青大附院小儿内科科普号

上海市儿科心血管组儿童川崎病随访方案(试行) （2007版）随着川崎病研究的不断深入，对川崎病心脏后遗症的问题有了进一步的认识。急性期不留有后遗症或出现一过性的冠状动脉扩张而恢复期无新的病变发生者，预后良好。急性期若出现中等度以上的冠状动脉瘤，可根据动脉瘤的大小、形态、存在的部位推测是否有演变为闭塞性病变的危险。这种方法目前已得到一致的公认。基于这些方面的认识，川崎病的规范随访工作对临床医师而言尤为重要。本方案参考2004年日本小儿科学会和美国心脏病学会制订的川崎病管理标准，通过对学龄前儿童及年长儿的病程观察，包括运动管理标准，探讨符合中国国情的川崎病规范随访方案。上海儿童医学中心心内科沈捷一、无冠状动脉瘤 发病1个月以内的急性期超声心动图检查未见冠状动脉扩张性病变；仅冠状动脉壁回声增强无意义；急性期症状迁延超过2周以上者待急性期症状消失2周后做超声心动图检查为依据。1．治疗：急性期症状消失后，阿斯匹林维持量3～5 mg／(kg·d)应用至3个月。2．随访：分别于发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年及发病后5年内每年各随访复查1次，检查内容包括心脏超声、心电图、血小板，必要时复查血沉。3．运动限制：不必要。二、一过性冠状动脉扩张病变 发病1个月内曾出现过冠状动脉扩张，1个月时已恢复正常者。1．治疗：与无冠状动脉扩张者相同，阿斯匹林维持量应用至3个月。2。随访：分别于发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年及发病后5年内每年各随访复查1次，检查内容包括心脏超声、心电图、血小板。3．运动限制：不必要。三、冠状动脉轻度扩张 发病1个月内冠状动脉内径在4 mm以下的局限性扩张；5岁以上的年长儿小于周边冠状动脉内径的1．5倍。1．治疗：建议应用阿斯匹林维持量治疗直至冠状动脉病变恢复正常后3个月。2．随访：急性期适时进行超声心动图检查，发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年及发病后5年内每年各复查1次心脏超声、心电图。必要时可在发病1年内进行选择性冠状动脉造影。3．运动限制：随访期内适当限制强体力活动。四、中等大小冠状动脉瘤 发病1个月内出现冠状动脉瘤内径>4 mm，<8 mm；5岁以上的年长儿为周边冠状动脉内径的1．5至4倍。1．治疗：建议持续应用抗血栓疗法。2．随访：急性期适时进行超声心动图检查，发病1个月、2个月、3个月、6个月、1年及发病后5年内每半年各复查1次心脏超声、心电图。根据病情进行心肌灌注同位素检查和选择性冠状动脉造影。对于左冠状动脉主干发出的前降支有瘤样扩张及串样瘤，要慎重观察。3．运动限制：禁止进行剧烈运动。五、冠状动脉巨大的动脉瘤 发病1个月冠状动脉瘤内径超过8 mm，5岁以上的年长儿大于周边冠状动脉内径的4倍。1．治疗：从动脉瘤内的血栓形成到心肌梗塞最容易发生的3个月危险期，必须持续给予抗血栓疗法并进行严密观察。2．随访：急性期及危险期有必要应用超声心动图观察是否存在瘤内血栓以及心电图确定心肌缺血情况。随访半年至1年时根据临床症状、心电图、超声心动图、心肌灌注同位素检查提示有缺血征象者可进行选择性冠状动脉造影。出院后在药物治疗期间每月定期随访复查1次，病情稳定后可改为每3个月随访1次。3．运动限制：禁止任何运动。六、冠状动脉狭窄性病变及心肌缺血病变者 基本参照巨大冠状动脉瘤的方案，但要更加慎重对待，治疗、随访可一直延伸至病情稳定以后。七、其他1．冠状动脉以外的血管病变：若伴有冠状动脉病变，并以此病变程度为判断基准，进行相应的治疗、随访及运动限制。2．急性期瓣膜病变：急性期后出现主动脉瓣和二尖瓣关闭不全者，根据严重程度进行管理；出现一过性心包炎(心包积液)、三尖瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全时应注重一过性冠状动脉病变，并以此为判断基准进行随访。3．罕见心肌损害引起的扩张性心肌病样表现者：根据心功能受影响的严重程度，由心内科医师决定其管理标准。

川崎病（Kawasaki Disease）又称皮肤黏膜淋巴结综合症（MCLS），由日本人川崎富作在1967年首次报告，是一种病因未明的血管炎综合症；该病50%在2岁以内发病，80%在4岁以内发病；男孩比女孩多见，男女之比为1.6:1，是小儿时期缺血性心脏病的主要原因，可能是成年后冠状动脉粥样硬化的危险因素，为儿童最常见的后天性心脏病的病因之一。【病因和发病机制】本病病因未明，大量的流行病学及临床观察表明，川崎病是由感染因素引起的。目前认为，TSST-1、SPE等微生物毒素类超抗原致病学说和细菌HSP65模拟宿主自身抗原的致病作用可能在其发病机制中起重要作用。免疫系统的高度活化和免疫损伤性血管炎是川崎病的显著特征。T细胞介导的异常免疫应答以及细胞因子的级联放大效应是川崎病血管炎性损伤的基础。【临床表现】川崎病在临床上可分为3期，即急性期、亚急性期和恢复期。（一）急性期从发病至2周左右。1.发热约95%的患儿有发热，多为持续性发热，可呈弛张热，多持续5天以上，一般为4～30天或更久，少数发热持续时间小于5天，常为轻症患儿，平均持续2周左右；应用抗生素治疗效果不佳。极少数患儿发热持续30天以上，常为耐药性川崎病，或易合并冠状动脉瘤。2.双眼结膜充血约90%患儿在发热3～4天后出现双眼结合膜明显充血，少数患儿出现球结膜血管突起，但热退后上述表现消失。应注意观察有无结膜下出血，必要时可用眼底镜和裂隙灯检查有无视神经乳头水肿、葡萄膜炎、玻璃体浑浊、角膜沉淀物等。3.口腔粘膜改变90%以上患儿口唇皲裂或结痂，呈鲜红色，口腔粘膜潮红，舌乳头明显突起，呈典型的杨梅舌。咽部弥漫性充血，扁桃体可肿大或有渗出，但口腔溃疡罕见。4.四肢末端变化早期75%患儿手、足呈广泛性硬性水肿，90%患儿掌跖和指趾端皮肤潮红，或呈现红斑。病程第2周98%左右患儿可出现甲床皮肤移行处有膜样脱皮，此为川崎病的典型临床特点。5.皮疹约95%左右患儿在发热1～3天后出现，可呈多形性红斑或为荨麻疹样、麻疹样、斑丘疹或猩红热样皮疹，躯干部多，热退后皮疹可消退，不发生水疱及痂皮。6.淋巴结病变50%～70%患儿发病同时或起病3天内颈部淋巴结肿大，直径可大于37.5px；坚硬、触痛，但表面不红，不化脓；可为单侧或双侧性，热退后消失。此期常并发心肌炎、心包炎、二尖瓣功能不全、充血性心衰等，其死亡原因多为严重心衰和心律失常。（二）亚急性期发病后2～3周，此期除少数患儿仍有发热外，多数患儿所有症状逐渐消失，但可发生关节炎症状，甲床皮肤移行处出现特征性的膜样脱皮现象。此期常并发冠状动脉瘤、二尖瓣功能不全、迟发性关节炎、胆囊水肿、血小板明显增多等，死亡原因多为心肌梗死、动脉瘤破裂、心肌炎。（三）恢复期发病后4～8周，临床症状消失，绝大多数患儿病后8周恢复健康，但体检时要注意头皮有无瘤样扩张和血管杂音及头皮脱落。此期可并发冠状动脉和外周动脉瘤，死亡原因多为心肌梗死、缺血性心脏病。【并发症】（一）心血管并发症心脏和冠状动脉受累多发生在起病1～6周，心血管病变主要涉及全身中小动脉及心脏，其发生率约为70%～90%；心血管并发症有冠状动脉一过性扩张、冠状动脉瘤、全身动脉瘤、心包炎或心包积液、心肌炎和心肌梗死，严重者可猝死。（二）非心血管系统并发症1.肺部损害川崎病尸检显示45%～70%患儿存在肺动脉炎，30%～90%患儿具有间质性肺炎改变，偶有发生肺梗死者。临床可听到湿性啰音，多数为充血性心衰引起，由肺部浸润引起者罕见。2.消化系统损害约占25%，轻者仅轻微消化道反应，部分患儿可出现胆囊水肿，极少数严重者可出现麻痹性肠梗阻或肠道出血。临床可见呕吐，可伴胆汁，一般持续1～3天；腹泻，病后2～3天出现，为水样、蛋花汤样或胆汁样大便，持续3～7天，镜检和培养正常；腹痛、腹胀及黄疸、电解质紊乱和酸碱失调等。胃肠道症状能自行缓解或随病情好转而好转。肝脏肿大时可见右上腹胀满。亦有以假性肠梗阻、机械性肠梗阻和阑尾炎为首发表现的报道。3.神经系统损害急性期可出现无菌性脑脊髓膜炎、面神经麻痹、急性脑病和高热惊厥等，多为一过性，预后良好。恢复期可出现脑血管狭窄或闭塞引起的肢体瘫痪等，但较为少见。面神经麻痹为KD的少见神经系统并发症。面神经麻痹为自限性的病程，在存活病例中可自行恢复，IVIG可加速恢复过程。4.关节病变约30%患儿可出现关节炎表现，早发性关节炎多在发病后1周后突然出现多发性关节病，对非类固醇类消炎药反应差；关节腔液体为脓性，关节液白细胞升高，可达35 × 109/L。迟发性关节炎关节液中可见免疫复合物，偶见关节出血。5.皮肤粘膜改变急性期可有尿道炎、尿常规检查可见白细胞增多、轻度蛋白尿等；男性患儿尿道可有小溃疡。可出现银屑病样改变；病后1周少数患儿可出现脓疮样粟粒疹，常分布于膝、肘伸侧。病后1～3个月个别患儿指甲生长停止或出现搏氏线（Beau’s线）。【辅助检查】（一）实验室检查1.血常规轻度贫血，白细胞总数和中性粒细胞增高，血小板在病程的第2～3周明显升高，最大可达1 000× 109/L以上。2.尿常规30%左右患儿可出现轻度蛋白尿、尿沉渣白细胞增多。3.血沉多数明显增快，平均在70mm/h左右，最高可达180mm/h。4. C-反应蛋白约50%患儿C-反应蛋白明显升高。5.免疫功能急性期IgM、IgG升高，补体一般无变化，约50%～70%患儿免疫复合物增高，同时尚可见自身抗体出现，如抗内皮细胞抗体、抗心磷脂抗体等。6.其它急性期血胆碱脂酶、前白蛋白和血浆纤维连接蛋白可降低，提示可能发生冠状动脉瘤。（二）X线检查肺纹理增多，少数患儿有片状阴影或胸膜反应；心影常轻度扩大，少数患儿可见冠状动脉钙化。（三）心电图检查可见窦性心动过速或过缓，P-R间期延长、Q-T间期延长、ST-T改变、QRS波低电压及心律失常等；合并心肌梗死时可出现典型心肌梗死样心电图特征或II、III、aVF导联出现异常Q波，Q波/R波比值大于0.3或呈QS波形。（四）超声心动图检查正常小儿冠状动脉呈两条平行的回声，其间为连续的无回声区。正常小儿冠状动脉内径与年龄和体表面积呈正相关，3岁以下（体表面积小于0.5m2）冠状动脉内径小于2.5mm；3～9岁（体表面积0.5～1.0m2）冠状动脉内径小于3.0mm；9岁以上冠状动脉内径小于3.5mm。冠状动脉内径与主动脉根部内径比值与年龄和体表面积无关，平均值为0.18，最大值0.25，均小于0.3。冠状动脉内径大于上述正常值或冠状动脉内径与主动脉根部内径比值大于0.3，尤其是某一节段的扩张超过邻近节段内径的1.5倍时，即为冠状动脉扩张，多为一过性，病程3～4周恢复正常。冠状动脉扩张内径小于4.0mm时为轻度扩张，4.0mm～8.0mm为中度扩张，大于8.0mm为重度扩张。如病程超过4周仍扩张或呈瘤样改变，则为动脉瘤。如内径大于8mm为巨大动脉瘤。冠状动脉瘤在二维超声心动图上显示在冠状动脉相应部位出现瘤状样，边界清晰的无回声区；如冠状动脉内径缩小，两条管壁回声不规则、不对称，管腔连续的无回声区不规则或中断等提示冠状动脉狭窄和阻塞。川崎病急性期可显示心包积液、心腔扩大、室间隔和左心室后壁运动幅度减弱，有时可见二尖瓣脱垂。晚期并发缺血性心脏病时可见到心室呈节段性异常运动。（五）冠状动脉造影冠状动脉造影是诊断冠状动脉病变最精确的方法，但属创伤性检查，其指征为：①有心肌缺血病史；②长期有二尖瓣功能不全；③胸部X光片显示冠状动脉硬化；④超声心动图反复检查仍有冠状动脉瘤。（六）其它检查电子束（超高速）CT（EBCT）能显示冠状动脉主要分支，剪影后可单独显示冠状动脉投影图像，以明确冠状动脉瘤类型和部位。治疗主要药物为阿司匹林和丙种球蛋白，需遵医嘱用药

晕厥，是儿童时期的常见急症，其定义是因脑供血骤然减少或停止而出现的短暂性、自限性意识丧失，同时伴有肌张力丧失而不能维持一定体位的现象。国外流行病学调查发现，其发病率呈上升趋势。50年代为71.9/100000，到80年代末90年代初则上升为125.8/100000。女孩发病率高于男孩，发病的高峰年龄为15-19岁之间。15%的青少年至少发生过 1 次晕厥，晕厥的反复发生不仅影响患儿的生活质量，还可导致心理障碍，甚至危及生命。 儿童晕厥的临床分类晕厥的发生与脑供血减少密切相关，因此可引起心脏有效射血减少，全身血流分布异常导致颅内血流减少的疾病均是常见的晕厥病因。我国儿科心血管组提出的儿童晕厥病因临床分类:①自主神经介导性晕厥:血管迷走性晕厥(VVS)，体位性心动过速综合征(POTS)，直立性低血压(OH)，境遇性晕厥，颈动脉窦综合征(CSH);②心源性晕厥:窦房结功能障碍，Ⅲ度房室传导阻滞，阵发性室上性及室性心动过速，遗传性疾病(先天性长 QT综合征，Brugada 综合征)，药物性心律失常，心脏瓣膜病，心肌病，心包疾病，肺栓塞，肺动脉高压;③脑血管疾病所致晕厥:窃血综合征;④不明原因晕厥。上述病因中，自主神经介导性晕厥最常见，约占73%，其中又以 VVS 最为多见，其次为 POTS;心源性晕厥约占儿童晕厥病因 2.9%，但包含猝死风险较高的疾病，需要首先排查;脑血管疾病在儿童较为少见。晕厥五要素：意识丧失；丧失自主肌张力；发作迅速；恢复是自发和完全的，通常非常迅速；主要病生改变是大脑皮层低灌注。晕厥多存在诱因如持久站立、精神紧张、清晨起床等，发作前多有晕厥先兆。晕厥先兆为即将出现晕厥时的一种状态，在意识完全丧失之前患者往往有不适的感觉。如头昏，眩晕，视物模糊，出汗，恶心，过度通气等等，平卧后上述症状迅速消失。晕厥发作持续时间多在5分钟内。鉴别： 头晕：脑神经失调的一种表现，可能原因为血压循环不畅，缺氧，低糖等脑神经能量匮乏或心理疲劳和神经功能失调。眩晕：空间定位错觉引起的自身或周围物体的运动幻觉。是一种主观感觉障碍，通常无意识障碍。有周围景物或自身旋转感称为旋转性眩晕或真性眩晕，无旋转感为假性眩晕。虚脱：是一种急性症候群，常发生在过度疲劳、恐惧、疼痛、饥饿等情况下。癫痫：大脑神经元突发异常放电引起的突然性反复性短暂性大脑功能失调的一种慢性疾病及综合症。脑电图可表现为癫痫波。装病晕倒：为主观需要的晕倒，不具备晕厥的五要素，特别是无大脑血液供应障碍，无意识障碍，无肌张力丧失，因此发作前无晕厥前兆，“晕倒”时无外伤。“晕倒”持续时间受自主意识控制。“晕倒”前后无器官功能障碍。癔症：明显的心理因素如生活事件、内心冲突或者强烈的精神刺激、暗示等作用于易感患儿引起的一组病症。多发生于女生，发作时突然倒地、僵卧但无身体伤害，双目紧闭，对外界的呼唤、摇晃身体，甚至疼痛刺激等均不发生反应似意识丧失，呼吸急促、四肢挣扎乱动、抽动等症状变化多端，但查体均为阴性，生命体征、肤色、辅助检查均为阴性。发作时间较长，可以持续几十分钟至数小时。实为意识清醒的一种精神抑制状态。虽然对外部刺激无反应，但对眼部检查会遇到阻挡，瞳孔大小及光反射正常，检查完毕，双眼迅速紧闭。发作后可回忆，直立倾斜试验阴性。而晕厥患儿发作时意识丧失，血压心率变化，发作后不能回忆，直立倾斜试验阳性，暗示疗法无效果。一、饮食与晕厥关系饮食与晕厥密切相关。营养不良、饮食不当可以引起低血糖以及低血钾、低钠血症等电解质紊乱从而诱发晕厥。低血糖为儿童代谢性疾病导致的一过性意识的常见病因，另外儿童也可以因为饮食不足或者减肥而致低血糖发生。低血糖发作前往往有虚弱、饥饿、恶心、虚汗、苍白、震颤、心动过速等交感神经兴奋和肾上腺素释放有关的表现及脑部低血糖有关的表现如头晕乏力、昏睡、感觉异常、麻木、注意力分散等最后出现意识丧失。低血糖伴意识丧失时极其容易误诊为晕厥发作，区别在于前者与体位无关，发作前驱期长，发作过程慢，发作时无大脑供血不足，不伴有血压和心率变化（偶有心动过缓和脉搏细弱）。而后者血糖正常，有晕厥发作诱因，晕厥前兆，发作时具有晕厥发作五要素，同时可以伴有心律、血压变化。电解质水平与晕厥亦密切相关。低血钾可以通过诱发自主神经功能紊乱而引起末梢血管扩张，从而触发低血压而引起晕厥。低血钾导致的晕厥还与代谢异常所致的心律失常有关。国内有学者报道，63例晕厥患者入院后立即采集外周静脉血进行电解质测定，83%以上的患者出现电解质紊乱，多数为低血钾。对46例低血钾者予以静脉补钾治疗后，45例晕厥未再发生。国内学者还报道30例血管迷走性晕厥患者血钾浓度在发病1小时内浓度最低。低钠血症时细胞外液呈低渗状态，引起患者血容量不足及低血压。在饮食中增加盐和液体摄入量是血管迷走性晕厥非常有效的基础治疗措施。这也提示血管迷走性晕厥患儿存在或可能存在潜在性钠缺失。盐分的补充能提高体位性晕厥反复发作患者直立耐受性和压力感受器的敏感性。基础疾病伴有电解质紊乱引起的晕厥要首先治疗原发病。因此，均衡的饮食，补充充足的流质，可以维持机体血糖正常，保证电解质均衡和体液充足，是避免晕厥的有效措施。二、晕厥患儿应该做哪些检查与意义 晕厥患儿需要了解病史及服药史，并做体格检查，除外精神因素和药源性晕厥。循环系统检查包括血压、心电图或者Holter、心脏超声，以除外严重心律失常、心肌病、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄、发绀型先心病等心源性晕厥。神经系统检查包括脑电图、颅脑影像学，以除外神经系统疾病。生化方面检查包括血常规、生化检查、尿电解质等，了解血糖、电解质水平并采取相应治疗措施。对仍不能明确原因的晕厥应该及时性直立倾斜试验，明确晕厥病因，采取相应治疗措施。目前我院是胶东地区率先开展直立倾斜试验和儿童晕厥诊治工作的三甲医院，也是全国儿童晕厥规范治疗的多中心单位之一。三、晕厥患儿的运动量，哪些有益？哪些不适宜？发生在运动期间的晕厥可能会有生命危险。有研究表明青少年运动员发生晕厥时，猝死发生率高达17--23%。因此晕厥与运动密切相关，尤其是心源性晕厥，多发生在运动过程中，因此应该限制体育活动。高度房室传导阻滞、病态窦房结综合症、遗传性长Q-T综合症、室性心动过速常常是A-S发作的原因并引起心源性晕厥，进而抽搐和死亡。另外心肌病、肺动脉高压、主动脉狭窄、发绀型先心病也是心源性晕厥的常见病因，均应该限制体育活动。晕厥患儿除外心源性晕厥、脑神经源性晕厥及代谢性疾病外，多数是自主神经介导性晕厥。自主神经介导性晕厥患儿应该避免突然的体位改变、长时间的持久站立、高温闷汗环境、过度劳累、饮水不足等。适当而长期规律的功能锻炼有助于自主神经功能调节。锻炼方式有（1）每天用干毛巾搓患儿的上肢和下肢的内侧，方向平行于四肢长轴，每个部位至少5分钟，总共至少20分钟，每天至少1-2次，可以刺激神经，促进神经调节功能的恢复。（2）四肢肌肉的等长收缩，如交叉腿以及上肢肌张力的增加均可以在晕厥前兆出现时显著升高血压，从而避免或者延迟晕厥的发生。（3）每天进行直立倾斜锻炼，即脚离墙壁15cm，将头靠近墙壁上站立，身体不靠墙，每天1次，训练时间由5分钟逐渐延长至30分钟，期间一旦有不适，立即停止。（4）腹式呼吸训练，吸气鼓肚子，呼气瘪肚子，慢慢来；适当控制呼吸频率可以预防血管迷走性晕厥的发作。药物治疗需要在医生指导下进行。

各位家长： 春暖花开，又进入恼人的过敏季，宝贝又开始流涕，咳嗽，眼睛痒。如何应对，减少哮喘发作的机会，提高宝贝生活质量。我们定于4月6日上午10点在青岛内分泌糖尿病医院合肥路院区负一层学术报告厅，免费举办‘2018年第二期哮喘患儿家长学习班’。青大附院儿科林荣军主任将与您分享儿童哮喘防控的知识，期待您的参加（请不要携带儿童参加）！

发热俗称「发烧」，是临床常见的一种症状。而所有发热病例中很大一部分，是 0～ 5 岁这个年龄段的儿童发热。 其发热特征为一般发病较急，体温上升较快，患儿一般无法明确清楚表述症状。 而家长及非专科医生，对于小儿发热治疗认知，可能还存在这样误区： 一般儿童发热，体温不到 38.5℃ 就要求退热处理； 只关注体温，不关注其他检查指标； 使用温水，甚至冰水、酒精进行擦拭降温； 儿童发热使用糖皮质激素、安乃近、阿司匹林等药物。 烧到多少需要「退烧」？ 退热治疗，既我们常说的「退烧」，是临床面对发热病人的一种对症处理方法。 因为发热本身就是人体针对病原体的一种防御机制，体温的升高有助于机体中性粒细胞数的升高及 T-淋巴细胞的增殖等来对抗感染。 目前并无证据显示发热（非体温过高）会引发诸如大脑损伤等不良后果。人体在不脱水、且有一个开放环境散热的前提下，会将体温调控在相对安全的范围。 那么发烧到多少，才需要处理呢？ 2011 年版美国 AAP《儿童发热及退热药使用》指南指出：高于 38.3℃ 可使用退热药物以提升孩子的整体舒适度。 2016 年版《中国 0 至 5 岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南》指出：肛温 ≥ 39.0℃ （口温 38.5℃，腋温 38.2℃），或因发热出现了不舒适和情绪低落的发热儿童，推荐口服对乙酰氨基酚或布洛芬退热。 以发热儿童为例，退热治疗的首要目标是提升孩子的整体舒适度，当出现活动、睡眠以及行为改变时可使用药物退热 。儿科医生重点强调儿童的是整体舒适性和危重疾病的症状，并非一度强调正常体温。 因此在儿童发热时，如果体温不高于 38.5℃（口腔温度），不应当进行降温治疗；只有合并其他症状或患儿不适的状况才需要对其进行降温治疗。 发热要做那些检查？ 在临床发热治疗中，比起单纯控制体温，更重要是查明患儿发热的原因。 由于儿童生理的特殊性，对于小儿发热需要检查的指标，根据可以分为年龄 ＜ 3 个月内的发热婴儿和 ＞ 3 个月的发热儿童。 对于 ＜ 3 个月内的发热婴儿，这些检查是必须的： 观察和记录体温、心率和呼吸频率； 进行血常规、血培养和 CRP（C 反应蛋白）检查； 尿常规用于排除泌尿系感染； 对于有呼吸道症状和体征者需要行 X 线胸片检查； 腹泻行粪常规及培养； 如果新生儿或患儿一般情况不佳，白细胞 ＜ 5 × 109/L 或 ＞ 15 × 109/L 时，应在使用抗生素之前先进行腰穿检查； 新生儿或早产儿可进行 PCT 降钙素原检查确定是否感染。 对于一般患儿（＞ 3 个月）来说，推荐按照以下流程进行检查： 当患儿发热风险为绿色时（参考下图），进行尿常规，临床体征检查及系统评估； 当患儿发热风险分级为黄色时，需要进行尿液检查、查血（血常规、CRP 和血培养），1 岁以下患儿进行腰椎穿刺和 X 线胸片（体温高于 ≥ 39.0℃，白细胞＞ 20 × 109/L）； 出现橙色警戒时，需要进行全血检查、CRP、血培养及尿液检查，同时可考虑行腰穿、X 线胸片、血电解质检查和血气分析。 儿童发热风险评估 慎用物理降温 目前常见的退热治疗包括物理退热和药物退热，而两种治疗各有其适应症及不足。 那些情况适合使用物理降温？ 年龄 ＜ 3 个月的婴儿，由于可以使用的药物有限（因为缺乏布洛芬和对乙酰氨基酚的安全药物剂量数据），推荐使用物理退热方法进行降温。 但对于 ＞ 3 个月的患儿，虽然在对乙酰氨基酚退热基础上联合温水擦浴短时间内退热效果更好些，但会明显增加患儿不适感。因此不推荐使用温水擦浴退热（循证证据 1D），更不推荐冰水或乙醇擦浴方法退热（循证证据1D）。 为什么不推荐物理降温？ 虽然在临床广泛存在，但是各种指南及最新的专用教材 《尼尔森儿科学第 19 版》均不鼓励以温水（冷水、酒精）进行的物理擦拭降温。主要原因为会增加患者的不适，同时并没有有力证据可以改善降温效果。 同时，除非出现超高热（41℃ 以上），否则也不推荐使用冰水进行灌肠。 这些药物不能用！ 对于儿童退热，目前仅推荐对乙酰氨基酚和布洛芬，且不推荐对乙酰氨基酚、布洛芬联合或交替使用进行儿童退热。 著名的考克兰（Cochrane）医学系统评价显示，对乙酰氨基酚联合布洛芬或与布洛芬交替使用，降低体温比单用其中任一药物效果要好，但不能改善舒适度。 在 2016 年出版的《中国 0 至 5 岁儿童病因不明急性发热诊断和处理若干问题循证指南》指出： 反对使用糖皮质激素作为退热剂进行儿童退热； 不推荐安乃近和阿司匹林作为退热剂应用于儿童； 尼美舒利应用于儿童退热还需要更多证据支持。 临床总结 发热是一种临床常见症状，而原因不明的小儿发热的诊断和治疗。 而明确发热病因，进行合适的辅助检查，避免激素及安乃近和阿司匹林类药物，避免强刺激物理降温是其中的关键。 对于每一位儿科医生及家长，这些都是需要学习更新的知识和理念。

作者： 蔡辉儒 2016流感和普通感冒不同不少同学出现发热咳嗽，就是流感？并不一定。在学校，人员集中，即便是普通感冒也容易相互传染。所以，以感冒人数和单纯的症状表现，作为判断流感的依据，实在武断。只有通过医生的全面检查，才能确认是否是流感。在这之前，爸妈们可以通过下面的方法先简单判断：流感发病时，全身症状明显。如高烧可达 39℃ 以上，可伴有寒战、四肢酸痛、全身乏力，还可能会有呕吐腹泻等消化道症状等。普通感冒发病时，局部症状较重。如鼻涕多、喷嚏不停、嗓子疼，一般无寒战。但年龄较小的婴幼儿患「普通感冒」时也常会伴有腹痛腹泻、寒战无力等全身性症状。需要留意的是，如果孩子常常只表现为打喷嚏、流鼻涕，而且时好时坏，应高度怀疑过敏，建议去医院做过敏原筛查。千万别随意服用感冒药，因为很多复方感冒药里面的抗过敏成分——如氯苯那敏等——对过敏也是有效的，别因为滥用药物掩盖了真实病情。普通感冒无药可防治疗普通感冒的药物，一般都是对症，而不是针对病原体本身。比如我那儿哥们儿给孩子用的艾畅，主要是通过收缩鼻粘膜血管减轻鼻塞症状，通过抑制咳嗽中枢而产生镇咳效果。如果孩子没有感冒或者感冒没有鼻塞、咳嗽的症状，服用该药都是徒劳。同理，小儿氨酚黄那敏颗粒只适用于缓解儿童感冒引起的头痛发热、鼻塞流涕等，也起不到预防感冒的作用。而且，美国食品与药品管理局（FDA）是不推荐 4 岁以下儿童使用复方感冒药的，2 岁以下儿童更是禁用。加之引起普通感冒的病原体种类繁多，连疫苗都没有办法生产，何谈用药预防呢？这些药物对付流感有效预防流感的最有效办法还是接种流感疫苗。不过这主要是针对当年可能流行的流感病毒，对于那些预料之外的病毒来袭，我们也只有在「中招」后寻求药物帮忙。国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准用于流感预防的药物主要有金刚烷胺、金刚乙胺和奥司他韦。由于烷胺类药物只对甲型流感有效，而且较多病毒都产生了耐药性，基于安全和疗效，推荐使用奥司他韦。流感病毒可分为甲、乙、丙三型，甲型流感病毒易发生变异，容易引起大范围的流行；乙型流感病毒对人的致病性也较强，但至今未发现因乙型流感病毒引起的大范围流行；丙型流感病毒很少造成流行，只引起轻微的上呼吸道感染症状。这些人推荐用药预防流感根据 2015 年版《儿童流感诊断与治疗专家共识》，疫苗接种是预防流感病毒感染最好的方法，但在流感爆发时，以下人群，推荐采用药物预防。（1）没有接种疫苗，或存在免疫异常、打了疫苗不起作用的儿童。（2）刚接种不到 2 周，就遭遇流感来袭的儿童。（3）和没种疫苗的儿童或年龄不到 2 岁的婴幼儿密切接触的人员。（4）家里有人感染流感，或者家里有人密切接触流感患者。（5）没有接种疫苗的儿童群体（如幼儿园的小朋友）。小于五岁的婴幼儿是流感的易感人群，若孩子存在先心病、哮喘、神经发育异常等基础疾病，更是需要预防流感。预防用的药物是奥司他韦，建议早期就服用。预防用药注意事项1. 年龄限制FDA 已批准奥司他韦用于 1 岁及以上儿童的治疗和预防。但 1 岁以下禁止服用药物预防流感。2. 坚持用药药物预防并非一劳永逸，吃一次管一季，那不可能。最好于可能接触流感病毒的 48 小时内服用奥司他韦，并且连续服用至末次暴露后 7～10 天。最后，提醒一点：不科学地用药，不仅不能防感冒反而会对孩子身体造成伤害。小孩一年得上几次普通感冒其实算正常，上幼儿园、上学后，因为是集体生活，感冒几率还可能会增加，但千万别以此为依据就认为孩子免疫力低下，更不可贸然就给孩子吃增强免疫力的药物和保健品。流感来袭时，及时接种相应疫苗。平时均衡营养、加强锻炼，把身体吃得、练得棒棒的，这其实就是预防流感和感冒的有效方法！

作者： 李靓莉 2016-05-12 关于维生素 D，可能不少爸妈都很困惑。一方面，听说它能促进钙的吸收，对孩子的生长发育非常重要；另一方面，一直说出生后就要给宝宝补，但补到什么时候呢，各种说法不一：中国的指南中建议补充到 2 岁，而美国建议持续整个儿童青少年阶段。到底该听谁的？丁香妈妈请来专业营养师，解决爸妈们关于维生素 D（简称 VD）的困惑。补充维生素 D 必不可少首先，爸妈们需要明确的是，无论是中国还是美国的建议，都建议：2 岁以内的婴幼儿都建议补充 400 IU/d；VD 制剂（即 VD 补充剂）是补充 VD 的重要途径。疑问 1：纯母乳的婴儿需要额外补充 VD 吗？母乳中 VD 含量极少，约为 20 IU/L。因此纯母乳婴儿必须额外补充 VD。而且，纯母乳喂养的婴儿都在 6 个月以内，对于这个年龄的婴儿，日照并不是最佳选择（可能会晒伤），补充 VD 制剂才是最佳选择。小贴士：世界卫生组织（WHO）建议，12 个月以下的婴儿应一直呆在阴凉处。疑问 2：配方奶喂养的孩子需要额外补充 VD 吗？按照我国《婴儿配方食品》中规定，配方奶中 VD 含量（D3）范围是 40～100 IU / 100 kcal，而配方奶热量基本在 60～70 kcal / 100 mL，这样算下来，婴儿每日配方奶奶量差不多要达到 1 L，才能满足约每日所需的 400 IU 的 VD。因此，如果宝宝每日喝的配方奶达不到 1L，还是需要酌情补充 VD 制剂的。疑问 3：添加辅食后需要额外补充 VD 吗天然食物中 VD 含量极少。除非你能这么吃，才可以考虑不额外补充 VD：每天吃 16 个荷包蛋；每天吃 1 斤多的鸡肝；每天吃 1 个油浸金枪鱼罐头；每天吃 1 斤奶油；......可以这么说，靠日常饮食，几乎不可能满足 VD 的需求量。因此，妈妈们应结合配方奶的量，酌情给宝宝补充 VD 制剂。疑问 4：以前都是推荐靠晒太阳补充 VD 的，为什么现在不推荐呢？日照的原理是依靠紫外线照射，激发人体自身合成 VD3。虽然少量的紫外线照射有助于人体合成 VD，日照也是预防佝偻病的重要措施，但过度暴露于紫外线，可能伤害到我们皮肤、眼睛和免疫系统。而且，日照与 VD 合成之间尚没有量化关系，所以家长很难掌握日照的时长和强度。加之众所周知的大气污染问题和可能的晒伤，所以我们并不推荐晒太阳作为孩子补充 VD 的首选。我们鼓励的，是在天气晴好时适当地进行户外锻炼，并做好相应的防晒措施。疑问 5：我家孩子已经和大人一起吃饭了，还需要补充 VD 吗？按照我们国家的标准，对于所有 18 岁以内的未成年人来说，维生素 D 的推荐摄入量都是 400 IU。正如之前说的，天然食物中 VD 含量极少，按中国传统的饮食模式，想要靠一日三餐来满足 VD 的需求几乎是奢求。所以还是得补充 VD，那该如何补充呢？最简单粗暴的办法：VD 制剂或鱼肝油。摄入 VD 强化的食品，例如强化 VD 的乳制品、油浸金枪鱼罐头（大马哈鱼或虹鳟鱼罐头）、动物肝脏等。户外锻炼（视情况做好防晒措施）。疑问 6：听你这么一说，的确存在 VD 缺乏问题，但现实真是如此吗？我国还没有大规模、全国性的 VD 营养状况的调研。但从目前小样本量和局部地区的研究来看，VD 营养状况堪忧。南方的情况比北方好一些，春夏季也比秋冬季情况好。可以这么说，VD 缺乏的确是我国居民目前面临的普遍问题。疑问 7：市面上补充 VD 的产品有很多种，我该怎么选？从 VD 的结构上来说，VD 补充剂有两种，来自植物的 VD2 和来自鱼类等动物的 VD3。选择时可参照如下标准：VD3 优于 VD2；单独 VD3 滴剂，优于维生素 AD（鱼肝油）；胶囊型滴剂每粒定量（400 IU），优于溶液型滴剂，且不易氧化变质。小贴士：鱼肝油中含有 VA，虽说里面 VA 的量也不至于导致 VA 中毒，但对于不缺乏 VA 的儿童，并没有必要补充。鱼油不是 VD 补充剂，鱼油不是 VD 补充剂，鱼油不是 VD 补充剂！重要的话说三遍。千万不要搞混！鱼油主要补充的是 DHA 和 EPA（多不饱和脂肪酸）。总结综合来看，我国居民普遍存在 VD 缺乏现象，而传统的饮食结构无法满足每日的需要量。所以建议：从孩子出生后 2 周开始，每天补充 400 IU VD 直至青少年甚至成年，首选维生素 D3 胶囊。

5月3日是第18个“世界哮喘日”，面对孩子流涕、干咳、呼吸困难，夜间哨音您是否知道有可能是哮喘？有没有规范治疗？儿童哮喘不容忽视！5月3日下午2点，《名医在线》邀请青大附院东院区小儿科主任林荣军就“儿童哮喘防治”知识现场讲座、义诊，并为患儿制定个性化治疗方案。地点：青大附院东院区二楼会议室。报名电话85701266。关于哮喘的知识点什么是哮喘？哮喘又名支气管哮喘。支气管哮喘是由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症，此种炎症常伴随引起气道反应性增高，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和(或)咳嗽等症状，多在夜间和(或)凌晨发生，此类症状常伴有广泛而多变的气流阻塞，可以自行或通过治疗而逆转。(一)发作先兆及早期表现患儿受到变应原、冷空气或其他诱因的刺激时，往往首先表现为上呼吸道过敏的症状，如眼痒、鼻痒、打喷嚏、流清涕等，由于婴幼儿对痒的表达困难，往往仅表现为揉眼、搓鼻等。进一步的表现为上腭痒、咽痒、干咳和呛咳。这些症状通常在哮喘发作前可持续数小时或数天。(二)典型发作时表现突然发作的喘息为儿童哮喘的主要特征，儿童哮喘的喘息症状根据哮喘的严重程度而有较大的差异.患儿可出现高调喘鸣声，不用听诊器或相隔一定距离即可听到。呼吸频度加快、呼吸困难，婴幼儿可表现为张口呼吸、鼻翼扇动。许多患儿可伴有咳嗽，一般病初为干咳，发作消退时咳出白色粘液样痰.严重发作时可表现为烦躁不安、紫绀、面色苍白、出冷汗。查体可见三凹征、心率加快、双肺有哮鸣音。进一步加重可出现心力衰竭的表现如颈静脉怒张、浮肿、肺底中、小水泡音、肝脏肿大。慢性哮喘患儿可见肺气肿体征，如桶状胸、胸部叩诊呈鼓音等。(三)缓解期的表现在缓解期，哮喘患儿可无任何症状和体征，对活动无影响，或仅表现为过敏性鼻炎和咽炎的症状。少数患儿可有胸部不适，肺内哮鸣音或有或无。长期反复发作者可有肺气肿等表现。现场专家林荣军，青岛大学附属医院东区儿科主任主任医师，副教授,硕士生导师。中华医学会儿科分会呼吸学组委员、青岛市变态反应学专科分会主任委员、山东省儿科呼吸学组副主任委员、山东省儿童哮喘协作组组长、山东省变态反应学专科分会委员、青岛市医学会儿科分会委员等。林主任，长期从事儿科临床工作，主要从事儿科呼吸专业，对儿童哮喘病诊治有一定的造诣。在儿科门诊先后成立了哮喘病宣传教育室、省内首家小儿哮喘病健康教育中心及过敏性疾病治疗中心。连续十几年每年免费举办2~3次哮喘病家长学习班,深受病人家长的好评。（往期现场活动的资料照片） 名医在线 欢迎您的关注播出时间[首播]：FM97.3\AM819 青岛新闻生活广播12:00—13:00[重播]：FM107.6\AM1377 青岛新闻广播次日04:00FM97.3\AM819 青岛新闻生活广播次日04:00《973名医在线》体系：以节目为平台：天天专家做客直播间，热线问病，答疑释惑。以医院为平台：邀请听众走进医院，专家讲座、现场义诊。以社区为平台：邀请名医走进社区，为社区居民普及知识，便利就医。以微信为平台：专家入群，留言互动，随时交流。互动方式1.直播互动方式：【名医在线直播间热线电话】：85701616【名医在线节目主持】：王真2.微信公众号互动方式：听众朋友们可以加入我们的“973爱生活”微信公众号，以微信留言的方式参与《名医在线》节目的互动交流。3.《973名医在线》微信交流群互动方式：【】名医在线听众朋友们可以扫描下方二维码加入《973名医在线》微信交流群，与主持人王真（群中可@王真）进行互动交流、第一时间了解活动资讯。《973名医在线》微信群关注健康的群友，每天分享健康信息、学习健康知识、了解节目动态，下周节目主题与专家信息预告。专家观点和信息转发，便于更多听众了解最新医学观点和就医方法。专家入群与听众在线互动，实现节目内外健康指导。更多活动资讯 敬请关注FM97.3 12:10-13:00《973名医在线》长按二维码关注我们！“973爱生活”有你更加精彩！

尊敬的各位哮喘患者家长: 为了更好的管理哮喘病人。使他们尽早的康复。我们于2014年3月8日(周六)下午14:00~16:00，在青岛大学医学院附属医院东区二楼会议室（青岛市海尔路59号），免费举办“2014年第一期哮喘病人家长教育学习班”。望广大的哮喘患儿家长参加（勿带儿童参加）。 联系电话：0532-82913060。青岛大学医学院附属医院小儿内科林荣军