解玉泉医生的科普号

根据个人在临床上高血压病诊断和治疗上的问题简要的介绍一下；许多患者对高血压的诊断和认识上存在很多误区，让医生感到无法面对这样的患者，这样导致患者在高血压的依从性明显下降，导致高血压的诊断率、治疗率及达标率明显下降，不利于医生和患者的长期合作及远期预后的控制。高血压最常见的原因是原发性高血压，没有办法找到真正的原因，只能与遗传、环境、高血脂、高盐饮食、高半胱氨酸等因素相关，但是不是绝对的一致性，只有少部分患者存在继发性高血压，与肾功能不全、内分泌疾病、颅内疾病等直接相关。所以不要问医生我的原发性高血压的病因是什么？有的患者很无赖地问，为什么我父母没有高血压，自己平时吃素食、又注意锻炼身体，为什么我现在得了高血压？其实每个人都有患高血压的风险，特别是年轻化的趋势很明显，现在孩子在小学及中学体检时都能发现一大群年轻的青少年患者，对于他们来说，更是不可以理解的，但是这种变化和饮食及环境息息相关！自己两次测量血压大于140/90mmHg,就可以诊断高血压，如果是原发性就诊断为高血压病，同时根据高血压的级别分为（1.2.3级及低危.中危及高危），但是中国患者对于自己的血压级别及高危度走向两个极端，第一种是不知无畏，反正自己没有任何症状，医生说需要口服降压药物，但是自己无能如何固执地坚持别人或民间人士的观点，不能吃药控制高血压药物，一旦口服后，就需要终生口服，或口服一些中草药等根本就不能控制血压的方法来耽误病情的控制，等到出现脑出血或心力衰竭等并发症后，方肯听医师的话，这样的结局增加了患者无限的痛苦，对医师来说，也是不愿意看到的结果。第二种是过于急躁及焦虑，一旦发现高血压，每天都在担心自己会不会发生脑梗死或脑出血，心肌梗死等并发症，这样导致失眠及焦虑状态，一方面导致生活质量的下降，另一方面不利于血压的控制。所以对于患者来说，医师一方面多方位地进行宣教，自己患上高血压，正确地认识及在医师的指导下，合理地指导很重要，多数患者口服降血压药物不能长期坚持，主要是血压控制在正常范围后，自己觉得没有任何症状，就停下来看看，一周内监测血压没有明显升高，就长期停药下去，这样导致出现并发症后，再也没有办法挽救。降压药物很多种类，不同医生根据不同时间及血压的程度，会选择不同类型的降压药物，如果口服哪种降压药物，当检测血压维持在正常的范围内，不要轻易换药种类，这样不利于血压的长期控制。有些患者认为一种降压药物口服一年后，应该换药，以免耐药产生，自己要去医院找医生把降压药物更换，这样会导致血压波动，不利于心脑血管事件的预防。另外，既往很早的复方降压片及利血平等降压药物，降压效果可，但是长期口服会导致许多并发症，建议不要过度口服。在控制血压治疗的过程中，患者会在过度劳累及情绪激动等环境下，产生血压短阵升高的现象，遇到这种情况不要太紧张，只需要短期内增加药物剂量即可，或到医院进行再次诊断。5.有些患者在口服多种降压药物治疗的过程中，不能控制血压至正常范围，但是其实好多患者不能进行体育锻炼、减肥、饮食控 制及低盐饮食等因素的要求去做，同时需要患者的睡眠及休闲心态等因素都可能对降低血压是有利的武器。6.患者如果患上高血压，应该从医学上的一些常识进行普及，尤其是一些常见的高血压药物的类型，及其药物的副作用等方面， 同时尽量口服一些长效的降压药物，即24小时平稳降压，这样有利于患者的依从性及医生之间的配合，最终受益于患者血压的控制及减少并发症的产生。

唐僧的‘’四徒弟’‘与’‘三剑客’‘的心科普在日常交谈中，我们常常听到心绞痛、心肌梗死等称呼，其实，你不知道，真正医生给我们的诊断往往是冠心病，这里面的亲缘关系如何？比如，有的称呼冠心病，其实比喻为西游记中的唐僧，是这个家庭的总称，而心绞痛、心梗则则是其爱徒。今天，我们就来说说他们“四个师徒”与“三剑客”的故事。大徒弟孙悟空：急性ST段抬高型心肌梗死做事高调，能力强，呼风唤雨，杀伤力大，是徒弟中最有能力的一个。   急性ST段抬高型心肌梗死即STEMI，就是大家日常口中常说的心梗，急性心梗、急性心肌梗死都是这个名字，名字这么绕口是因为心电图上有一个ST段，而这种心梗主要表现为ST段的抬高，故而因此得名，它也是冠心病里最危险的一种状态。此病的本质是冠脉血管的完全闭塞，病人往往表现为持续性的胸痛，心电图和肌钙蛋白往往有特异性的表现，猝死率极高，所以说他做事高调（易被识别），杀伤力大（死亡率高）。二徒弟猪八戒：急性非ST段抬高心肌梗死做事比较低调，心狠毒辣，经常惹是生非，破坏能力不在大哥之下。  急性非ST段抬高型心肌梗死即NSTEMI，顾名思义，该病心电图上ST段没有抬高。其胸痛表现也不特异，可持续疼痛，也可间断疼痛；心电图也不特异，ST段不抬高，可有压低；甚至肌钙蛋白也不特异，可升高也可正常。此病的本质是冠脉尚未完全闭塞，尚有一丝血流，但不足以维持心肌细胞的需要。该病常常有三支血管的病变，发病后随时可以进展为ST段抬高型心肌梗死。所以说其变化多端（表现及检查都不典型），为人阴险毒辣（三支冠脉血管病变有时候比ST抬高型心梗更麻烦）。三徒弟沙僧：不稳定型心绞痛非常沉默，破坏能力虽不及大哥二哥，但常常立场不坚定，容易向大哥、二哥靠拢。不稳定型心绞痛即UA，表现与其二哥NSTEMI极其相似，亦假亦真，临床上总是傻傻分不清楚。胸痛、胸闷非持续性且不典型，目前临床上对UA与NSTEMI区分尚无统一标准，常一起来谈，他们都是冠心病进展过程中的一个阶段，没有明确的界限。可以简单的把UA理解为NSTEMI稍轻一点的状态，但依然还是很危险的，常需要积极治疗。四徒弟白龙马：稳定型心绞痛性格沉稳，默不作声，做事有原则，还有点小善良，能力与危险性均不及其三个哥哥。稳定型心绞痛是在冠脉粥样硬化的基础上，当出现活动量增加或任何原因引起的心脏耗氧量增加后表现出的心绞痛，常在休息后缓解或服用硝酸甘油后缓解。其本质是冠状动脉的狭窄，但狭窄处的斑块较稳定，平时无症状，心电图及相关辅助检查也无阳性表现，冠脉造影可见血管明显狭窄。所以说，白龙马的稳定型心绞痛性格沉稳（平时无症状），做事有原则（不增加劳动不犯病，增加心肌氧耗才闹事儿），善良（可自行缓解，也可以服用硝酸酯类药物后缓解）。是冠心病三剑客，还是罪恶3人帮？如何对付他们？临床上，我们把ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不稳定型心绞痛（UA）合称急性冠脉综合征。这三种疾病实则是冠心病由轻到重的一个过程，是冠心病的危急状态，只是因为不同阶段血管的病变程度不一样，治疗方案也略有区别，所以既要一起谈，又要分开看。在家一般处理：当出现急性的胸痛，尤其是超过10分钟以上不能缓解的胸痛、憋闷，常考虑是此三剑客在作祟。此时应立刻停止一切活动，立刻拨打120求救，有条件者可测量血压，不可乱服用药物，以免用药不当。除非有经验的医生在场且心电图判定为心肌梗死，可嚼服阿司匹林300mg，否则，宁可不吃药。最安全的方式就是打120后听急救医生的指导。入院后的处理：入院患者应口服一包药（阿司匹林300mg/替格瑞洛180mg、瑞舒伐他汀钙20mg），抗凝剂早期抗凝，建立静脉通路。如果是“老大”ST抬高型心肌梗死，应立即启动导管室，进行介入治疗（关键点就是大家口中常说的放置支架），如果是“老二、老三”非ST段抬高型心肌梗死、不稳定型心绞痛，则根据GRACE评分进行危险分层，决定是否介入以及何时介入治疗。稳定期冠心病的治疗：“老四”脾气好，只要把药吃好、改善不良生活习惯，可如常人般生活。但乱服药物，或者随意停止规范的服药是不可取的，应该在主治大夫的指导下长期服药、随访，不可自作主张。希望这篇文章能破解你心中对冠心病的疑惑。防治冠心病，破解“三剑客”，我们一起行动。有位患冠心病的朋友问，他听说硝酸甘油片、速效救心丸、阿司匹林这三种药物，是冠心病人的“救命三宝”，应该摆在床头上，在发生心肌梗死时服用可以救命，这个说法是不是真的？其实，这三种药物都是用于治疗心脏病的药物，不过在发生心肌梗死的时候，需要分情况才能使用，如果用错了，不仅不会救命，还有可能使病情更加复杂和严重。一、硝酸甘油片硝酸甘油片是冠心病患者应当随身携带的药物，在发生心绞痛的时候，置于舌下含服，可以迅速扩张冠状动脉，帮助患者缓解心绞痛。在发生心肌梗死的时候，使用硝酸甘油，可以扩张冠状动脉，增加侧支循环血量，产生保护心脏的作用。但是在服用硝酸甘油片的时候需要注意患者血压情况，因为硝酸甘油会使血管扩张，如果患者已经处于低血压状态，服用硝酸甘油之后会使血压进一步下降，加重心脏缺血情况，有可能诱发休克。建议在服用之前测量血压，如果患者血压偏低则不能服用，只有血压正常者才可以服用。如果不方便测量血压，可以观察患者，如果有脸色苍白、大汗淋漓、脉搏微弱等表现，很可能血压偏低，不建议服用。硝酸甘油片药效持续时间短，通过刺激血管内一氧化氮（NO）受体发挥作用，但是在连续用药时会很快耗竭受体，导致快速耐受性的产生。也就是说，在连续服药后，硝酸甘油的药效会逐渐降低、消失，所以只作为心绞痛发作时的应急药物使用，而不能作为日常用药。二、速效救心丸速效救心丸是大家熟悉的中成药，主要成分为川芎和冰片。主要功效可以增加冠脉血流量、缓解心绞痛的症状。在用药时没有耐受性，速效救心丸可以用于心绞痛发作时的急性发作，也可以用于冠心病的日常治疗。但需要注意的是，速效救心丸在“注意事项”中写明，“在治疗期间，心绞痛持续发作，宜加用硝酸酯类药物。”也就是说，速效救心丸不能替代硝酸甘油的作用，可以用于心绞痛与心肌梗死，但作用弱于硝酸甘油。三、阿司匹林阿司匹林是大家所熟悉的药物，可以抑制血小板聚集。心肌梗死的发生机制，是冠状动脉中的粥样硬化斑块发生了破溃，其破溃表面诱使血小板聚集，继而形成血栓，堵塞了血管，所以阿司匹林可以用于抢救急性心肌梗死。但是应用阿司匹林需要有前提条件，就是要明确诊断，确定发生了心肌梗死。如果发生的是主动脉夹层，症状与心梗相似，但服用阿司匹林就会使病情更加严重。而且用药之前要确定血压正常，不能过高，否则服用阿司匹林就会增加脑出血的风险。所以建议等待急救医生到达现场，在明确诊断，排除禁忌症之后，再在医生指导下服用阿司匹林，而不建议自行服用。总结一下，速效救心丸可以日常服用，也可以用于心绞痛、心肌梗死急性发作，但作用较弱。硝酸甘油片不能日常服用，只用于心绞痛、心肌梗死急性发作，但在发生心肌梗死时，如果血压过低则不能服用。阿司匹林可以用于心肌梗死的治疗，但需要明确诊断，如果血压过高则不能服用。

1.目前中国医生的主要任务是推动高血压的防治宣传工作我国是高血压患者的大国，知晓率、控制率和达标率很低，这是我们医生必须面对的事实，因为患者即使诊断出高血压，也不会去积极应对，尽量自己安慰自己，反正也没有什么感觉。即使出现了临床上头晕等，害怕长期吃药也只能默默地忍受，害怕进入医院进行诊治，以免一旦口服降压药物导致终生服药的错误观念。有点患者早期勉强依从性高，待到最后也常常口服药物停止或者减量，导致血压达标率下降，另外，导致达标率下降的重要原因是高血压药物的反复更换及不适当搭配，今天医院这个药物缺乏，明天那个药物开不出来；药物原研药物改为国产药物及患者的不规律口服药物.....2.虽然临床上以140/90为高血压的诊断界限，但是临床上针对部分不属于高血压的患者也进行个体化治疗对于大部分患者来说，以这个诊治标准进行药物治疗或者非药物干预，但是对于一小部分患者虽然达到高血压标准，即使130/80mmHg，如果出现蛋白尿、左室肥大、左房增大、脑卒中、下肢动脉粥样硬化等并发症，我们也常常予以降压药物治疗改善上述并发症的发展。3.其实高血压标准的派别之争的意义何在？一方面是学者之间的不同认识的价值取向，另一方面是现代社会发展的缩影体现，积极追求新的创新与社会价值观。但是过于激进的修改后，会产生一定的社会医疗及患者依从性的副作用，比如，如果按照130/80mmHg这个标准进行达标的情况下，本来140/90mmHg都实现困难，还有那么好的依从性患者遵从你的医嘱？患者经济负担及医院、社会成本增加明显，医生操作起来比较混乱，患者不信任及不接受，反而导致高血压的诊治三率下降，不利于人群的心脑血管疾病的预防与治疗的策略。4.政府过早的出台（国家卫生健康委）和网络的传播宣传力度的作用：最近门诊患者的高血压患者一部分来源于自己的检测，主要是看自己是不是属于新增加的2.46亿范畴，结果发现一大部分是属于140/90mmHg范围内的高血压患者，所以说中国需要的是大量的高血压宣教，早期诊断、早期治疗、早期达标，不要忘记所有高血压患者都需要高血压药物治疗，一部分完全可以通过非药物干预达到控制的要求，因为害怕药物治疗而不到医院看病，这是极大的误区，另外说一旦口服药物不能停药，需要终身服药，这样也是极端的看法，一部分患者因为不同诱因导致血压升高，经过一段时间控制后，完全可以停药的，但是对于大部分患者血压的级别及风险比较高的患者是不能随意停药，必须在医生的指导下进行。5.其实应该尽快建立其温度对高血压影响的评估及相应的对策我们在门诊发现，天气寒冷秋冬季节，血压增加幅度明显，高血压药物需要进行及时调整，而夏季血压下降明显，适当时候可以进行调整，这样，我们不能一旦口服一个降压药物，何时进行调整取决与血压降到的程度及有无达标，尤其是副作用出现等因素决定的，而且要关注患者的经济状况，如果原研药物价格较贵，依从性很差也是长期坚持不下去的重要原因。