南京医科大学第四附属医院科普号

今天我们要分享的案例是一个十岁的女孩，因为长期的口呼吸导致上颌前突、下颌后缩，露龈笑明显。口内照片显示上颌牙槽骨过度发育，严重深覆合。因为她在替牙期，正处于青春期前的生长发育高峰时期。所以我们可以利用她的生长潜力进行上下颌骨的生长改良，控制上颌骨的生长，促进下颌骨的生长，在佩戴了半年的矫正器后，上颌前突和露龈笑得到了明显改善。现在很多孩子都有鼻炎、扁桃体炎、腺样体肥大等问题，导致长期的口呼吸。口呼吸的孩子一个典型的特征就是上颌前突和下颌后缩，8到10岁这个时间，是孩子颜面部发育的关键时期，如果在这个时期我们没有控制口呼吸的话，就会产生严重的骨性畸形，未来对孩子颜面部的美观会产生极大的影响。因此，我们要在孩子生长发育的高峰期，采取合理的措施控制上颌骨的生长，促进下颌骨的生长，使孩子颜面部的发育回归到正常。

从高中就开始整牙，拔了4颗牙齿，整了3年还有很大的缝隙关不上，牙齿前突也没有明显改善，女孩被折腾的痛苦不堪后来经朋友介绍来彭医生处重新开始矫正，用了不到两年的时间，牙缝终于关好了，咬合关系也非常好，嘴突也明显改善，所以，牙齿矫正、特别是拔牙矫正，一定要慎重选择医生！

成年男性，因上牙前突、重度深覆合、重度深覆盖（11mm）要求矫正。在经过拔牙和支抗钉辅助内收以后，前牙覆合覆盖恢复正常，面型也得到了极大的改善。高角深覆合的矫正历来是正畸界的难题，因为前牙咬合的打开只能通过上下前牙的压低来实现，磨牙是不可以升高的（因为升高磨牙会导致下颌骨进一步的向下向后旋转，导致面型变得更差），因此，在治疗过程中的垂直向控制至关重要。

仅仅是门牙有点突和不整齐吗？NO~NO~NO~嘴突才是我们矫正的重点虽然从牙齿看来只是一点点不整齐，有点突，但是上下牙槽骨的前突，以及由此带来的侧貌突才是影响美观的关键。拔除4颗第一前磨牙，2颗支抗钉辅助内收，“送了一个下巴”。

足踝外科是骨科学中的一个重要分支，主要研究足踝部位及其周围结构的疾病和损伤的诊断和治疗。足踝外科关注的领域主要包括韧带、腱、神经、血管及骨骼等疾病，包括足趾畸形、拇外翻、足底筋膜炎、跟痛症、跖趾关节软骨损伤、跟腱疾病、老年疼痛性扁平足、糖尿病足、足踝部位的先天畸形、创伤后畸形以及足踝部位的骨关节及软组织损伤。治疗方法分为手术和非手术，以及预防和康复等方面。足踝外科专业需要有深厚的骨科及解剖学知识、熟练的手术技能和对足踝周围神经和血管结构的敏锐感觉。他们通常会与运动医学科、血管科、神经科和康复医学科专家密切合作，为患者提供全方位的治疗。足踝外科的专家通常需要经过大量的培训和实践才能够掌握足踝外科特殊的治疗方法和技术。在非手术治疗方面，可以通过物理疗法、药物治疗、康复训练、定制足垫和鞋具、定制足踝支具等方法，来缓解足病症状的严重程度。物理疗法包括热敷、冷敷、超声波、磁力治疗等。对于长期出现症状无法缓解的足病，足踝外科医生可能会考虑手术治疗。总的来说，足踝外科是一门高度专业化和技术性要求极高的骨科领域。专门研究足踝疾病和损伤的治疗，帮助患者恢复足踝结构和功能，恢复正常的生活和工作能力。如果有足踝部位相关的问题，建议及时就医，寻求专业的足踝外科医生的帮助。

今天我们要分享的案例是一名21岁的女孩，因牙齿前突、露龈笑就诊，我们先来看一下照片：这种情况也很常见，因为上下颌骨和牙齿的前突，加之上唇偏短，微笑时就会露牙龈，对美观影响很大，侧面观也表现为“嘴突”。在矫正中我们拔除了4颗第一前磨牙，使用了3颗微种植钉来压低和内收上前牙。治疗总结► 露龈笑的原因主要有上唇短、唇肌力量不足和上颌骨前突。对于儿童来说，我们可以采用唇肌训练、戴功能矫正器抑制上颌骨发育来改善，而对于成人来说，唇肌训练的可行性会差很多，更多的只能通过拔牙矫正甚至正颌手术来改善。

胃癌的预后比大肠癌要差。胃和食道是消化道的第一站，接受的环境考验较多。烟、酒、麻、辣、生、冷、酸、苦、咸、霉、腐、烧、烤、煎、炸等各种食物形态和烹调方式都要欣然接受，如果不接受，主人很不开心，经得起各种恶劣条件考验的胃才是合格的胃，是主人喜欢的胃。但是这些不良刺激是细胞癌变的诱因，致癌因素越多，胃癌的恶性程度越高，预后越差。胃的血管网和淋巴管网纵横交错，回流途径较多，所以转移路径也多，预后自然不良。胃的左邻右舍都是重要的腹腔脏器，如肝、胆、胰、脾、主动脉、膈肌，侵犯到任一脏器都属晚期。胃的空间大，像个大口袋，能给肿瘤充分的发展空间；肠管像条橡皮软管，管腔比胃腔小得多，如果同样大小的胃部肿瘤放到肠道上，可能早已引起梗阻。所以，胃部肿瘤较小时可能症状很轻甚至没感觉，当感觉到胀、吐、痛、乏力时肿瘤往往到了晚期。胃只有一个特性对发现肿瘤是有利的，那就是分泌胃酸。胃酸对来自外界的食物起到初步杀菌作用。当胃出现病变时胃酸会刺激病变处引起疼痛感，通知主人注意饮食、健康和体检。如果胃缺乏这一特性，可能会出现更多的一查出就是晚期的胃癌患者。胃癌治疗方案主要取决于肿瘤分期，许多基层医院不注重术前分期，手术经常出现单纯开关腹的情况。如果术前分期在ⅢA期以前（不含ⅢA期）可以首选手术治疗，ⅢA期及以后可选择术前化疗或放化疗，待瘤体缩小、肿瘤降期再手术治疗。胃癌的病灶部位不同和分期不同可以有不同的手术方式，如近端胃切除术、远端胃切除术、全胃切除术。临床上胃癌术后复发的比例特别高，生存期也不长，大多数在术后1-2年出现，这使手术治疗的质量大打折扣。究其原因有以下几种情况：没有术前分期，术中发现分期太晚而只是姑息性切除；切除范围不够，为了保留部分胃而使切缘距离病灶太近；术式选择随意，胃体部的肿瘤为了减少麻烦和手术时间，不做全胃切除，只做部分胃切除，结果导致肿瘤切除不彻底而残胃又过小，术后进食问题严重，营养状况迅速恶化，肿瘤迅速复发；清扫淋巴结不规范，只切除病灶，胃周淋巴结不清扫或怕出血、损伤而害怕清扫。胃癌手术后还面临消化道结构改变引发的术后进食障碍，特别是贲门癌近端胃切除术后。胃的贲门控制胃内食物和胃液反流，胃的幽门控制食物过快进入小肠。近端胃切除术后贲门抗返流作用消失，而幽门控制食物进入小肠的作用仍然存在；胃蠕动的激发点被切除，容易诱发胃瘫，再加上胃壁厚、低蛋白血症致胃壁水肿以及胃的容积大幅度缩小（当胃外观大小为原来1/3时，残留胃的体积只有原来胃容积的1/9），这将导致患者术后既吃不多又吃不顺，频繁反酸甚至呕吐，夜间不能平卧，睡眠时间缩短，所以营养状况持续恶化；在此基础上，机体免疫力被消耗殆尽，后继治疗无法跟上，肿瘤怎能不复发？原胃已经接受很多的不良刺激，这些不良刺激的影响仍然会在残胃上持续下去，即使此次手术后患者存活超过五年，但是残胃再次癌变的几率仍然比一般人群高，特别对年轻胃癌患者这种情况更容易出现，因为他们更容易经得起时间的检验。当再次癌变时，手术治疗的几率很低，手术的困难性很大，手术的根治性很差。对不同的医生，对不同的患者，有什么办法能消除这些不确定的变数？我的建议：统一实行全胃切除术及食管空肠Roux-en-Y吻合的消化道重建术。这种术式肿瘤根治最彻底，不会有反流现象，尤其适用中早期胃癌的年轻患者。只要能达到肿瘤根治效果，切除全胃算什么？几米的肠子足够消化吸收营养物质了。平安和健康才是最重要的！！

晚期胃癌和食管癌是不主张手术的，但有些外科医生常常霸王硬上弓。如果说晚期胃癌和食管癌治不好，这种回答有些武断，但是治好的机率常在5%以下。现实中确实存在不超过5%的患者对放疗和化疗很敏感，我也经手治疗过一例局部晚期食道癌，先化疗后放疗肿瘤就消失了。但随后的放化疗反应几乎把他打倒，是一项非常实用、能保命但常被病人甚至医生排斥的技术使他挺了过来，这项技术就是肠内营养治疗。 晚期胃癌或食管癌患者靠自己饮食根本无法满足机体的需要，在此基础上几乎无法放化疗。可能会有人说还有输液可以解决。是的，但是静脉输液，即使是全肠外静脉营养混合液也不是机体获得营养的生理途径，长时间卧床进行静脉输液患者会出现疲劳、厌烦、睡眠障碍、肌肉萎缩、不易纠正的低蛋白血症导致的下肢水肿等等情况。所以，不能进食之后依靠输液无法提高生活质量，也无法延长生命。肠内营养可以使机体获得与常人相同的营养补充，改善营养不良，增强机体免疫力，提高抗放化疗反应的能力，非常经济高效。试想想，正常人每天大鱼大肉一天三餐。晚期肿瘤患者体质已经很差了，还要接受放化疗这样的有伤害治疗，补充足够的营养难道不需要吗？ 在有胃癌和食道癌并存的情况下如何如何经过消化道输送营养呢？趁食道和胃还没被肿瘤堵塞不通的情况下可以尝试放置肠内营养管。肠内营养管放到空肠内输送肠内营养液可以满足机体全部需求。试想想，消化道5-6米长，胃和食管病变无法行驶输送和消化功能，但小肠、大肠还有几米，如果不用起来岂不十分可惜。如果胃和食管完全堵塞了，可以开腹行空肠造瘘放置肠内营养管。 按照这种模式治疗下来要有5-8万元的经济作支撑。1.如果经济实力很好或有医保支付可以尝试这种模式。2.如果不愿赌这不足5%的机率，也可以姑息性治疗。这两种选择都不会存在伦理学问题。 放置肠内营养管的方法有两种，内镜放置和X线下放置，根据肿瘤大小、食道和胃有无狭窄来选择。有关肠内营养治疗的问题可以参考我的文章 《术后持续腹水和低蛋白血症的治疗》。