旋前外旋型三踝骨折四度损伤,即外踝、内踝、后踝骨折合并下胫腓联合分离,是严重的损伤,如不很好修复,容易遗留踝关节功能障碍,慢性疼痛,创伤性关节炎。 外踝有短缩,胫腓联合间隙增宽,显示分离,内踝关节面对合不良。 经过切开骨折,腓骨钛板内固定,内踝、后踝螺钉固定,下胫腓联合螺钉固定,使踝关节整体达到解剖复位,下胫腓联合复位,不再分离,关节面完美,为后期功能恢复创造了必备条件!
三踝骨折是一种踝关节的严重骨折,复位固定技术要求较高,必须达到解剖复位,减少创伤性关节炎的发生。手术后的皮肤容易发生愈合不良、坏死等。因此手术需要微创操作,减少皮肤软组织的损伤,保护好皮肤。X片显示骨折移位,外踝粉碎性骨折,先用跟骨牵引,减轻疼痛,下肢肌肉等长收缩活动,等待肿胀消退CT显示后踝大块骨折,骨折块移位,外踝粉碎性骨折,骨折很不稳定,不易复位固定,内踝骨折移位。三维立体CT显示骨折细节采用切开复位解剖复位台班螺钉内固定手术,外踝粉碎性骨折完全复位,后踝关节恢复平滑,骨折完全复位,钛板和内固定螺钉的位置和长度非常合适。可以早期康复训练,功能恢复更加好和快。
切开复位加压空心螺钉内固定治疗经舟骨月骨周围骨折-脱位Open reduction and internal fixation with compression hollow screw for trans-scaphoid perilunate fracture-dislocation经舟骨月骨周围骨折-脱位(trans-scaphoid perilunate fracture-dislocation,TSPFD)是手腕部的一种严重的高能量损伤,若不及时诊断治疗将严重影响腕部功能,导致创伤性关节炎、 舟骨骨折不愈合、腕关节不稳定等并发症。我院从2004年2月-2011年8月应用切开复位空心螺钉和克氏针内固定、修复关节囊及韧带的方法治疗经舟骨月骨周围骨折-脱位25例,获得良好疗效。手术方法:在臂丛麻醉和气囊止血带下进行手术。采用掌侧入路,切开腕横韧带,松解腕管,探查正中神经,保护正中神经返支及桡动脉,牵开桡侧腕屈肌腱,切开关节囊,使腕关节尺偏,并牵引,向掌侧推压舟骨远端骨折块及头状骨,同时屈曲腕关节,将腕骨复位 ,用1.5mm粗的克氏针经皮从背侧穿入固定头-月骨关节、三角-月骨关节。 将舟骨骨折复位,对于骨质缺损,骨折缝隙过大者,在桡骨远端取带松质骨植入骨折间隙。于舟骨结节处钻入导针,用自攻空心拉力螺钉沿导针拧入,使骨折处紧密接触。C臂机透视显示空心钉内固定位置好,腕骨复位、舟骨骨折对位对线满意。用可吸收线修复掌侧关节囊及韧带。术后石膏托固定于拇指外展、腕关节中立位,4周后拆石膏,5周后拔除克氏针,同时进行康复治疗。定期拍摄腕关节X片,观察腕骨复位及舟骨骨折愈合情况。一、腕关节的解剖学和生物力学的特点腕关节是个复杂的链状关节,包括桡腕关节、腕骨中间关节和下尺桡关节。根据腕骨活动的受力情况,8块腕骨分为3个运动柱:①中央柱:由月骨、头状骨、钩骨、大多角骨和小多角骨构成,②外侧柱:由舟骨构成,③内侧住:由三角骨和豌豆骨构成。桡骨、月骨、头状骨的轴线与中柱的主要屈伸力线一致; 舟骨跨越腕中关节,与远近两排腕骨相连,是两排腕骨运动的连杆, 是维持腕骨稳定的重要结构;三角骨是腕和手旋转的轴点。腕关节的关节囊和韧带是维持腕关节稳定的重要结构,由外在韧带和内在韧带构成。腕关节的稳定除了韧带支持以外,还依赖腕骨的形态及彼此间的相互作用【1】。由于舟骨的血供特点,舟骨近侧极的血供很差,在舟骨近侧极及腰部发生骨折时,近侧部分容易发生骨折不愈合甚至坏死。经舟骨月骨周围骨折-脱位的损伤机制TSPFD是一种高能量损伤,常发生在体育运动、交通事故中,损伤机制为:舟骨在腕背伸、桡偏作用下发生骨折,桡舟头韧带、桡月骨间韧带、头月韧带、头三角韧带、月三角韧带和月三角骨间韧带相继断裂,月骨周围腕骨与月骨分离,向背侧脱位。TSPFD正位X片显示:腕中关节间隙消失,头骨、月骨、舟骨、桡骨重叠区域增大,舟骨骨折,月骨投影仍为四边形;侧位X片示:舟骨骨折,其他腕骨和舟骨远端骨折块向背侧移位,舟骨近端骨折块、月骨与桡骨远端关节面的解剖关系正常。如果对这一特征缺乏认识,易在正位片上仅诊断为舟骨骨折,而在侧位片上却将头状骨向月骨背侧的脱位误诊为月骨半脱位。如果延误诊断和治疗,而成为陈旧性损伤,将导致舟骨骨折延迟愈合甚至不愈合、腕关节不稳、创伤性关节炎等并发症,严重影响手部的功能,因此早期诊断和治疗非常重要。对于诊断困难的患者应予腕关节CT扫描和三维重建,以便能更清晰直观地显示腕骨间的解剖关系,避免漏诊。二、切开复位内固定的优点TSPFD的损伤特点是腕骨的解剖关系改变,伴有严重的腕部韧带损伤。在TSPFD的损伤中,舟骨骨折是完全移位的不稳定性骨折,手法复位成功后,石膏托外固定难以使腕骨达稳定的固定,在康复训练过程中容易导致舟骨骨折移位和腕关节的轴线改变,增加舟骨骨折不愈合、创伤性关节炎发生率。长期的石膏制动将导致腕关节僵硬、腕骨骨质疏松。多数学者认为对于TSPFD应该采用开放复位内固定的治疗方法[2-4]。切开复位螺钉内固定,可使舟骨骨折达到解剖复位和坚强固定,可以有效的提高舟骨骨折愈合率; 术中修复关节囊和韧带, 防止腕关节不稳以及继发的腕关节塌陷,减少创伤性关节炎的发生, 有利于握力和功能的恢复;舟骨骨折的可靠固定,有利于早期开始腕关节康复训练,减少关节僵硬、骨质疏松的并发症。对于合并正中神经损伤的患者,采用掌侧切开复位,可以同时行正中神经探查、腕管切开松解 。三、手术注意事项手术治疗TSPFD常用手术入路有背侧入路、掌侧入路或掌背侧混合入路,选择什么入路与手术者的经验和习惯有关。我们认为,选择掌侧入路,可以充分显露舟骨,更容易的将舟骨骨折复位和内固定,而且减少对舟骨血液供应的破坏,便于骨块移植,填补骨质缺损,矫正背向成角移。对于合并正中神经损伤患者,术中探查正中神经,松解腕管,更好的显露修复桡腕韧带和关节囊。另外,掌侧入路的屈肌腱粘连比背侧入路导致的伸肌腱粘连为轻,掌侧入路可以避免对舟骨的营养血管的损伤。采用经皮克氏针固定头状骨和月骨,可以减轻手术带来的创伤。对于陈旧性损伤,腕骨脱位手法复位比较困难,不易复位,采用背侧和掌侧混合入路,从背侧显露腕骨,复位后修复背侧韧带,再从掌侧将舟骨骨折复位螺钉固定,修复掌侧韧带和关节囊。骨折复位内固定效果的优劣还有赖于内固定器材的配套、内固定材料的力学特性和组织相容性。对于舟骨骨折,克氏针难以达到牢固固定,容易发生松动或弯曲,可能导致骨折移位,骨折延迟愈合和不愈合可能性增大。加压空心螺钉内固定是一种较新颖的内固定材料,具有手术操作简单、固定可靠的优点,术前可根据X线检查,对舟骨大小进行测量,备好合适的空心螺钉;术中根据舟骨的实际大小选择合适的空心加压螺钉。术中将舟骨复位后,不必广泛切开显露,使用导针钻入固定后, C臂X线透视,骨折复位满意后即可以沿导针拧入螺钉,骨折间有加压作用,为舟骨骨折愈合提供良好条件,骨折愈合后不必取出内固定螺钉。但对于舟骨粉碎性骨折,螺钉固定困难者,可以选择克氏针。术中清理关节间的瘀血、嵌夹的软组织,修复损伤的韧带和关节囊。腕关节的内在韧带位于关节囊内,被一层具有光泽和均匀一致的组织所覆盖,术中难以清晰分辨,需对关节囊裂伤仔细修复。桡骨茎突起点的桡腕韧带为重要的外在韧带,应予修复。熟悉腕部韧带的解剖结构是修复韧带的关键,精细的无创操作是韧带良好愈合的重要一环,为减少术后缝线异物反应,采用在术后3个月后吸收的缝线更佳,减少腕关节内疤痕组织的形成。
胫骨下端粉碎性骨折,合并腓骨骨折,关节粉碎,骨折块移位,别称Pilon骨折,是一种复杂的关节内骨折,修复难度大,技术要求高。 经过切开复位内固定手术,胫骨下端和腓骨骨折使用钛板螺钉内固定,达到解剖复位,关节面恢复平整,达到非常好的效果,手术后伤口正常愈合,为病人小腿功能恢复正常,避免残疾,创造条件!