毛成刚医生的科普号

晕厥，是儿童时期的常见急症，其定义是因脑供血骤然减少或停止而出现的短暂性、自限性意识丧失，同时伴有肌张力丧失而不能维持一定体位的现象。国外流行病学调查发现，其发病率呈上升趋势。50年代为71.9/100000，到80年代末90年代初则上升为125.8/100000。女孩发病率高于男孩，发病的高峰年龄为15-19岁之间。15%的青少年至少发生过 1 次晕厥，晕厥的反复发生不仅影响患儿的生活质量，还可导致心理障碍，甚至危及生命。 儿童晕厥的临床分类晕厥的发生与脑供血减少密切相关，因此可引起心脏有效射血减少，全身血流分布异常导致颅内血流减少的疾病均是常见的晕厥病因。我国儿科心血管组提出的儿童晕厥病因临床分类:①自主神经介导性晕厥:血管迷走性晕厥(VVS)，体位性心动过速综合征(POTS)，直立性低血压(OH)，境遇性晕厥，颈动脉窦综合征(CSH);②心源性晕厥:窦房结功能障碍，Ⅲ度房室传导阻滞，阵发性室上性及室性心动过速，遗传性疾病(先天性长 QT综合征，Brugada 综合征)，药物性心律失常，心脏瓣膜病，心肌病，心包疾病，肺栓塞，肺动脉高压;③脑血管疾病所致晕厥:窃血综合征;④不明原因晕厥。上述病因中，自主神经介导性晕厥最常见，约占73%，其中又以 VVS 最为多见，其次为 POTS;心源性晕厥约占儿童晕厥病因 2.9%，但包含猝死风险较高的疾病，需要首先排查;脑血管疾病在儿童较为少见。晕厥五要素：意识丧失；丧失自主肌张力；发作迅速；恢复是自发和完全的，通常非常迅速；主要病生改变是大脑皮层低灌注。晕厥多存在诱因如持久站立、精神紧张、清晨起床等，发作前多有晕厥先兆。晕厥先兆为即将出现晕厥时的一种状态，在意识完全丧失之前患者往往有不适的感觉。如头昏，眩晕，视物模糊，出汗，恶心，过度通气等等，平卧后上述症状迅速消失。晕厥发作持续时间多在5分钟内。鉴别： 头晕：脑神经失调的一种表现，可能原因为血压循环不畅，缺氧，低糖等脑神经能量匮乏或心理疲劳和神经功能失调。眩晕：空间定位错觉引起的自身或周围物体的运动幻觉。是一种主观感觉障碍，通常无意识障碍。有周围景物或自身旋转感称为旋转性眩晕或真性眩晕，无旋转感为假性眩晕。虚脱：是一种急性症候群，常发生在过度疲劳、恐惧、疼痛、饥饿等情况下。癫痫：大脑神经元突发异常放电引起的突然性反复性短暂性大脑功能失调的一种慢性疾病及综合症。脑电图可表现为癫痫波。装病晕倒：为主观需要的晕倒，不具备晕厥的五要素，特别是无大脑血液供应障碍，无意识障碍，无肌张力丧失，因此发作前无晕厥前兆，“晕倒”时无外伤。“晕倒”持续时间受自主意识控制。“晕倒”前后无器官功能障碍。癔症：明显的心理因素如生活事件、内心冲突或者强烈的精神刺激、暗示等作用于易感患儿引起的一组病症。多发生于女生，发作时突然倒地、僵卧但无身体伤害，双目紧闭，对外界的呼唤、摇晃身体，甚至疼痛刺激等均不发生反应似意识丧失，呼吸急促、四肢挣扎乱动、抽动等症状变化多端，但查体均为阴性，生命体征、肤色、辅助检查均为阴性。发作时间较长，可以持续几十分钟至数小时。实为意识清醒的一种精神抑制状态。虽然对外部刺激无反应，但对眼部检查会遇到阻挡，瞳孔大小及光反射正常，检查完毕，双眼迅速紧闭。发作后可回忆，直立倾斜试验阴性。而晕厥患儿发作时意识丧失，血压心率变化，发作后不能回忆，直立倾斜试验阳性，暗示疗法无效果。一、饮食与晕厥关系饮食与晕厥密切相关。营养不良、饮食不当可以引起低血糖以及低血钾、低钠血症等电解质紊乱从而诱发晕厥。低血糖为儿童代谢性疾病导致的一过性意识的常见病因，另外儿童也可以因为饮食不足或者减肥而致低血糖发生。低血糖发作前往往有虚弱、饥饿、恶心、虚汗、苍白、震颤、心动过速等交感神经兴奋和肾上腺素释放有关的表现及脑部低血糖有关的表现如头晕乏力、昏睡、感觉异常、麻木、注意力分散等最后出现意识丧失。低血糖伴意识丧失时极其容易误诊为晕厥发作，区别在于前者与体位无关，发作前驱期长，发作过程慢，发作时无大脑供血不足，不伴有血压和心率变化（偶有心动过缓和脉搏细弱）。而后者血糖正常，有晕厥发作诱因，晕厥前兆，发作时具有晕厥发作五要素，同时可以伴有心律、血压变化。电解质水平与晕厥亦密切相关。低血钾可以通过诱发自主神经功能紊乱而引起末梢血管扩张，从而触发低血压而引起晕厥。低血钾导致的晕厥还与代谢异常所致的心律失常有关。国内有学者报道，63例晕厥患者入院后立即采集外周静脉血进行电解质测定，83%以上的患者出现电解质紊乱，多数为低血钾。对46例低血钾者予以静脉补钾治疗后，45例晕厥未再发生。国内学者还报道30例血管迷走性晕厥患者血钾浓度在发病1小时内浓度最低。低钠血症时细胞外液呈低渗状态，引起患者血容量不足及低血压。在饮食中增加盐和液体摄入量是血管迷走性晕厥非常有效的基础治疗措施。这也提示血管迷走性晕厥患儿存在或可能存在潜在性钠缺失。盐分的补充能提高体位性晕厥反复发作患者直立耐受性和压力感受器的敏感性。基础疾病伴有电解质紊乱引起的晕厥要首先治疗原发病。因此，均衡的饮食，补充充足的流质，可以维持机体血糖正常，保证电解质均衡和体液充足，是避免晕厥的有效措施。二、晕厥患儿应该做哪些检查与意义 晕厥患儿需要了解病史及服药史，并做体格检查，除外精神因素和药源性晕厥。循环系统检查包括血压、心电图或者Holter、心脏超声，以除外严重心律失常、心肌病、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄、发绀型先心病等心源性晕厥。神经系统检查包括脑电图、颅脑影像学，以除外神经系统疾病。生化方面检查包括血常规、生化检查、尿电解质等，了解血糖、电解质水平并采取相应治疗措施。对仍不能明确原因的晕厥应该及时性直立倾斜试验，明确晕厥病因，采取相应治疗措施。目前我院是胶东地区率先开展直立倾斜试验和儿童晕厥诊治工作的三甲医院，也是全国儿童晕厥规范治疗的多中心单位之一。三、晕厥患儿的运动量，哪些有益？哪些不适宜？发生在运动期间的晕厥可能会有生命危险。有研究表明青少年运动员发生晕厥时，猝死发生率高达17--23%。因此晕厥与运动密切相关，尤其是心源性晕厥，多发生在运动过程中，因此应该限制体育活动。高度房室传导阻滞、病态窦房结综合症、遗传性长Q-T综合症、室性心动过速常常是A-S发作的原因并引起心源性晕厥，进而抽搐和死亡。另外心肌病、肺动脉高压、主动脉狭窄、发绀型先心病也是心源性晕厥的常见病因，均应该限制体育活动。晕厥患儿除外心源性晕厥、脑神经源性晕厥及代谢性疾病外，多数是自主神经介导性晕厥。自主神经介导性晕厥患儿应该避免突然的体位改变、长时间的持久站立、高温闷汗环境、过度劳累、饮水不足等。适当而长期规律的功能锻炼有助于自主神经功能调节。锻炼方式有（1）每天用干毛巾搓患儿的上肢和下肢的内侧，方向平行于四肢长轴，每个部位至少5分钟，总共至少20分钟，每天至少1-2次，可以刺激神经，促进神经调节功能的恢复。（2）四肢肌肉的等长收缩，如交叉腿以及上肢肌张力的增加均可以在晕厥前兆出现时显著升高血压，从而避免或者延迟晕厥的发生。（3）每天进行直立倾斜锻炼，即脚离墙壁15cm，将头靠近墙壁上站立，身体不靠墙，每天1次，训练时间由5分钟逐渐延长至30分钟，期间一旦有不适，立即停止。（4）腹式呼吸训练，吸气鼓肚子，呼气瘪肚子，慢慢来；适当控制呼吸频率可以预防血管迷走性晕厥的发作。药物治疗需要在医生指导下进行。

1. 是否存在胃食道反流：小婴儿呛奶、呛咳、呛食是引起肺炎的重要原因，患儿家长应合理的喂养，注意喂奶速度及节奏，避免呛奶；同时睡眠时采取抬高床头20-30度的睡眠姿势。2. 是否患有先天性心脏病：尤其是左向右分流引起肺血增多的类型的先心病已患肺炎。查体以及心脏彩超检查可明确。3. 是否存在过敏因素：生后1月左右及以后，面部或全身有湿疹病史、有过敏家族史、有哮喘家族史的患儿感染后易患肺炎，并且伴有喘息。4. 是否存在免疫功能异常：早产儿、相关家族史、严重湿疹、经常腹泻、及注射卡介苗等疫苗后异常反应、血象异常的患儿易反复肺炎，需警惕免疫功能异常。5. 贫血患儿易感染肺炎。6. 呼吸系统发育畸形或异物：反复呼吸道感染、常规治疗不理想、合并其他发育异常或早产儿，需考虑本原因。

所谓肾病综合征（三高一低）是指：基于大量蛋白尿（三高之一）基础所发生的低白蛋白血症（一低）、高胆固醇血症（三高之二）和高度水肿（三高之三），能够找到病因者（如IgA肾病、系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎等等），称为继发性肾病综合征；不能找到原因者，称为原发性或特发性肾病综合征，通常所称呼的肾病综合征，即为后者。儿童、成人肾病综合征的相同之处：1.肾病综合征的定义相同；2.它们在发病机制上均为肾小球上皮细胞即足细胞的免疫性损伤，足细胞受损的范围与程度与蛋白尿的程度呈正相关。儿童肾病综合征与成人不同之处：足细胞病变大多表现为细胞膜水平的病变，即足突融合，实际上是单纯的细胞膜攻击因子作用下的细胞膜通透性增加所致，只有通过电镜方可观察出，所以必须行电镜检查；此外，免疫荧光测定包括IgA/M/G/C3等全部阴性；光镜下无明显改变，即基本正常。更为重要的是，儿童原发性肾病综合征（微小病变型）肾间质改变轻微，大多表现为肾小管上皮细胞颗粒、空泡变性，少有萎缩、纤维化和血管硬化、稀疏等间质性病变。成人的肾病综合征：免疫荧光可发现免疫复合物沉积，足细胞病变较重，常可发现增生、转分化导致纤维化（硬化）；肾小管-间质病变常常明显。也就是说儿童肾病综合征病理改变较轻微，所以在治疗上，常常是追求临床治愈，需要行较大剂量的强的松（足量）诱导治疗4-8周，然后进行减量，总疗程1年，已达到最大治愈率和最小复发率。即使在难治性肾病综合征，激素作为基础治疗，也常常需要维持一定剂量。

门诊经常会遇到熟悉的面孔，屡屡有扁桃体炎反复发作的宝宝前来就诊。这些宝宝的家长们急躁又无奈，提出各种各样的疑问，甚至是质疑。 口咽外侧壁在腭咽弓和腭舌弓之间形成三角形凹陷，称之为扁桃体窝。我们通常说的扁桃体指的是腭扁桃体，就藏在这对窝里面。 扁桃体的粘膜上皮向实质内下陷形成大约10—20个小窝，称扁桃体小窝。 扁桃体属于淋巴器官，可产生淋巴细胞和抗体，具有抗细菌抗病毒的防御功能，对小儿来说是比较重要的免疫器官。 咽部是饮食和呼吸的必经之路，经常接触病菌和异物，特别容易受到诸如溶血性链球菌、葡萄球菌和肺炎球菌等病菌的侵袭而发炎，而这些细菌通常就存在于人的咽部和扁桃体窝及扁桃体小窝里。 正常情况下，由于扁桃体表面上皮完整和粘液腺不断分泌，可将细菌随同脱落的上皮细胞从窝口排出，因此保持着机体的健康。 当机体因过度疲劳、受凉或上呼吸道病毒感染等原因而使抵抗力下降，上皮防御机能减弱，腺体分泌机能降低时，扁桃体就会遭受细菌感染而发炎。 扁桃体小窝中含有脱落的上皮细胞、淋巴细胞及细菌等，发炎时还会有脓液残留其中。 扁桃体发炎后医生通常会根据血常规化验结果建议家长给宝宝用抗生素控制感染。由于扁桃体身处的位置及自身特殊的组织结构，感染往往不易控制彻底。 现在很多家长很排斥抗生素，一旦宝宝体温正常了就马上停药。其实即便查体发现扁桃体颜色大小外观基本恢复正常了，小窝内依然可能残留细菌和脓液，随时会导致体温反复升高，正所谓星星之火可以燎原，野火烧不尽，春风吹又生。 如何避免扁桃体炎久治不愈呢？１、重视初次发病的治疗。 务求清除细菌干净彻底。足量抗生素疗程不短于一周。10—12天为宜。 ２、复发者疗程不短于初次发病疗程。 ３、保证宝宝按时作息，睡眠充足，营养均衡，勤喝水，保持咽部湿润防止过于干燥，避免过劳。 ４、流感高发季节不到人群密集区域活动。 ５、扁桃体肥大的宝宝家族中往往有同样体质的至亲，大人扁桃体发炎时注意保护隔离，避免密切接触宝宝。 本文系左瑞平医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

【讲解病因】 肺炎是因不同病原体或其它因素（吸入或过敏反应等）所致的肺部炎症，病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。【说明表现】一般上感数日后发病，主要表现为发热（热型不一）、咳嗽、气促、肺部可闻及固定的干湿啰音。严重者呈点头样呼吸、三凹征、唇周发绀。重症肺炎由于严重缺氧及毒血症，常有全身中毒症状及其它系统受累表现。【介绍治疗】 治疗以控制感染、改善呼吸道症状，预防并发症为原则，采取综合措施。1、抗生素治疗：根据病情或细菌培养结果，针对性地选择抗生素。2、抗病毒治疗。3、对症治疗。（1） 高热烦躁者给予降温、镇静。（2） 咳喘者可用止咳化痰、平喘药。（3） 呼吸困难紫绀者可给氧吸入。（4） 腹胀伴低钾血症者，给予补钾。中毒性麻痹者，给予禁食，胃肠减压。（5） 并发心力衰竭者，宜用洋地黄制剂强心治疗。【重点教育】1、饮食：少量多餐，多吃高蛋白、易消化食物，以流质为主。2、活动：高热期应卧床休息，并发心衰者，需严格卧床休息。3、复查时间及指征：预后良好，一般不需复查。【特殊交待】1、并发心力衰竭者，使用洋地黄制剂时，应观察有无中毒反应：厌食、恶心、呕吐、视力模糊、心律失常等。准确掌握用药的剂量、时间、给药量，必须数脉搏。如小于1岁患儿心率小于100次/分，小于6岁患儿心率小于80次/分，年长患儿心率小于60次/分，必须停用1次，并立即报告医生处理。2、对有惊厥的患儿，应保持病室安静，减少对患儿的刺激，注意患儿安全，防止跌伤。抽搐时，用纱布包裹压舌板放在上下磨牙之间，防止咬伤舌头。3、经常翻身，可促进肺扩张和预防分泌物堆积。4、 肺不张和肺部分泌物多时可叩击胸背部以协助除去分泌物。叩击时，为避免手直接接触患儿的皮肤，患儿可穿1件薄上衣。

睡觉不尿床，孩子更快乐——小儿夜遗尿的诊治问题：请您介绍一下什么叫做夜间遗尿？答：：夜间遗尿在医学上叫做遗尿症，俗称尿床。如果5岁以上，每个星期有两次以上的，在夜间睡眠中不自觉把尿排在床上，就可以诊断是夜遗尿。由于孩子疲劳或临睡前饮水过多，偶然出现的遗尿不是病态；对于大年龄儿童可适当放宽夜遗尿的次数。问题：为什么讲述这个常见问题？答：：对于夜遗尿，家属和医护人员都习以为常，认为大部分都可自愈，不必要过度关注和治疗；最近20年，关于夜遗尿的研究很多，也取得了一些突破性进展，主要是针对它的发生机制去研究。美国、欧洲，日本都已发布了指南和共识。2013年我国成立了中国夜遗尿儿童诊治专家协作组，2014年4月发表了中国儿童夜遗尿疾病管理专家共识。国际小儿尿控协会和欧洲小儿泌尿外科协会在26届欧洲小儿泌尿外科大会期间宣布制定“世界遗尿日”。首个“世界遗尿日”定于2015年10月17日问题：夜遗尿的发生率有多少？孩子出生后，神经发育有一个不断成熟的过程，一般在3岁左右能自我控制排尿，夜间如果要排尿会醒来；控制好的话，孩子可以一夜没有很大的尿意，睡到天亮。但对一部分孩子来讲，夜遗尿成了一个大问题。即夜间睡觉时，他会不自觉把尿液排在床上。 关于遗尿症的流行病学资料有很多。不同的年龄发病率是不一样的。5岁左右，应该进入正常控制排尿的年纪，国外资料：据统计大约有16％的5岁儿童、10％的7岁儿童和5％的11～12岁儿童患有夜遗尿，约0．5％-2％的患儿遗尿症状可持续至成年期。问题：夜遗尿的分类？主要原因是什么？分为继发性和原发性。继发性是指继发于某些疾病，如泌尿系统感染、泌尿系统或神经系统发育异常，糖尿病、尿崩症等，比较少见。原发性无明显原因，这种最多见，占绝大多数。考虑与以下因素有关。1. .血管加压素的缺乏 血管加压素在夜间升高，使儿童在睡眠中尿量减少。有一些仅夜间遗尿的儿童因为血管加压素缺乏正常的昼夜分泌节律，致使夜间尿量增多，超过膀胱的容量，造成遗尿。患儿常在入眠后不久即遗尿，一般在夜眠最初1/3的时间发生遗尿，且尿渍大，如家长唤醒患儿排尿，则可无遗尿现象。2.不能从睡眠中觉醒 遗尿儿童的父母常常报道他们的子女有睡眠过深和难以唤醒的现象。实际上夜间遗尿与睡眠深度无关，遗尿可以发生在睡眠任何阶段中，其主要问题是当膀胱充盈时，患儿不能从睡眠中觉醒。临床上根据患儿夜间是否自己醒来去厕所排尿、是否要他人唤醒还是自己醒来以及醒后有无不愿起床排尿的现象而决定觉醒的程度。3.心理和社会因素 强烈的应激因素如幼儿时期的不良遭遇(父母离异、死亡、儿童与父母突然分离、因病住院或意外事故)、初入学不适应新的学习环境等均可导致儿童在控制排尿的关键时期因心理紧张而遗尿。遗尿症儿童也常有较多的行为问题和情绪问题，如多动、抽动、不合群、害羞、脾气古怪等，据报道，遗尿症儿童中约10%有注意缺陷障碍，男孩多于女孩。4.膀胱容量小 遗尿症儿童的膀胱容量较无遗尿的同龄儿童小。正常儿童的每次尿量约10ml/kg，而遗尿症的小儿其尿量达不到应有的膀胱的容量。一般来说，这些儿童的平均每次尿量小于10ml/kg，白天排尿频繁(＞7次)，有尿急现象，晚上遗尿次数可以不止1次，尿量可或多或少。5.便秘 遗尿症儿童常有便秘的问题，特别多见的是日间遗尿的儿童，这是因为便秘时，直肠壶腹部的粪块强烈地刺激感觉神经，影响大脑对膀胱的充盈的感知而造成遗尿。6遗传因素 遗尿症儿童常有家族史，单卵双胎的孪生儿共同发病的概率高于双卵双胎者，双亲有遗尿症者，在后代中发现有遗尿症者达77%；父母中1人有遗尿症者，子女患遗尿症为44%。然而，仅仅白天有遗尿症的儿童似乎与遗传无关，而那些白天和黑夜均有遗尿的儿童，有明显的男性家族遗传史。Shaffer等(1984)发现阳性家族史在原发性遗尿和继发性遗尿中都很常见，说明遗传因素起一定的作用。最近丹麦的一些研究证实遗尿的显性基因是在第13号染色体上，这一发现为遗尿症的遗传学研究提供了进一步的证据。问题：夜遗尿对孩子和家长有什么影响？遗尿孩子的精神状况和其他疾病患儿是否有差异？答：：除器质性疾病导致的，一般夜遗尿对智力、体质影响不大。我们越来越重视遗尿，关键是因为疾病对孩子心理的影响。临床研究发现遗尿的孩子更容易表现出内向、自卑，跟医生交流时比较害羞。这是遗尿孩子明显异于其他疾病患儿的一点。夜遗尿对整个家庭的影响也比较大。有些家庭是孩子和大人睡在一起。这时大人就睡不好，时刻想着提醒孩子、关注孩子。所以遗尿一方面是对孩子本身有影响，另一方面是对家庭、父母的影响。问题：夜遗尿首次就诊，要做哪些检查？检查的目的是什么？答：：首次就诊夜遗尿时，问诊是很大的一个部分。医生要了解很多信息，包括有无神经系统问题，有无器质性疾病、心脏病、糖尿病，或其他内分泌问题。其次要做体格检查，要看孩子整个精神面貌、活动度和心肺情况，血压、身高、体重是否跟正常孩子一样。同时，要看腰骶部有没有脊柱发育异常。体格检查是医生鉴别夜遗尿不同病因的参考。有时我们发现孩子在夜遗尿的同时，个子特别矮，肯定有其他问题。最后是辅助检查，要做尿常规检查，排除一些肾脏疾病，再加一项超声检查，看看泌尿系统发育有无异常等。问题：发现孩子夜遗尿后，是否要写排尿日记？有什么意义？答：：在很多发达国家，医生们一直推崇排尿日记，其目的是让医生充分了解排尿异常的“规律”，探究是属于哪一类的排尿异常，如夜间多尿类型的、夜间尿量不多但次数多，或夜间尿量又多次数又多，白天有没有排尿异常等。在门诊上，有些家长表述清楚，病历描述得好。但有些家长不一定了解那么清楚。这时就需要通过排尿日记来帮助医生诊断了。标准的排尿日记要记录一整个星期，包括前后两个周末，共9天。期间，白天晚上的排尿情况都要记下来，主要是记录时间。还有很重要的一点，是要看尿的量。家长觉得称量麻烦。那理想的方法是，在这期间夜间给孩子用尿布，每次称尿布的重量，做一个加减。还要记录每天的饮水量，一共喝了多少杯，一杯水有多少量，喝汤、牛奶等的量，只要是液体都要记录。这样一个完整的记录，有助于医生分析排尿异常的类型，选择最合适的治疗方案。因为不同的类型，方案有效性不一样。如果一开始就能给孩子提供针对性强的治疗，也会给家长和医生更多信心。同时，写排尿日记的过程也是一个治疗过程。家长在记录时，会看到孩子一些不良的生活习惯，如喝水太多，睡前没有及时排尿等。也就会有意识改变。出现夜遗尿，就需要干预吗？答：：夜遗尿的自愈是随着年龄段而变化的，需要时间不等。比如有的孩子可能在10岁时好了，那5岁到10岁之间要不要干预呢？我们的原则是看遗尿的严重程度，以及这一问题对家长和孩子的影响。也有孩子的夜遗尿一直持续到成人期，这时的治疗会更加困难。针对治疗，我们有一个特别的提法，就是基于患者意愿，要有想治疗的愿望。因为这个病不像其他一些器质性疾病，如儿科肾脏病中常见的肾病综合征，有大量蛋白尿浮肿，不治疗会危及生命。一部分夜遗尿会自愈，且不同年龄症状不同。我们希望家长和孩子都能正确对待，不要有心理包袱。比如随着时间推移，孩子现在6岁，遗尿比5岁时好一些了，原来一周两次、一上床就尿很多，现在差不多快到睡醒时才有一次，那就可以继续观察。如果孩子遗尿次数多，尿量大，影响到他和家长的生活，尤其影响孩子的心理状态了，可以选择治疗。问题：5岁是诊断的一个时间节点。那5岁以下夜遗尿，要干预吗？答：：提到5岁以上才诊断，是因为90%的患儿是在这个时候发现的。如果4岁以下的孩子，夜遗尿很严重，我们建议家长带患儿门诊排除一些继发性因素，若神经、泌尿系发育异常、感染、糖尿病等，同时与医师共同探讨治疗的得失。此外， 5岁以上孩子开始治疗，这个年龄的孩子更配合，自己也有治疗意愿。问题：遗尿有哪些治疗方法？答：：治疗方法有几个方面，医生会根据不同的夜遗尿类型和程度，选择最适合的方法。首先是生活指导，这是基础，国际上视为“专家推荐”，很难有循证医学的证据来验证其有效性多少。根据很多医生的经验，在控制了孩子的晚间饮水量后可明显改善夜遗尿情况。生活指导更适合大一些的孩子。刚才说到，遗尿孩子的水摄入很有讲究。这个水包括哪些？答：：喝的水、汤、粥、牛奶等。可以把这些放在白天进行，特别晚饭以后就不要再饮水。晚饭时尽量不要喝很多汤。有的家长坚持要孩子睡前喝牛奶，可以将这顿奶改到下午喝。问题：可乐、茶能喝吗？答：：晚上是不能喝的，白天看情况。不过，我们不主张孩子多喝可乐这些甜度高的饮料，也会影响食欲，影响正常营养的摄入。问题：晚饭到睡觉，多久比较合适？答：：这和家庭的生活习惯有关。希望晚饭和饮水的时间，与睡觉的时间间隔稍长一些，如三个小时。问题：遗尿孩子吃水果要限制吗？答：：我个人不太建议过多限制夜遗尿孩子的活动、饮食等。因为快乐很重要，尤其是遗尿的孩子，我们要明白，让他接受治疗的目的，就是改善夜遗尿对他（她）的影响，快乐起来。我会鼓励孩子，你今天晚上不喝水了没有尿床，全家都睡好了，你去学校或幼儿园也很精神。这样孩子在治疗过程中也是快乐的、有劲儿的。我们希望看到孩子快乐的笑脸。如果因为治疗，这个也不许那个也不能，就违背了治疗的目的问题：养成良好的排尿排便的规律和习惯，有什么意义？答：：很重要，尤其要重视遗尿孩子的便秘问题，一旦出现要相应治疗，否则会影响他的膀胱功能。问题：如何锻炼排尿习惯？答：：这需要一个过程。好的排尿习惯是有了尿意，能及时排掉。我们也要锻炼膀胱收缩和释放括约肌的功能。针对5岁以上的孩子，有尿意了，我们可以锻炼其憋住一会儿，等到合适的时候再去排。比如周末父母都在家的时候，孩子有尿意了，可以在家长监控下，憋一下。过一段时间，再适当延长憋尿的时间。但总体不能憋太久。概括地说，对于年龄小的孩子，我们鼓励他有尿意就去排尿；对5岁以上的孩子，要鼓励他有意识地适当憋尿，再去排。问题：生活指导适合多大的孩子？要多久能看到效果？答：：一般来说适合5岁以上的孩子。生活习惯的改变是需要过程和时间的，对家长也是这样。不论是生活指导还是用药，一般都强调要至少坚持3个月。问题：遗尿除基础治疗外有哪些治疗方法？目前国际和国内应用比较多、疗效肯定的主要有行为治疗和西药治疗。问题：什么叫行为治疗？答：：行为治疗主要是报警器治疗，是一个行为的生理反馈训练，国外应用比较普遍。这是一个很小、很简单的装置，可以放在床单或内裤上面。只要有点尿湿了，报警器就会发出声音。家长可以尽快起身，把孩子也叫起来去小便。通过这样尿湿—叫醒—解小便的过程，孩子会形成一种条件反射，达到有尿意后醒过来。针对遗尿严重的孩子，可以到医院进行生物反馈治疗，通过专门训练膀胱肌肉的收缩、放松，达到控制排尿的作用。问题：所有患儿都能用报警器治疗吗？答：：是的。报警器是最简单的一个方法，音量可以自行调节。型号有些差别，有一种声音的，也有多种声音的。问题：西药有哪些？答：：西药主要有两大类药物，特别是人工合成的抗利尿激素，其特点是针对夜遗尿发病机理上的靶点，进行设计。抗利尿激素应用于夜遗尿，这是一个重大的突破。夜间入睡后，正常人体内的抗利尿激素水平会增加，这个激素有几方面作用：浓缩尿液、减少尿量，在膀胱丰盈时唤醒膀胱，提醒人起床解小便。很多研究都已经证实，有夜遗尿的孩子，到了晚上，其体内抗利尿激素的水平会下降。这样一来，尿量就会多，且不容易醒。有家长说，我的孩子夜里不醒，尿了也不知道。这在抗利尿激素水平较低的患儿中是一个通病。需要说的是，有的家长一听激素就害怕。但这个是专门排尿的激素，和全身作用的肾上腺激素不是一回事。问题：抗利尿激素怎么用？答：：服用方法很简单。就是晚上睡前一个小时服药。吃药的时候，可以喝一口水，尽量少喝。服药后8小时就不能再喝水了。同时要求睡前2小时不要饮水。国内目前主要使用片剂。问题：夜遗尿药物治疗多久能见效？要吃多长时间？答：：这个药的起效时间因人而异，要根据孩子自身激素分泌的节律或程度。大部分孩子当晚就有效；有的孩子可能要吃两三天才见效。一般我们持续用药4—6周没有效果，才判断无效。在这4—6周中，还有一个加量的过程。我们会从0.2毫克开始用。如果效果不好，两周左右要复查，在医生指导下加量，可用到0.4~0.6毫克。若药物有效，再持续3个月为一个疗程。即使中间症状改善了，也要按照这个剂量吃够3个月，不能减量。有研究显示，减量太快，容易复发。问题：药物治疗有哪些副作用，如何避免？答：：正常人有一个自我调节机制。水喝多了就会尿，水喝少了尿就少。应用抗利尿激素后，会使尿液变浓，尿量减少，如果此时不控制饮水，水份就会在体内蓄积，造成低钠血症和水中毒。这可能会造成轻度头疼、不适等，严重的会抽搐。但这个药物没有蓄积作用，很快能排出体外。要避免这一副作用，就要把握好服药时间，服药后不要喝水。问题：如果在治疗夜遗尿时发烧了，医生要求多喝水退烧，怎么解决这个冲突？答：：那就停用抗利尿激素，停几天没关系的。而且发烧了，父母晚上会守在孩子身边，发现小便了会及时叫醒。问题：停药到何时？答：：到孩子热退、疾病康复后，再恢复用药。这个停药时间要增加在疗程里，如停药一周，疗程就要相应延长1周。问题：用药期间突然遗尿加重，怎么办？答：：这时就要及时就医，讨论分析原因，切不可自行加量或减量。排尿日记会有帮助，是不是水喝多了，白天情况怎么样。一般都能找到原因。问题：服药3个月后，可以停药吗？会复发吗？答：：用药效果是好的，可以停药。停药后，有50%的人可能复发。这和生活习惯有关。即使停药，也需要坚持好的生活习惯。第二类药物针对非典型的夜遗尿。即尿量不多，但次数多。有时白天也会出现尿频尿急。这主要是膀胱肌肉不协调引起的，如奥西布宁一类的解痉药，针对膀胱肌肉的过度收缩，发挥作用。问题：如果停药很长一段时间都没有遗尿，偶尔一次尿床了，是复发吗？答：：这不能算复发。很多正常孩子偶尔也会夜遗尿，喝水喝太多，晚上实在起不来，都可能发生遗尿。这需要家长自己把握。在治疗过程中，心理治疗或奖励治疗也很重要。假设有的孩子连续几天不尿床，家长要给他奖励，鼓励孩子的信心。反过来，偶尔一次尿床也不要轻易责备，不能给孩子施加压力。问题：复发后怎么治疗？比首诊治疗难度大吗？答：：可以继续治疗，仍然有效。多数情况下，仍选用抗利尿激素，疗程仍是三个月。很少一部分遗尿的确很顽固，治疗难度大。问题：关于夜遗尿，您最希望对患儿和家长说什么？答：：我希望夜遗尿的孩子不要有太重的心理负担，很多小朋友也有遗尿；希望能得到家长和医生的共同重视，及早发现引起遗尿的继发疾病，同时主动采取多种方法，尽量让夜遗尿的孩子早一些摆脱疾病的困扰，快乐成长。

川崎病是一种以全身血管炎为主要病变的急性发热出疹性疾病。病理改变主要为中小动脉的全层血管炎，多脏器受累，以心血管病变最为严重。 诊断标准:1、发热持续5天以上，抗生素治疗无效；2、四肢末端改变：急性期手足硬肿，掌趾及指(趾) 有红斑充血，2周后指(趾) 端开始膜样脱皮；3、多形性红斑皮疹：发病后2～3天，面部、四肢、躯干出现，疹型不一，在卡介苗的瘢痕处易发红斑；4、双侧球结膜充血，但无分泌物及假膜，为一过性；5、唇及口腔改变：口唇干红，皲裂，杨梅舌，口腔粘膜弥漫性充血；6、急性期非化脓性颈淋巴结肿大，直径>1、5cm。符合上述5条标准即可诊断，或发热同时具备2～3条标准，且同时合并冠状动脉扩张也可诊断。 对于发热超过5天患儿应考虑到本病的可能。 本文系高俊兴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

上海市儿科心血管组儿童川崎病随访方案(试行) （2007版）随着川崎病研究的不断深入，对川崎病心脏后遗症的问题有了进一步的认识。急性期不留有后遗症或出现一过性的冠状动脉扩张而恢复期无新的病变发生者，预后良好。急性期若出现中等度以上的冠状动脉瘤，可根据动脉瘤的大小、形态、存在的部位推测是否有演变为闭塞性病变的危险。这种方法目前已得到一致的公认。基于这些方面的认识，川崎病的规范随访工作对临床医师而言尤为重要。本方案参考2004年日本小儿科学会和美国心脏病学会制订的川崎病管理标准，通过对学龄前儿童及年长儿的病程观察，包括运动管理标准，探讨符合中国国情的川崎病规范随访方案。上海儿童医学中心心内科沈捷一、无冠状动脉瘤 发病1个月以内的急性期超声心动图检查未见冠状动脉扩张性病变；仅冠状动脉壁回声增强无意义；急性期症状迁延超过2周以上者待急性期症状消失2周后做超声心动图检查为依据。1．治疗：急性期症状消失后，阿斯匹林维持量3～5 mg／(kg·d)应用至3个月。2．随访：分别于发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年及发病后5年内每年各随访复查1次，检查内容包括心脏超声、心电图、血小板，必要时复查血沉。3．运动限制：不必要。二、一过性冠状动脉扩张病变 发病1个月内曾出现过冠状动脉扩张，1个月时已恢复正常者。1．治疗：与无冠状动脉扩张者相同，阿斯匹林维持量应用至3个月。2。随访：分别于发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年及发病后5年内每年各随访复查1次，检查内容包括心脏超声、心电图、血小板。3．运动限制：不必要。三、冠状动脉轻度扩张 发病1个月内冠状动脉内径在4 mm以下的局限性扩张；5岁以上的年长儿小于周边冠状动脉内径的1．5倍。1．治疗：建议应用阿斯匹林维持量治疗直至冠状动脉病变恢复正常后3个月。2．随访：急性期适时进行超声心动图检查，发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年及发病后5年内每年各复查1次心脏超声、心电图。必要时可在发病1年内进行选择性冠状动脉造影。3．运动限制：随访期内适当限制强体力活动。四、中等大小冠状动脉瘤 发病1个月内出现冠状动脉瘤内径>4 mm，<8 mm；5岁以上的年长儿为周边冠状动脉内径的1．5至4倍。1．治疗：建议持续应用抗血栓疗法。2．随访：急性期适时进行超声心动图检查，发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年及发病后5年内每半年各复查1次心脏超声、心电图。根据病情进行心肌灌注同位素检查和选择性冠状动脉造影。对于左冠状动脉主干发出的前降支有瘤样扩张及串样瘤，要慎重观察。3．运动限制：禁止进行剧烈运动。五、冠状动脉巨大的动脉瘤 发病1个月冠状动脉瘤内径超过8 mm，5岁以上的年长儿大于周边冠状动脉内径的4倍。1．治疗：从动脉瘤内的血栓形成到心肌梗塞最容易发生的3个月危险期，必须持续给予抗血栓疗法并进行严密观察。2．随访：急性期及危险期有必要应用超声心动图观察是否存在瘤内血栓以及心电图确定心肌缺血情况。随访半年至1年时根据临床症状、心电图、超声心动图、心肌灌注同位素检查提示有缺血征象者可进行选择性冠状动脉造影。出院后在药物治疗期间每月定期随访复查1次，病情稳定后可改为每3个月随访1次。3．运动限制：禁止任何运动。六、冠状动脉狭窄性病变及心肌缺血病变者 基本参照巨大冠状动脉瘤的方案，但要更加慎重对待，治疗、随访可一直延伸至病情稳定以后。七、其他1．冠状动脉以外的血管病变：若伴有冠状动脉病变，并以此病变程度为判断基准，进行相应的治疗、随访及运动限制。2．急性期瓣膜病变：急性期后出现主动脉瓣和二尖瓣关闭不全者，根据严重程度进行管理；出现一过性心包炎(心包积液)、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全时应注重一过性冠状动脉病变，并以此为判断基准进行随访。3．罕见心肌损害引起的扩张性心肌病样表现者：根据心功能受影响的严重程度，由心内科医师决定其管理标准。

作者： 蔡辉儒 2016流感和普通感冒不同不少同学出现发热咳嗽，就是流感？并不一定。在学校，人员集中，即便是普通感冒也容易相互传染。所以，以感冒人数和单纯的症状表现，作为判断流感的依据，实在武断。只有通过医生的全面检查，才能确认是否是流感。在这之前，爸妈们可以通过下面的方法先简单判断：流感发病时，全身症状明显。如高烧可达 39℃ 以上，可伴有寒战、四肢酸痛、全身乏力，还可能会有呕吐腹泻等消化道症状等。普通感冒发病时，局部症状较重。如鼻涕多、喷嚏不停、嗓子疼，一般无寒战。但年龄较小的婴幼儿患「普通感冒」时也常会伴有腹痛腹泻、寒战无力等全身性症状。需要留意的是，如果孩子常常只表现为打喷嚏、流鼻涕，而且时好时坏，应高度怀疑过敏，建议去医院做过敏原筛查。千万别随意服用感冒药，因为很多复方感冒药里面的抗过敏成分——如氯苯那敏等——对过敏也是有效的，别因为滥用药物掩盖了真实病情。普通感冒无药可防治疗普通感冒的药物，一般都是对症，而不是针对病原体本身。比如我那儿哥们儿给孩子用的艾畅，主要是通过收缩鼻粘膜血管减轻鼻塞症状，通过抑制咳嗽中枢而产生镇咳效果。如果孩子没有感冒或者感冒没有鼻塞、咳嗽的症状，服用该药都是徒劳。同理，小儿氨酚黄那敏颗粒只适用于缓解儿童感冒引起的头痛发热、鼻塞流涕等，也起不到预防感冒的作用。而且，美国食品与药品管理局（FDA）是不推荐 4 岁以下儿童使用复方感冒药的，2 岁以下儿童更是禁用。加之引起普通感冒的病原体种类繁多，连疫苗都没有办法生产，何谈用药预防呢？这些药物对付流感有效预防流感的最有效办法还是接种流感疫苗。不过这主要是针对当年可能流行的流感病毒，对于那些预料之外的病毒来袭，我们也只有在「中招」后寻求药物帮忙。国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准用于流感预防的药物主要有金刚烷胺、金刚乙胺和奥司他韦。由于烷胺类药物只对甲型流感有效，而且较多病毒都产生了耐药性，基于安全和疗效，推荐使用奥司他韦。流感病毒可分为甲、乙、丙三型，甲型流感病毒易发生变异，容易引起大范围的流行；乙型流感病毒对人的致病性也较强，但至今未发现因乙型流感病毒引起的大范围流行；丙型流感病毒很少造成流行，只引起轻微的上呼吸道感染症状。这些人推荐用药预防流感根据 2015 年版《儿童流感诊断与治疗专家共识》，疫苗接种是预防流感病毒感染最好的方法，但在流感爆发时，以下人群，推荐采用药物预防。（1）没有接种疫苗，或存在免疫异常、打了疫苗不起作用的儿童。（2）刚接种不到 2 周，就遭遇流感来袭的儿童。（3）和没种疫苗的儿童或年龄不到 2 岁的婴幼儿密切接触的人员。（4）家里有人感染流感，或者家里有人密切接触流感患者。（5）没有接种疫苗的儿童群体（如幼儿园的小朋友）。小于五岁的婴幼儿是流感的易感人群，若孩子存在先心病、哮喘、神经发育异常等基础疾病，更是需要预防流感。预防用的药物是奥司他韦，建议早期就服用。预防用药注意事项1. 年龄限制FDA 已批准奥司他韦用于 1 岁及以上儿童的治疗和预防。但 1 岁以下禁止服用药物预防流感。2. 坚持用药药物预防并非一劳永逸，吃一次管一季，那不可能。最好于可能接触流感病毒的 48 小时内服用奥司他韦，并且连续服用至末次暴露后 7～10 天。最后，提醒一点：不科学地用药，不仅不能防感冒反而会对孩子身体造成伤害。小孩一年得上几次普通感冒其实算正常，上幼儿园、上学后，因为是集体生活，感冒几率还可能会增加，但千万别以此为依据就认为孩子免疫力低下，更不可贸然就给孩子吃增强免疫力的药物和保健品。流感来袭时，及时接种相应疫苗。平时均衡营养、加强锻炼，把身体吃得、练得棒棒的，这其实就是预防流感和感冒的有效方法！

作者： 李靓莉 2016-05-12 关于维生素 D，可能不少爸妈都很困惑。一方面，听说它能促进钙的吸收，对孩子的生长发育非常重要；另一方面，一直说出生后就要给宝宝补，但补到什么时候呢，各种说法不一：中国的指南中建议补充到 2 岁，而美国建议持续整个儿童青少年阶段。到底该听谁的？丁香妈妈请来专业营养师，解决爸妈们关于维生素 D（简称 VD）的困惑。补充维生素 D 必不可少首先，爸妈们需要明确的是，无论是中国还是美国的建议，都建议：2 岁以内的婴幼儿都建议补充 400 IU/d；VD 制剂（即 VD 补充剂）是补充 VD 的重要途径。疑问 1：纯母乳的婴儿需要额外补充 VD 吗？母乳中 VD 含量极少，约为 20 IU/L。因此纯母乳婴儿必须额外补充 VD。而且，纯母乳喂养的婴儿都在 6 个月以内，对于这个年龄的婴儿，日照并不是最佳选择（可能会晒伤），补充 VD 制剂才是最佳选择。小贴士：世界卫生组织（WHO）建议，12 个月以下的婴儿应一直呆在阴凉处。疑问 2：配方奶喂养的孩子需要额外补充 VD 吗？按照我国《婴儿配方食品》中规定，配方奶中 VD 含量（D3）范围是 40～100 IU / 100 kcal，而配方奶热量基本在 60～70 kcal / 100 mL，这样算下来，婴儿每日配方奶奶量差不多要达到 1 L，才能满足约每日所需的 400 IU 的 VD。因此，如果宝宝每日喝的配方奶达不到 1L，还是需要酌情补充 VD 制剂的。疑问 3：添加辅食后需要额外补充 VD 吗天然食物中 VD 含量极少。除非你能这么吃，才可以考虑不额外补充 VD：每天吃 16 个荷包蛋；每天吃 1 斤多的鸡肝；每天吃 1 个油浸金枪鱼罐头；每天吃 1 斤奶油；......可以这么说，靠日常饮食，几乎不可能满足 VD 的需求量。因此，妈妈们应结合配方奶的量，酌情给宝宝补充 VD 制剂。疑问 4：以前都是推荐靠晒太阳补充 VD 的，为什么现在不推荐呢？日照的原理是依靠紫外线照射，激发人体自身合成 VD3。虽然少量的紫外线照射有助于人体合成 VD，日照也是预防佝偻病的重要措施，但过度暴露于紫外线，可能伤害到我们皮肤、眼睛和免疫系统。而且，日照与 VD 合成之间尚没有量化关系，所以家长很难掌握日照的时长和强度。加之众所周知的大气污染问题和可能的晒伤，所以我们并不推荐晒太阳作为孩子补充 VD 的首选。我们鼓励的，是在天气晴好时适当地进行户外锻炼，并做好相应的防晒措施。疑问 5：我家孩子已经和大人一起吃饭了，还需要补充 VD 吗？按照我们国家的标准，对于所有 18 岁以内的未成年人来说，维生素 D 的推荐摄入量都是 400 IU。正如之前说的，天然食物中 VD 含量极少，按中国传统的饮食模式，想要靠一日三餐来满足 VD 的需求几乎是奢求。所以还是得补充 VD，那该如何补充呢？最简单粗暴的办法：VD 制剂或鱼肝油。摄入 VD 强化的食品，例如强化 VD 的乳制品、油浸金枪鱼罐头（大马哈鱼或虹鳟鱼罐头）、动物肝脏等。户外锻炼（视情况做好防晒措施）。疑问 6：听你这么一说，的确存在 VD 缺乏问题，但现实真是如此吗？我国还没有大规模、全国性的 VD 营养状况的调研。但从目前小样本量和局部地区的研究来看，VD 营养状况堪忧。南方的情况比北方好一些，春夏季也比秋冬季情况好。可以这么说，VD 缺乏的确是我国居民目前面临的普遍问题。疑问 7：市面上补充 VD 的产品有很多种，我该怎么选？从 VD 的结构上来说，VD 补充剂有两种，来自植物的 VD2 和来自鱼类等动物的 VD3。选择时可参照如下标准：VD3 优于 VD2；单独 VD3 滴剂，优于维生素 AD（鱼肝油）；胶囊型滴剂每粒定量（400 IU），优于溶液型滴剂，且不易氧化变质。小贴士：鱼肝油中含有 VA，虽说里面 VA 的量也不至于导致 VA 中毒，但对于不缺乏 VA 的儿童，并没有必要补充。鱼油不是 VD 补充剂，鱼油不是 VD 补充剂，鱼油不是 VD 补充剂！重要的话说三遍。千万不要搞混！鱼油主要补充的是 DHA 和 EPA（多不饱和脂肪酸）。总结综合来看，我国居民普遍存在 VD 缺乏现象，而传统的饮食结构无法满足每日的需要量。所以建议：从孩子出生后 2 周开始，每天补充 400 IU VD 直至青少年甚至成年，首选维生素 D3 胶囊。