张乐乐医生的科普号

——关于“JAMA Oncol：滤泡型甲状腺乳头状癌不再认定为癌”有感南京市第一医院 张乐乐2016年4月14日《JAMA Oncology》上在线发布了“Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors”，翻译成中文是“对于有包膜的滤泡型甲状腺乳头状癌的命名修改：这一变更以减少惰性肿瘤的过度治疗”。这一变更使部分甲状腺癌的患者诊疗方案发生颠覆性的改变，但笔者从医者的角度需要理性、冷静的看待这个问题，近期国内多种媒体及医学网站，不乏业内有名的医学专业网站，在这里不注明网站名了，主页上用抓人眼球的标题吸引了医生及患者的注意，网站之间转载，演变愈发偏离了此文的原意，让甲状腺癌患者及部分医生产生了疑惑，甚至有误导广甲状腺癌患者及部分医生的可能。笔者复习了甲状腺癌国内外文献，结合甲状腺肿瘤的诊疗经历，探讨以下几个问题：1. 媒体及医学网站的标题演变：从最早出现的“JAMA Oncol：有包膜的滤泡型甲状腺乳头状癌从此不再被认定成癌症”，到近期的“JAMA Oncol：滤泡型甲状腺乳头状癌不再认定为癌”，以国内少数不专业的网站继续转载的水平，难不成继续简化标题“JAMA Oncol：甲状腺乳头状癌不再认定为癌”，做出误人害人之举。《JAMA Oncology》上写的很明确，有多个限制定语在甲状腺癌前面：有包膜的、甲状腺乳头状癌的滤泡亚型，文中更明确提到是非浸润性的，这么重要的限制定语，网站编辑忽略不计，何从谈起。2. 甲状腺癌病理及其亚型：甲状腺癌分为4类，其中甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全部甲状腺癌的60%-70%；甲状腺乳头状癌又包含多个亚型，其中滤泡亚型：占PTC的3~11.4% 。简而言之，滤泡型甲状腺乳头状癌占全部甲状腺癌的比例在1.8~7.98% 。3. 进一步看清“滤泡型甲状腺乳头状癌”：滤泡型甲状腺乳头状癌又分为：包膜型与非包膜型，《JAMA Oncology》发表的文中所指是有包膜的滤泡型甲状腺乳头状癌，而且文中明确指出是肿瘤非浸润性的，换句话说，肿瘤“零距离亲近”的有包膜的滤泡型甲状腺乳头状癌也不在文中所指范围。4. 换个角度看问题：甲状腺乳头状癌本身少有包膜存在，其实有些包绕在外周的增生纤维也是乳头状癌反应性增生间质的一种表现，并非真正的包膜，如果经过充分取材会发现，很多所谓的有完整包膜的乳头状癌其实是不完整的，真正完全包裹的是十分少见的。言归正传，在信息如此发达的现在，一个误解误读会同归媒体和网络不断的蔓延和放大，到最后完全背离了原旨。甲状腺癌的诊断、治疗在国内外正朝着不断规范的大方向前进，一则文献报道这是主流中的不断细分，绝不是媒体网络所传递的“前方掉头”之感。在没有严格审核的情况下，媒体、网络以夺人眼球的标题来吸引读者的做法实不可取。笔者仅以此文抛砖引玉，希望引起媒体网络、患者及医生对“Nomenclature Revision for Encapsulated Follicular Variant of Papillary Thyroid Carcinoma: A Paradigm Shift to Reduce Overtreatment of Indolent Tumors”的审慎对待，正确分析。也期待更多甲状腺疾病的医生、专家学者予以进一步解读。

2014-07-22中华核医学分会甲状腺癌发病受多种因素的影响，本文通过文献回顾将甲状腺癌的危险因素整理为家族史、放射线辐射、摄入碘过量与不足、肥胖及代谢性疾病和其他因素等5个方面。家族史约5%的甲状腺癌患者有同种类型甲状腺癌家族史。通常在乳头状癌中，家族性非髓性甲状腺癌最常见，约占所有乳头状癌发病的6.2%～10.5%。家族性的甲状腺癌通常比散在发生的甲状腺癌预后差。甲状腺癌也可见于存在某些基因缺陷者，如乳头状癌可见于家族性腺瘤性息肉病，多发性内分泌腺瘤2型及其亚型Gardner综合征患者。放射线辐射放射线辐射是目前唯一确定的致甲状腺癌危险因素，如原子弹爆炸、前苏联切尔诺贝利核泄漏事故、日本福岛核泄漏等灾难性事件等。另外儿童期接触诊断性放射线检查与成年后甲状腺癌发病、既往头颈部放射性接触史与甲状腺癌的发病均存在关联。摄入碘过量与不足碘过量与不足均有可能导致甲状腺癌的高发，过量的碘摄入可能与甲状腺乳头状癌的增长有关，碘缺乏可能与甲状腺滤泡性癌的高发有关。强化食品中的碘摄入与甲状腺癌发生未发现统计学上的关联。肥胖及代谢性疾病一项针对体质指数（BMI）的荟萃分析表明，BMI与甲状腺癌的发病存在关联，徐（Xu）等的研究结果与其一致。北原（Kitahara）等分析了32万例儿童7～13岁时的身高和BMI与其成年后甲状腺癌的关系，得出儿童期BMI与成年后甲状腺癌的发病存在相关性。沃林斯基（Wolinski）等的荟萃分析表明，在肢端肥大症患者中，甲状腺结节以及甲状腺癌的发生风险与对照组相比均增高。有研究表明，肥胖者或代谢性疾病患者体内的胰岛素抵抗或高胰岛素血症能够诱导甲状腺癌的发生。其他关于饮食因素与甲状腺癌关联性的研究亦有报道，烟熏及腌制海产品、油脂、奶酪、淀粉等的过多摄入均可能增加甲状腺癌的发生风险，但仍需要进一步深入研究；关于女性生殖因素（如产次、性激素的使用、月经周期是否规律及停经状态等）与甲状腺癌相关性的研究未发现较一致的结论。

桥本甲状腺炎也称慢性淋巴细胞性甲状腺炎,由日本学者Hashimoto于1912年首先报道。桥本甲状腺炎是导致甲减的最常见病因,每年5%递增,好发于30～50岁女性,发病隐匿,早期无特殊表现,当症状已经表现出来时,已经到了严重的程度。桥本甲状腺炎的临床表现可分为早期(甲亢期)、中期(甲亢甲低并存期)、晚期(甲低期)。长期患桥本甲状腺炎的患者一般均有显著的甲状腺功能降低,影响患者正常生活。 桥本氏甲状腺炎目前尚没有特殊治疗方法,现代医学治疗手段有限,但一般不宜手术治疗。临床确诊后,应视甲状腺大小及有无压迫症状而决定是否治疗。如甲状腺较小,又无明显压迫症状者,可暂不治疗而随访观察,甲状腺肿大明显并伴有压迫症状时,应进行治疗。甲状腺激素对机体的生长发育、物质代谢以及靶器官的功能均具有重要的生物学作用,甲状腺激素的缺乏将对患者的正常生理功能造成巨大的损害,必须采取积极的治疗方式。目前治疗桥本氏甲状腺炎甲状腺功能减退的主要方法为药物治疗,硒酵母及优甲乐是两种常用药物。最近一些研究表明,硒在甲状腺组织中发挥重要作用,甲状腺正常分泌功能依赖于适量的硒,补硒可明显升高甲状腺激素,降低促甲状腺激素的含量;优甲乐是左旋甲状腺素,它与内源性激素一样,在外周器官中被转化为T3,然后通过与T3受体结合挥其特定作用。 本文研究表明,硒酵母辅助优甲乐治疗桥本甲状腺炎甲状腺功能减退后的血清F3、F4值明显升高,TSH值大幅下降,效果优于对照组患者,且其血清甲状腺自身抗体水平明显降低,可见治疗效果显著。雷永红等通过对236例桥本甲状腺患者随机四组实验中,证实硒联合抑抗丸、甲巯咪唑组治疗有效率82.8%明显优于单独服用甲巯咪唑组、甲巯咪唑联合抑抗丸组、硒联合甲巯咪唑组,FT3、FT4、TG=Ab、TPO-Ab下降速度最快,甲状腺肿及突眼改善最好,与本文研究结果基本一致。 综上所述,对于桥本甲状腺炎甲状腺功能减退患者,接受硒酵母与优甲乐联合治疗可以有效改善患者的血清甲状腺激素相关指标,且降低患者的甲状腺自身抗体,在缓解患者甲减症状的同时改善自身免疫性病情,具有积极的临床意义,值得推广使用。

CT冠脉血管造影(CTCA)对冠心病的阴性预测价值几乎高达100%，因此可被用于冠脉病变的筛选,从而避免不必要的有创性冠脉动脉造影(CAG)检查。这一适应征与核素心肌灌注显像(MPI)似乎有重复之处，表面上来看，MPI的阴性预测值不能达到100%，MPI和CTCA，孰优孰劣？抑或是优势互补？这是广大临床医师尤其是心血管医师关心的问题。 近几年来，心血管影像学已成为心血管学科临床进展最快的领域。在慕尼黑2008年欧洲心脏病学会(ESC)年会上，心血管影像成为大会的主题，有关心血管影像的内容共安排了73场次的会议，内容涵盖超声、核素显像、磁共振成像(MRI)及CT 4种主要的无创性影像技术的研究现状和未来方向，这些检查技术为心脏和冠状动脉提供了形态、功能及心肌灌注等各方面的详细信息,极大地提高了心血管疾病的诊疗水平。 聚焦CTCA 在众多的影像学技术中，CTCA作为能无创性地观察冠脉病变并检测出亚临床动脉粥样硬化病变的方法，无疑是进展最快并在临床上推广应用最为迅速的技术。CTCA对冠心病的阴性预测价值几乎高达100%，因此可被用于冠脉病变的筛选，从而避免不必要的有创性冠脉动脉造影(CAG)检查。 1.临床应用的价值： 目前CTCA的临床应用主要包括两个方面：一是对于有症状或症状不典型的冠心病低危或中危患者，通过CTCA筛选出需要进行CAG检查的患者；二是在急诊室内用于胸痛患者的鉴别，主要是对急性冠脉综合征(ACS)可能性较低(心电图正常、心肌坏死标志物水平正常)的患者，尽早行CTCA检查,阴性结果可帮助排除ACS诊断，从而缩短住院时间，降低医疗费用。此外，CTCA也可用于心脏瓣膜病手术或非心脏手术前除外冠脉病变或评价冠脉畸形。 因此，对于存在冠心病低危或中危的患者，CTCA检查结果、尤其是阴性结果可帮助诊断和治疗,而对阳性结果的患者，是否存在心肌缺血以及精确的病变形态和程度的评价对处理方案的制定仍是非常重要的。目前，对无症状者采用CTCA筛选冠状动脉粥样硬化病变的临床和预后价值仍未确定，因此不推荐在常规体检中使用CTCA。 2.临床应用的局限性 尽管CTCA的技术进展使冠脉病变的无创性诊断成为可能，但目前所使用的CTCA仍具有以下的局限性，因而尚不足以取代CAG： 1. 尽管CTCA能可靠地除外冠心病，但在评价冠脉病变导致的血流动力学改变方面仍不理想。MPI研究显示，在CTCA所示的直径狭窄>50%的病变中，有一半在负荷状态下并不能诱发心肌缺血。 2. CTCA检查的阳性预测价值仅80%左右，提示假阳性率相对较高。重度钙化严重妨碍CTCA评价病变狭窄程度的可靠性，检查过程中发生的心律失常(包括早搏、心房颤动等)也影响CTCA的可靠性。因此，目前所使用的64排CTCA的成像质量还不能满足介入心脏病学者或心外科医生为患者制定血运重建方案的参考需要，大部分CTCA检查结果为阳性者仍需接受CAG或其他用于诱发心肌缺血的负荷试验以进一步确定治疗方案。 3. 接受CTCA检查者需要接受较大剂量的放射线和对比剂，前者可能具有引起恶性肿瘤的潜在危险，而后者可能对肾功能产生影响。CT技术的进展是非常迅速的，未来的CT技术将有望克服这些局限性。256排和320排CT已进入临床试验阶段，新型的心电图触发和图像采集技术预计可明显降低放射剂量，并允许在1个或数个心动周期内采集到所需的数据，从而使CTCA可以用于心律不规则甚至是心房颤动患者的检查。

核医学部成立于1991年，为南京市、江苏省重点专科，南京医科大学重点学科。为南京医科大学、东南大学核医学硕士学位、博士学位授予点。在国内第一家通过国家ISO17020质量管理体系认可。现有教授3名，副教授2名，其中博士导师1名，硕士导师2名。经过多年年的努力，本学科已成为专业设置齐全、技术力量雄厚、学术梯队结构合理、发展方向明确并具有特色，在省内外具有较大影响的学科，现为中华医学会南京核医学分会和江苏核医学专业委员会主任委员单位。核医学部常规进行甲亢、甲癌、转移性骨肿瘤的治疗等核素显像与治疗等项目，同时拥有标准的核医学治疗病房，在各专科疾病诊断方面具有独特优势。拥有双探头符合线路SPECT和诊断级SPECT/CT各一台，能对肿瘤原发灶及全身转移灶进行定位定性诊断，并能对冠心病心肌缺血程度、范围及心肌细胞存活情况有效评估。今年又引进了具有诊断级CT的新型SPECT/CT，能够多功能复合成像系统，图像清晰，实现了功能和诊断级解剖图像的相融合，有助于疾病的早期诊断，从而达到尽早准确诊断疾病的目的。核医学部还购置了先进的双能X线骨密度吸收仪(DXA)，最优化扫描采集确保检测结果精确、可靠、迅速和低剂量，可在体外、无创伤、快速和精确检测腰椎、股骨近端等各部位骨密度。并拥有有E-Sea乳腺血氧检查仪，采用近红外线及血氧功能成像和三算子数字技术，为乳腺疾病的诊断提供重要参数。

临床中遇到不少这样的患者：有的年龄较轻，全身多处骨痛，不能负重，行走困难，甚至不能起床或翻身，各类检查做了不少，病因找不出；有的屡发、活动性泌尿系结石，甚至肾功能受损，反复治疗多次仍复发，给患者带来无数烦恼和痛苦；有的年纪轻轻，骨质脆弱，易发骨折，仿佛“玻璃人”；以及不明原因的高钙血症、骨质疏松、四肢肌无力、肌肉痛、肺部弥漫性钙化等等。最终的病因竟然会是小小的容易被我们忽略的甲状旁腺，诸如以上的病症在临床中并不少见，但往往患者辗转多家医院才会被考虑甲状旁腺病变，让我们不得不对小小的甲状旁腺另当别看。 首先认识一下我们人体的甲状旁腺。正常的甲状旁腺形状多样，可如卵圆、棒、球、圆盘或叶片。大小平均为5×3×1mm，最小2×2×1mm，最大12×2×1mm。重量平均为35～40mg。一般人有4个状旁腺，左、右各侧均有上、下两个腺体。上甲状旁腺一般在甲状腺侧叶的后面靠内侧，环状软骨水平，近喉返神经进入喉部处。下甲状旁腺在甲状腺侧叶后面靠外仙，近甲状腺下动脉与喉返神经相交处水平。少数人只有3个甲状旁腺(13%，一侧的2个腺休合併为一)或多至5个甲状旁腺(6%，多余的一个腺体常在纵隔内)。甲状旁腺分泌甲状腺素(PTH)。甲状旁腺有以下的作用： 1.促进近侧肾小管对钙的重吸收，使尿钙减少，血钙增加。 2.抑制近侧肾小管对磷的吸收，使尿磷增加，血磷减少。 3.促进破骨细胞的脱钙作用，沽姿岣艭a3PO4自骨基质释放，提高血钙和血磷的浓度。 4.促使维生D的羟化作用，生成具有活性的1，25二羟D3，后者促进肠道对食物中钙的吸收。 甲状旁腺素的合成和释放受血清钙离子浓度的控制，二者间呈负反馈性关系。血钙过低刺激甲状旁腺素的合成和释放，使血钙上升，血钙过高抑制甲状旁腺素的合成和释放使血钙向骨骼转移，降低血钙。上述作用使正常人的血钙维持在正常范围。 其次，甲状旁腺功能亢进(甲旁亢)有原发和继发的两种。原发性甲状旁腺功能亢进是由于甲状旁腺增生、腺瘤或腺癌自主性地分泌过多的PTH，不受血钙的反馈作用，使血钙持续增高所致。继发性甲状旁腺功能亢进一般因严重肾功能不全，维生素D缺乏、骨病变、胃肠道吸收不良等原因引起的低血钙所致的甲状旁腺代偿性肥大和功能亢进。原发性甲旁亢可由增生(12%)、原瘤(80%)或腺癌所引起。 (一)增生 增生的主要是主细胞。一般同时累及四个腺体，但四个腺体增生的程度並不相同。有的腺体可仅比正常略大，所以不能以腺体的大小判断其是否正常。有时四个腺体中有一个增生特别明显，常被误诊为腺瘤 (二)腺瘤 可占腺体的全部或部分。一般仅累及一个腺体，两个腺体同时有腺瘤的极为少见。无论是增生或腺瘤都是细胞成堆排列紧密，病理切片检查有时很难区别，但腺体大小超过2cm者腺瘤可能较大。 (三)腺癌 从细胞形成上很难区别腺瘤或腺癌，遇下列情况应考虑是腺癌： ①腺体与周围组织粘连。 ②有转移。 ③切除后复。再次，甲状旁腺功能亢进起病缓慢，临床表现多种多样，部分患者可无症状。较典型的临床表现有以下几种：1.骨骼系统：①早期：骨痛特别是腰背部、髋部、肋骨四肢，局部可有压痛。②晚期健康搜索：纤维囊性骨炎可出现骨骼畸形和病理性骨折，身材矮小，行走困难，甚至卧床不起部分患者出现骨囊肿健康搜索，表现为局部骨质隆起。2.神经-肌肉系统：倦怠四肢无力，以近端肌肉为甚，肌萎缩。3.泌尿系统：多尿、夜尿口渴、肾结石、肾实质硬化、肾绞痛、尿路感染。4.不明原因的高钙血症。5.中枢神经系统：记忆力减退情绪不稳定轻度个性改变抑郁，嗜睡，幻觉，狂躁，昏迷。6.不明原因的全身多处疼痛或关节痛。7.消化系统：食欲减退，腹胀，消化不良便秘恶心，呕吐，顽固性消化性溃疡。 最后，目前医疗上与原发性甲状旁腺功能亢进诊断相关的实验室和影像检查主要有：1.血钙；2. 血磷；3. 尿钙；4. 尿磷；5. 血中PTH（甲状旁腺激素）的放免测定；6. 1，25-(OH)2D3测定7. 血中碱性磷酸酶；8.骨骼X线检查；9.颈部彩超检查；10.颈部CT检查；11. 99Tcm -MIBI甲状旁腺显像。 99Tcm -MIBI甲状旁腺显像属功能显像，只有功能亢进的甲状旁腺组织才会显影。MIBI进入甲状旁腺的机制主要是主动运输与被动扩散，而功能亢进细胞加大的膜电位可促进以上过程，故功能亢进的异位甲状旁腺细胞在早期相即可比正常甲状腺组织摄取更多的MIBI，其影像表现为甲状腺区外的放射性异常浓聚；又因正常甲状腺组织中MIBI的清除比功能亢进的甲状旁腺快，故在延迟相，功能亢进的异位甲状旁腺仍表现为放射性浓聚。由于甲状旁腺病灶对MIBI的摄取不仅取决于病灶的体积，还取决于其功能状态，使99Tcm -MIBI甲状旁腺显像可以检出其他方法漏诊的较小病灶，对异位甲状旁腺的诊断具有较高的灵敏度，但对病灶不能进行精确的解剖定位。因此，用核医学方法先进行诊断及探测定位，再行CT检查可以获得精确的解剖定位，目前临床上SPECT/CT已经能够同机完成定性及定位检查。 当您有上述症状之一，建议及时至正规医院就诊。临床医生需提高对原发性甲状旁腺功能亢进症的了解和重视，当有上述症状体征或检查结果异常时，须鉴别诊断该病。如能及早发现、诊断该病，可减少患者全身多系统的继发性损害，达到较好的治疗效果。 南京市第一医院核医学科预约咨询电话：025-52271491，检查时间：周一至周五。地点：南京市长乐路68号5号楼