华中科技大学协和深圳医院科普号

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《乳腺超声若干临床常见问题专家共识（2018版）》由中国超声医学工程学会浅表器官及外周血管专委会发表了，切合中国实际，对于指导中国医师运用最新版BIRADS分类有重要意义！ 乳腺超声若干临床常见问题专家共识（2018版） 中国超声医学工程学会浅表器官及外周血管专委会 摘要：超声作为乳腺疾病常用的影像学检查方法，具有无辐射、诊断准确性高、方便快捷和易于随访复查等优点，在乳腺临床诊疗中具有重要的价值。美国放射学会（ACR）发布了BI-RADS指南并进行了多次更新，该指南逐渐被我国各级医院超声医师所接受和采纳。这对我国乳腺超声诊断水平的提高起到了一定的推动作用。为了进一步规范我国乳腺超声诊断的标准和提高超声在乳腺疾病临床决策中的地位，在最新版ACR BI-RADS指南（2013版）的基础上，本专委会就实际工作中诸存在争议的问题进行了深入讨论，最终达成《乳腺超声若干临床常见问题专家共识》（以下简称《共识》）。并且，随着实践经验的不断总结和临床研究的不断深入，本专委会将不定期对《共识》内容进行更新和完善。本《共识》仅供本行业医疗人员使用，不具备法律效力。 关键词：乳腺肿瘤；超声；共识 问题一、国内超声报告中多见“乳腺增生症”结论，是否准确？ 专家意见： 超声诊断不建议提示乳腺增生症。因为乳腺增生症可表现为多种影像学改变：包括单纯性囊肿、腺瘤样结节、腺病改变等，这些改变在BI-RADS分类中已经纳入不同类别。针对未发现占位的乳腺，无论患者有或无临床症状，超声结论可提示为：双乳未见占位性病变（BI-RADS: 1类）。 1、皮肤 2、皮下脂肪 3、腺体层 4、乳腺后间隙 5、胸壁肌层 图一、正常乳腺灰阶超声图。超声结论：双乳未见占位性病变（BI-RADS: 1类）。 问题二、在女性特殊周期，如青春期乳腺发育、孕期、哺乳期、更年期时，结论中是否需要提示？ 专家意见： 青春期乳腺发育及哺乳期乳腺应列为结论的第一句来体现，其余不建议赘述。哺乳期时还要在报告中描述乳腺导管情况，是否有乳汁淤积等，出现局部回声不均时也要提示。其他特殊周期则不用提示。 图二、青春期发育乳腺灰阶超声图。超声结论：双乳未见占位性病变（BI-RADS: 1类）。 问题三、乳腺厚度需要常规测量并描述吗？ 专家意见： 正常乳腺不需要常规测量厚度。乳腺厚度具有种族差异和个体差异，并受月经周期和发育周期的影响，因此无实际临床意义。但如男性乳腺发育、双侧乳腺不对称性增大等特殊情况需要测量。 问题四、哺乳期乳腺炎超声图像与临床症状不相符，如何描述及诊断？ 专家意见： 1．依据超声图像表现，如实描写即可。 2．如超声没有明确的阳性发现，结论提示为：哺乳期乳腺，目前未见明显脓肿形成（BI-RADS: 1类）。 问题五、乳腺内有多个病灶，是否需要逐一描述？如何分类？应用钟点法描述病灶时，距离乳头的距离是否需要描述？ 专家意见： 1. 双侧乳腺结节应分别描述。病灶描述必须应用钟点法记录其方位及距乳头的距离。如临床需要或同一部位出现多个相邻结节，应记录病灶距皮肤的距离。 2. 对于BI-RADS 2、3类病变，如多个病灶在超声表现上基本相同，可以合并描述，只详细记录每侧乳腺最大病灶，并测量其三个径线。BI-RADS 4类以上的病灶，如亚类不一致,须分别描述及记录方位和测值；亚类一致时建议逐一记录病灶方位及距乳头的距离，统一描述病灶特征。 3. 结论必须要与描述一一对应，因此，对于性质相同并统一描述的结节应统一分类，对逐一描述的结节则应逐一分类。 问题六、诊断乳腺导管扩张的导管内径是多少？如何描述及分类？ 专家意见： 1. 无症状患者，如果局部扩张的导管管壁光滑，建议在内径大于2mm时再进行描述，并分至BI-RASDS 2类，如患者伴有乳头溢液或溢血，而超声仅发现了单纯的局部导管扩张，应如实描述，超声结论报BI-RADS: 0类。 2．如果不仅导管扩张，而且导管内或导管壁出现回声改变时，无论导管内径是否大于2mm，均应进行详细描述，并根据病变具体情况分类。 问题七、乳腺内囊性结节小至数毫米，大至数厘米，描述及结论如何进行？ 专家意见： 1．如多个囊性结节声像图表现基本一致，可只对每侧最大的结节进行描述并测量，同时标明具体位置。 2. 如果其中一个囊性结节为乳腺X线上发现的或临床触及的肿块，但并不是最大者时，应再单独详细予以描述。 3．如其中某些囊性结节在声像图表现上与其它不同，如有碎屑或实性成分出现，需要单独描述、测量并标明具体位置。 问题八、典型的乳腺病变，如纤维腺瘤，可否在BI-RADS基础上给予病理诊断？ 专家意见： 典型的乳腺病变，可根据自身经验，在BI-RADS基础上注明可能的病理诊断。如典型的纤维腺瘤，超声提示为BI-RADS 3类，考虑纤维腺瘤可能性大。 问题九、乳腺低回声病灶，呈分叶状，但边缘光整，怎么分类？ 专家意见； 在BI-RADS的应用词典中，椭圆形的概念是允许病变外形包含2-3个平缓的局部隆起或大分叶，当病变满足“椭圆形、与皮肤平行、边缘光整”三个条件，排除其他恶性征象时，代表良性可能性大，可分至2类（囊性结节）或3类（实性结节），病变呈细分叶是指肿物边缘形成齿轮状的起伏，属于边缘不光整范畴，代表具有一定的恶性风险，可分至4类及以上。具体见图例，只有图三A可以分至BI-RADS 3类。 图三： A 椭圆形（浅分叶）、B 不规则形（边缘细分叶改变）、C 不规则形（边缘成角改变）、D 不规则形（边缘模糊改变）、E 不规则形（边缘毛刺改变，箭头所示） 问题十、什么样的情况下诊断BI-RADS 0类？ 专家意见： 建议尽量不做BI-RADS 0类的诊断，若出现以下情况可酌情考虑： 1．患者情况特殊导致超声不能扫查完全，如乳腺区域皮肤表面有较大破损、或巨大乳腺致深面结构显示不清等，可以提示BI-RADS: 0类。 2．局部回声明显不均匀但没有发现明确占位、有客观临床体征但超声没有明确占位、腺体内大量点状强回声但没有发现明确占位、患者乳头溢血但扩张导管内没有发现明确占位等情况，均可以提示BI-RADS: 0类。 问题十一：有关微创旋切术后：病理证实为乳腺癌，再次超声检查时如何分类？若病理为良性，超声复查如何分类？ 专家意见： 1.微创旋切术后，病理结果提示为乳腺癌，再次超声检查虽然病灶已切除，超声分类为BI-RADS: 6类。 2.病理结果为良性，近期复查超声若术区仅发现结构扭曲改变，可提示BI-RADS: 2类。若乳腺未见明确病灶，可提示BI-RADS: 1类。 问题十二：外院肿物手术切除术后病理证实为乳腺癌，再次超声检查时如何分类？ 专家意见： 若患者需进一步行乳腺癌改良根治术、扩大切除术或尚未明确下一步诊疗方案前提下，术前超声检查可详细描述和记录切口深面腺体回声改变、术后积液及肿瘤残留情况，超声结论均提示6类，之前的肿物切除只能当成病理活检；若患者或临床医生明确不再进行外科处理，此时的超声检查仅发现结构扭曲且考虑为术后改变所致，可提示为BI-RADS：3类。 问题十三：新辅助化疗病人多次复查超声，如何分类？ 专家意见： 1．新辅助化疗的病人，在没有外科治疗之前复查超声，若超声仍能探及病灶或病灶基本消失仅表现为周围组织结构扭曲或异常回声改变，超声提示为BI-RADS: 6类，并与前次超声检查做对比。若疗效显著，超声无法显示原病灶，可不进行分类，直接与前次超声检查做对比。 2．若新辅助化疗期间超声探及新发病灶，应描述新发病灶图像特征并进行BI-RADS分类，同时对原病灶进行疗效评价，分类方法同上。 问题十四、腋窝淋巴结结构正常需要提示吗?如何提示？是否要对乳腺引流淋巴结进行分区描述？ 专家意见： 1. 腋窝较大的淋巴结，只要符合所有正常淋巴结的超声诊断标准，结论中可以不提示。 2. 进行乳腺超声检查时，需要同时对乳腺引流淋巴结进行分区扫查。引流淋巴结主要包括区域淋巴结（腋窝淋巴结及内乳淋巴结）及远处锁骨上区淋巴结。腋窝淋巴结分为第一水平（腋下组/level 1）、第二水平（腋中组/level 2）及第三水平（腋上组/level 3）淋巴结，必须扫查并描述。尤其怀疑乳腺病变为恶性时，应同时对锁骨上区淋巴结进行扫查及描述；如果可疑恶性病变位于内象限，内乳淋巴结也应扫查并描述（扫查第1-6肋间隙）。 问题十五、乳腺超声检查时意外发现的腋下腺体样回声是否需要诊断副乳腺？患者副乳症状明显，但超声无阳性表现，报告如何书写？ 专家意见： 1. 腋窝区域皮下发现腺体样结构，应测量其厚度，超声结论提示副乳腺。但应注意与乳腺腋尾叶鉴别。 2. 若患者副乳症状明显，但超声无阳性表现，超声结论提示为：腋窝未见明显腺体样结构。 问题十六、BI-RADS指南中有管理意见，是否我们在分类后还要注明管理意见，如建议穿刺活检等？ 专家意见： 2013版ACR BI-RADS指南中，每一类都有对应的管理意见，不推荐在报告结论中重复提示。 问题十七、乳腺弹性成像的适应证有哪些？如何应用弹性成像进行诊断？ 专家意见： 1. 弹性成像包括应变式弹性成像和剪切波弹性成像。根据2015版《弹性成像临床应用世超联指南及推荐》，弹性成像临床适应证包括（1）在灰阶超声基础上评估乳腺病灶硬度，辅助良恶性鉴别诊断；（2）应用于BI-RADS 3类和4A类病例的升降类，减少不必要的穿刺；（3）乳腺癌新辅助化疗疗效评价；（4）发现和评估乳腺非肿块区域的病变。 2. 关于升降类的共识： 2013版ACR BI-RADS指南强调：超声通过形态、边缘及回声来评估病变良恶性的价值远大于病变的软硬度，因此弹性评估是不可以凌驾于形态学特征之上的。但应用弹性成像对BI-RADS 3类或者4A类的病例进行升降类是合理的，例如B-RADS 3类的病例具有恶性的弹性特征，病灶可升类。如果灰阶超声或其他影像学提示BI-RADS 2类（如脂肪坏死或囊肿），不用弹性成像进行升类。 问题十八、乳腺超声造影的适应证有哪些？ 专家意见： 目前，乳腺超声造影仍存在一些争议，基于现有的研究报道，作如下建议：超声造影可以反映病灶微灌注信息，穿刺活检前使用超声造影，有助于提高穿刺阳性率；在乳腺癌新辅助化疗中，超声造影对疗效评估有一定价值；对常规超声及弹性成像均难以判断的病灶，可考虑超声造影提供额外的诊断信息。但超声造影在乳腺肿物良恶性鉴别诊断方面的价值仍有争论，尚需要更多临床研究和实践检验。 问题十九、虽然BI-RADS分类中未提及年龄因素，在病变的评估中是否需要考量？ 专家意见： 虽然在BI-RADS分类里，并没有提及年龄因素，但实际工作中，患者的年龄也是重要的参考依据，尤其中国女性乳腺癌的平均发病年龄比欧美女性早，因此，在分类时40岁以上女性可根据具体情况适当升类。如图四所示，如为40岁以上患者首次发现的实性病变，即使不具备恶性征像，也应分至4A类较为合适。 图四、患者45岁，病灶大小为2.4cm×1.3cm，超声提示BI-RADS:4A类，手术病理证实为乳腺粘液癌。 问题二十、BI-RADS 4A类病例患者拒绝病理学检查，超声如何进行病变管理？ 专家意见： BI-RADS 4A类病例患者拒绝病理学检查，建议患者完善相关影像学检查，如乳腺X线及MRI，根据综合影像学结果进行评估分类，并提供管理建议。 BI-RADS 4A类病例患者拒绝病理学检查及其它影像学检查的，建议患者向临床医生咨询或建议随访周期不超过3个月；2个随访周期（共6个月）影像学特征无改变，随访周期可更改为6个月，并参照BI-RADS 3类病例管理建议进行随访。若经过连续2～3年复查影像学特征无改变，可降为3类。若随访周期内病变体积增大（大于20%）或出现其它恶性征象时，可以适当升类。 参考文献 1. Mendelson EB, B?hm-Vélez M, Berg WA, et al. Reston, VA.ACR BI-RADS? Ultrasound. In: ACR BI-RADS? Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. American College of Radiology; 2013. 2. Barr RG, Nakashima K, Amy D, Cosgrove D, Farrokh A, Schafer F, et al. WFUMB guidelines and recommendations for clinical use of ultrasound elastography: Part 2: Breast. ULTRASOUND IN MEDICINE AND BIOLOGY 2015; 41(5): 1148-60.

2015年，日本东洋医科大学报告了13年间27,777例平均年龄为57.3岁的中老年人胃镜检查结果，共发现萎缩性胃炎2，3271例（83.8%）, 其余4506例（16.2%）【1】。说明中老年人萎缩性胃炎发病率并不低。胃镜检查还总共发现胃癌272例，其中仅2例无萎缩性胃炎（0.7%），其余272例全部是在萎缩性胃炎基础上发生的（99.3%）（图1，表1）。说明绝大多数胃癌是在萎缩性胃炎基础上发展而来的。基本可以说, 没有萎缩便没有胃癌。萎缩性胃炎按范围从小到大划分为6个等级：C1、C2、C3、O1、O2、O3，C1局限于胃窦， C2-O3不同程度累及了胃体，均属于全胃范畴。 4,506例萎缩局于胃窦者无一例胃癌发生（ 0% )，272例胃癌全部集中发生在全胃萎缩性胃炎基础上，发生率为1.2% （272/23271 ）。说明：1，局限于胃窦的萎缩（C1）患癌风险极低，除菌后无需随访；2，只有全胃萎缩(C2-O3)的患者才需要定期胃镜随访；3，即便是全胃萎缩者，胃癌检出率也只是1.2%，并不高得吓人。C2-O3不同层级的全胃萎缩的胃癌检出率依次如下：C2属于刚开始累及胃体，是最低级别的全胃萎缩，胃癌检出率仅 0.25% (9/3,660)，其余C3= 0.71% (21/2,960)、O1=1, 3.70% (140/3,780)、O2= 1.32% (75/5,684)、O3=5.33% (160/3,004) 。说明全胃萎缩范围越大，胃癌发生风险越高，而经常见到胃镜检查报告发现的萎缩性胃炎C1和C2，风险其实并不高。如何确定萎缩性胃炎的范围？多数日本医生在胃镜检查时，直接观察即可做出C1-O3的正确判断。可惜，掌握胃镜下观察诊断萎缩性胃炎并能范围划分的中国医生目前还不多。最普遍的做法是胃镜检查时于胃窦和胃体各取二块活组织做病理检查，当病理报告胃体有萎缩时即属于全胃萎缩，有些医院常常只在胃窦取二块检查送病理检查，若报告严重萎缩，大多数也累及到了胃体，可视为全胃萎缩。总之，无萎缩即无胃癌，有萎缩胃癌也不多，全胃萎缩者一般3年一次胃镜随访即可。图1. 萎缩性胃炎范围与胃癌检出率关系表1. 萎缩性胃炎范围与胃癌检出率关系

一、合理控制饮食：所谓合理控制饮食，是指在满足患者身体对蛋白质基本需求的前提下，尽量减少对蛋白质的摄入，以求最大限度地减轻负担。据估算，慢性肾衰患者每天摄入蛋白质的适量为每公斤体重0.5—0.6g。对一般体质的患者来说，保证每天半斤牛奶、一个鸡蛋、一两瘦肉是必要的。进食过多的高蛋白食物会增加肾脏负担，使尿素氮升高；而蛋白质摄入不足会造成营养不良，还可能促使血肌酐升高。二、慎食高钾食品：钾是体内的一种重要的一种重要离子，参与代谢和维持心脏舒缩功能。慢性肾功能不全患者很容易出现血钾升高，是心脏功能受到影响，严重者还会导致心脏骤停。人体内的钾主要从食物中摄取，从尿中排泄。慢性肾功能不全时，肾脏的排泄功能减退，体内多余的钾不能从尿中排出，就会造成血钾升高。因此，对于慢性肾衰患者来说，应该慎食高钾食物，如橙子、桔子、香蕉、葡萄、酱油、味精、土豆、玉兰片、榨菜、冬菜、萝卜干、菇类、木耳、银耳、海带、紫菜、泡菜、柿饼、黑枣、莲子、杏仁、核桃、榛子、火腿、干贝、虾米等。一旦血钾升高，患者应立即就医，采取措施把血钾降下来。禁食超市所谓代盐、低钠盐（钾含量高）。三、关于植物蛋白：尽量少食一切豆类、豆制品及其它植物蛋白含量高的食物，如蘑菇、木耳、花生、瓜子等。因为植物蛋白是粗蛋白，人体对植物蛋白的利用率较低，进食植物蛋白后人体所产生的代谢废物较多，会加重肾脏负担，使肌酐、尿素氮升高，病情恶化。四、忌食辛辣刺激食品：尽量不要吃辣椒、胡椒、咖喱、花椒、茴香、蒜苗以及巧克力、瓜子、花生等容易“上火”之品。海英忌食鱼虾、蟹等海鲜以及五香粉、大料、香椿、香菜等发物。因为这类食物容易造成血压升高，还可引起过敏。五、忌食高嘌呤食品：继发于痛风的肾病患者俗称“痛风肾”，生化检查表现为血尿酸显著升高，因为体内嘌呤代谢出了问题。血中的尿酸结晶堵塞肾脏毛细血管从而导致肾衰。因此，痛风肾患者一定要忌食嘌呤含量高的食品，如动物内脏、啤酒、菇类、豆类（包括菜豆）、菠菜、芹菜等。六、慎食各类保健品：慢性肾功能不全并不等同于中医的“肾虚”，不能单纯套用补肾的治疗思路去辨治慢性肾衰。因此，对于市场上种类繁多的各类保健品、滋补品，最好敬而远之。七、低盐饮食：慢性肾功能不全患者常常患有高血压，低盐饮食有助于防止血压升高。对于伴有水肿的患者来说，低盐饮食尤为重要，水肿重者对食盐的摄入更要严格限制。过分限制饮水，对于保护残存的肾功能并无好处。八、忌用部分中药：临床表明，一些慢性肾功能不全患者是由于服用了含有关木通的中药制剂而发病的。关木通中含有一种具有肾毒性的化学成分———马兜铃酸，该成分能造成肾间质损害，最终发展为肾功能衰竭。临床上普遍应用最普遍的含有关木通的中成药是龙胆泻肝丸，患者应避免服用。此外许多中草药、中成药含有马兜铃酸或其他肾毒性物质，切勿胡乱服用，务必咨询肾内科专科医生。这条虽然超出了饮食调护范畴，但事关重大，不得不坦诚言之。九、禁服杨桃：禁服杨桃，禁服杨桃，禁服杨桃，重要事情说三遍！杨桃对肾衰竭患者具有很强的毒性，对肾功能正常的肾病患者亦存在风险。中毒后患者可出现顽固性呃逆、肢体麻木、肌力下降、皮肤感觉异常、失眠、兴奋、思维紊乱、癫痫发作、嗜睡、昏迷、腹泻、血尿等中毒症状，重者可危及生命。

他克莫司（又称FK506），广泛应用于器官移植（肾移植、肝移植、心脏移植、肺移植和干细胞移植等），也用于自身免疫性疾病、肾脏病和血液系统疾病。1.他克莫司正确的服药方式是空腹空腹是指餐前1小时或餐后2-3小时，并不是指饭前或饭后（与就餐开始或结束间隔30分钟）。不正确的服药方式会引起他克莫司血药浓度的偏低和不规则波动。他克莫司亲脂性，易受食物(尤其是脂肪)的影响，油腻性食物能可影响他克莫司30%~60%的吸收。他克莫司应空腹服用(根据自身的生活习惯和饮食时间做有效调整)，服药前2~3小时或服药后1小时不要进食。2.他克莫司每天应固定服药时间，您懂吗？服药时间准确与否直接影响他克莫司血药浓度的真实性。他克莫司胶囊的服用方法是，每天2次，定时服用并间隔12小时（如早8:00和晚20:00）。如漏药补服间隔时间至少8小时。他克莫司缓释胶囊服用方法是每天1次，定时服用并间隔24小时（如早8:00）。需整粒吞服，如果胃肠道副作用大，建议餐后2-3小时服用。3.他克莫司血药浓度监测正确的采血时间，您懂吗？采血时间准确与否直接影响他克莫司血药浓度的真实性。一般在医院移植门诊随访的移友应在早上服用他克莫司半小时前采血（测谷浓度）。采血时间至少在连续服药3~5天后，于服药12小时后（即下次服药前30分钟）采血以监测血药谷浓度，如每天早上8:00和晚8:00服药，可选择早上7:30或晚上19：30采样，采血前不能服用他克莫司。4.药物相互作用会影响他克莫司血药浓度波动，您懂吗？他克莫司主要经肝脏CYP酶系统（中国人群主要指CYP3A5和CYP3A4）代谢，也是CYP酶抑制剂，故同样经CYP酶代谢的药物或者对CYP酶有影响的药物会竞争代谢酶，产生药物相互作用，进而引起他克莫司血药浓度异常波动。一、CYP3A诱导剂：降低他克莫司血药浓度⑴抗结核药：利福平、利福喷丁⑵抗癫痫药物：卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥⑶酒精：含有酒精的饮料、藿香正气水（含有酒精成份）⑷其他：贯叶连翘、绿豆汤二、CYP3A抑制剂：升高他克莫司血药浓度(1)抗真菌药：泊沙康唑、伏立康唑、伊曲康唑、氟康唑（最小）(2)抗生素：琥乙红霉素、克拉霉素、莫西沙星、左氧氟沙星、甲硝唑、替硝唑(3)心血管系统：地儿硫卓、硝苯地平、氨氯地平、胺碘酮、尼卡地平(4)降糖药：瑞格列奈、那格列奈(5)降脂药：辛伐他汀、阿托伐他丁、洛伐他汀(6)胃肠道用药：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑和埃索美拉唑（雷贝拉唑除外），西沙比利、莫沙比利、多潘立酮、西咪替丁(7)中药或中成药：五味子制剂（五酯胶囊和五酯片）、盐酸小檗碱及小檗碱普通片（成份黄连素）、大黄碳酸氢钠片（成份大黄）、丹参酮胶囊(8)饮食：柚子或柚子汁、部分产地橙子、部分产地葡萄⑼其他：雷帕霉素、坦索罗辛三、肝脏疾病肝功能异常或肝功能受损会导致他克莫司代谢减慢，导致浓度升高。转载自《长海TDM服务平台》

近年来，痛风的发病率逐年升高，已成为我国仅次于糖尿病的第二大代谢类疾病。究其原因，患者的不良生活方式与发病密不可分。尿酸是痛风的罪魁祸首，因此，防治痛风的有效方法就是减少外源性尿酸的产生。那么怎么吃才能避开恼人的痛风和高尿酸？尿酸是嘌呤的最终代谢产物。想要控制尿酸，最重要的是减少嘌呤的摄入。来看看下面这张食物嘌呤排行榜吧。那么怎么吃才能避开恼人的痛风和高尿酸？尿酸是嘌呤的最终代谢产物。想要控制尿酸，最重要的是减少嘌呤的摄入。来看看下面这张食物嘌呤排行榜吧。

腹外疝是临床常见疾病，其中以腹股沟疝最为常见，约占90%，俗称“疝气”、“小肠气”。男性患腹股沟疝者多于女性，男：女发病之比约为15：1，右侧发病多于左侧。各年龄段均可发病，以老人和小孩最为常见。1、腹股沟疝的诱发因素是什么？腹股沟疝的发生有解剖、胚胎发育和生理等多方面的原因，其中老年、体衰、肥胖、腹肌缺乏锻炼等情况常使腹壁肌力减退而诱发腹股沟疝。长期的慢性咳嗽、大便困难、便秘、小便费力（前列腺增生等）等也是导致腹股沟疝发生的因素。因此，坚持锻炼身体，控制体重，增强腹肌力量，戒烟、及时防治慢性咳嗽，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，及时治疗前列腺增生等措施均能有效地预防腹股沟疝的发生。2、腹股沟疝有什么症状表现？早期的临床表现是单侧下腹部腹股沟疝（偶有见双侧）坠胀感。随着时间的发展，出现时有时无的包块，包块常在行走、咳嗽时出现，休息、平卧或推送后可消失。包块大小也逐渐增大，开始约拇指头大小，后来逐变大如鸡蛋、拳头等。因此，腹股沟疝的主要诊断依据就是：腹股沟区易复性包块。3、腹股沟疝有什么危险？腹股沟疝的主要危险是：疝囊内“肠管”的嵌顿、卡压，严重者会出现缺血坏死，甚至感染性休克。一般情况下，腹股沟疝的包块凸出来后能够用手推回去，或者平卧后可以消失，是比较安全的。如果包块凸出来后不能用手推回去了，并伴有包块处胀痛，甚至出现了腹痛、呕吐等表现，说明出现了嵌顿，我们称之为“嵌顿疝”，此时不论是白天、晚上，或者深夜，均需要及时就医，以免导致更严重的后果。4、腹股沟疝怎么治疗？1周岁以内的婴儿腹股沟疝有自行愈合可能，其他年龄不能自行愈合，一旦诊断，均需手术治疗。年老体弱或者其他原因而有手术禁忌症者，可佩带医用疝气带，需在医生指导下使用。5、腹股沟疝常见的手术方式有哪些？腹股沟疝的手术方式有很多种，主要可分为传统开放法腹股沟疝无张力修补术和腹腔镜下腹股沟疝无张力疝修补术。目前传统开放法主要有李金斯坦法平片无张力修补、“工”字型立体补片无张力修补等；腹腔镜下腹股沟疝无张力修补术主要有腹腔镜下经腹腔腹股沟疝无张力修补术（TAPP）、腹腔镜下经腹膜外腹股沟疝无张力修补术（TEP）。各种手术方式均是放置补片到腹股沟缺损区域，途径不同而已，手术效果基本一样。6、腹股沟疝手术后有哪些注意事项？术后两三天内按医嘱口服止痛药镇痛。多吃蔬菜水果等植物性食品，保持大便通畅，可口服乳果糖促进排便。既往有慢性咳嗽、小便困难者同时给予相应治疗。三个月内避免剧烈体育运动或者重体力劳动。

一什么是脂肪液化？ 临床上脂肪液化的定义是指切口的大量脂肪细胞破裂，细胞内脂肪颗粒外溢，分解，形成液状油脂，积留于切口内。对于腹部切口，这种情况多发生于皮下脂肪层，尤其好发于肥胖人群。总所周知，脂肪液化严重影响切口愈合，增加感染风险，严重的会造成败血症，脓毒血症危及生命。 查阅文献发现，脂肪液化现在并无统一诊断标准，目前大多参考以下诊断标准： 1、多发生在术后 1 周以内，大部分患者除发现切口有较多渗液外，无其他自觉症状；部分患者可在常规检查切口时发现敷料上有黄色渗液，按压切口皮下有较多渗液； 2、切口愈合不良，皮下组织游离，渗液中可见飘浮的脂肪滴； 3、切口无红肿及压痛，切口边缘及皮下组织无坏死征象； 4、渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴，连续 3 次培养无细菌生长。参照这个诊断标准，有一点要注意——切口的脂肪液化并无细菌感染，属于无菌性炎症反应，切不可将感染的切口误认为是脂肪液化，延误治疗时机。 二为什么会发生脂肪液化？ 切口脂肪液化的病理机制尚未明确。术后切口脂肪液化的高危因素：肥胖、高频电刀的应用、糖尿病、切口保护欠妥、缝合技术等。 1、肥胖：肥胖患者术后易出现切口脂肪液化。 宋通渠等回顾性分析腰椎后路内固定手术的病例：68例肥胖患者，发生切口脂肪液化15例，发生率高达22.06％；非肥胖患者394例，仅有3例，发生率为0.67％，说明肥胖使得腰椎后路内固定术后切口脂肪液化风险明显增加。通过在磁共振成像正中矢状位片上测定皮下脂肪厚度和椎板到皮肤表面距离的测定发现：皮下脂肪过厚和椎板至皮肤表面的距离增加，可增加腰椎后路内固定术后切口脂肪液化的发生率。 Fujii等认为，皮下脂肪肥厚是术后切口脂肪液化的高危因素。肥胖患者易出现切口脂肪液化的原因可能是：与内分泌及代谢异常有关，脂肪组织体积扩增后保护性因子分泌减少，炎性因子活性增高，脂肪组织创伤后局部缺血水肿，促进脂肪组织坏死液化；肥胖患者脂肪组织丰厚，手术难度较常人困难，术中引起脂肪组织损伤的可能性更大；而皮下脂肪组织血运差，手术切口切断了局部供应血管，术中脂肪组织受到灼伤、钳夹、挤压等影响，导致脂肪组织氧化分解发生液化，引起无菌性炎症反应，导致切口愈合不良。 2、高频电刀的使用：高频电刀操作简单、止血效果优良，在临床应用日益增多。 马红丽等认为电刀工作时的高温会引起组织碳化和气化，加重了肥胖患者术后切口脂肪液化。高频电刀工作状态时的温度远超组织耐受温度，高温造成皮下脂肪组织不同程度碳化、变性、坏死，而且脂肪组织内的毛细血管也因热凝固栓塞，导致血运较差的脂肪组织血供进一步减少，脂肪组织无菌性坏死，形成渗液。电刀也会对切口切缘造成热性损伤，增加切口脂肪液化的风险。 3、糖尿病：糖尿病患者愈合能力受损，易出现切口愈合不良等术后并发症。 冷应蓉等认为糖尿病患者存在切口不愈合或愈合延迟的问题，可能与糖尿病患者自身免疫力低下，高血糖环境易引起组织水肿，血液呈高凝状态及血管病变引起血液供应障碍有关。术后心血管并发症影响代偿功能，并降低了切口区的血液供应，微循环灌注障碍，白细胞及纤维母细胞功能受损，肉芽组织形成减少等。研究发现糖尿病患者有多种分子和细胞功能受损，如生长因子、一氧化氮、活性氧分子、基质金属蛋白酶、微RNA、内皮细胞等。生长因子合成减少，血管新生降低、巨噬细胞数目减少及功能受损、胶原沉积减少，新生肉芽组织数量减少、角质细胞和成纤维细胞迁移以及增殖减弱等，最终导致糖尿病患者术后切口愈合不良。 4、手术切口保护欠妥 手术切口暴露时间相对较长，术中机械牵拉组织力量过大、牵拉时间过长或钳夹机体组织等机械刺激等均会引起脂肪组织氧化分解，引起无菌性炎症反应，导致脂肪组织液化。同时，术中消毒药物渗入切口，切口脂肪组织因化学性刺激而液化。这些都是术者在手术过程中对切口保护不当引起切口脂肪液化的原因。 5、缝合方法和缝合技术：缝合方法和缝合技术也会影响到切口的愈合，是切口脂肪液化不可忽略的因素之一。 林春生认为剖宫产术后切口缝合方式及质量是影响切口愈合的关键。通过比较腹壁切口3种缝合方式的临床效果分析发现，A组(新式皮内缝合)较B组(常规皮内缝合)和C组(新式间断缝合)有明显优势。A组不缝合皮下脂肪层的新式皮内连续缝合法，具有手术时间短、切口愈合不良发生率低及住院时问短的优点。研究发现腹部剖宫产切口与皮纹走形一致，皮下脂肪张力小，脂肪层对合容易，不缝合皮下脂肪层，缩短了手术时间；不缝合脂肪层，对皮肤及皮下脂肪血运及淋巴循环影响小，减轻了皮下脂肪层缝合后局部组织缺血、坏死及残留缝线异物反应，有利于切口愈合。 胡建国等研究发现，缝合切口工作年限少于1O年是术后切口出现感染等并发症的危险因素；低年资医师缝合技术不如高年资医师，容易出现缝合针距过密、过稀、遗留死腔等情况。针距过密，引起局部缺血；针距过稀，遗留死腔，易引起积液，影响切口愈合。缝合过紧、错位缝合、大张力缝合，缝线型号不当，皮下线结过大等均会影响到切口的愈合。 6、其他因素：高龄患者切口脂肪液化的发生率相对较高。 随着年龄的增长，组织修复能力逐渐降低，而且高龄患者常常合并其他基础疾病(例如糖尿病、高血压等)，易出现切口愈合不良等问题。患者有低蛋白、贫血等情况，切口局部愈合能力低下，脂肪组织缺血坏死，影响切口愈合，增加切口脂肪液化的风险；另外，蛋白质(尤其是含硫氨基酸)、维生素、微量元素锌等缺乏将直接影响切口的愈合。患者消极悲观心理因素也不利于切口愈合。 三怎样预防脂肪液化？ 对付脂肪液化，防患于未然，预防比治疗更重要，术前，术中，术后都需要注意。 1、术前评估患者的肥胖程度，积极控制血压血糖，改善营养状况。根据患者的情况选择手术切口，选择脂肪较薄、皮肤皱褶较少的部位。肥胖患者施行微创手术最佳。 2、加强无菌操作，合理使用高频电刀。使用电刀时，将强度调到以恰好能切割组织为佳，同时应尽量缩短电刀与脂肪组织接触的时间，避免反复切割。用生理盐水纱布保护脂肪层以免擦伤，避免过度牵拉。仔细止血，少钳夹和结扎组织，电凝止血灼点尽可能准而小。 3、关闭腹膜后以大量生理盐水、甲硝唑注射液或稀碘伏水冲洗切口，彻底清除坏死组织。缝合时注意将皮下组织全层缝合，对合好脂肪层，不留死腔，缝合间隔适当，缝线松紧适度。 4、术后要加强患者血糖、血压的监控，及时纠正低蛋白血症和贫血。术后第二天及时换药，注意观察切口，做适当挤压将渗液寄出，避免脂肪液化。 5、负压吸引球皮下埋管引流。腱鞘缝合后冲洗脂肪层，脂肪层不予缝合，对，没错，一针不缝，再厚也不缝一针，从切口下端稍下一点打洞穿入引流管（引流管要再剪几个孔)，丝线固定后，4-0可吸收线皮下缝合，挤扁吸引球形成负压，72小时拔管。 常见注意事项： 1、吸引管剪孔不要太靠近接头处，要不然管子稍微往外一点就会漏气负压不能形成。 2、孔不能剪的太大拔管的时候会断的。 3、皮下缝合一定注意不要缝到管子，要不然拔不掉管你会很惨的！ 4、止血要彻底：三年来我们共有约2000例手术皮下置管，少有的几例拔管后切口愈合不良，清创发现无一例外的都是皮下积血，血块引流不出来造成感染 5、及时拔管，管子毕竟是个异物，且本身占有一定空间组织不能对合，拔管过迟也会适得其反，一般不超过72小时。 四出现了脂肪液化该怎么办？ 治疗切口脂肪液化的方法大致可分为手术治疗和保守治疗。 手术治疗需要沿原切口切开，彻底清除液化的脂肪组织，并放置引流管以充分引流，为切口的愈合提供良好的条件。 保守治疗方法有很多，如局部拆线、纱布条引流等；中医药疗法；光线疗法；使用富血小板血浆；高渗透配伍胰岛素局部注射，湿性疗法，蝶形胶布牵拉等方法。 各种治疗方法在临床上都有应用，都能在一定程度上促进切口的愈合。具体哪种治疗方式或哪几种方式联合应用更有效，尚缺乏大规模临床对比研究。切口愈合不良，经保守治疗，积极换药，大部分切口可以愈合；但总有部分切口经多种方法治疗仍未能愈合，甚至因切口经久不愈引起感染，是临床医师必须重视的问题。 1、清创置管引流 切口局部小范围脂肪液化，拆除1-2针缝线，扩创后高渗盐或高渗糖纱布条引流，每天换药，配合其他保守方法促进切口愈合。对于渗出液多、脂肪液化范围广的切口，早期行切口清创，病灶清除，置管引流，负压吸引，合理应用抗生素，为切口的愈合提供良好的条件。 2、负压创面疗法(negative pressure wound therapy，NPWT) NPWT是近年来提出的一种治疗创面的新方法。NPWT可明显加速创面愈合，与常规换药相比有明显优势。NPWT是一种高效引流方法，可将引流区的渗出物及时彻底清除，引流区“零聚集”；显著加快感染腔隙的闭合和感染创面的愈合，有效预防手术野积液；护理方便，便于观察切口或创面的观察；避免了频繁换药患者的痛苦，降低了医务人员工作量。 NPWT促进创面愈合的具体机制如下： ① 促进毛细血管生成，增加创面血流量、促进肉芽组织生长； ②清除创面渗出液、细菌及炎性介质，减轻创面的感染及炎症反应； ③ 负压机械应力促进修复细胞增殖并抑制其凋亡； ④减轻组织水肿，减轻组织间压。 Adogwa等研究指出，胸腰椎脊柱内固定术后应用NPWT可及时清除切口内渗出液，促进创面血液供应，刺激肉芽组织形成，降低术后切口感染和裂开的概率，促进切口愈合。Tuncel等 认为，NPWT在治疗感染性切口方面是安全、有效的，可减少切口内的渗出及抑制细菌生长，控制感染，刺激肉芽组织生长，缩短切口愈合时间。 3、中医药疗法应用 中医药治疗切口脂肪液化，已取得良好的效果。冯宇等研究发现，大黄、芒硝混合外敷手术切口，两者互相促进，联合红外线理疗，与普通换药及挤压排液的方法相比能明显缩短切口愈合时间、减少换药次数、降低二次清创缝合的风险。大黄有效成分为蒽醌类衍生物，有解热镇痛、活血化瘀、增强免疫力、广谱抗菌消炎之功效；芒硝有效成分为硫酸钠；有高渗吸水而起干燥消肿、清热止痛、润燥软坚之功效。根据大黄、芒硝药理学特性，有促进切口愈合的作用。中医常将大黄、芒硝配伍治疗各种局限性炎症，两者能互补、互相促进，使脂肪液化切口保持干燥，促进血液循环，清热消肿，软化切口硬结，促进液化切口如期愈合。 4、光线疗法 Santos等认为激光照射可抑制细菌活性，减少炎症反应；促进胶原蛋白的生长，促进成纤维细胞增殖及新生血管的形成，进而加速创面的愈合。吕晓宁等¨ 认为，红外线具有扩张微血管、改善组织灌注，促进渗出物吸收，消除肿胀，增加免疫功能，提高免疫能力；同时还能促进纤维母细胞及纤维细胞的再生，促进肉芽生长，增强组织的修复和再生能力，加速切口愈合。 5、富血小板血浆的应用 Roubelakis等认为，富血小板血浆在促进创面愈合方面有巨大的应用价值。富血小板血浆是自体血经离心分离得到的血小板浓缩物，富含高浓度的血小板、纤维蛋白和白细胞。当血小板被激活后，可释放大量的生长因子，如血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子、表皮生长因子等，生长因子可促进组织的修复与重建、促进创面的愈合；血小板活化后形成的凝胶为细胞的长入提供了良好的支架；高浓度的白细胞在机体先天防御反应中发挥趋化、吞噬和氧化杀菌等重要作用。切口注入富血小板血浆后，可明显改善创面局部微环境，激发血管生和细胞增殖分化，增强组织自我修复能力，促进切口愈合。陈震宇等治疗复杂创面15例，创面形成时间6～24个月，经长期换药或多次治疗不愈，应用富血小板血浆治疗创面均完全愈合，且无复发，明显缩短了治疗周期，降低了医疗成本。 6、高渗糖胰岛素的应用 研究表明，皮下注射胰岛素配伍高渗葡萄糖可促进术后脂肪液化的切口愈合，与传统引流相比，愈合时间缩短、花费更少、并发症少，切口周围皮下注射高渗糖胰岛素，可改善组织细胞功能，减少渗出，促进切口愈合。 胰岛素与组织细胞膜受体结合，增加组织细胞对葡萄糖和氨基酸的摄取能力，促进了糖原和蛋白质的形成；促进了钾离子与氨基酸进入细胞，调节碳水化合物的利用和能量的产生；增加了蛋白质的产生和局部抗炎能力，促进切口愈合。高渗糖可使细菌脱水变性坏死，抑制了细菌的生长；改变了局部组织的渗透压，吸附创面组织的水分，防止肉芽水肿，刺激肉芽生长，从而加速切口愈合；而且葡萄糖是人体的重要营养成分，能量来源，参与糖蛋白、糖脂、核糖等多种物质的合成，是肉芽组织、细胞生长代谢的重要能量来源。 7、湿性疗法 湿性疗法是指使用各种湿性愈合敷料保持切口适度湿润，促进组织细胞活性和生长，促进切口愈合的方法。 随着湿性愈合理论知识的普及，藻酸盐敷料为代表的湿性敷料在临床上的应用日益增多。王清华等 认为，与传统敷料比较，藻酸盐敷料为伤口的生长提供了适宜的环湿润境，保留渗液中的活性物质并促进活性物质的释放，促进坏死组织溶解和组织细胞的增殖、分化及上皮细胞的移行；切口内微环境刺激新生毛细血管生长，促进肉芽组织生长，促进切口愈合。另外，密闭、潮湿、微酸的环境有利于中性粒细胞发挥作用，增强了局部杀菌能力，降低了感染发生率。吴仙蓉等 指出，湿性愈合敷料治疗腹部切口脂肪液化，在切口平均愈合时间、换药次数、换药费用上与传统换药有较大优势。应用藻酸盐湿性敷料处理腹部切口脂肪液化，减少了换药次数，减轻了换药带给患者的痛苦，促进肉芽组织的生长，缩短了切口愈合的时间，避免切口继发感染。 8、蝶形胶布的应用 蝶形胶布拉拢切口，使切口靠拢，减轻切口张力，有利于切口愈合，此方法简单易行，经常与其他治疗方法联合使用。 在临床工作中，术后切口脂肪液化很常见，完全杜绝这种情况不现实，但要增强有关切口脂肪液化的意识，充分了解预防切口脂肪液化的重要性，采取措施减少或避免术后切口脂肪液化的发生。对脂肪液化做到早发现，早治疗，让患者早日痊愈出院才是一场完美的战役。