在长期的家庭肠外营养治疗后发生肠适应而最终脱离肠外营养［50］。短肠综合征的治疗开始于肠管切除手术，改进放射性肠损伤的外科手术是预防短肠综合征的根本方法。有研究提出了保留回盲部的术式，即最小化切除末端回肠的病变，保留最末端回肠与近端小肠吻合，有助于降低远期短肠综合征的发生率，同时，为了降低术后短期并发症发生率，可在吻合口近端行预防性小肠袢式造口，这一术式有望最终同时降低近、远期并发症的发生率。8 随访放疗后发生慢性放射性肠损伤的时间范围较广，甚至可于30年后发生，因此，无论病人手术与否，均长期面临复发风险。除常规肿瘤学监测外，还应监测病人的营养状况。对于肠管纤维化狭窄、肠瘘、消化道出血的诊断，除了相应的实验室和影像学检查证据外，往往首先呈现出营养状况的迅速恶化，营养监测有利于发现复发并及时进行营养治疗或外科干预。对出现营养不良的病人应该全面评估，排除肿瘤复发后往往需要营养治疗基础上进行再次手术。总审定：黎介寿编写委员会成员（按姓氏汉语拼音排序）：陈凛，龚剑峰，揭志刚，黎介寿，李乐平，李幼生，李元新，刘彤，朴大勋，秦新裕，陶凯雄，王剑，王昆华，徐泽宽，于吉人，张小桥，赵青川，周菊英，朱远执笔者：王剑，姚丹华，郑磊，黄雨桦（参考文献略）原文刊发于《中国实用外科杂志》，39（4）：307-311.

患者为77岁老年男性，BMI 24.5，肿瘤下缘距肛缘4cm，肿瘤大小3cm，位于肛提肌上方。患者骨盆狭窄，手术的腹腔镜分离部分顺利，分离至肛提肌水平完成标准全系膜切除后直肠上拉部分长度以保证肿瘤下切缘。经肛外翻拖出直肠后，直视下充分显露肿瘤边界，于远端1.5cm切断肿瘤，后纳入腹腔行直肠低位器械吻合。手术顺利，患者术后按照加速康复外科的治疗护理原则，3日恢复全肠内营养，术后第7日出院。直肠外翻拖出离断的术式并非新的特殊技术，但其个体化应用有利于低位保肛手术的实施，相对于以往经腹腔离断直肠，这一术式可以在直视下明确下切缘距离，保证低位直肠肿瘤根治术中的下切缘阴性，额外的好处是，可以经肛取出标本从而避免腹部切口。其应用的局限性是限于肿瘤体积较小的患者，满足这一前提才可能在技术上实现经肛外翻。我们认为不同的保肛技术应该个体化应用，根本上的目标是保证肿瘤根治，之后是改善患者功能和减少创伤。本例患者肿瘤位置恰好在一个经腹腔镜完成极限分离后仍然难以确保经腹离断后的切缘的水平，如果按照传统方法经腹切断直肠，一旦切缘不足则需要转行Miles术切除肛门，外翻这样的局部技术调整适用于这类患者，有利于保证下切缘。

患者为57岁男性，江西人，1近半年来反复发生腹痛、呕吐，2018年12月当地医院手术探查提示“腹茧症”即行关腹，后患者辗转多地求医，过程中逐渐出现小便流出粪样液体，后经患者介绍转入我院。患者腹茧症有手术照片和影像学支持，其肠膀胱瘘经结肠镜和膀胱经诊断为小肠膀胱瘘。术前放置输尿管支架防止膀胱修补造成的输尿管损伤，术前检查排除结核性腹膜炎等病变，决定剖腹探查。术中明确诊断为腹茧症，同时伴有末端回肠膀胱内瘘。手术过程近4小时，完全分离、切除包裹于小肠表面的致密纤维膜后进行肠排列术以预防术后粘连性肠梗阻。同时进行膀胱瘘口修补和小肠造口。腹茧症是一种少见疾病，本质上的结果是肠壁外病变造成的肠梗阻，腹茧的病因不明确，部分患者由结核性腹膜炎造成，大部分患者为特发性。多数患者经手术探查明确诊断。手术应该尽可能剥除全部纤维膜，其后进行肠排列以预防粘连性肠梗阻，患者手术后肠功能恢复期漫长，需要完善的营养支持平台才能进行充分治疗。

关于肠粘连，在我们的临床工作中发现，很多患者对其认识存在一定的盲区，以下就一些常见问题和我们的对策回答大家。1、什么是肠粘连？肠粘连本质上是腹部手术创伤后的瘢痕愈合过程，每个曾经历过腹部手术的患者腹腔内都会发生轻重不等的粘连，绝大部分患者终身都无症状，这种情况下不必关心，也不必做任何针对性治疗。在少部分患者，粘连形成的坚硬束带或者粘连过于广泛会导致肠管受压、通过障碍，这时，临床上可发生腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便等肠梗阻的症状，我们称之为“粘连性肠梗阻”，值得注意的是，这里说的粘连性肠梗阻都是指小肠梗阻，人的大肠位置相对固定，大肠粘连造成肠梗阻极为罕见。笔者完成粘连性肠梗阻的手术近千台，只有一例术中证实是大肠粘连成角导致梗阻。2、肠粘连的可能后果对粘连性肠梗阻的患者，多表现为临床症状反复发作，可能发生的严重后果包括：（1）发作频繁导致营养不良和体重下降影响工作生活；（2）粘连造成小肠血管受压最终导致小肠失去血供而发生肠坏死，造成的腹腔感染可能导致感染性休克和短期内的生命危险，不得不进行的肠切除术在部分患者可能造成短肠综合征。3、为什么会反复发作？粘连性肠梗阻并非完全性小肠梗阻，往往仅是小肠部分受压而未完全不通，在一些诱发因素如饱餐、肠炎作用后造成局部小肠水肿而狭窄加重引发症状发作，这时往往经肠道休息、胃肠减压、补液治疗好转，因为在肠道休息的过程中水肿消退，狭窄减轻。虽然肠道休息、补液等治疗很多情况下可以缓解肠梗阻症状，患者可以恢复饮食，但是“挂水”等治疗本身只是支持性治疗，并不能治疗肠粘连，也无法预防复发，目前尚没有任何手术以外的治疗措施可以消除肠粘连。4、什么时候手术？肠粘连松解术是治疗粘连性肠梗阻的唯一有效手段，对反复发作的影响生活质量或者容易发生肠坏死的患者应该积极手术治疗。虽然肠粘连松解术本质上是又一次腹部手术创伤，仍然有再发粘连性梗阻的可能，但是这一概率远低于不做手术（不做手术的话再发梗阻的几率是百分之百）。5、肠粘连会导致疼痛吗？粘连有可能导致疼痛。特别是妇科盆腔手术后形成于子宫表面的粘连束带，往往随着月经周期子宫的周期性变化造成牵拉而产生疼痛。但是大多数情况下腹部手术后的疼痛与粘连是否有关系并不确定。腹部手术和其它生活事件特别是妊娠、剖宫产等造成的心理应激可能诱发一些功能性胃肠病，往往表现为腹痛，我们的临床经验提示这一疾病的真实发病率甚高。特别的，粘连性肠梗阻应该与便秘或者肠易激综合征的便秘型相鉴别，这一鉴别依赖于影像学手段和临床经验。6、关于肠粘连松解术大多数情况下手术应该游离全部小肠，松解小肠的全部粘连。手术难度和时间取决于粘连严重程度，轻者半小时可以完成手术，严重的情况下也不乏需要数小时的粘连松解者。对既往多次手术粘连严重的患者，手术可能相当艰难。术前通过查体和影像学检查往往不能预测广泛严重的粘连，所以任何一次手术都应该做好严重粘连的准备。对严重粘连的患者，需要同时做肠排列术，但是对轻度粘连的患者肠排列术反而无效。部分情况下粘连束带长期压迫造成肠壁变性应该切除部分小肠。7、关于微创腹腔镜手术腹腔镜手术的一个相对禁忌便是肠粘连，但是，仍有相当一部分患者可以从腹腔镜手术获益，可以实现减少创伤和美容的目的。这部分患者包括：既往手术切口位于腹部不同部位者；腹腔内粘连轻至中度者；粘连位于左上腹或者盆腔等深在位置者。8、怎么预防肠粘连？在腹部手术中应该尽可能预防肠粘连的形成，有一些肠粘连的预防方法，这里面有证据支持的包括腹腔镜手术、复杂腹部手术后的大量生理盐水腹腔冲洗，FDA也批准了部分腹腔用药物用于减少肠粘连。患者术后早期下床活动对患者康复有很多好处，但是与肠粘连发生的关系并无确切依据。9、特殊的肠粘连有几类特殊的肠粘连需要手术治疗：（1）腹茧症，这类患者粘连原因不明，多为先天性，可以成年起病，往往以腹痛、腹胀为首发表现，典型者影像学特征明显，需要剥除肠管表面的纤维膜；（2）结核性腹膜炎，结核性腹膜炎粘连型或者干酪型都可能在肠管表面形成广泛的纤维组织，引起梗阻者应该手术治疗；（3）放射性肠炎，这一疾病的粘连形式特殊，手术往往非常困难，需要切除粘连成团的病变肠管。本文系王剑医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

放射性肠炎是盆腔放疗对消化道的副作用表现出来的一系列胃肠道症状，在早期主要表现为腹泻，半年之后进入慢性期，部分患者表现为肠梗阻、肠瘘、腹腔感染、消化道出血和营养不良，这部分患者往往需要手术治疗，其手术技术难度高，并且需要良好的外科营养支持平台辅助治疗，是一种胃肠道的疑难病种。 放射性肠炎的临床表现多样，很多患者被当做肠粘连或者肿瘤复发而没有得到积极治疗，一旦拖延有极大可能造成重度营养不良，部分患者被诊断为恶叶质，客观强化了肿瘤复发的判断，患者因此可能失去手术机会。放射性肠炎本质上是胃肠道的良性疾病，不同于恶性肿瘤复发，虽然治疗困难、风险巨大，但是成功治疗后少有复发的情况，而且随着手术技术的进步，远期短肠综合征的并发症率已大大降低，可以明显延长患者寿命和改善生活质量。应该强化鉴别诊断，使这部分患者及时得到充分治疗。 放射性肠炎是肠衰竭大类疾病中的重要组成部分，是本治疗组的优势治疗项目和重点发展方向，本治疗团队收治从急性期的腹泻、营养不良到慢性期外科并发症的全部患者，提供放疗相关胃肠道并发症的一站式解决方案。

患者为中年女性， 2年前因直肠恶性肿瘤手术治疗加术后放疗。半年前患者开始反复发作腹痛、腹胀伴呕吐、大便减少，本次腹痛加重转入我院。经保守治疗和营养支持，患者渡过肠梗阻发作的急性期，后进行择期剖腹探查手术，术中切除40cm放疗损伤的病变小肠，保留回盲部，吻合口近段约40cm处进行预防性袢式造口。患者术后逐渐过渡至肠内营养，3周出院。术者评论：放射性肠炎的治疗是一个系统性难题，患者往往伴随着长期梗阻造成的营养不良、急性梗阻造成的应激状态，手术的问题在于难以平衡肠管切除范围和术后并发症的关系，为了降低术后吻合口瘘等并发症需要多切肠管，为了避免远期的短肠综合征的并发症，需要少切肠管，难以双赢。放射性肠炎是短肠综合征的一大病因，处理不好、盲目降低手术并发症率将加大患者术后短肠综合征的风险。本中心创新性地提出了保留回盲部（相当于60-90cm小肠的功能）的手术方案，有效解决了这一难题，在提高手术后短期安全性的基础上最大限度地保留了肠管。放射性肠炎的手术除了以上策略问题外，在技术上，盆腔放疗后粘连的分离难度远远大于普通粘连，我们目前采用直视下视野放大后纯能量器械锐性分离的策略，可以最大程度地减少周围脏器损伤。

患者为40岁男性，既往有“阑尾切除病史”（手术切口很长，达25cm），2017年6月突发腹痛腹胀，当地医院诊断为肠梗阻剖腹探查，术中见粘连致密，予粘连松解、小肠减压，术后13天因肠功能不恢复而再次手术治疗，术中见远端肠管致密粘连无法分离，行空肠横结肠侧侧吻合的短路手术，这两次手术分别出血500毫升和400毫升。术后患者肠功能仍然不恢复，术后2天即转入我科，考虑到患者短期经历2次手术，腹腔粘连极为致密，处于术后早期炎性阶段不始于手术治疗，遂收住汤山分院进行肠外营养支持治疗，经过3个月治疗后，患者肠功能恢复，可以耐受全量的肠内营养出院，计划回家进行3个月的肠内营养后再做确定性手术恢复消化道正常解剖。出院3个月后患者复诊，患者肠内营养支持情况下恢复良好，行手术治疗。手术中见远端肠管粘连极为致密，分离极其困难，完全分离历时约5小时，完成全部分离后见远端小肠一陈旧吻合口，伴周围肠管血供不良，遂切除血供不良肠管70cm完成吻合，并拆除原空肠横结肠侧侧吻合口。为预防以后再次发生粘连性肠梗阻，为患者同时进行了肠排列术，手术历时达7小时，出血400毫升。术后9天拔除肠排列管，患者开始肠内营养，目前患者度过了手术并发症期，正在增加肠内营养的过程中。术者评论：一般的腹腔粘连发生于腹部手术后，患者虽然病史中记录的是阑尾切除这样的简单手术，但是切口长达25cm，提示了当时其实是非常复杂的情况，近期的两次手术也都提示了腹腔粘连极为复杂，短路手术是不得已而为之的情况，两次手术的出血量都提示了手术的困难和复杂程度。空肠横结肠短路会发生所谓的“盲袢综合征”，将来会产生脂溶性维生素和必需脂肪酸缺乏以及反复肠道感染，为了远期生活质量的考虑有手术纠正消化道解剖异常的必要，我们的手术当中可见空肠结肠吻合口的近端小肠明显增粗，这就是所谓的肠适应。远端的小吻合口造成的系膜切割应该是周围肠管血供不良的原因，而血供不良改变粘连的性质，大大增加粘连的严重度，本例患者腹腔粘连极为致密，做完全的粘连松解后按照我们的处理流程，会常规进行肠排列术，肠排列就是让小肠有序粘连，虽然腹部手术后的腹腔粘连不可避免，但是肠排列术可以在很大程度上预防粘连性肠梗阻的发生。

问：医生说我有肠粘连，我需要手术吗？答：几乎所有的腹部外科手术后都会发生肠粘连，但是大部分情况下没有症状也不影响生活，只有一小部分患者因为粘连在术后发生肠梗阻或者腹痛，这部分患者往往需要行肠粘连松解术。问：既然术后总会发生粘连，我的肠梗阻是不是选择保守治疗更好？答：对已经发生肠梗阻的患者，这一梗阻往往表现为反复发作，保守治疗大多数情况下可以缓解症状，但是不能预防复发，更不能预防严重的导致肠坏死的复发，进行肠粘连松解后当然有再次发作梗阻的可能（因为会形成新的粘连），但是这仍然只是一小部分患者，对绝大多数患者而言，肠粘连松解可以消除梗阻症状并获得治愈效果。问：什么时候适合手术治疗？答：粘连性肠梗阻的诊断依赖临床症状和影像学检查，对大多数患者而言，如果梗阻反复发作影响生活质量，就应该手术治疗，但是需要提醒患者注意的是，梗阻急性发作时应该进行腹部CT或者腹部立位片检查以留下影像证据。在梗阻不发作时治疗效果最好，手术最安全，但是这时候拍片子往往看不出梗阻，之前发作时的片子就显得弥足珍贵。问：腹腔镜手术是怎么做的？答：我中心已经完成此类手术接近100例，处于全国领先地位。腹腔镜手术的优点是切口小，创伤小，从而降低术后粘连的严重程度，从根本上预防粘连性肠梗阻，另外，降低手术创伤可以改善患者手术体验，减轻疼痛，缩短住院时间。粘连性肠梗阻变异极大，患者个体病情差异非常巨大，总体而言，根据我们的经验，70%的患者可以顺利实施腹腔镜手术。我们用腹腔镜微创手术将小肠自腹腔游离，之后做辅助的小切口松解肠袢之间的粘连。手术方案很大程度上要个体化地决定。本文系王剑医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。