朱继巧医生的科普号

肝癌的起病比较隐匿，早期一般没有任何症状，当患者出现明显的临床症状时，病情往往已属于中晚期。肝癌其首发症状以肝区疼痛最为常见，其次是上腹部包块。也有部分患者表现为肝硬化的一些并发症，如黑便、呕血、黄疸、肝昏迷、腹水等，少数患者因转移灶引起的症状而入院。一、肝区疼痛 绝大多数中晚期肝癌患者以肝区疼痛为首发症状，发生率超过50%。肝区疼痛一般位于右肋部或剑突下，疼痛性质为间歇性或持续性隐痛。钝痛或刺痛，疼痛前一段时间内，患者可感到右上腹不适。疼痛可时轻时重或短期自行缓解。疼痛产生的原因主要是肿瘤迅速增大，压迫肝包膜，产生牵拉痛，也可因肿瘤的坏死物刺激肝包膜所致。 少数患者自发地或于肝穿刺后突然出现肝区剧烈疼痛，多是由于位于肝脏表面的癌结节破裂出血所致。若同时伴有血压下降、休克的表现，腹腔穿刺有血性液体，则说明癌结节破裂出血严重。遇此情况需紧急抢救。若无上述伴发症状，疼痛较为局限，则表明出血位于肝包膜下。二、消化道症状 食欲下降、饭后上腹饱胀。暧气、消化不良、恶心等是肝癌常见的消化道症状，其中以食欲减退和腹胀最为常见。腹泻也是肝癌较为常见的消化道症状，易被误认为慢性肠炎。门静脉或肝静脉癌栓所致的门静脉高压及肠功能紊乱可致腹胀、大便次数增多，腹胀亦可因腹水所致或肝脏巨大肿瘤压迫胃肠道导致。胃肠功能紊乱还可导致消化不良、暧气、恶心等症状。三、发热 相当一部分的肝癌患者会出现出汗、发热。多数发热为中低度发热，少数患者可为高热，在39℃以上，一般不伴有寒战。肝癌的发热多为癌性热，这是因为肿瘤组织坏死后释放致热原进人血液循环所致。肿瘤患者由于抵抗力低下，很容易合并感染，亦可出现发热，与肝癌的癌性发热有时不易区别，需结合血象并观察抗菌治疗是否有效才能判定。四、消瘦乏力 肝癌患者常较其他肿瘤患者更感乏力，此与慢性肝炎患者相似。乏力、消瘦的原因不明，可能由于消化功能紊乱、营养吸收障碍导致能量不足，或肿瘤长期消耗所致。随着病情的发展，消瘦程度可加重，严重时出现恶病质。五、下肢水肿 肝癌伴腹水的患者，常有下肢水肿，轻者发生在踝部，严重者可蔓延至整个下肢。造成下肢水肿的主要原因是腹水压迫下肢静脉或癌栓阻塞，使静脉回流受阻。轻度水肿亦可因血浆白蛋白过低所致。六、出血倾向 肝癌患者常有牙龈出血、皮下淤斑等出血倾向，主要是由于肝功能受损、凝血功能异常所致，它在肝癌合并肝硬化的患者中尤为多见。消化道出血较为常见，主要是由于门静脉高压导致食管胃底静脉曲张所致。修改、转载 健康扫盲班：肝癌初期有哪些症状？

1.病人一般情况应强调病人全身情况 ，A/G比值和凝血酶原时间等。a.病人一般情况较好，无明显心肺肾等重要脏器器质性病变。b.肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属 A级；或肝功能分级属B 级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级。c.肝储备功能如 基本在正常范围以内 。北京朝阳医院肝胆胰脾外科朱继巧d.无不可切除的肝外转移性肿瘤。2.局部病变情况a.按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的。b.癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管c.估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化d.癌栓未侵及健侧二级以上胆管分支上述病例适合作胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除。 如癌栓位于二级以上小的肝管分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该肝管分支一并切除，不必切开胆总管取癌栓。 如术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等。

1.病人一般情况 a.病人一般情况较好，无明显心肺肾等重要脏器器质性病变。b.肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属 A级；或肝功能分级属B 级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级。c.肝储备功能如 基本在正常范围以内 。d.无不可切除的肝外转移性肿瘤。2.局部病变情况a.按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断肿瘤是可切除的。b.癌栓充满门静脉主支或和主干，进一步发展，很快将危及病人生命。c.估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化。上述病例适合作门静脉主干切开取癌栓术同时作姑息性肝切除。 如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓，不必切开门静脉主干取栓，如癌栓位于二级以上门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该门静脉分支一并切除。如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻治疗或射频治疗等。合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并同时切除肝肿瘤。

1.病人一般情况 a.病人一般情况较好，无明显心肺肾等重要脏器器质性病变。b.肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属 A级；或肝功能分级属B 级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级。c.肝储备功能如 基本在正常范围以内 。d.无不可切除的肝外转移性肿瘤。2.局部病变情况下述病例可做根治性肝切除a.单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织<30%;或虽然受肿瘤破坏的肝组织>30%， 但无瘤侧肝脏明显代偿性增大达全肝组织的50% 以上。b.多发性肿瘤，肿瘤结节少于 3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。下述病例仅可作姑息性肝切除a.3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，作多处局限性切除；或肿瘤局限于相邻2-3个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50% 以上b.位于肝中央区肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50% 以上。c.肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，可术中行射频消融、微波、冷冻或注射无水乙醇等，也可术后进行放射性治疗。d.周围脏器受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除，远处脏器单发转移性肿瘤如单发肺转移， 可同时作原发肝癌切除和转移瘤切除术。节选

米兰标准：单个肿瘤直径不超过5cm，较多发的肿瘤不超过3个并且最大直径不超过3cm，没有大血管侵犯现象，也没有淋巴结或肝外转移的现象。UCSF标准（University College of San Francisco）：单一肿瘤直径不超过6.5cm，肿瘤数目不超过3个且肿瘤最大径不超过4.5cm，累计肿瘤直径不超过8cm，无肝内大血管侵润，无肝外转移。

1.腹痛 疼痛是胰腺癌的主要症状，而且不管癌瘤位于胰腺头部或体尾部均有。多数病人表现为上腹部疼痛，而这些表现出疼痛的病人有85%已不能手术切除或已是进展期。疼痛一般和饮食无关，起初多数较轻，呈持续性疼痛逐渐加重，由于癌瘤的部位和引起疼痛机制不一，腹痛可呈多样表现。其程度由饱胀不适、钝痛乃至剧痛。有放射痛，胰头癌多向右侧，而体尾癌则大部向左侧放射。腰背部疼痛则预示着较晚期和预后差。胰腺癌者可因癌肿使胰腺增大，压迫胰管，使胰管梗阻、扩张、扭曲及压力增高，引起上腹部持续性或间歇性胀痛。有时还同时合并胰腺炎，引起内脏神经痛。病变早期常呈中上腹部范围较广泛但不易定位而性质较模糊的饱胀不适、隐痛或钝痛等，并常在进食后1～2h加重。较少见者为阵发性剧烈的上腹痛，并进行性加重，甚至难以忍受，此多见于早期胰头癌伴有胰胆管阻塞者，由于饮酒或进食油腻食物诱发胆汁和胰液排泌增加，从而使胆道、胰管内压力骤升所致。胰腺血管及神经十分丰富，又与腹膜后神经丛相邻，故当病变扩展、转移影响腹膜时，胰头癌可引起右上腹痛，胰体尾部癌则偏左，有时亦可涉及全腹。腰背痛常见，进展期病变腰背痛更加剧烈，或限于双季肋部束带状，提示癌肿沿神经鞘向腹膜后神经丛转移所致。典型胰腺癌的腹痛常在仰卧时加重，特别在夜间尤为明显，迫使患者坐起或向前弯腰、屈膝以求减轻疼痛，有时常使患者夜间辗转不眠，可能是由于癌变浸润压迫腹腔神经丛所致。 除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，少数病例主诉为左、右下腹、脐周或全腹痛，甚至有睾丸痛，易与其他疾病相混淆。当癌瘤累及内脏包膜、腹膜或腹膜后组织时，在相应部位可有压痛。 2.黄疸 黄疸是胰腺癌，特别是胰头癌的重要症状。黄疸属于梗阻性，伴有小便深黄及陶土样大便，是由于胆总管下端受侵犯或被压所致。黄疸为进行性，虽可以有轻微波动，但不可能完全消退。黄疸的暂时减轻，在早期与壶腹周围的炎症消退有关，晚期则由于侵入胆总管下端的肿瘤溃烂腐脱之故，壶腹肿瘤所产生的黄疸比较容易出现波动。胰体尾癌在波及胰头时才出现黄疸。有些胰腺癌病人晚期出现黄疸是由于肝转移所致。约1/4的病人合并顽固性的皮肤瘙痒，往往为进行性。虽然目前认为梗阻性黄疸时瘙痒的发生可能和皮肤胆酸的积存有关，但少数无黄疸或轻度黄疸的病人也可以有皮肤瘙痒的症状。 近半数的患者可触及肿大的胆囊，这可能与胆道下段梗阻有关。临床上有梗阻性黄疸伴有胆囊肿大而无压痛者称为Courvoisier征，对胰头癌具有诊断意义，但阳性率不高。如原有慢性胆囊炎症，则胆囊可不肿大，剖腹手术及腹腔镜检查常可见胆囊已有肿大，但无临床体征。故未扪及无痛性肿大胆囊决不能排除胰头癌。约50%患者因胆汁淤积、癌变转移而有肝大。 过去诊断胰腺癌常以无痛性黄疸为胰腺癌的首发或必发症状，以出现黄疸作为诊断胰腺癌的重要依据，因此也常常失去早期诊断和手术的机会。但无痛性黄疸仍然是胰腺癌最常见的症状，有此症状的病人，约50%有实行根治手术的机会。黄疸出现的早晚和癌瘤的位置关系密切，胰头癌常常出现黄疸。黄疸可有波动，表现为完全性或不完全性梗阻性黄疸。体尾部或远离胆胰管的癌瘤，由于淋巴结转移压迫肝外胆管或因胆管附近的粘连、屈曲等也可造成黄疸。 3.消化道症状 最多见的为食欲不振,其次有恶心、呕吐,可有腹泻或便秘甚至黑便,腹泻常常为脂肪泻。食欲不振和胆总管下端及胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠有关。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎导致胰腺外分泌功能不良，也必然会影响食欲。少数病人出现梗阻性呕吐，是因为肿瘤侵入或压迫十二指肠和胃所致。由于经常进食不足，约10%病人有严重便秘。此外有15%左右的病人，由于胰腺外分泌功能不良而致腹泻;脂肪泻为晚期的表现，是胰腺外分泌功能不良时特有的症状，但较罕见。胰腺癌也可发生上消化道出血，表现为呕血、黑便或仅大便潜血试验阳性，发生率约10%。发生消化道出血的原因为邻近的空腔脏器如十二指肠或胃受侵犯破溃，壶腹癌本身腐脱更易发生出血。脾静脉或门静脉因肿瘤侵犯而栓塞，继发门静脉高压症，导致食管胃底静脉曲张破裂大出血也偶见。 4.消瘦、乏力 胰腺癌和其他癌瘤不同，常在初期即有消瘦、乏力。这种症状与癌瘤部位无关。在消化道肿瘤中，胰腺癌造成的体重减轻最为突出，发病后短期内即出现明显消瘦，体重减轻可达30斤以上，伴有衰弱乏力等症状。一些病人在其他症状还没有出现以前，首先表现为进行性消瘦。体重下降的原因是由于食欲不振，进食减少，或虽有食欲，但因进食后上腹部不适或诱发腹痛而不愿进食。此外，胰腺外分泌功能不良或胰液经胰腺导管流出受阻，影响消化及吸收功能，也有一定的关系。 5.腹块 胰腺深在于后腹部难摸到，腹块系癌肿本身发展的结果，位于病变所在处，如已摸到肿块，已多属进行期或晚期。慢性胰腺炎也可摸到肿块，与胰腺癌不易鉴别。胰腺癌可造成肝内外胆管和胆囊扩张以及肝脏的胆汁淤积性肿大，所以可摸到肿大的肝脏和胆囊。癌肿形态不规则，大小不一，质坚固定，可有明显压痛。因胰头部病变常在肿块出现前就有其他明显的症状，故本病引起的腹块相对地多见于胰体尾部癌。当癌变压迫腹主动脉或脾动脉时，可在脐周或左上腹听到吹风样血管杂音。有时腹部肿块为肿大的肝脏和胆囊,还有胰腺癌并发胰腺囊肿。 6.症状性糖尿病少数病人起病的最初表现为糖尿病的症状，即在胰腺癌的主要症状如腹痛、黄疸等出现以前，先患糖尿病，以至伴随的消瘦和体重下降被误为是糖尿病的表现，而不去考虑胰腺癌;也可表现为长期患糖尿病的病人近来病情加重，或原来长期能控制病情的治疗措施变为无效，说明有可能在原有糖尿病的基础上又发生了胰腺癌。因此，若糖尿病患者出现持续性腹痛，或老年人突然出现糖尿病，或原有糖尿病而近期突然病情加重时，应警惕发生胰腺癌的可能。 7.血栓性静脉炎 晚期胰腺癌患者出现游走性血栓性静脉炎或动脉血栓形成。如有下肢深静脉血栓形成时可引起患侧下肢水肿。尸检资料示动脉和静脉血栓症的发生率约占25%左右，似更多见于胰体、尾部癌。Spain认为癌肿可能分泌某种促使血栓形成的物质。如门静脉血栓形成可引起食管下端静脉曲张或腹水，脾静脉血栓形成可致脾肿大，这些患者易致急性上消化道大出血。 8.精神症状 部分胰腺癌患者可表现焦虑、急躁、抑郁、个性改变等精神症状。其发生机制尚不明确，可能由于胰腺癌患者多有顽固性腹痛、不能安睡以及不能进食等症状，容易对精神和情绪产生影响。 9.其他 此外，患者常诉发热、明显乏力。可有高热甚至有寒战等类似胆管炎的症状，故易与胆石症、胆管炎相混淆。当然有胆道梗阻合并感染时，亦可有寒战、高热。部分患者尚可有小关节红、肿、痛、热、关节周围皮下脂肪坏死及原因不明的睾丸痛等。锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结也可因胰腺癌转移而肿大发硬。节选健康网

胰腺癌起病隐匿，而且发病率增长快、病情进展迅速、死亡率高，已成为新的癌中之王，更为重要的是由于胰腺的位置特殊，手术难度非常大，而且通常化疗效果也不是十分理想，一般的生存期只有3~6个月，临床上的发病率几乎就等同于死亡率。我国胰腺癌年发病率为5.1/10万，较20年前大幅升高。近年来，在恶性肿瘤5年生存率排行榜上，胰腺癌始终以低生存率高居榜首。因此，加强预防和早期诊断是提高胰腺癌生存率的关键。 遗憾的是胰腺癌早期常以消化道症状为主，反复上腹不适，食欲不振，很容易被误解为胃病而疏忽大意，所以当确诊时，十之八九已向周围脏器如肝、胆道、胃等扩散。 对于胰腺癌的预防，主要在以下四个方面入手： 1.改掉不良嗜好：戒烟酒，保持良好的生活习惯。吸烟，世界卫生组织预言，如果人们都不再吸烟，5年之后，世界上的癌症将减少1/3；其次，不酗酒。烟和酒是极酸的酸性物质，长期吸烟喝酒的人，极易导致酸性体质。对于胰腺癌来讲，这种酸性物质更是诱发疾病的因素，所以尽可能早的戒烟戒酒能够预防疾病的发生。这是胰腺癌的预防措施之一。 2.禁食刺激伤害性食物：就是不要食用过于辛辣刺激油腻的食物。不吃过热、过冷、过期及变质的食物以及过咸的食物都在不知不觉中诱发了疾病，我们应该保持一个合理的膳食计划，口味应该适中，切勿过于刺激胃肠道。年老体弱或有某种疾病遗传基因者酌情吃一些防癌食品和含碱量高的碱性食品，保持良好的精神状态。 3.生活规律：要养成良好的生活规律，合理规划自己的时间。多年轻人喜欢用各种娱乐方式来进行周末的消遣，有时还会通宵来宣泄一周来的压力，如彻夜唱卡拉OK、打麻将、夜不归宿等生活无规律，都会加重体质酸化，容易患癌症。这些都是产生疾病的重要因素，所以无论在任何情况下，我们都应该保持一个规律的作息时间来进行娱乐，使身体的弱碱性保持平衡，远离胰腺癌的青睐。 4.禁忌被污染的食品：日常生活中的饮食方面需要引起大家的重视，路边摊上的食品都是被污染的食物，所以我们应该尽量的避免，摄入一些有营养的绿色食品能够有效的预防疾病的发生。摘自《人人健康》张中芳

胰腺癌目前仍然是消化道肿瘤中最难治疗的肿瘤，作为男性和女性第四位恶性肿瘤死亡原因，严重危害着人类健康。全世界每年约20万例患者诊断为胰腺癌，其死亡率与发病宰几乎相等。总的5年生存率仅为1％～4％，根治性切除的5年生存率亦仅有10％～20%。手术切除仍是治疗胰腺癌最主要的手段，但由于胰腺癌解剖位置深，临床表现无特异性，患者就诊时多为中晚期，外科手术切除率仅有20％左右。国外研究表明，胰腺癌直径<1 am时，病变主要局限于导管内皮，根治术后5年生存率为100％；因此，早期发现可切除的胰腺癌是提高胰腺癌长期生存率的最有效途径。胰腺癌术前可切除性的判断标准为：(1)肿瘤局限于胰腺内或仅有局部可联合切除的邻近器官如胆总管、十二指肠、胃、脾脏等脏器的浸润；(2)肿瘤与邻近血管的关系为受压、接触或受侵小于血管周径的1／3，无明显的不可切除的淋巴结转移；(3)无远处脏嚣、腹膜、网膜的转移。无法切除的原因主要为：肠系膜上静脉和(或)门静脉受侵、肝脏转移、广泛转移、中量以上腹水、腔静脉受侵、腹腔动脉、结肠中动脉、腹主动脉等受侵、腹腔内广泛粘连等。 胰腺癌是常见恶性肿瘤中预后极差的肿瘤。为了提高临床疗效和远期结果，目前学术界认为出路在于积极开展综合治疗。国家综合癌症网胰腺癌治疗临床指南推荐胰腺癌的治疗除了手术切除，包括新辅助化疗和放疗、术后辅助化疗和放疗等。节选《中华肝胆外科杂志》胰腺癌诊断治疗中的几个热点问题浅谈——邵永孚，赵东兵，2012.6

( 1 ) 年龄>4 0岁，有上腹部非特异性不 适；( 2 ) 有胰腺癌家族史；( 3 ) 突发糖尿病病人，特别是不典 型糖尿病，年龄在6 0岁以上，缺乏家族史，无肥胖，很快形成胰岛素抵抗者；40%的胰腺癌病人在确诊时伴有糖尿病；( 4 ) 慢性胰腺炎病人，目前认为慢性胰腺炎在小部分病人中是一个重要的癌前病变，特别是慢性家族性胰腺炎和慢性钙化性胰腺炎；( 5 ) 导管内乳头状黏液瘤亦属癌前病变；( 6 ) 患有家族性腺瘤息肉病者；( 7 ) 良性病变行远端胃大部切除者，特别是术后20年以上的人群；( 8 ) 胰腺癌的高危因素有长期吸烟、大量饮酒，以及长期接触有害化学物质等。