南京医科大学第四附属医院普外科科普号

许多患者术前已有营养不良，可能有很多原因导致术前没有或无法进行营养支持治疗，加上手术、感染及肿瘤的综合作用导致营养不良持续恶化，最终出现腹水、下肢及低垂部位水肿。 有严重贫血和低蛋白血症者优先纠正低蛋白血症和贫血。但是，单纯输注白蛋白或血浆而没有营养支持治疗是无法改变低蛋白血症的。在有腹水的情况下宜记录每天出入量，争取出量多于入量。入量控制在1500至2000ml以内，出量争取在2800至3300ml。如果按上述趋势排出多余的水分，3天后应该会有转机。如果消化道无梗阻，在全身水肿消退的同时，应该尽快恢复肠内营养治疗。肠内营养治疗既安全又高效，应该作为营养支持治疗的首选。肠内营养治疗需要建立肠内营养途径，可以在胃镜下或X先下放置肠内营养管，也可以开腹行胃造瘘（适合于食管癌和口咽部疾病无法进食者）或空肠造瘘(适合于胃部病变)。 肠内营养治疗要注意三度：合适的温度（38~40℃，可以用热水预热，也可以用加热器加热）、合适的速度（匀速滴注，起始要慢，逐步适应，逐渐加量）、合适的浓度（初始用时可用盐水或糖盐水50%稀释，可逐渐过度到原液）。为了减轻腹泻，可以服用复方苯乙哌啶片，早晚各两片。 临床有多种肠内营养液，如能全力、瑞先、瑞素、百普利等。 为了提高营养治疗的效率，可以在营养治疗的同时使用促进合成的药物，如胰岛素、生长激素等，也可以加用谷氨酰胺制剂。此所谓代谢调理。图1.可以选用的复尔凯肠内营养管图2.在X线下放置肠内营养管.肠内营养管已经进入十二指肠，接着将进入空肠。图3.X线下已放置好肠内营养管图4.进行肠内营养治疗

破伤风概念 破伤风是破伤风梭状芽胞杆菌感染，破伤风杆菌侵入人体 (如伤口、骨折、甚至木刺、锈针或钉子刺伤等)、生长繁殖、产生毒素而引起的一种急性特异性感染。 临床表现 病人先有乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸胀、烦躁不安、打呵欠等前驱症状。这些前驱症状一般持续12～24小时，接着出现典型的肌强烈收缩，最初是咬肌，以后顺次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。病人开始感到咀嚼不便，张口困难，随后有牙关紧闭；面部表情肌群呈阵发性痉挛，使病人具有独特的“苦笑”表情。颈项肌痉挛时，出现颈项强直，头略向后仰，不能做点头动作。背腹肌同时收缩，但背肌力量较强，以致腰部前凸，头及足后屈，形成背弓，称为“角弓反张”状。四肢肌收缩时，因屈肌经伸肌有力，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态。在持续紧张收缩的基础上，任何轻微刺激，如光线、声响、震动或触碰病人身体，均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。每次发作持续数秒至数分钟，病人面色紫绀，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，头频频后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，非常痛苦。发作的间歇期间，疼痛稍减，但肌肉仍不能完全松弛。强烈的肌痉挛，有时可使肌断裂，甚至发生骨折。膀胱手括约肌痉挛又可引起尿潴留。持续性呼吸肌群和膈肌痉挛，可以造成呼吸停止，以致病人死亡。疾病期间，病人神志始终清楚，一般无高热。高热的出现往往提示有肺炎的发生。病程一般为3～4周。自第二周后，随病程的延长，症状逐渐减轻。但在痊愈后的一个较长时间内，某些肌群有时仍有紧张和反射亢进的现象。 少数病人表现为局部破伤风。仅有受伤部肌肉的持续怀强直，可持续数周至数月，以后逐渐消退。但有时也可发展为全身性破伤风。局部破伤风的预后较佳。 哪些需要打破伤风针 首先是受伤时所处的环境及器具洁净程度如何、伤口的大小、深浅、污染情况，若受伤环境本身卫生条件极差，或所接触到的致伤器具有生锈污染等，那么依据破伤风杆菌广泛分布的特点，环境本身携带破伤风杆菌的可能性就极大增加。从伤口角度看，如果伤面窄而深，伤口开放程度差，形成低氧环境，一旦破伤风杆菌由伤口入侵，则很容易繁殖发病。相反，如果伤面宽而浅，伤口开放程度好，与空气接触充分，不构成低氧环境，那么破伤风杆菌定植存活的可能性就较小。例如被生锈的铁钉扎伤或伤口特别窄而深，就容易引起破伤风杆菌的感染。而意外摔伤导致皮肤擦伤，这样的通常不会考虑破伤风杆菌感染可能。 选择什么时间接种 多数人认为，破伤风抗毒素要在暴露后24小时内接种才有效，那么超过24小时接种是否还有意义呢？破伤风感染后发病的潜伏期为1～2周，但也有长达数月的报道，以往认为伤后24小时破伤风杆菌产生的痉挛毒素和神经系统结合后，就不能再被破伤风抗毒素或免疫球蛋白中和，所以超过24小时接种疫苗的意义很小。 但是现有观点认为，部分患者在受伤后初期破伤风杆菌并没有大量复制，毒素释放也很少，而是随着伤口封闭或局部脓肿形成导致的缺氧环境才出现大量复制的，这就出现了长潜伏期的现象，所以此类患者即使超过24小时再接种破伤风抗毒素也是有效的，即使预防失败，其发病的症状也较未接种抗毒素的人群轻。因此，我们不能让24小时成为教条的界限，当然临床上强调尽早应用，但只要未发病，在2周内应用破伤风抗毒素都应视为有预防作用的。 破伤风针有哪些 包括破伤风类毒素、破伤风抗毒素和破伤风免疫球蛋白三种，破伤风类毒素就是俗称的疫苗，用来主动免疫，原理就是通过模拟破伤风杆菌的毒素（导致破伤风症状的就是这些毒素）来刺激人体主动的产生抗体，抗体能够破伤风的毒素，结果疫苗的刺激和训练，人体有了足够的中和破伤风毒素的抗体，就能保护人体今后不收毒素的破坏了，疫苗的优点是效果维持时间长，缺点是需要提前接种，产生抗体需要的时间比较长，即使受伤后立刻打疫苗，也很可能是来不及产生足够抗体保护人体的。如果以前没打过疫苗，受伤后想临时抱佛脚，这个时候就需要破伤风抗毒素和破伤风免疫球蛋白来帮忙了，这两个都是用来被动免疫的，优点是直接提供抗体（抗毒素）来对抗毒素，可以用来暴露后预防，缺点是维持时间比较短。 破伤风抗毒素、马破伤风免疫球蛋白、人破伤风免疫球蛋白有什么区别 一是价格，破伤风抗毒素和马破伤风免疫球蛋白便宜，人破伤风免疫球蛋白贵；二是破伤风抗毒素和马破伤风免疫球蛋白可能会过敏，使用前要做皮试，人破伤风免疫球蛋白不过敏，不需要皮试。 破伤风皮试阳性怎么办？ 可以采用脱敏注射法；或者用人破伤风免疫球蛋白。 打过疫苗了还要打针么 很大医师在接诊外伤患者时只评估伤口就开始免疫预防，一方面出于保护患者考虑，另一方面基于现有医疗环境而为了保护自己的角度考虑，但是实际上曾经全程接种过破伤风疫苗并且加强免疫的，一般可以获得20~30年的免疫力，但是出于谨慎考虑，一般认为破伤风疫苗的保护效力在10年以内有保证，接种疫苗超过10年的需要接种疫苗加强免疫。 我们也很理解医师处理时候的顾虑，例如很多患者不能准确描述既往接种史，患者过度焦虑给医生带来压力等，患者不能保证既往接种疫苗是否达到了免疫效果，目前大部分专家建议对曾经接受或完成全程免疫接种或加强免疫的患者： （1）若全程免疫或加强免疫在10年内，此时体内具有较高抗体水平。当伤口较小、表浅、清洁、无异物或坏死组织时，原则上可以不再给予免疫预防用药；当伤口较大、深、污染不洁、有大量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时，可以予以加强注射1针破伤风类毒素（疫苗）以提高体内抗体水平；如清创满意也可不予加强。 （2）若全程免疫或加强免疫超过10年，此时部分患者体内抗体水平下降至保护水平以下。所有伤口均建议加强注射1针破伤风类毒素促使身体快速恢复抗体水平，以达到长期保护。

该患者患的是Gardner综合征，即结肠多发性息肉病伴直肠息肉癌变，后两次出现腹壁硬纤维瘤。 男性，发病年龄36岁，一妹妹患同样疾病同年行腹会阴联合直肠癌根治术，2004年至今已七年。 2004年9月因便血查出结肠多发性息肉伴直肠癌变，行保肛手术。 2005年5月因吻合口周围息肉迅速增生，经肛门切除吻合口息肉。此后持续服用2-3年西乐葆抑制息肉生长。 2006年1月腹壁手术切口长出肿块，以为癌细胞腹壁切口种植，但界限清，光滑。2006年3月初手术切除，病理报告：侵袭性硬纤维瘤。 2009年7-8月间再次摸到腹壁有肿块，再次住院。住院期间查肠镜发现盲肠癌变。 经多科讨论后2009年8月11日行全结肠切除+回肠造口。 图1 手术切口与造口设计；短的横向切口为腹壁复发的肿块的切口 图2 切除的全结肠纵向剖开图，粘膜面有密布的小息肉 图3 盲肠癌变处；粘膜面可见许多小息肉 图4 术后的腹壁切口和回肠造口 启示： 1.家族性肠息肉病当合并癌变时治疗原则首选全结肠切除。第一次姑息性手术为第2次手术和第4次手术埋下了隐患。 2.该患者家境贫困，第一次手术初衷是既要切除肿瘤、节约医疗费用，还要保存劳动力。事实上，第一次的节约被后几次的医疗费远远超越，严重加重了患者的经济负担。 3.不断的疾病进展和反复癌变使患者精神和心理遭受严重创伤，以至于患者一度沉默寡言，沟通困难。给患者家庭蒙上了厚厚的阴影。 不过，经过持续随访、沟通和鼓励，患者现在状态良好，营养良好，生活自理，能正常进行体力劳动。祝福他永远健康和快乐。

胆囊壁毛糙一般是胆囊炎的表现。但是也不能就一定确认为胆囊炎。还要根据您的症状。一旦发现胆囊壁毛糙不要过度紧张,但也不可疏忽大意,因为大多数人胆囊壁毛糙都是饮食习惯不良引起的,在日常生活中做到以下几点:1.注意清淡饮食。避免过食油腻、辛辣、煎炸、烧烤食物。2.常顺时针绕肚脐揉腹,利于保持腑气通畅,防止胆汁淤积。3.适当多喝豆浆,吃豆芽等芽类食物,利于胆汁排泄。如果有腹部不适，可以服用消炎利胆片缓解，并积极普外科诊治。

直肠癌是所有肠癌中手术方式最多、争议最大、预后最不稳定的一种恶性肿瘤。 直肠不仅位置特殊，结构功能也特殊。直肠一部分位于盆腔内，一部分位于盆腔外，连接肛管和肛门，负责粪便的储存和排出。所以直肠病变与人的排便密切相关，这也是许多低位直肠癌患者要求保肛而不愿造瘘的理由，希望既能切除肿瘤，又能从原有肛门排便。 保肛手术既简便又省力，在有吻合器的情况下，保肛手术很容易完成，术后医患双方皆大欢喜。 现实中，的确有许多低位直肠癌患者做了保肛手术，但是也的确有许多患者1-2年内就出现吻合口肿瘤复发，不过基本上都无法进行二次根治性切除，辅助放化疗效果也不理想，结果只能姑息性造瘘给条排便的出路。单纯就造瘘而言并不会对生活质量造成太大的影响，倒是无法切除的肿瘤持续生长引起出血、胀痛以及压迫神经、尿道引起癌性疼痛和排尿困难，这些才是复发后的痛苦所在。 所以，我们胃肠外科同行们要严格把握直肠癌保肛手术适应症，强烈建议不宜保肛的患者放弃保肛手术念头，而不是顺从患者意愿或主动诱导患者接受保肛手术。我们要永远把肿瘤根治和生命第一两大原则放在肿瘤手术的第一位。我们要把尽可能延长患者生存期作为我们追求的最终目标。 我们不妨看看直肠癌治疗专家对直肠癌保肛手术的建议。 保肛手术的适应证 当今保肛手术已经不是手术技术问题，而是对其认识不同的问题。尤其自吻合器及双吻合技术的应用以来更是如此。许多同行们认为保肛手术已成为低位直肠癌治疗的首选方式，而腹会阴联合切除术(M iles手术)已成为治疗低位直肠癌的最后一种选择，因而在我国保肛手术的比例明显增高，使一部分病人术后避兔了人造肛门之苦，改善了生活质量。但是问题的另一方而是，一些外科医生由于没有严格掌握适应证，而盲目地进行保肛手术，不仅没有改善生活质量，而且还影响了生存期限。一个理想的保肛手术应该是在不影响生存期限的前提下，具有良好的排控便功能，才可称为真正地提高了生存质量。欲保证生存期限，就必须按根治原则进行手术。一个标准的根治手术应该是:必须切除足够的原发病灶，而且还应该切除原发病灶上下端一定长度的正常肠管；按TME原则彻底切除直肠周围的结缔组织(直肠系膜)；还应该彻底清除上方及侧方的淋巴结。只有在满足这样的条件后，根据不同的病例选择不同的保肛手术，才不至于影响生存期。 在保肛手术时，应该考虑的临床病理学因素很多，但是最重要的参考因素是肿瘤下缘距肛缘的距离。解剖学指出肛缘距齿状线的距离平均为2.5cm，而齿状线之上0.5cm为提肛肌的上缘，因此，欲保证提肛肌的完整性，切除肿瘤后至少应保存肛管直肠3cm。如果加上肿瘤下缘正常肠管切除3cm（早期病例可限制在2cm）,那么肿瘤下缘距肛缘最少需6cm才可行保肛手术。这样才有可能保证术后的功能，否则必将事与愿违，谈不上生存质量。作者曾对8例在外院勉强行保肛手术(术后功能极差，未见局部复发)，但在2年之内强烈要求改行Miles手术的病人进行了手术治疗。术后病人感到满意，反而在一定程度上保证了生存质量。根据作者的经验，对于粘液腺癌病人，保肛手术必须持慎重态度。此病理类型多数具有极强的浸润能力，逆向浸润距离较远，易浸润周围的系膜，所以我们主张下切端应达到5cm,周围组织的切除也更应彻底。另外，我们曾对青年期直肠癌的病理特征及其治疗、预后进行过观察，其特点为:临床误诊时间长，就诊时病期多较晚，肉眼类型多为缩窄型，镜下类型多为低分化腺癌及粘液腺癌，淋巴结转移率高，生存率低。根据这此特点，我们主张对其实施保肛手术必须慎重。如果适合保肛手术，我们主张最少下切缘应达到5cm，而且还应选择较早期病例，所以对于年轻、病理类型为粘液腺癌者，肿瘤下缘距肛缘的距离应超过8-9cm才能实施保肛手术。参考文献：董新舒等.从术后局部复发形式探讨低位直肠癌保肛手术的适应证.中国实用外科杂志2005年3月第25卷第3期132-132以下是保肛手术后吻合口复发的患者资料，CT片显示肿瘤无法切除，肿瘤已将直肠填满。由于放化疗控制不了肿瘤生长，肿瘤反复长出肛门外，只能结肠造瘘

胃下垂的治疗主要在于调理，不用做手术，不用过分依赖药物，特别是中药。 胃下垂的患者多数体型消瘦，腹肌松软，站立位时小腹部容易隆起，手触诊这样的腹部有一种软面团的感觉。女同志特常见，特别是想保持骨感身材的女性更容易出现。一些女性为了瘦身刻意控制饮食，一旦瘦下来再想多吃一些就变得困难了，稍多一点就觉得小腹坠胀隐痛，平躺下来可能会缓解一点。胃下垂的根本原因主要是消瘦之后腹腔内支撑、束缚脏器的韧带出现薄弱无力所致。 胃下垂的诊断往往具有偶然性。因为主要引起下腹部不适，在就诊之初，常常被怀疑是其他脏器的问题，如盆腔脏器、妇科脏器，小肠，胆囊等；当怀疑胃的问题时，往往会选择胃镜检查，因为目前胃镜检查特别方便、普遍；一部分患者害怕查胃镜，于是选择上消化道造影检查，这种检查的优点不仅可以发现溃疡、肿瘤、梗阻，而且可以显示胃的形态、动力情况和走向。临床医生往往更多地关注胃是否存在器质性病变，没有器质性病变的胃下垂往往会被忽略。只接受胃镜检查而没做消化道造影检查的胃下垂患者往往就漏诊了。 在治疗前，需排除胃肠及腹腔其他脏器的器质性病变。如果存在器质性病变，以下的治疗不可能见效。 胃下垂的主要治疗原则是增加体重和锻炼腹肌。具体方法为： 1.少食多餐，餐后平卧。餐后不要立即从事体力活动。半小时或一小时之后再做事；餐后立即站立，食物会将松弛的胃坠入下腹甚至盆腔，引起坠痛、隐痛；而且此时食物离胃的出口距离增大，胃的排空非常困难。下面的图可以很直观地显示出下垂的胃胃内的食物为何难排空。这样做的目的除减轻腹部不适外，更重要的目的是增加进食量，增加营养摄入，最终增加体重。体重增加，腹腔内脏器的韧带会变得粗壮有力，会将脏器托举在理想位置。 2.坚持锻炼，加强腹肌。以仰卧起坐训练效果最好，每天早中晚各做一回，每回30次左右。腹肌增强后根据自己体力和潜力决定训练的强度。腹肌增强了，腹肌就自然而然地将下垂的胃托举到上腹部，不会再坠入下腹和盆腔引起腹痛。 3.服用必要的胃动力药，促进胃排空。常用胃动力药有吗丁啉、莫沙必利。 4.上述措施坚持至少三个月。 5.体重的良好状态是体质指数（BMI）达到22~25（正常体重中上水平），体质指数计算方法为BMI=体重（千克）除以身高（米）的平方，如体重是55千克身高1.65米的人BMI=55÷1.65÷1.65=20.20。如果您的身高是1.65米，预期达到体质指数22，那么体重要达到59.895约等于60千克。 6.有主张用胃托治疗胃下垂者，但本人不主张，因为这种方法和理念是在将简单问题复杂化，是一种消极被动的治疗方法。强身健体才是积极主动的境界。图1.正常的胃形态。幽门是胃的出口，食物不需克服重力很容易从幽门排出。图2.正常胃和下垂胃的比较，因重力作用，食物将胃坠入盆腔引起小腹隐痛，特别是饭后；另外，胃的最低处距幽门距离加大，排空食物费力。图3.仰卧起坐训练是治疗胃下垂的有力措施。图4.这张胃造影片子是我治疗的一位患者的。经我治疗的数位患者都消除了腹部不适、坠痛和消瘦，变得非常健康。

图1 胃贲门癌图2胃窦部癌 上述两张图片均为局部晚期胃癌，一例做了手术，一例未作手术，未做手术患者的生存期比手术的患者长5个月。网上胃癌咨询中频繁出现手术单纯开关腹的现象。为什么已失去手术机会的胃癌患者会频频接受手术治疗？这很值得医患双方深思！ 胃和肠（暂不包括直肠和十二指肠）相比，不仅胃周的器官多而重要，而且胃周的淋巴管网、血管网也十分丰富，这两点决定了胃癌发生后不仅可以直接侵犯胃周的重要脏器，而且极易顺淋巴管网和血管网转移、扩散。所以，胃癌手术根治的难度远大于肠癌，这也是胃癌预后比肠癌差的原因。对于局部晚期胃癌，即使扩大手术或强行切除肿瘤，术后生存时间总是很难令人满意；再者，胃作为消化道的第一站（食道尽管也被认为是消化道，但食道没有任何消化吸收功能），不论是部分胃切除还是全胃切除，术后总是面临许多进食障碍，以至于术后营养状况迅速恶化，机体抵抗力和修复能力受到严重破坏，最终肿瘤细胞迅速生长、扩散并夺去患者生命。肠道很长，切除几十厘米的肠子一点也不影响肠管的消化吸收功能，也不影响饮食数量和种类。再者，肠管管腔比胃腔细，肠管容易梗阻，因为肠管的总体容积很大，所以梗阻症状很重，可引起严重的病理生理状态；胃部肿瘤不易出现梗阻，大多在完全梗阻前会明确诊断。所以肠癌一旦确诊应首选手术，除非发生了广泛转移。 怎样才能提高胃癌患者的生活质量并延长他们的生存期呢？在确诊胃癌后，一定要进行肿瘤的临床分期，这一步是选择合理治疗方案的关键步骤。在目前医疗条件下，术前有足够的时间进行相关影像学检查。胃镜是定性的手段，而CT增强扫描、胸片是评估肿瘤分期的最佳手段。Ⅰ期Ⅱ期的患者主张积极手术；ⅢA期的患者可以手术治疗，也可以行新辅助化疗待肿瘤降期后再手术；ⅢB期及Ⅳ期属于局部晚期，强烈不建议手术治疗，宜选择化疗或放化疗。所以，患者及家属在术前谈话及签字时一定要了解肿瘤分期。 那么，哪些表现才是胃癌局部晚期表现呢？ 1.胃周大量淋巴结转移甚至融合成团； 2.肿瘤超过5cm，与肝脏、胰腺、膈肌、脾脏或腹主动脉有浸润表现的； 3.网膜上结节感比较明显，有腹水表现的； 4.直肠指检扪及盆底肿块或结节的； 5.全胃弥漫性增厚，形成“皮革胃”的。 准确地阅读CT片是医生一项非常重要的技能。 目前对胃癌的化疗方案较以前有了很大的改善，疗效在提高而毒副作用在减弱。同时，化疗方式也有多种，有介入化疗，有全身化疗，也有口服化疗，可以根据患者身体状况、经济情况合理选择。 不要对化疗产生莫名的恐惧。它的首要作用毕竟是治疗肿瘤，对于晚期肿瘤来说，化疗或放疗比手术的作用要大得多。 希望这篇文章能给未来不幸患胃癌的患者带来好运。

一例五岁幼童经我院外科积极抢救、手术修补，获得圆满成功。图一：右半身严重挫伤，肝区尤重。 图二：多个抢救小组快速完成输液、输血、麻醉和手术图三~四：肝脏碎裂，许多肝碎块组织无法修补。图五：孩子能进水图六：孩子安静自然

此文修改后发表于2008年《中国误诊学杂志》第八卷第36期直肠癌术后局部复发是指直肠癌术后一段时间内出现在原手术范围内与原发癌灶密切相关的肿瘤再现，包括手术切口（含会阴部切口）、结直肠吻合口、造口旁、盆腔内等部位的肿瘤再现，而不独立包含手术后出现在肝、肺、脑、骨骼等部位的肿瘤再现，但后者可以伴随出现。2000年6月～2006年9月我院收治直肠癌患者122例,其中78例符合研究条件，即：DukesA期～Dukes C期，术前无血行转移，术后存活大于18个月；随访期间有明确的内镜检查结果、影像资料和/或病理资料证实为复发。１资料与方法1.1 一般资料 符合研究条件的78例直肠癌患者中，男性38例，女性40例，年龄35～83岁，平均年龄61.25±8.72 岁。手术至确诊局部复发的平均时间为18.85个月,总的复发率为21.79%(17/78)。复发者的全部诊疗费用平均6.05万元/人，未复发者的全部诊疗费用平均2.87万元/人。1.2 本组直肠癌患者的特点 表1显示，本组病例中进展期直肠癌达80%以上（64/78），中低位直肠癌占近90%（70/78）；在肿瘤下缘距肛门≤8cm的直肠癌患者中，接受根治性手术（Miles手术）的比例不足50%（28/59）,至少有10例低位直肠癌患者接受了非根治性手术。复发部位中吻合口复发最多（11/17），其次为盆腔（4/17）,造口旁最少（2/17）。1.3 影响直肠癌术后复发的因素 影响直肠癌术后局部复发的因素较多，但肿瘤的临床分期及手术的彻底性常是术后局部复发的重要影响因素。从表1可以看出，肿瘤分期越晚，局部复发率越高,不同临床分期的复发率差异具有统计学意义；直肠癌的手术方法越彻底，局部复发率越低，不同术式引起的局部复发率差异也具有统计学意义，其根本原因是肿瘤远端肠管切除不够；中低位直肠癌术后复发率较高位直肠癌为高，但没有统计学差异。2 讨论2.1直肠癌术后复发是一个多因素综合作用的结果，肿瘤的病理临床分期、病理类型、恶性度及手术方法的选择都是影响直肠癌复发的因素。但是外科医生也是影响直肠癌预后的独立因素[2-3]。进行肿瘤手术的外科医生必须全面掌握相关肿瘤的综合诊疗理论与技术方能为患者选择最佳的诊疗方案，从而在降低术后复发率方面作出贡献。全直肠系膜切除（TME）技术与肿瘤远端的环周切缘（Circumferential Resection Margin, CRM）大于3cm是直肠癌手术的关键技术，不能正确认识和合理运用这两项理论技术的外科医生就不可能给直肠癌患者带来好的预后。另外，无瘤操作原则及相应的无瘤操作技术如术中先结扎肿瘤血管后切除肿瘤、对侵犯浆膜外的肿瘤进行生物蛋白胶的覆盖、避免频繁挤压肿瘤及术毕进行腹腔温热灌注化疗也是肿瘤外科医生必须熟练掌握的。2.2对于姑息性手术，术者在术中、术后已经能明确预见患者的不良预后，根治性手术是术者要求手术无癌残留并对患者预后有较乐观的预见的一种手术方式，因此直肠癌根治术后局部复发是根治性手术的失败。所有治疗失败的直肠癌患者中有1/3是因为肿瘤复发[4-7]。直肠癌一旦复发即意味着治疗要重新开始，而且治疗方法的选择上更加困难[8]，治疗效果上更加难以保障；医疗费用支出将成倍增加，而患者生活质量却显著下降。2.3术前的充分评估是预防直肠癌术后复发的第一步。对肿瘤部位、大小、具体病理类型、有无转移、是否侵犯邻近组织与器官都要进行详细评估，这是选择合理的治疗方法的基础。评估手段包括病史、营养状况、血液肿瘤标志物、影像学及病理学等多方面。术前利用计算机体层摄影（CT）、磁共振成像（MRI）和直肠内超声等技术进行准确的肿瘤分期能更好地预测和筛选出那些有直肠系膜和周围淋巴结转移的患者，正是这些患者具有更高的术后复发风险，我们应该把这类患者列为术前新辅助治疗的对象[9-10]。必须重视新辅助放化疗在治疗直肠癌中的重要作用。该组病例中所有患者均在检查发现直肠癌后很短时间内进行了手术治疗，肿瘤分期较晚的患者无一例在手术前接受必要的放疗或化疗，这显然与外科医生对直肠癌综合治疗的知识匮乏有关。而在欧美国家，对T3～T4期直肠癌选择术前放化疗已经得到普遍认同并成为T3～T4期直肠癌的标准辅助治疗手段[11]。临床分期较晚的直肠癌患者接受术前放疗可以减少术中肿瘤出血，缩小瘤体甚至降低肿瘤分期从而提高手术治愈率；另外，术前放疗与单纯手术相比更能降低直肠癌术后的局部复发率[12-13]。2.4选择合理的手术方法是预防直肠癌术后复发的另一重要步骤。大量的病理学研究证实只有3%的直肠癌向远端肠管浸润范围超过2cm，加上吻合器械的推广应用，低位直肠癌保肛手术数量急剧增加，但低位直肠癌保肛术后吻合口复发的几率也显著增加，这种结果的出现很大程度上是因为术者违背了肿瘤根治原则和生命第一的原则[14]。在低位直肠癌行Dixon手术后吻合口复发的患者中，他们的病理结果显示要么远端切缘距肿瘤1.0cm内见癌组织，要么病理类型为黏液腺癌、低分化癌或未分化癌。这些患者无一例外地使用了一次性吻合器。吻合器研制、应用的初衷是为了手术操作方便，而不是用来决策手术方法的选择。术者以使用吻合器可以保肛为借口建议患者选择保肛手术无法回避受商业利益驱使的嫌疑。由黎介寿院士等主编的《普通外科手术学》明确指出[15]: ①Miles手术适应于齿状线上7～8cm内的直肠癌; ②距肛门11cm以上的直肠癌或乙状结肠下段癌选择Dixon手术是一种根治性切除手术；下缘距肛门8cm以上的直肠癌选择行Dixon手术仅能作为姑息性切除手术；③选择行Dixon手术时，肿瘤远端肠管应切除至少5cm。这说明中位直肠癌（距肛门5～10cm）也是Miles手术适应症，低位直肠癌选择Dixon手术是一种原则性错误。片面追求中低位直肠癌的保肛手术将使直肠癌的整体治疗水平严重倒退。表1：不同分类下的直肠癌术后局部复发情况 各亚组例数 复发例数 χ2值 P值 肿瘤临床分期 Dukes A期 14 0 Dukes B期 24 4 6.96 <0.05 Dukes C期 40 13 肿瘤部位* 低位直肠癌 38 7 中位直肠癌 32 9 1.41 >0.05 高位直肠癌 8 1 手术方式(肿瘤下缘距肛门≤8cm的直肠癌) Miles 手术 28 3 Dixon手术 24 11 20.98 <0.005 Hartmann手术 7 2 非Miles手术固定后标本：环周切缘距离（CRM,单位cm） ≤1.0 22 12 1～3 12 1 9.39 <0.01 ＞ 3 8 1 *注：低位直肠癌指距离齿状线5cm以内的直肠癌；中位直肠癌指距离齿状线5～10cm的直肠癌；高位直肠癌指距离齿状线10cm以上的直肠癌[见外科学第6版]。参考文献从略