蒋立辉医生的科普号

专家笔谈｜预防乙型肝炎母婴传播的乙肝免疫球蛋白合理剂量：100 U单次注射原创 2018-03-30 周乙华 胡娅莉 中华围产医学杂志周乙华 胡娅莉作者单位：210008 南京大学医学院附属鼓楼医院肝炎研究室（周乙华），妇产科（胡娅莉）通信作者：胡娅莉，Email：dtylhu@126.com为预防乙型肝炎（简称乙肝）病毒（hepatitis B virus，HBV）母婴传播，我国要求所有孕妇产前常规筛查HBV血清学指标，对乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigen, HBsAg）阳性产妇的新生儿注射乙肝免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin, HBIG）和乙肝疫苗[1]。正规预防后，总体母婴传播发生率2%~3%，其中乙肝e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）阴性母亲的子女，几乎无母婴传播；HBeAg阳性母亲的子女，5%~10%发生慢性感染[2-5]。除免费接种乙肝疫苗外，自2011年起我国各地陆续为HBsAg阳性母亲的新生儿免费提供1针HBIG（100 U），目前已基本覆盖全国。然而，在实际应用中，尽管没有证据证明200 U的HBIG预防效果优于100 U，但许多医护人员和家长因担心100 U的保护效果差，而使用200 U HBIG。特别对HBeAg阳性母亲的新生儿，在2~4周龄时第2次注射200 U的HBIG[6-9]。最近，由庄辉院士和李杰教授领衔的多中心大样本研究证明，HBsAg阳性母亲，无论HBeAg阴性还是阳性，其新生儿出生后12 h内注射100 U HBIG，其保护效果与注射200 U相同[10]。也就是说，即使母亲HBeAg阳性，其新生儿也只需要100 U，无需注射200 U的HBIG。该研究结果为HBIG预防乙肝母婴传播的合理剂量提供了充分的循证医学根据。一、最新相关研究结果简介[10]该研究纳入了江苏和河南的1 448例HBsAg阳性孕妇及其子女，其中668例新生儿出生12 h内注射100 U的HBIG，780例使用200 U，此后不再重复使用。所有新生儿出生后12 h内接种第1针乙肝疫苗，分别在1月和6月龄接种第2针和第3针疫苗。2组孕妇的年龄、HBV DNA水平、HBeAg阳性率、病毒基因型、肝功能状况均相似。2组新生儿的性别、出生体重、分娩方式和喂养方式也均相似。7月龄时随访结果显示，使用100 U和200 U HBIG的 2组婴儿的HBsAg阳性率分别为1.5%（8/545）和1.9%（12/632）（P=0.568）。所有HBeAg阴性母亲的子女无感染；HBeAg阳性母亲的子女中，使用100 U HBIG的感染率为4.3%（8/187），与使用200 U的感染率5.2%（12/232）相近（P=0.670）。即使在母亲HBV DNA≥107 log U/ml的婴儿中，使用100 U和200 U HBIG后的感染率也相似，分别为5.5%（8/145）和6.6%（12/181）（P=0.677）。婴儿12月龄第2次随访时，100 U组未出现新的感染，200 U组出现1例新的感染，该婴儿7月龄时乙肝表面抗体（抗-HBs）＜10 mU/ml，属于无应答者，且没有再接种乙肝疫苗。对乙肝疫苗的应答方面，HBIG 100 U组和200 U组婴儿的抗-HBs应答率（≥10 mU/ml）在7月龄时分别高达98.5%和98.2%（不包括感染婴儿），无应答比例分别仅为1.5%和1.8%（P=0.704）；在12月龄时，2组抗-HBs阳性率仍高达98.2%和97.1%（P=0.266）。二、HBIG的制备和历史应用剂量HBIG和乙肝疫苗是有效预防HBV暴露后感染的2种生物制剂。HBIG是从高滴度抗-HBs阳性健康人血液中提取的免疫球蛋白，含有人体各种IgG抗体，既具有普通免疫球蛋白的功能，又因含有高浓度抗-HBs，肌内注射后能迅速提供足够水平的抗-HBs，即被动免疫，从而预防HBV的暴露后感染。乙肝疫苗的有效成分是HBsAg，接种后能刺激机体主动产生抗-HBs，属于主动免疫。国际上20世纪70年代已经成功制备HBIG，早于1981年首次获得批文的乙肝疫苗，因此，历史上曾经只能单用HBIG预防母婴传播。早年研究证明，HBsAg阳性母亲的新生儿出生后48 h内注射HBIG（50 U/kg，最大剂量200 U），此后每月使用1次（16 U/kg）至6月龄，共7次，能明显减少乙肝母婴传播[11]。该方案曾获得广泛应用，特别是对HBeAg阳性或孕晚期发生急性乙肝的孕妇的新生儿。在早期联合应用HBIG和乙肝疫苗预防母婴传播的临床试验中，也常用上述方案[12]。因此，历史上对HBeAg阳性孕妇的新生儿确曾使用过200 U HBIG，并在1月龄再次使用。这可能也是我国目前的临床实践中，仍然传统地对HBeAg阳性孕妇的新生儿注射200 U HBIG，并且在2~4周龄第2次使用HBIG的缘由。三、联合免疫预防不同HBIG剂量的临床研究效果随着乙肝疫苗研制成功，联合使用HBIG和乙肝疫苗的临床研究证明，出生后12 h内注射一次HBIG（100 U），其保护效果与出生后12 h内以及6月龄前每月注射1次100 U HBIG（共7次）的保护效果相似[12]。因此，目前包括我国在内的大多数国家都推荐出生后12 h内使用100 U HBIG1次，并按0、1和6个月方案接种疫苗，以预防乙肝母婴传播。早期的随机双盲对照研究证明，HBeAg阳性母亲的新生儿单用HBIG，分别在出生后、3月和6月龄注射50 U HBIG共3次，9月龄时仅12%婴儿HBsAg阳性，而使用生理盐水的对照组儿童为92%[13-14]。我国的多中心研究证实，出生后使用50 U HBIG，同时正规接种疫苗，HBeAg阳性母亲的新生儿感染率仅7.5%[15]。这些研究说明，新生儿出生后注射50 U HBIG并接种疫苗，即可有效预防母婴传播。因此，目前推荐的100 U HBIG，已经比实际有效剂量增加了至少1倍。四、新生儿注射1次和2次HBIG的保护效果比较在出生后注射HBIG的次数方面，庄辉院士等的研究虽然没有直接比较注射1次和注射2次HBIG的保护率，但其结果也间接证明了HBsAg阳性母亲的新生儿出生后2~4周无需注射第2次HBIG[10]。该研究显示，出生后使用1次HBIG和正规接种疫苗，HBeAg阳性和HBV DNA≥107 log U/ml母亲的子女感染率分别为4.3%~5.2%和5.5%~6.6% [10]。而同样是母亲HBeAg阳性，出生后注射2次HBIG的新生儿的感染率也达8.0%~14.7%[6-8]。尽管有报道新生儿注射2次HBIG的感染率仅为2.84%[9]，但也有研究显示新生儿注射1次HBIG的感染率仅为1.28%[16]。这些结果说明，出生后2~4周注射第2次HBIG，并没有提高预防效果。五、100 U的HBIG的理论保护期限和研究证据理论上，新生儿体液占80%，其中35%为细胞内液（抗体不能进入细胞），45%为细胞外液。2.5~5.0 kg新生儿的细胞外液1 125~2 250 ml；其中组织间液1 000~2 000 ml，血浆125~250 ml。注射HBIG后，抗-HBs主要分布在血浆。即使按最大的细胞外液2 250 ml计算，注射100 U的HBIG后，抗-HBs高峰浓度＞40 mU/ml。IgG抗体的半衰期为21~23 d，具有保护水平（≥10 mU/ml）的抗-HBs至少可以维持42~46 d（2个IgG抗体半衰期）。新生儿1月龄左右接种第2针乙肝疫苗，1周左右后即可产生抗-HBs。因此，新生儿出生后42 d已能主动产生保护力。因此，理论计算，出生后注射1次100 U的HBIG，即可发挥保护作用，不必在2~4周龄时使用第2针HBIG。庄辉院士等的研究为合理应用HBIG提供了令人信服的证据[10]。该研究直接证明了对HBsAg和HBeAg双阳性母亲的新生儿，使用100 U 和200 UHBIG的保护率相同。因此，在日常工作中，对易感染乙肝的高危新生儿出生后尽快注射100 U HBIG，同时接种乙肝疫苗，即可发挥最大的保护效果，无需使用200 U HBIG。对能按时接种第2针乙肝疫苗的新生儿，也无需注射第2针HBIG。日常工作中诸如“如果使用100 U HBIG，孩子感染了怎么办”或“如果使用200 U HBIG，孩子是否就不会感染”等问题是缺乏证据的，不能因此影响HBIG的合理应用。六、结语总之，我国为HBsAg阳性母亲的新生儿提供免费的100 U（而不是200 U）HBIG，无论在理论上还是在实践中，均有其确切的科学根据。HBIG作为血液制剂，来源有限。将目前实际应用中的200 U HBIG改为100 U，将注射2次变为注射1次，既不会影响预防乙肝母婴传播的效果，也将节约大量的医疗资源，这符合我们倡导的合理预防围产感染的理念[17]。

孕期很多人会出现恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症状，很多孕妇都不把这当回事儿，认为熬一熬就自己会好的。实不知，这些“胃肠道症状”很可能就是某些严重疾病的早期表现，一旦耽误就诊，可能导致及其严重的后果，甚至威胁到母胎生命。这绝非作者危言耸听！随着医学水平的提高，现在在我们中国，妊娠期肝病已经是导致孕产妇死亡最为常见、最重要的因素之一。 先介绍妊娠剧吐吧。大家都知道早孕反应，的确，多数孕妇在1个月左右是会自愈的，很少会延续到孕3个月以后。但是，如果呕吐剧烈，连喝水都吐出来，而且持续时间较长，这种妊娠剧吐对母胎两者均会带来不良后果。最危险的是由于维生素B1缺乏诱发的韦尼克氏脑病，会导致孕妇和胎儿死亡；其次是损害到肝功能、肾功能，因为是上海市妊娠肝病抢救会诊中心，我们科经常收治到各地转来的转氨酶在1000U/L左右的妊娠剧吐患者,常常伴有高胆红素血症、代谢性酸中毒、低钾血症等，情况危急。 其次是妊娠期间的各种肝炎发作，乙肝是最常见的，还有丙肝、戊肝、药物性肝炎、自身免疫性肝病等，早期多变现为胃肠道症状，伴或不伴有右上腹胀痛、黄疸。如果早期未引起重视，耽误了诊疗，一旦拖到了重症肝炎或者肝衰竭，则母胎死亡风险大增。 再次是妊娠急性脂肪肝，这是一种孕晚期的少见病。多数在怀孕30周以后发病，1990年以前其死亡率超过80%。近些年来，医生认识了这种疾病，普遍公认：只要是在疾病的早期阶段确诊了这个疾病，不论胎儿存活与否，立即剖宫产，死亡率得到了迅速降低，而且不留后遗症。但是，如果就诊晚了，疾病一旦进展到了多个脏器衰竭阶段，抢救起来就非常困难。除了恶心、纳差、呕吐、上腹饱胀外，常常伴有极度乏力、失眠、尿黄等，这时候必须马上就诊，千万不要延误了诊断，都需要立即剖宫产，1天都不能延误，每延迟一天，死亡的威胁就成倍增加。说来也怪，只要及时终止妊娠，这种疾病多数可以完全康复。 还有一种孕期肝病叫HEELP综合症，也是发生在孕晚期，常常伴有有高血压、蛋白尿、水肿。这种病人，除了恶心、呕吐、厌食、腹胀外，常伴有右上腹痛胀不适，可有黄疸、贫血。这也是一种危急情况，如果延误诊疗，可导致孕妇及胎儿生命危险，需要马上到医院就诊，多数需要终止妊娠才能缓解。 总之，如果这些“胃肠道症状”发生在早孕期，不严重，是可能通过调节饮食等方法“熬”过来的。但是，发生在孕中期，尤其是孕晚期的胃肠道症状，以及严重乏力、失眠等，必须高度警惕，很可能是严重威胁到母儿生命疾病的早期表现，必须立即到医院就诊。

一：每一个乙肝孕妈妈都有一个强烈的愿望，那就是：不要传染给孩子！医生能帮我做到这一点吗？答：除了有个别乙肝病毒高载量孕产妇失败的，我们基本上能做到！在没有乙肝疫苗和高效价乙肝免疫球蛋白以前，乙肝病毒高载量的孕妇几乎100%会传染给孩子，这就是中国变成乙肝大国的原因。如果不进行任何干预： 孕妇HBsAg和HBeAg皆阳性，婴儿乙肝感染率为88%； 孕妇单项HBsAg阳性，婴儿乙肝感染率为38%； 男子单项HBsAg阳性，婴儿乙肝感染率9%（但这属于平行传播，是孩子出生后和父亲密切生活接触导致的）； 85%～90%受感染婴儿会发展为慢性乙肝携带者。所幸，目前，对于乙肝产妇，只要孩子出生后12小时内常规注射足量的高效价乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗，然后，在出生1个月、6个月时再分别注射乙肝疫苗各1次，各家医疗机构报道的总体成功率在90%-97.5%。这就是孩子出生后联合免疫。分娩方式：必须专床分娩，并应防止产道损伤、新生儿产伤和羊水吸入。若孕妇为病毒高复制期，则最好采取剖宫产方式分娩。国内外研究表明，剖宫产比自然分娩在分娩过程中婴儿感染率要低。无论哪种方式分娩，孩子娩出后都应尽快用清水冲洗，将羊水、母亲血液彻底清洗干净，尽量不要让乙肝病毒侵入孩子体内，这是非常关键的一步。为了进一步提高成功率，儿科会根据孩子检验的结果，在出生半个月到3个月时加强注射高效价乙肝免疫球蛋白；根据孩子乙肝表面抗体的滴度，有的需要加强注射1支乙肝疫苗。一篇文章报道共3000多例乙肝孕产妇的母婴阻断成功率是97.5%，其中阻断失败者全部是高病毒载量孕产妇。低病毒载量（即DNA小于105）的孕妇母婴阻断成功率是100%，而高病毒载量者母婴阻断成功率是95%。您可千万别小看这微小的差别，要知道：慢性乙型肝炎的最终结局是肝硬化和肝癌！80%的母婴垂直传播导致的乙肝将发展成慢性乙型肝炎，而成人仅仅5%。总体而言，围生期感染 HBV 的人群中大约 40% 男性和 15% 女性将死于肝硬化或者肝细胞癌。相信没有一位妈妈愿意让自己的孩子冒这种风险。前些年很流行的孕晚期应用高效价乙肝免疫球蛋白无预防母婴传播的作用，因此，世界范围内公认：对乙肝感染孕妇在孕晚期不必应用高效价乙肝免疫球蛋白。可见：从母婴阻断效果来看，对于高病毒载量（血DNA大于2*106copy/ml）的孕产妇，仅进行常规的联合免疫是不够的。那么有没有更好的办法进一步降低阻断失败率呢？二：孕期抗病毒治疗的问题：现在已经非常明确：孕妇体内高水平HBV是发生母婴传播的主要危险因素，降低病毒量可减少母婴传播。基本上可以认为：乙肝大三阳代表高病毒载量，乙肝小三阳代表低病毒载量。低乙肝病毒载量产妇的新生儿经正规预防后，保护率已达98％一100％。因此，此类孕妇，无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。但是对于高乙肝病毒载量孕妇是否需抗HBV治疗以降低母婴传播，还有待于更多设计严谨、严格对照的大样本、多中心研究。近些年国内外的专家学者已经进行了大量的临床研究，其中，我国南京第二人民医院的韩国荣教授得到国内外专家最为广泛的认可，她的结论：无论转氨酶高低，无论处于免疫耐受期还是免疫激活期，只要乙肝DNA载量大于2*106copy/ml，推荐怀孕24周以后到28周开始口服替比夫定或替诺福韦。观察发现：到分娩时绝大多数患者的DNA载量下降到105以下，乃至测不到，再结合孩子出生后的联合免疫，母婴阻断成功率可达99%以上。越来越多的研究发现：有选择的对高病毒载量孕妇使用抗病毒药物，可以将乙肝母婴传播几率降到接近于0%，而且停药后几乎没有发现反跳现象，也没有明显的耐药或者严重肌病等。所以，很多的产科专家建议：高病毒载量的孕妇，推荐在孕晚期口服抗病毒药物。抗病毒药物何时停药？停药后注意什么？会反跳吗？会造成耐药吗？安全性如何？韩国荣教授的经验是：产后经过评估，如果患者处于免疫耐受期，可以在产后1个月到42天停药，重要的是必须在停药后1个月、3个月及半年检测肝功能、乙肝两对半和病毒载量。发现多数患者的DNA载量将在停药1个月恢复到用药前状态，有少数患者停药后肝功能会出现“反跳”，也就是转氨酶升高，甚至有极个别患者发生肝衰竭，需要进一步请肝炎科专家会诊和治疗。替比夫定的确会有耐药可能，但是发生率很低，一旦发现耐药，可以换用替诺福韦，目前没有发现替诺福韦有耐药现象。至于免疫激活期也就是肝炎活动期的患者，产后是不能轻易停药的，必须请肝炎专家会诊，经严格的评估后停药。替比夫定和替诺福韦是FDA认可的妊娠期B类药物，这是什么意思？大家知道孕妇如果需要用抗生素的时候，医生首先会考虑青霉素吧？因为青霉素就是FDA认可的孕产妇B类药物，也就是说在动物实验中没有发现对胎儿有任何危害，而且到目前为止，也没有任何报道孕妇用了青霉素导致胎儿畸形以及孩子出生后发育异常。这类药物可以认为对胎儿基本上没有危害，权衡利弊，如果病情需要，是可以用的。经过这些方法，仍然有极少数高病毒载量的孕产妇母婴阻断失败。最大的原因是，大约3%的乙肝大三阳孕妇的胎儿在宫内已经被乙肝病毒感染，出生时已经是肝炎。目前所有的措施，都不能彻底解决这一难题，学者们正在探索。三：如果丈夫表面抗原或者是e抗原阳性，无论女方是否有乙肝，孩子出生后均需要立即注射高效价乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗。

一：乙肝妇女最佳的受孕时机： 肝功能正常、血清HBV DNA低水平、肝脏B超无特殊改变。所以，如果您计划生孩子，建议您先去医院查肝功能、血清HBV DNA载量、乙肝标记物（俗称乙肝两对半）、肝脏B超。如果无保护性抗体，建议常规进行乙肝疫苗接种，以预防妊娠期感染乙肝病毒。 孕期肝脏负担是很重的，胎儿的一些代谢废物和胎盘产生的大量激素，必须通过孕妇的肝脏解毒处理后才能排出体外。如果孕前肝脏受损严重，孕期对肝脏就更不利，有可能发生重型肝炎甚至肝衰竭，会严重威胁母儿生命。所以，如果孕前检查发现肝功能异常或者是有肝硬化，建议先接受抗病毒治疗问题，再慎重的考虑生育，建议用干扰素或者长效干扰素治疗48周，因为干扰素治疗疗程比价确定，不会超过48周。停药半年后受孕比较合适。 不得不面对的一个困难就是，有些育龄妇女乙肝病毒载量很高，肝功能正常，肝脏B超也正常，传染科医生说处于免疫耐受期，用药治疗无指证，这种情况不需要抗病毒治疗，我的建议是不要等了，抓紧受孕，孕期加强监测，一般都能安全度过。也有些人即使用了抗病毒药物，病毒载量就是降不下来，怎么办？我的意见是：该受孕的受孕吧，时间耽误不起，女性最佳的生育年龄是25岁，超过35就有困难。 在胚胎发育和器官分化的孕早期，即妊娠12周内仍然不主张用抗病毒药物治疗，过了早孕期，胎儿的器官分化完成，用妊娠期B类药物就相对安全了，这时候可选用的药物是替比夫定、替诺福韦，可以一直服用到产后，根据情况决定停药时机。 二：如果丈夫患有乙肝：A：如果您的病情需要抗病毒治疗：1、可以先予抗病毒治疗，等待获得持续治疗应答，停药一段时间后授孕；或抗病毒治疗前先授孕，后进行抗病毒治疗。2、正在接受抗病毒治疗的男性，如果您用的是干扰素类药物，则必须在停药3个月以上才能授孕；如果您用的是核苷类药物，病情较轻者可停药2周以上，后授孕；病情较重者不能停药者可换成替比夫定或替诺福韦一段时间后再考虑授孕。3、对于口服核苷类药物期间男性意外授孕者，一般女方可继续妊娠，并密切观察；但对于干扰素治疗期间男性意外授孕者，安全性未知，一般建议女方终止妊娠。 B：如果您肝功能正常，也没有肝硬化，可以随时授孕。 C：如果丈夫表面抗原或者是e抗原阳性，无论女方是否有乙肝，孩子出生后均需要立即注射高效价乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗。

乙肝疫苗是用乙肝病毒的外膜蛋白作为抗原，以基因工程的方法制备的。乙肝病毒的外腊蛋白中，有两个主要成分，即前S1抗原和表面抗原（HBsAg）。乙肝病毒感染时，前S1 带着整个病毒侵入人体肝细胞，然后，HBsAg 被人体的淋巴细胞发现并摄取，随即产生表面抗体（HBsAb）。淋巴细胞产生的S1抗体能阻止病毒进入肝细胞，而HBaAb能预防乙肝病毒传染。 目前所用的基因工程乙肝疫苗只用HBsAg，不用S1抗原。超过一成的新生儿对HBsAg不敏感。所以，如果疫苗中同时含有S1抗原成分，几乎所有的新生儿都能产生外膜蛋白抗体。 那么，为什么乙肝疫苗制作时，不加入S1抗原呢？因为，从整体看来，这是性价比不高的。打个比方，幼儿园中的小朋友中，99个小朋友有HBsAb，1个没有HBsAb，这个没有抗体的小孩叫易感儿。有一天，来了一个“大三阳”小朋友，这个易感儿在人群中，被99个有抗体的小孩的强大免疫屏障所隔开并保护，很少能被感染。然而，如果这个没有抗体的易感儿在社会中，就没有那么多有抗体的同伴。所以，少数在社会中感染、通过母婴感染的小孩，构成了当前中国小儿依然有1%的乙肝病毒流行率。 回到乙肝疫苗的注射上来。按规定的0、1、6方案注射乙肝疫苗，每注射一针产生的抗体组成了约30%的抗体滴度，完成全程免疫注射后，才可能产生最高水平的HBsAb。这种注射乙肝疫苗后，由淋巴细胞产生HBsAb的过程，称为“主动免疫”。 “主动免疫”的过程，有时并非是通过乙肝疫苗来实现。我们观察到，很多乙肝病毒感染者妈妈的配偶，在结婚前没有HBsAb，属于“易感者”。但是，现实中这些“易感者”极少被传染。这些人往往在几年后，检测乙肝五项时，突然发现自己有HBsAb。也就是说，他们在不知不觉中经历了注射乙肝疫苗的“主动免疫”过程。原因是，乙肝病毒感染者妻子的病毒在源源不断地侵入，感染后丈夫的免疫系统清除了病毒，同时形成了抗体。和乙肝疫苗注射不同的是，他们的e抗体和核心抗体也是阳性，这个是乙肝感染的一个印记，没法去除的，除非免疫缺陷患者，否则不必介意。有意思的是，有抗体的丈夫在乙肝病毒感染者妻子病毒的刺激下，其抗体水平会不断地升高，所以对这类人，一般无需再注射乙肝疫苗了。那么，乙肝免疫球蛋白起啥作用呢？ 宝宝出生后，如果家里有乙肝病毒水平很高的人，疫苗方案完成前，都有可能被感染。这时候，乙肝免疫球蛋白就派上了用场。乙肝免疫球蛋白是从HBsAb水平很高的献血员中提取、浓缩制备而成的很纯的表面抗体。新生儿注射100单位（1支）后，能立即起保护作用，有效保护水平可维持3个月。由于这种抗体是外来的，所以这种免疫方法，叫“被动免疫”。 乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗的联合，一外一内，组成了预防乙肝病毒感染的最强组合。 然而，日常生活中，“大三阳”的乙肝病毒携带者有较高的病毒量，释放大量的病毒污染环境表面。密切的接触下，病毒携带者可经破损的皮肤和黏膜（包括湿疹、口腔溃疡等），把病毒直接移植到易感小儿的破损处；也可能沾染玩具或家具，妇女的内裤（尤其是月经期）可污染洗衣机或面盆等。乙肝病毒有很强的生活力，在体外可存活一个月。幼儿常磕磕碰碰而受到微小损伤，而玩具常作为传染病毒的载体。

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要看用的是那种药物。如果是干扰素或者长效干扰素，建议做流产。因为这种药物对胎儿有明显的致畸形作用。而且，停药后的半年内，建议避孕，停药半年以上才可以要孩子。 但是如果您用的是核苷类似物（包括替比夫定、拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯等）治疗的，最近美国NIH以及国际上一些学会更新的指南提出：发生妊娠时可以继续使用或改用拉米夫定或替比夫定治疗，不需要停药，更不需要做流产。

答：就我所看到的全世界范围内最新的指南，均推荐：无论乙肝病毒载量高低，是否肝炎发作，只要孩子出生后经过正规的联合免疫阻断，都可以哺乳，而不需要人工喂养。我们医院的随访结果发现：如果是孕产妇低病毒载量，即小于105，进行母乳喂养是安全的，没有1例传染给孩子。但是，高病毒载量产妇母乳喂养还是有传染给孩子的，虽然风险不是很大。因此，我建议低病毒载量的孕产妇可以母乳喂养。高病毒载量孕产妇需要慎重考虑母乳喂养的风险，特别是当乳头有破损、出血、新生儿消化道黏膜破损时应暂时停止喂奶，待乳头损伤痊愈后仍然继续哺乳。如果您选择了母乳喂养，平时要密切注意婴儿口腔及消化道情况，如果发现婴儿患有鹅口疮、口腔溃疡、口腔疱疹或出现腹泻等胃肠道不适时，应暂停哺乳，治愈后再继续哺乳。母乳喂养也增加了产后母婴接触，在这个过程中也应适当注意，喂奶前要洗净双手，用温热的干净毛巾轻轻擦拭乳头后再给孩子喂奶，孩子和母亲的用品应分开，擦洗用的毛巾、脸盆，喝水用的水杯都应该独立使用。哺乳期间定期检查肝功能，以免机体免疫发生变化，母乳喂养使病情加重。还有，我们发现有不少人工喂养的高病毒载量产妇，经常咀嚼食物后喂孩子吃，通过唾液把乙肝病毒直接给孩子吃进去了，孩子6个月时复查时乙肝表面抗原阴性，可是12个月时却变成了阳性，有的还是大三阳，病毒载量很高。因此，强烈建议乙肝孕产妇不要咀嚼食物喂孩子。

误区1：妊娠末期孕妇注射乙肝免疫球蛋白预防传染。这一方法曾刊登在国产的英文杂志，也曾在国内广泛应用。请想一想：血液中还没有病毒的新生儿，体重3公斤多一些，1针球蛋白(就是表面抗体)注射后即刻预防有效；孕妇60～70公斤，血液是体重的7%，病毒有几百万(6次方)～几亿(8次方)copies/ml，100单位的球蛋白会有用吗？误区2：剖腹产比自然顺产能降低母婴传播率。新生儿都是从母血中抱出来的。不见红的微量血清都有传染性，剖腹产与自然顺产会有差别吗？

乙肝免疫球蛋白就像战士，专门杀死乙肝病毒，孩子刚出生时体内是没有的，一出生就肌注进去，使孩子马上就有了杀死乙肝病毒的能力，使其免于被乙肝病毒感染，这是被动免疫。乙肝疫苗可以刺激机体自身不断产生保护性抗体，一般1个月左右就可以产生，但是量比较少，随着时间推移，保护性抗体浓度越来越高，最终达到10-100mIU/ml以上，形成对乙肝病毒的免疫，这种保护力一旦形成，至少可以持续10-15年，甚至终生，这叫主动免疫。对乙肝孕产妇的新生儿出生后进行联合免疫可以阻断95%以上的母婴垂直传播，自从近30年来普及这种方法以后，中国的乙肝发生率已经大幅下降。虽然就这么2种药物，好像哪里都能买得到，而且，随便一个医护人员都可以完成打针操作，但是，其具体应用却是很有讲究的，用得好和不好，阻断效果有明显差别，想来这也无需过多解释，大家都会明白。那么，具体是如何做的呢？只要产妇HBV DNA、HBsAg、HBeAg中任何一项阳性，无论您是乙肝病毒携带者，还是肝功能已经不好的乙肝活动期，都应该在孩子出生后经冲洗羊水、母亲血液及阴道分泌物后，立即在一侧肱三头肌注射乙肝免疫球蛋白100IU，同时在另一侧肱三头肌注射乙肝疫苗1支。因为孩子刚出生对乙肝病毒没有任何抵抗力，给予外源性保护性抗体的时间拖得越久，孩子暴露于乙肝病毒侵犯肝脏的机会越大，故指南要求出生12小时内打针——其实越早越好。待出生1个月和6个月时再分别肌注1支乙肝疫苗，完成常规主动免疫。等到出生7 个月时复查，如果HBsAb大于100mIU/ml，则机体已经产生足够的免疫力，主动免疫成功；如果小于10mIU/ml，表示机体对乙肝病毒免疫力不足，需要再次加强注射乙肝疫苗，一般需要再次按照0,1,6方案注射乙肝疫苗，并且相应随访；如果HBsAb浓度介于10-100mIU/ml之间，安全起见，建议加强注射1支乙肝疫苗为妥。到出生3个月时复查，如果HBV DNA及HBsAg转阴了，则母婴阻断成功。如果这时HBV DNA和脐血浓度相比没有明显下降或者继续升高，预示孩子很可能被感染，母婴阻断成功的可能性就很小了，需要到出生7个月时复查，如果HBcAb明显下降，HBsAb上升明显（最好100mIU/ml以上）并且HBV DNA转阴，则母婴阻断成功。如果这时HBV DNA在10的4次方以上，基本可以宣布母婴阻断失败。如果这时的HBV DNA小于10的3次方，可以等到出生18个月复查，有少数孩子也会转阴，如果同时HBsAg也转阴，则确定母婴阻断成功；否则，明确宣布母婴阻断失败。本文系蒋立辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。