权晓强医生的科普号

魏女士今年43岁，半年前无明显诱因活动后胸闷、气短，持续时间3～4分钟，休息后缓解，未在意。此后上述症状间断发作，半月前无明显诱因晨起头晕、恶心，就诊于当地医院，行输洗及口服药物治疗，未见好转。为求进一步诊治，慕名来到河南省人民医院心血管外科求医，权晓强主任医师详细查体问诊，并安排相关检查。诊断为“风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄并关闭不全，三尖瓣关闭不全（重度），心房颤动，左房附壁血栓”，收治入院。（血栓病人术前CT影像，在右肺静脉开口）入院后第2天，完善相关检查后，权主任及其团队决定行“二尖瓣置换+三尖瓣成形+急诊取血栓”的手术。术顺，历时3个多小时，成功取出巨大血栓。术后心率转为窦性，第一天撤除呼吸机，转回普通病房。01什么是心瓣膜？心脏是人体的发动机，它的每次跳动（收缩与舒张）将新鲜血液源源不断提供给全身各脏器，同时也将静脉血回收入心。心脏能如此顺利地完成这一功能，瓣膜起了关键作用。心脏的四个瓣膜分别是二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣。每个瓣膜由2～3个瓣叶、腱索、乳头肌等组成，瓣叶菲薄光滑而富有弹性。瓣膜具有单向阀门作用，随心动周期交替开放关闭，使血液只能从一个方向流向另一个方面而不倒流，维持人体的血液循环。02什么是瓣膜病？心瓣膜病是指由于先天性或后天性的原因，造成心脏瓣膜畸形或变形而引起机械性血流障碍的病变。影响血流的正常流动，造成心脏功能异常。心脏瓣膜病是一种常见心脏病。据流行病学调查统计，我国心脏瓣膜病的发病率为2.5％～3.2％，心脏瓣膜病的患者超过400万人。心瓣膜病包括以下两种情况：(1)瓣膜口狭窄，相当于门开不全，血流在心内受阻，流通不畅；(2)瓣膜关闭不全，就相当于门关不拢，使得心脏收缩时，部分血液倒流。03心瓣膜病的原因？(1)风湿热：在青少年时期发生过风湿热，侵犯瓣膜，逐渐发展成为风湿性心瓣膜病。大多数表现为二尖瓣狭窄性病变，可以合并二尖瓣关闭不全及主动脉瓣和三尖瓣病变。(2)心内膜炎：由于细菌侵犯瓣膜，引起瓣膜损伤。(3)老年退行性病变：老年人常发生心脏瓣膜损害。(4)二尖瓣脱垂综合症：二尖瓣在心脏收缩时脱垂到左心房，导致关闭不全，在西方国家发病率较高。(5)其他原因包括：心肌病、冠心病、高血压、主动脉瘤、结缔组织病、外伤等都可合并心脏瓣膜病变。04心瓣膜病的危害？(1)心力衰竭：心衰是心脏瓣膜病的晚期并发症，也是瓣膜病患者的主要致死原因。(2)心律失常：也就是我们常说的“心脏乱跳”，常见的是房颤，房颤可导致心功能差，令病人感觉不舒服，生活质量下降，更主要的是可能导致心房内血栓形成。(3)血栓栓塞：瓣膜病患者合并房颤容易导致血栓形成，而血栓脱落可引起栓塞。脑栓塞可偏瘫失语，四肢动脉栓塞引起肢体的缺血、坏死。05心瓣膜病如何治疗？手术是目前临床上主要的治疗方法之一，瓣膜病的外科手术治疗主要分两种方法：(1)心脏瓣膜成形术，即对损害的瓣膜进行修复；(2)心脏瓣膜置换术，用人工机械瓣或生物瓣进行替换。瓣膜成形术通常用于病变轻微的二尖瓣或三尖瓣，而对于严重的心脏瓣膜病变，特别是风湿性心脏瓣膜病，多选择瓣膜置换术。简单地说，瓣膜还有修复的价值，可以考虑瓣膜修复或者成型。如果说这个瓣膜已经完全坏掉了，那么只能瓣膜置换了。专家提醒最后，专家提醒，如果您在运动或活动时感到心慌、气促，甚至胸闷、心悸，或者活动后头晕、疲乏、下肢水肿、呼吸不畅等，都可能是“心脏瓣膜病”的信号。应该及时去医院心脏专科检查，医生通过听诊和心脏彩色超声检查即可确定是否存在心脏瓣膜病变。

二尖瓣即左房室瓣，就像一个单向开启的门，让血液只能从左心房向左心室单向流动。血液前进时“门”要打开，血液想回流的时候“门”一定要关严。二尖瓣狭窄或关闭不全等病变，都会导致二尖瓣不能正常发挥功能。二尖瓣狭窄是指血液前进时二尖瓣不能完全打开，变窄了，阻塞血流；二尖瓣关闭不全则指二尖瓣无法正常关闭来防止止血液回流，二者都会导致心脏血液循环紊乱，继而出现心脏变大、心脏功能衰竭等问题。二尖瓣病变患者会有一些胸闷或气喘的症状，比如走路会觉得胸闷、上楼会喘得厉害。两侧腮部暗红，甚至下肢按压有凹陷性水肿。如果担心自己患二尖瓣疾病，需要去正规医院进行心电图、胸部正侧位X线片、心脏彩超和相应的血液化验等检查。对于静息状态下症状不明显的患者，心脏彩超是诊断的首选检查。二尖瓣病变患者的治疗有药物治疗、介入治疗、手术治疗等方法。药物能够降低心脏负荷、改善心衰症状，但是没有办法逆转瓣膜结构病变带来的损害。中度以上二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全的患者大多需要外科手术治疗。专业指南中通过一些指标来判断是否需要手术，例如患者心功能受损、二尖瓣瓣口面积大小、是否合并房颤、合并左心房血栓、合并肺动脉高压、患者轻微活动即出现症状加重、女性患者有生育需求等情况，都应考虑手术治疗。二尖瓣外科手术是在胸部切口，找到病变的瓣膜，进行处理。手术方式有二尖瓣修复术和二尖瓣置换术。（1）二尖瓣修复术指对二尖瓣损坏的地方进行修复，以恢复瓣膜及心脏功能。若“门框”坏了，用成形环将“门框”恢复到正常形态；如果是瓣膜问题，需要切除钙化斑块，切开粘连交界，腱索重建。（2）二尖瓣置换术则是采用机械瓣或生物瓣来替换病变的二尖瓣，简称换瓣。二尖瓣修复还是换掉，该如何选择？对于几乎所有患有二尖瓣返流或二尖瓣狭窄的患者，二尖瓣修复都是更佳选择。与二尖瓣置换相比，修复具有以下优点：(1)生存期更长。成功修复二尖瓣的患者寿命和同年龄正常人基本一致，但是替换二尖瓣的患者十年生存率比修复二尖瓣的患者低；(2)生活质量更高，能更好地保留心脏功能；(3)并发症风险更低，例如中风和感染；(4)通常无需长期使用血液稀释剂（抗凝血剂）。而且，二尖瓣置换并非一劳永逸。假如使用生物瓣，由于生物瓣会损坏，再手术概率相当高；即便使用机械瓣，也有一定的再手术概率。对于年轻的、预期生存时间长的患者，很多都无法避免再次手术。相反，二尖瓣修复后的再次手术率并不高，即便再次手术，两次手术之间患者的生存质量也优于换掉二尖瓣的患者。所以，对于二尖瓣病变的患者，医生应该尽量修复二尖瓣，换掉二尖瓣只是在无法满意修复的情况下采取的措施。但并非所有的二尖瓣病变都可以选择修复，二尖瓣能否成功修复主要取决于二尖瓣病变的原因。二尖瓣退行性病变（即老化）更容易修复。对于最常见的风湿性心脏病导致的二尖瓣病变，无论是二尖瓣狭窄还是关闭不全，约有一半患者有修复的可能。但是风湿性二尖瓣病变修复后，患者可能因为风湿活动的继续而接受第二次手术，但即便如此，修复二尖瓣仍然比换掉二尖瓣更好。二尖瓣置换术用于心脏瓣膜受损严重或修复后复发的患者，例如二尖瓣狭窄、瓣膜严重钙化者；二尖瓣狭窄、瓣膜严重挛缩、瓣下病变重、不能修复者等。人工瓣膜可以选择机械瓣或生物瓣，两者各有利弊：（1）机械瓣是用非金属材料和金属材料制成的人工瓣膜，多数机械瓣均是用热解碳材料制成，因而非常结实耐用，但机械瓣患者是需要终身抗凝的。（2）生物瓣则是采用人工合成的高级材料和经过复杂化学处理的生物组织制成的，其优点是术后不必终生抗凝，提高了患者的生活质量，但使用寿命没有机械瓣长。传统的开胸手术需要锯断肋骨，暴露心脏，在体外循环下进行操作，手术视野好，但是创面大、愈合慢。随着微创技术的发展和腔镜的普及，二尖瓣病变也可以采用微创手术进行治疗，微创手术无需开胸，只需要在肋间切开小口，创口小，容易愈合，减少了术中和术后感染的机会。目前对于二尖瓣手术，微创是很多人选择的方式。

71岁的陈老伯半年前突发胸痛，因害怕孩子们担心，就没告诉他们，也没去医院，强忍了近4个小时......这半年期间里，陈老伯的胸痛不适反复出现，他想着忍忍就过去了，能拖则拖，并没把这种不适当回事，也没有及时就医。现如今，陈老伯被检查出“冠心病心梗，室壁瘤形成，二尖瓣关闭不全”。急性心梗后合并室壁瘤，形成心尖长“瘤”、心脏穿孔，危在旦夕。就在陈老伯命悬一线之际，河南省人民医院心血管外科权晓强主任及其团队巧施妙手，成功为他实施了经典的“冠脉搭桥+室壁瘤切除+二尖瓣成形术”，将他从“鬼门关”拉了回来。由于对肿瘤缺乏了解，很多人会“谈瘤色变”，其实“室壁瘤”根本不属于肿瘤。那么室壁瘤是怎样一种疾病？该怎么治疗呢？室壁瘤是心室壁膨出，类似于生长的瘤体所以取名为“瘤”，并非是真正的肿瘤，当然也不是癌症。室壁瘤包括真性室壁瘤和假性室壁瘤。真性室壁瘤是冠心病严重时发生心肌梗死，梗死部位心肌组织被纤维瘢痕组织所取代，从而失去正常收缩能力，在心脏收缩和心腔压力作用下纤维化部位组织被拉长变薄、向外膨出形成的。假性室壁瘤最常产生于急性心肌梗死后的5-10天，是指左心室心肌梗死区破裂后被外面的心包粘连包裹，其瘤壁中不包括心肌组织，是由血凝块、心外膜和部分粘连的心包组成。室壁瘤有什么危害呢？绝大多数室壁瘤是左心室心尖部的室壁瘤。首先，左心室的室壁瘤在心室收缩期局部无收缩，或者是向外膨出出现矛盾运动，影响左心室的收缩功能；其次，局部心腔内膨出部位血流缓慢，容易出现血栓；另外，室壁瘤的存在会导致局部的电活动紊乱，从而增加室性心律失常的发生率；最后，由于局部变薄，少数情况下会出现室壁瘤局部的破裂，促发心功能不全，增加栓塞事件和恶性心律失常的发生，甚至危及生命。室壁瘤患者常见症状有胸闷、胸痛、呼吸困难、气促，以及室性心律失常、心功能不全的症状等。心脏室壁瘤单纯内科治疗效果较差，所以不论是真性还是假性室壁瘤，在诊断明确后，如果有以下外科治疗指征，应积极进行外科手术。1) 室壁瘤较大或有逐渐增大趋势，严重影响心脏收缩功能；2) 室壁瘤有破裂倾向或已破裂，或本身即为心肌梗死区破裂后包裹形成的假性室壁瘤；3) 合并附壁血栓形成或出现体循环栓塞；4) 反复恶性心律失常，考虑为室壁瘤内心肌内膜纤维化所形成异常电活动病灶所导致；5) 充血性心力衰竭；6) 同期需行冠状动脉搭桥手术或其他心脏手术。外科手术通过减少左室容积、减轻室壁张力、心肌纤维修复成形，从而达到改善左室功能、改善患者临床症状、延缓和阻止心力衰竭的发生和发展的目的。如果符合手术指征，应尽早手术，否则会延误最佳手术时机、导致心力衰竭进一步发展，增大手术难度，甚至导致无法进行手术。外科手术术式包括非体外循环下闭式折叠术、Cooley的传统线性缝合术、Dor的补片修补术、心脏移植术等。而对于哪种手术方法最佳仍然存在争议，每种术式都有其适应征及优缺点。外科手术切除室壁瘤、修补破口和左心室重建，并同期进行冠状动脉旁路移植，是挽救病人生命、改变其预后的最有效的手段。患者若能顺利度过围手术期，不仅能够改善临床症状、提高生活质量，还能大大提升生存率。陈老伯入院后频发室性心律，病情危重，围手术期死亡率极高。从前期的准备、手术方案的选择、术后的治疗，心外科团队都万分小心、步步为营。手术当日，权晓强主任主刀，在麻醉医师的精准护航下，手术团队小心翼翼地关闭大小约6cm的室壁瘤、对堵塞的冠状动脉进行了旁路移植，整个手术过程大胆细致，操作精细。陈老伯破损的心脏被顺利“修缮”完好。在全体医护人员共同努力下，陈老伯终于转危为安，病情逐步稳定，目前恢复顺利，各项体征逐步稳定。最后，专家提醒，心前区痛疼是心梗的重要信号，千万不要忍受拖延，小病拖成大病容易错过最佳治疗时机，请及时就医，莫要留给家人无尽的悲伤。

患者尙**，男，45岁。间断胸闷一年余、加重伴水肿半月为主诉入院。入院体征：心尖部第一心音弱，2／Ⅵ级收缩期吹风样杂音，旰肋下10厘米，双下肢重度水肿。心脏超声示左室射血分数EF14%。凝血功能、肝肾功能无异常。血氧分压90mm Hg，二氧化碳分压49mm Hg。2016年4月冠状动脉造影，右冠状动脉中3段闭塞，左前降支近端次全闭塞，回旋支近端90%狭窄。经积极强心利尿3调整两月后心功能改善至EF24%，心肌核素扫描示左室各壁心肌不同程度血流灌注减低，血流灌注减低区心肌存活。2016年6月1日在河南省人民医院完成国内（除港澳台）首例经腋动脉置入左心室辅助装置(Impella5.0)辅助下不停跳冠状动脉旁路移植术。患者取平卧位，常规全麻气管插管消毒铺巾，留置SWAN-GANZ导管持续监测血流动力学，术中食道超声监测，手术开始前食道超声检测EF29%。胸前正中切口进胸，取左侧内乳动脉及左下肢大隐备用，右侧锁骨下横切口，逐层显露游离腋动脉[1]，肝素化后取10mm*30cm人工血管与腋动脉行端侧吻合备用。心外探查示主动脉偏细小，冠脉三支血管病变同术前，无诱因血压下降，血流动力学不易维持，遂经人工血管送入0.035*150厘米J头导丝，在心脏彩超引导下进入左心室，经导丝置入5F猪为尾导管，退出导丝，沿导管送入 ((Abiomed, Danvers, MA, USA)[2]，经彩超定位Impella5.0装置尖端距主动脉瓣环约4厘米，以流量1.0-4.0L/min开始辅助。血流动力学稳定后，心脏不停跳下依次行左内乳动脉与前降支，左侧大隐静脉与第一钝缘支，后降支分别行端侧吻合，大隐静脉近端与升主动脉分别吻合。吻合后心肌舒缩改善，术中监测ACT值不低于250s,常规逐层关胸，术后血流动力学平稳，移送患者至监护病房术后28小时撤除Impella5.0左室辅助装置。术后第4天撤除呼吸机，术后第五日转入普通病房。 讨论： 左心室Impella作为目前世界上最小的体内心室辅助装置已经在重症冠心病患者中广泛应用。Impella2.5可以经股动脉穿刺置入[3]，在国外广泛用于重症冠心病冠状动脉造影及支架植入术中术后循环支持，国内也有报道。Impella5.0较Impella2.5可提供更大的流量，需经腋动脉或股动脉切开置入[4]，可在冠状动脉旁路移植术中维持血流动力学稳定[5]，术后并发低心排[6][7]以及心脏移植前提供短时的循环支持，它能够提供最大5L/min的流量[8]，并且对抗凝的要求较低，国内未见使用。 本例患者属重症冠心病，心肌梗死，缺血性心肌病，心衰严重，术前多次测EF不超过30%，最低仅14%。但心肌核素扫描提示有大量存活心肌，手术适应症明确，患者年轻，冠脉造影血管狭窄严重，远端血管直径可，预计术中靶血管好也是手术重要依据。如何平稳度过围手术期，是影响预后的主要因素，该患者术前超声提示有心肌致密化不全征象，并严重缺血性心肌病，如何防止术中继发心肌损伤是关键。因此，本例手术未采用体外循环下手术，从而避免了体外循环所致的炎症反应及心肌损伤，术中后及术后Impella5.0辅助时期化验心肌酶及炎性介质正常也证实了这一点。Impella5.0 能直接将左心室内血液抽出，降低了术中室壁张力减轻了心脏负荷，同时将血液跨过主动脉瓣引入升主动脉向全身供血。本例也证实术中血流动力学不稳定时，应用Impella5.0能迅速维持循环稳定，增高冠脉灌注压和平均动脉压，保证了手术的实行，具有很好的安全性和有效性。但在做回旋支以及右冠吻合时，由于搬动影响了Impella前端在左心室内的位置，多次发生吸壁现象，需调整流速，维持血容量。术后六小时化验尿常规红细胞增多，但无肉眼血尿，术后撤出Impella后化验尿常规正常。推测发生原因为血液流经Impella时仍有破坏，遂在心功能恢复的情况下尽量用较低流量辅助，同时尽早撤机。 本例患者手术时机准确，术中辅助前出现血流动力学崩溃，如果使用体外循环机辅助，有撤除体外循环困难，术后仍需球囊反博或体外膜肺辅助可能[9]。而直接应用Impella辅助可在术后继续辅助，及早预防了严重低心排发生的可能，该例患者术后早期化验BNP正常，撤除Impella后BNP明显上升，静脉压逐渐增加，撤除辅助Impella24小时后EF也由44%下降至34%，经加强利尿，增加血管活性药物，继续呼吸机辅助后才稳定也证实患者心肌病变严重，若非早期强有力的机械支持，很难维持围术期循环稳定。 当然，作为机械辅助装置其必然有血栓形成，增加出血风险等并发症[10]，需我们进一步研究，本例手术的成功也为我们在合并严重心衰的重症冠心病冠状动脉旁路移植手术方式及围术期管理上提供了新的思路和选择，其远期效果值得进一步探讨。 参考文献： [1] Shah AS, Lee R, Hui DS. Stolker JM. Use of a Vascular Sheath in the Axillary Artery as an Alternative Access Approach for Placing an Impella 5.0 Device. Tex Heart Inst J. 2015 Aug 1;42(4):385-8 [2] Schiller P, Vikholm P, Hellgren L.The Impella? Recover mechanical assist device in acute cardiogenic shock: a single-centre experience of 66 patients.Interact Cardiovasc Thorac Surg.2016 Apr;22(4):452-8. [3] Kovacic JC, Kini A, Banerjee S,etc. Patients with 3-vessel coronary artery disease and impaired ventricular function undergoing PCI with Impella 2.5 hemodynamic support have improved 90-day outcomes compared to intra-aortic balloon pump: a sub-study of the PROTECT II trial. J Interv Cardiol. 2015 Feb;28(1):32-40. [4] Pepino P, Coronella G, Oliviero P. Successful use of the Impella Recover LP 5.0 device for circulatory support during off-pump coronary artery bypass grafting. Int J Surg Case Rep. 2014;5(11):803-5. [5] Pepino P, Coronella G, Oliviero P. Successful use of the Impella Recover LP 5.0 device for circulatory support during off-pump coronary artery bypass grafting. Int J Surg Case Rep. 2014;5(11):803-5. [6] Thomas MP, Altman A, Magovern GJ . Insertion of an Abiomed Impella? left ventricular assist device following bioprosthetic aortic valve placement. J Card Surg. 2013 Jul;28(4):469-71. [7] Mastroianni C, Pozzi M, Niculescu M. Leprince P. Elective Impella Recover LP 5.0 utilization for postcardiotomy low-output syndrome after aortic valve replacement. Int J Cardiol. 2012 Mar 8;155 [8] Lima B, Kale P, Gonzalez-Stawinski GV.Effectiveness and Safety of the Impella 5.0 as a Bridge to Cardiac Transplantation or Durable Left Ventricular Assist Device. Am J Cardiol. 2016 May15;117(10):1622-8. [9] Mastroianni C, Pozzi M, Niculescu M,etc. Elective Impella Recover LP 5.0 utilization for postcardiotomy low-output syndrome after aortic valve replacement. Int J Cardiol. 2012 Mar 8;155 [10] Abaunza M1, Kabbani LS2, Nypaver T1,etc.Incidence and prognosis of vascular complications after percutaneous placement of left ventricular assist device. J Vasc Surg. 2015 Aug;62(2):417-23.

混合性大动脉炎主动脉瓣关闭不全需采用主动脉根部置换手术