破伤风概念 破伤风是破伤风梭状芽胞杆菌感染,破伤风杆菌侵入人体 (如伤口、骨折、甚至木刺、锈针或钉子刺伤等)、生长繁殖、产生毒素而引起的一种急性特异性感染。 临床表现 病人先有乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸胀、烦躁不安、打呵欠等前驱症状。这些前驱症状一般持续12~24小时,接着出现典型的肌强烈收缩,最初是咬肌,以后顺次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。病人开始感到咀嚼不便,张口困难,随后有牙关紧闭;面部表情肌群呈阵发性痉挛,使病人具有独特的“苦笑”表情。颈项肌痉挛时,出现颈项强直,头略向后仰,不能做点头动作。背腹肌同时收缩,但背肌力量较强,以致腰部前凸,头及足后屈,形成背弓,称为“角弓反张”状。四肢肌收缩时,因屈肌经伸肌有力,肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态。在持续紧张收缩的基础上,任何轻微刺激,如光线、声响、震动或触碰病人身体,均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。每次发作持续数秒至数分钟,病人面色紫绀,呼吸急促,口吐白沫,流涎,磨牙,头频频后仰,四肢抽搐不止,全身大汗淋漓,非常痛苦。发作的间歇期间,疼痛稍减,但肌肉仍不能完全松弛。强烈的肌痉挛,有时可使肌断裂,甚至发生骨折。膀胱手括约肌痉挛又可引起尿潴留。持续性呼吸肌群和膈肌痉挛,可以造成呼吸停止,以致病人死亡。疾病期间,病人神志始终清楚,一般无高热。高热的出现往往提示有肺炎的发生。病程一般为3~4周。自第二周后,随病程的延长,症状逐渐减轻。但在痊愈后的一个较长时间内,某些肌群有时仍有紧张和反射亢进的现象。 少数病人表现为局部破伤风。仅有受伤部肌肉的持续怀强直,可持续数周至数月,以后逐渐消退。但有时也可发展为全身性破伤风。局部破伤风的预后较佳。 哪些需要打破伤风针 首先是受伤时所处的环境及器具洁净程度如何、伤口的大小、深浅、污染情况,若受伤环境本身卫生条件极差,或所接触到的致伤器具有生锈污染等,那么依据破伤风杆菌广泛分布的特点,环境本身携带破伤风杆菌的可能性就极大增加。从伤口角度看,如果伤面窄而深,伤口开放程度差,形成低氧环境,一旦破伤风杆菌由伤口入侵,则很容易繁殖发病。相反,如果伤面宽而浅,伤口开放程度好,与空气接触充分,不构成低氧环境,那么破伤风杆菌定植存活的可能性就较小。例如被生锈的铁钉扎伤或伤口特别窄而深,就容易引起破伤风杆菌的感染。而意外摔伤导致皮肤擦伤,这样的通常不会考虑破伤风杆菌感染可能。 选择什么时间接种 多数人认为,破伤风抗毒素要在暴露后24小时内接种才有效,那么超过24小时接种是否还有意义呢?破伤风感染后发病的潜伏期为1~2周,但也有长达数月的报道,以往认为伤后24小时破伤风杆菌产生的痉挛毒素和神经系统结合后,就不能再被破伤风抗毒素或免疫球蛋白中和,所以超过24小时接种疫苗的意义很小。 但是现有观点认为,部分患者在受伤后初期破伤风杆菌并没有大量复制,毒素释放也很少,而是随着伤口封闭或局部脓肿形成导致的缺氧环境才出现大量复制的,这就出现了长潜伏期的现象,所以此类患者即使超过24小时再接种破伤风抗毒素也是有效的,即使预防失败,其发病的症状也较未接种抗毒素的人群轻。因此,我们不能让24小时成为教条的界限,当然临床上强调尽早应用,但只要未发病,在2周内应用破伤风抗毒素都应视为有预防作用的。 破伤风针有哪些 包括破伤风类毒素、破伤风抗毒素和破伤风免疫球蛋白三种,破伤风类毒素就是俗称的疫苗,用来主动免疫,原理就是通过模拟破伤风杆菌的毒素(导致破伤风症状的就是这些毒素)来刺激人体主动的产生抗体,抗体能够破伤风的毒素,结果疫苗的刺激和训练,人体有了足够的中和破伤风毒素的抗体,就能保护人体今后不收毒素的破坏了,疫苗的优点是效果维持时间长,缺点是需要提前接种,产生抗体需要的时间比较长,即使受伤后立刻打疫苗,也很可能是来不及产生足够抗体保护人体的。如果以前没打过疫苗,受伤后想临时抱佛脚,这个时候就需要破伤风抗毒素和破伤风免疫球蛋白来帮忙了,这两个都是用来被动免疫的,优点是直接提供抗体(抗毒素)来对抗毒素,可以用来暴露后预防,缺点是维持时间比较短。 破伤风抗毒素、马破伤风免疫球蛋白、人破伤风免疫球蛋白有什么区别 一是价格,破伤风抗毒素和马破伤风免疫球蛋白便宜,人破伤风免疫球蛋白贵;二是破伤风抗毒素和马破伤风免疫球蛋白可能会过敏,使用前要做皮试,人破伤风免疫球蛋白不过敏,不需要皮试。 破伤风皮试阳性怎么办? 可以采用脱敏注射法;或者用人破伤风免疫球蛋白。 打过疫苗了还要打针么 很大医师在接诊外伤患者时只评估伤口就开始免疫预防,一方面出于保护患者考虑,另一方面基于现有医疗环境而为了保护自己的角度考虑,但是实际上曾经全程接种过破伤风疫苗并且加强免疫的,一般可以获得20~30年的免疫力,但是出于谨慎考虑,一般认为破伤风疫苗的保护效力在10年以内有保证,接种疫苗超过10年的需要接种疫苗加强免疫。 我们也很理解医师处理时候的顾虑,例如很多患者不能准确描述既往接种史,患者过度焦虑给医生带来压力等,患者不能保证既往接种疫苗是否达到了免疫效果,目前大部分专家建议对曾经接受或完成全程免疫接种或加强免疫的患者: (1)若全程免疫或加强免疫在10年内,此时体内具有较高抗体水平。当伤口较小、表浅、清洁、无异物或坏死组织时,原则上可以不再给予免疫预防用药;当伤口较大、深、污染不洁、有大量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时,可以予以加强注射1针破伤风类毒素(疫苗)以提高体内抗体水平;如清创满意也可不予加强。 (2)若全程免疫或加强免疫超过10年,此时部分患者体内抗体水平下降至保护水平以下。所有伤口均建议加强注射1针破伤风类毒素促使身体快速恢复抗体水平,以达到长期保护。
胆囊壁毛糙一般是胆囊炎的表现。但是也不能就一定确认为胆囊炎。还要根据您的症状。一旦发现胆囊壁毛糙不要过度紧张,但也不可疏忽大意,因为大多数人胆囊壁毛糙都是饮食习惯不良引起的,在日常生活中做到以下几点:1.注意清淡饮食。避免过食油腻、辛辣、煎炸、烧烤食物。2.常顺时针绕肚脐揉腹,利于保持腑气通畅,防止胆汁淤积。3.适当多喝豆浆,吃豆芽等芽类食物,利于胆汁排泄。如果有腹部不适,可以服用消炎利胆片缓解,并积极普外科诊治。
胃下垂的治疗主要在于调理,不用做手术,不用过分依赖药物,特别是中药。 胃下垂的患者多数体型消瘦,腹肌松软,站立位时小腹部容易隆起,手触诊这样的腹部有一种软面团的感觉。女同志特常见,特别是想保持骨感身材的女性更容易出现。一些女性为了瘦身刻意控制饮食,一旦瘦下来再想多吃一些就变得困难了,稍多一点就觉得小腹坠胀隐痛,平躺下来可能会缓解一点。胃下垂的根本原因主要是消瘦之后腹腔内支撑、束缚脏器的韧带出现薄弱无力所致。 胃下垂的诊断往往具有偶然性。因为主要引起下腹部不适,在就诊之初,常常被怀疑是其他脏器的问题,如盆腔脏器、妇科脏器,小肠,胆囊等;当怀疑胃的问题时,往往会选择胃镜检查,因为目前胃镜检查特别方便、普遍;一部分患者害怕查胃镜,于是选择上消化道造影检查,这种检查的优点不仅可以发现溃疡、肿瘤、梗阻,而且可以显示胃的形态、动力情况和走向。临床医生往往更多地关注胃是否存在器质性病变,没有器质性病变的胃下垂往往会被忽略。只接受胃镜检查而没做消化道造影检查的胃下垂患者往往就漏诊了。 在治疗前,需排除胃肠及腹腔其他脏器的器质性病变。如果存在器质性病变,以下的治疗不可能见效。 胃下垂的主要治疗原则是增加体重和锻炼腹肌。具体方法为: 1.少食多餐,餐后平卧。餐后不要立即从事体力活动。半小时或一小时之后再做事;餐后立即站立,食物会将松弛的胃坠入下腹甚至盆腔,引起坠痛、隐痛;而且此时食物离胃的出口距离增大,胃的排空非常困难。下面的图可以很直观地显示出下垂的胃胃内的食物为何难排空。这样做的目的除减轻腹部不适外,更重要的目的是增加进食量,增加营养摄入,最终增加体重。体重增加,腹腔内脏器的韧带会变得粗壮有力,会将脏器托举在理想位置。 2.坚持锻炼,加强腹肌。以仰卧起坐训练效果最好,每天早中晚各做一回,每回30次左右。腹肌增强后根据自己体力和潜力决定训练的强度。腹肌增强了,腹肌就自然而然地将下垂的胃托举到上腹部,不会再坠入下腹和盆腔引起腹痛。 3.服用必要的胃动力药,促进胃排空。常用胃动力药有吗丁啉、莫沙必利。 4.上述措施坚持至少三个月。 5.体重的良好状态是体质指数(BMI)达到22~25(正常体重中上水平),体质指数计算方法为BMI=体重(千克)除以身高(米)的平方,如体重是55千克身高1.65米的人BMI=55÷1.65÷1.65=20.20。如果您的身高是1.65米,预期达到体质指数22,那么体重要达到59.895约等于60千克。 6.有主张用胃托治疗胃下垂者,但本人不主张,因为这种方法和理念是在将简单问题复杂化,是一种消极被动的治疗方法。强身健体才是积极主动的境界。图1.正常的胃形态。幽门是胃的出口,食物不需克服重力很容易从幽门排出。图2.正常胃和下垂胃的比较,因重力作用,食物将胃坠入盆腔引起小腹隐痛,特别是饭后;另外,胃的最低处距幽门距离加大,排空食物费力。图3.仰卧起坐训练是治疗胃下垂的有力措施。图4.这张胃造影片子是我治疗的一位患者的。经我治疗的数位患者都消除了腹部不适、坠痛和消瘦,变得非常健康。
一例五岁幼童经我院外科积极抢救、手术修补,获得圆满成功。图一:右半身严重挫伤,肝区尤重。 图二:多个抢救小组快速完成输液、输血、麻醉和手术图三~四:肝脏碎裂,许多肝碎块组织无法修补。图五:孩子能进水图六:孩子安静自然
一女,自幼反复出现肛瘘,每次都等脓拱破了才看村医。45年下来,整个臀部见不到一块好地,十几个泉眼向外冒脓。仔细看看。贫困使人受苦,愚昧使人受难。有病及时看,对健康看得重,即使过点头,也比大大咧咧、不当回事要有益得多。
痛风结石是尿酸结晶堆积逐渐形成的结石样隆起,好发于关节部位,突出高耸,影响关节功能。 尽管有人说体内尿酸高是代谢问题,但得痛风的几乎每个人都有一个习惯,那就是喝水很少,每天排尿2~3次,每次尿液象浓茶一样。建议怕喝水的人多喝些水,只要肾脏功能强,水多了自然会排出体外,尿越多,带走的“泥沙”越多,体内就不会出现“泥沙淤积”。
应激是应用于生理学和神经内分泌学领域的一个术语,用来指那些引起机体失衡从而威胁內稳态的外力或因素,应激源可以是机体损伤、机能失调或生物化学变化,也可以是情感因素。从创伤到发现创伤后机体分解代谢增加,从机体分解代谢增加到发现机体相关炎症因子及激素水平升高,人们终于认识到应激反应是下丘脑-垂体-肾上腺系统对应激源作出的一种全身性的神经内分泌代谢反应,这种反应常引起机体器官功能障碍、免疫力低下及分解代谢增加[1],导致并发症发生率增加,术后康复期延长,从而出现住院日延长及医疗费用增加。 上个世纪70年代以来,受多种因素的影响,美国医疗费用支出年年攀升,为此美国制定了一系列控制医疗费用上涨的措施,其中预期支付制度(prospective payment system)是一项依据相关诊断疾病组(Diagnostic related groups)按固定费率支付医疗费用的费用支付方式。这种支付方式迫使医院降低运营成本,提高治疗效率,防止病人长期住院[2,3]。于是美国的外科医生从促进患者康复的角度出发,积极采取应激干预措施,降低应激反应程度,减少限制性治疗措施,促进了术后胃肠心肺等重要器官功能的恢复,从而大大缩短了术后康复期,实现了早日出院和医疗费用的降低,而术后并发症发生率并没有增加。根据Dimitris J.Nikas[4]报告的数据,在美国同为单支冠脉搭桥手术,1993年前采用传统模式治疗,患者平均住院日为8.2天,每例患者平均费用支出为18,476美元;后采用加速康复模式治疗,平均住院日缩短为6天,平均费用支出到1994年降至12,427美元。 欧美国家采取的促进择期手术患者康复的综合措施是一种多模式康复方案(multimodal rehabilitation program),自1990s初兴起,至1990s末逐步成熟,现在被通称为快速康复外科(Fast track surgery)[5],其内涵为:将维护患者围手术期病理生理的相对稳定作为出发点,采取一系列成熟的临床技术和手段,最大限度地减轻患者应激反应和脏器功能障碍,降低相关并发症的发生,从而大大缩短患者完全康复所需的时间[6]。这些综合措施包括:术前不采取严格禁食及肠道准备,术前2小时可进糖水;最优化的麻醉和术后镇痛技术,尽量少用阿片类镇痛药;外科微创技术;不常规放置鼻胃管、引流管或其他导管;控制输液;针对应激反应的药物调理;鼓励术后早期下床活动、早期经口进食或肠內营养[7]。衡量加速康复治疗模式效果的指标主要是术后住院日、术后并发症发生率、住院费用及30天内的再入院率。 快速康复外科理念最初由美国Krohn医生及其同事率先在心脏外科冠脉搭桥手术患者中应用[8],后来得到同国Engelman等同行的推广[9]。加拿大的Michael C. Moon 及其同事的对照研究充分证明了快速康复治疗模式在冠状动脉搭桥手术中的安全性和有效性[10]。随着加速康复外科理论的成熟,该理念与理论后来被逐步推广应用于骨科、泌尿外科、妇科及普通外科,普通外科手术中以结肠切除和疝修补手术研究应用最多。丹麦的Steen Miniche[11]于1995年报告了17例平均年龄为69岁的结肠手术病人术后采取平衡镇痛、早期口服饮食及鼓励活动等措施,术后平均住院日为5天;如果采取腹腔镜辅助的结肠切除联合相同的术后康复措施,则术后住院日可缩短至2-3天[12]; 在2000年丹麦同一家医院的Linda Basse[13]发表的一项前瞻性研究成果表明,60例平均年龄70岁的开腹结肠手术患者(其中ASA Ⅲ-Ⅳ 20例)采用加速康复模式治疗,术后2天出院者32例,术后3天出院者13例,术后4天出院者7例,总的平均住院日为3天;2006年仍为丹麦同一家医院的D. H. Jakobsen[14]发表的一项关于择期开腹结肠切除术的前瞻性对照非随机临床研究表明,术后住院日加速康复组较传统治疗组也明显缩短(平均3.4天vs 7.5天)。以上临床研究表明,采用快速康复模式治疗一些外科疾病不仅能够降低费用,而且可以显著缩短住院日,即使在高龄高风险患者进行一些较大的手术操作,其疗效也能和国内腹腔镜胆囊切除术的效果相媲美,而腹腔镜胆囊切除术在欧美国家已经成为门诊手术[15]。 传统的胃肠道手术围手术期措施包括术前肠道准备(如导泻、灌肠)、留置胃肠减压直至肛门排气、保留一周以上的胃管、引流管和尿管、每日约3000ml的输液、术后7-10天左右拆线出院等不仅为外科医生所熟知,而且通常将术后肠麻痹、肺部感染、疲劳、住院日延长等也归于术后正常反应或习以为常的并发症[16]。孰不知手术前后禁食所致的饥饿状态、过量补液、疼痛及鼻胃管、引流管对活动的限制和饮食的影响均可成为应激因素,从而引起术后疲劳与不适,延缓患者康复。 所以,采取有效的应激干预措施是促进患者术后康复的重要步骤,也是快速康复外科治疗模式的重要内容。患者的焦虑与恐惧是重要的心理应激因素,手术创伤与术后疼痛是重要的生理应激因素,而鼻肠管、引流管则是影响患者早期活动与进食的限制性措施。分别针对上述因素采取相应对策是促进术后快速康复的前提。各种镇痛技术对手术应激反应的影响已被很好地证明[17],其中以术后持续硬膜外镇痛对降低内分泌代谢与分解代谢反应的效果最好,同时不良反应最少。通过提供心理咨询与治疗可以消除恐惧、减轻焦虑,从而改善睡眠,降低应激反应与分解代谢[18]。缺乏科学依据的一些传统治疗措施特别是引流管和鼻胃管的使用,常使患者无法充分利用有效的镇痛进行早期活动与摄食,因而无法缩短住院日。因此,有效地控制术后病理生理方面的变化只有通过多模式干预才能获得,这已经成为了一种共识,采取单一模式比如单纯镇痛、单纯早期活动或经口饮食、单纯限制引流管的使用等均不能有效加速患者康复从而达到缩短住院日并节约医疗费用的预期目标[19]。 我国是一个发展中的人口大国,医疗资源相对紧缺,看病难、看病贵的问题一直困扰着我国各级政府。虽然政府在一直不断探索,但是我国的医疗改革仍然步履维艰,以往的医疗改革基本没有成功,而新的医改方案也迟迟没有定论。不论最终医改方案如何,如果某种治疗模式能缩短住院时间,加快病床周转,降低医疗费用,这种模式则是我们所急需的。诞生并流行于欧美国家的围手术期多模式康复方案恰在这些方面显示了极大的潜在优势。 所以在我国的外科临床领域尝试快速康复模式来治疗病人是有必要的,也是可行的,因为加速康复外科理论所要求的临床技术基本是成熟的技术,比如全麻技术、硬膜外麻醉与镇痛技术、手术本身所提倡的微创技术及药物调理技术(用来减轻应激反应的药物多是常用药物)等;但快速康复外科模式也包含了一些传统理念的突破,正是这些传统理念可能成为推广加速康复外科治疗模式的障碍。比如在择期开腹手术①不放置鼻胃管、腹腔引流管安全吗?②术前不进行严格的肠道准备及禁食是否会增加术后的感染并发症及术中误吸?③术后早期进食会影响吻合口愈合并增加瘘的几率吗? 目前已有许多临床对照研究帮我们回答了上述问题。一项有关择期开腹手术后常规放置鼻胃管的Meta分析[20]得出结论,放置鼻胃管可能会减轻腹胀和呕吐,但不会降低切口感染、切口裂开的几率,反而会增加发热、肺不张、肺炎的发生率,因此Meta分析不支持择期的开腹手术后常规放置鼻胃管。在紧随此文之后的一篇讨论中,Bert Dumphy 认为术后用不用鼻胃管减压需要部分外科医生的判断,而不需要进行一项双目研究来得出答案。David Sprong 说“一些病人如果需要放胃管你就放,还有许多其他病人如果不放结果可能会更好”;所以他认为既要避免常规放置鼻胃管,又要避免常规不放置鼻胃管。在腹腔引流方面,一项多中心随机对照研究[21]结果表明,择期结肠切除术后常规预防性放置腹腔引流既不能降低吻合口瘘的几率,也不能减轻吻合口瘘的严重程度,偶尔可能会出现不利的影响。这项临床研究证实了既往四项关于结肠术后预防性放置腹腔引流管的对照研究结果,其样本量几乎是那四项研究样本量的总和。 机械性肠道准备对机体也是一种应激,易引起低血糖,脱水及电解质紊乱(尤其在老年病人)[22],几项Meta分析均认为结肠手术前的肠道准备没有益处,甚至有增加吻合口瘘的风险[23-25]。除非术中行结肠镜检查肠道准备才是必须的。 为避免术中误吸,在我国术前禁食一般至少在12小时,但研究发现这种实践并无科学依据[26]。目前的术前禁食指南[27-29]建议的标准为,麻醉开始前的2小时仍可进清亮液体,麻醉开始前6小时可进固体饮食(这其实就是人类的胃对不同种类食物的正常排空时间)。这样有利于减轻患者术前的口渴、饥饿、焦虑[30],也能显著减轻术后胰岛素抵抗[31],避免术后高血糖并促进合成代谢,从而从术后营养支持中获益[32]。 目前在国内对术后早期离床活动基本没有分歧,但早到什么程度及活动量又如何呢?国内认为“一般术后第1~2天就可下床活动”,没有明确的活动量[33]。丹麦的一项随机对照临床研究[34]显示,采用快速康复模式治疗的选择性开腹结肠切除术患者术后第一天的平均离床活动时间为10个小时,术后第二天后平均为14小时,与腹腔镜结肠切除术相比没有差别。一般的目标是手术当日离床活动2小时,此后每日至少6小时直至出院[34]。那么在结肠手术后没有排气排便的情况下是否可以进食呢?采用传统治疗模式一般在术后4-5天方可进食,早期进食可能会出现呕吐;采用快速康复模式的患者可在术后4小时进食400ml的富含蛋白的营养液体直至达到正常饮食水平而并不增加相关并发症[35],这是因为快速康复治疗模式中的其他措施发挥了协同作用,如持续硬膜外麻醉与局麻药镇痛(尽量少用阿片类药物)有利于胃肠功能的恢复,主动给予胃肠动力药及术前术后应用甲强龙不仅能减轻炎症反应还可以预防恶心呕吐反应、增强食欲等。 我国是个人口大国,随着生活方式和饮食结构的变化,许多疾病的发病率呈上升趋势,我国政府的疾病负担十分繁重。快速康复外科理论与治疗模式恰好能迎合我国建立资源节约型社会的需求,有助于减轻我国人民群众医疗负担及各级政府的医疗费用支出,对促进社会和谐及医患关系的和谐也将起到积极的作用。参考文献: 1. 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胃癌的预后比大肠癌要差。胃和食道是消化道的第一站,接受的环境考验较多。烟、酒、麻、辣、生、冷、酸、苦、咸、霉、腐、烧、烤、煎、炸等各种食物形态和烹调方式都要欣然接受,如果不接受,主人很不开心,经得起各种恶劣条件考验的胃才是合格的胃,是主人喜欢的胃。但是这些不良刺激是细胞癌变的诱因,致癌因素越多,胃癌的恶性程度越高,预后越差。胃的血管网和淋巴管网纵横交错,回流途径较多,所以转移路径也多,预后自然不良。胃的左邻右舍都是重要的腹腔脏器,如肝、胆、胰、脾、主动脉、膈肌,侵犯到任一脏器都属晚期。胃的空间大,像个大口袋,能给肿瘤充分的发展空间;肠管像条橡皮软管,管腔比胃腔小得多,如果同样大小的胃部肿瘤放到肠道上,可能早已引起梗阻。所以,胃部肿瘤较小时可能症状很轻甚至没感觉,当感觉到胀、吐、痛、乏力时肿瘤往往到了晚期。胃只有一个特性对发现肿瘤是有利的,那就是分泌胃酸。胃酸对来自外界的食物起到初步杀菌作用。当胃出现病变时胃酸会刺激病变处引起疼痛感,通知主人注意饮食、健康和体检。如果胃缺乏这一特性,可能会出现更多的一查出就是晚期的胃癌患者。胃癌治疗方案主要取决于肿瘤分期,许多基层医院不注重术前分期,手术经常出现单纯开关腹的情况。如果术前分期在ⅢA期以前(不含ⅢA期)可以首选手术治疗,ⅢA期及以后可选择术前化疗或放化疗,待瘤体缩小、肿瘤降期再手术治疗。胃癌的病灶部位不同和分期不同可以有不同的手术方式,如近端胃切除术、远端胃切除术、全胃切除术。临床上胃癌术后复发的比例特别高,生存期也不长,大多数在术后1-2年出现,这使手术治疗的质量大打折扣。究其原因有以下几种情况:没有术前分期,术中发现分期太晚而只是姑息性切除;切除范围不够,为了保留部分胃而使切缘距离病灶太近;术式选择随意,胃体部的肿瘤为了减少麻烦和手术时间,不做全胃切除,只做部分胃切除,结果导致肿瘤切除不彻底而残胃又过小,术后进食问题严重,营养状况迅速恶化,肿瘤迅速复发;清扫淋巴结不规范,只切除病灶,胃周淋巴结不清扫或怕出血、损伤而害怕清扫。胃癌手术后还面临消化道结构改变引发的术后进食障碍,特别是贲门癌近端胃切除术后。胃的贲门控制胃内食物和胃液反流,胃的幽门控制食物过快进入小肠。近端胃切除术后贲门抗返流作用消失,而幽门控制食物进入小肠的作用仍然存在;胃蠕动的激发点被切除,容易诱发胃瘫,再加上胃壁厚、低蛋白血症致胃壁水肿以及胃的容积大幅度缩小(当胃外观大小为原来1/3时,残留胃的体积只有原来胃容积的1/9),这将导致患者术后既吃不多又吃不顺,频繁反酸甚至呕吐,夜间不能平卧,睡眠时间缩短,所以营养状况持续恶化;在此基础上,机体免疫力被消耗殆尽,后继治疗无法跟上,肿瘤怎能不复发?原胃已经接受很多的不良刺激,这些不良刺激的影响仍然会在残胃上持续下去,即使此次手术后患者存活超过五年,但是残胃再次癌变的几率仍然比一般人群高,特别对年轻胃癌患者这种情况更容易出现,因为他们更容易经得起时间的检验。当再次癌变时,手术治疗的几率很低,手术的困难性很大,手术的根治性很差。对不同的医生,对不同的患者,有什么办法能消除这些不确定的变数?我的建议:统一实行全胃切除术及食管空肠Roux-en-Y吻合的消化道重建术。这种术式肿瘤根治最彻底,不会有反流现象,尤其适用中早期胃癌的年轻患者。只要能达到肿瘤根治效果,切除全胃算什么?几米的肠子足够消化吸收营养物质了。平安和健康才是最重要的!!
晚期胃癌和食管癌是不主张手术的,但有些外科医生常常霸王硬上弓。如果说晚期胃癌和食管癌治不好,这种回答有些武断,但是治好的机率常在5%以下。现实中确实存在不超过5%的患者对放疗和化疗很敏感,我也经手治疗过一例局部晚期食道癌,先化疗后放疗肿瘤就消失了。但随后的放化疗反应几乎把他打倒,是一项非常实用、能保命但常被病人甚至医生排斥的技术使他挺了过来,这项技术就是肠内营养治疗。 晚期胃癌或食管癌患者靠自己饮食根本无法满足机体的需要,在此基础上几乎无法放化疗。可能会有人说还有输液可以解决。是的,但是静脉输液,即使是全肠外静脉营养混合液也不是机体获得营养的生理途径,长时间卧床进行静脉输液患者会出现疲劳、厌烦、睡眠障碍、肌肉萎缩、不易纠正的低蛋白血症导致的下肢水肿等等情况。所以,不能进食之后依靠输液无法提高生活质量,也无法延长生命。肠内营养可以使机体获得与常人相同的营养补充,改善营养不良,增强机体免疫力,提高抗放化疗反应的能力,非常经济高效。试想想,正常人每天大鱼大肉一天三餐。晚期肿瘤患者体质已经很差了,还要接受放化疗这样的有伤害治疗,补充足够的营养难道不需要吗? 在有胃癌和食道癌并存的情况下如何如何经过消化道输送营养呢?趁食道和胃还没被肿瘤堵塞不通的情况下可以尝试放置肠内营养管。肠内营养管放到空肠内输送肠内营养液可以满足机体全部需求。试想想,消化道5-6米长,胃和食管病变无法行驶输送和消化功能,但小肠、大肠还有几米,如果不用起来岂不十分可惜。如果胃和食管完全堵塞了,可以开腹行空肠造瘘放置肠内营养管。 按照这种模式治疗下来要有5-8万元的经济作支撑。1.如果经济实力很好或有医保支付可以尝试这种模式。2.如果不愿赌这不足5%的机率,也可以姑息性治疗。这两种选择都不会存在伦理学问题。 放置肠内营养管的方法有两种,内镜放置和X线下放置,根据肿瘤大小、食道和胃有无狭窄来选择。有关肠内营养治疗的问题可以参考我的文章 《术后持续腹水和低蛋白血症的治疗》。