左科医生的科普号

（1）适量的蛋白质。因尿中丢失大量蛋白质，引起低蛋白血症，血浆胶体渗透压降低，水肿很难消退。 提醒：许多患者试图通过进食大量富含蛋白的食物甚至保健品以补充丢失的蛋白，这是错误的! 实际上由于病情尚未缓解，高蛋白饮食引起肾小球的高滤过，低蛋白血症不能得到有效纠正，尿蛋白反而增加，使肾功能进一步恶化。 因此，在热能供给充足的情况下适量减少蛋白质摄入量，同时要注意选用富含优质蛋白的食物。 例如蛋、鱼、鸡、肉、奶制品，而禁食豆腐，豆奶，豆皮等各种豆制品。 另出现氮质潴留，肾功能不全时，蛋白质则应进一步减少摄入。 （2）适当限制脂肪供给。大多数病人血脂增加，主要继发于血清白蛋白降低，在低蛋白血症纠正后血脂可恢复至正常。 患者应适当限制脂肪的摄入：①炒菜时可使用植物油，不要食用动物油和富含胆固醇的动物内脏、鱿鱼、蛋黄和肥肉等。②增加膳食纤维的摄入也能够降低血脂。粗粮和蔬菜水果中均含有较多的膳食纤维。 （3）适当增加碳水化合物，保证充足的能量。每天摄入足够量的热量对于维持您的良好营养和健康是非常重要的。人们吃的几乎每一种食物都含蛋白质、脂肪、碳水化合物，每1克这三种营养素经身体代谢后分别产生4、9、4千卡的热量。如果热量摄入不足，就会消耗身体脂肪甚至肌肉组织，导致营养不良。摄入过多就会导致人体肥胖、血脂增高等问题。 当您患慢性肾病后，你被告诉减少饮食蛋白质，这样有许多热量也同时减少了，而热量不足部分需用富含碳水化合物的食物来补充，如土豆、红薯、山药、粉皮、藕粉、小麦淀粉等，这些食物几乎不含植物蛋白质，但含热量很高几乎和同等数量的面粉中热量相同。也可以适当增加富含单不饱和脂肪酸的植物油：橄榄油、茶籽油，对于糖尿病人不会引起血糖增高，有利于降低血脂。不少患者往往食欲欠佳，食物品种应强调多样化，色香味形俱佳，以增进病人的食欲。 （4）限制钠盐的摄入。慢性肾病患者必须控制盐的摄入量：目前公认为高血压和肾病患者应控制盐的摄入。国际上推荐每人每天饮食钠摄入量少于6克， 一般正常的饮食中即使不加含钠的调味品食物中的盐大约有3克，也就是说您每天饮食中只需加入3克的含钠调味品就可以了。 另外还应根据病人水肿的情况、血清蛋白和血钠水平调整钠盐的摄入量。 浮肿明显时，要禁食含钠丰富的食品：如咸菜、咸鱼等腌制品，含盐的调味品像酱油、烧烤酱、味精、许多罐头食品和冷藏食品加工的肉类如火腿、腊肉、熏肠及冷切食品，像烤土豆片等含钠高的零食、餐馆和外卖的食物、罐装鸡、肉汤，含碱主食（发面馒头等），含钠高的蔬菜，如白萝卜、菠菜、小白菜、油菜等。 （5）控制水的摄入。有明显水肿者，应限制进水量。进水量一般在前一日尿量的基础上加500~800毫升。 注意：这里的水是指食物、水果、饮料、输液等所有进入身体中的液体，如果身体有明显水肿，应尽可能减少饮水，因为食物中已经包含了大量的水分了。 盐的摄取量与水的摄取量是相伴随的，要想控制水的摄入量必需少吃盐。 （6）增加或限制钾摄入。根据血钾水平、尿量及时补充钾制剂和富钾食物。 由于采用利尿剂，随着尿液的大量排出，钾的排出也增加，容易导致低钾血症。 因此，应适当补充含钾丰富的食物，如蔬菜和水果，柑橘、香蕉、大枣等。 若尿量较少或血钾较高则应限制富含钾食物的摄入。 如海产品，蘑菇，火腿，木耳，干果类，杏，玉米片，香蕉，柑橘，土豆，果汁、菜汁、菠菜、苋菜、西红柿、萝卜干，茶叶，酱油，味精等，青菜炒制前可先用开水烫一下（去钾）。 （7）充足的维生素与矿物质。大量的蛋白尿使钙缺乏，容易导致骨质疏松，发生低钙血症，医生可能会给你一些药物如钙剂、维生素D，注意这些药物必须在医生的指导下使用。另外保持钙磷平衡可以预防骨头里的钙丢失，您需要限制富磷的食物。 含磷高的食物如：奶制品如酸牛乳、新鲜牛乳、奶酪、布丁、冰激凌等； 各种豆类乳蚕豆、豌豆、扁豆，坚果如花生、瓜子等，饮料如可乐等黑色饮料、啤酒等，及茶叶、口磨、菇类、动物内脏、虾米（虾皮）、芝麻酱等。 相对含磷少的食物如：新鲜蔬菜、新鲜水果、、湿海带、鸡肉、鸡蛋、马铃薯、山药、芋头、红薯等。富含蛋白质高的食物往往含磷也高，在饮食蛋白质控制合理后，饮食磷的摄入也相应减少了。 由于临床治疗中经常使用利尿剂，导致大量B族维生素和维生素C的流失，因此应食用富含维生素C 丰富的蔬菜与水果、富含维生素B1的粗粮和坚果类食物、富含维生素B 2的乳类等，必要时补充维生素C 和B族维生素等制剂。

很多肾病患者最明显的症状就是浮肿，有的是腿肿，有人是腹胀，还有人是眼睛肿，那么，浮肿以后应该如何处理呢？ 1.如何正确评估浮肿首先，我们需要知道，浮肿很容易看得到，但是在治疗期间，评价浮肿是好转还是加重就不能只用眼睛看了。很多时候浮肿的缓解是个长期过程，光靠“看”不能正确评估浮肿状态。 正确的方式应该是秤体重。每日起床后在早餐前秤一下体重，注意每次穿的衣物重量要一致，体重增加说明水份没有排出，浮肿加重了；反之体重减轻则说明浮肿好转，继续努力可以逐渐消肿。 2.浮肿加重了，应该怎么办？很多患者在这个时候的第一反应都是给医生打电话，要求住院消肿……是的，住院用药可以快速消肿，但是这种方法治标不治本，如果控制不好，出院后不久很快又会肿起来。 事实上，大部分浮肿的患者是不需要住院消肿的。首先，你需要记录一下每天24小时的尿量（对，就和住院时做得一样！如果没有量杯，可以去医药用品商店买），如果你全天的尿量在500ml以上，你是可以通过自己的努力逐渐减轻浮肿的，虽然时间可能比较长，但是这种方式更持久，而且副作用少。 怎么办呢？限水！限水！！限水！！！重要的事情说三遍，这里说的限水不只是喝水，而是限制所有含水份的东西，包括早上喝的粥，牛奶，平日吃的水果，含水份多的蔬菜（比如黄瓜），饭后的菜汤，平时吃的面条，等等等等，全部要限制，尽量吃面包，蛋糕等相对含水量少的食物。实话实说，大部分浮肿严重的患者在这一点上做的都不够好，或者说有提升的余地。 3.限水怎样才算做到位了？看尿量和体重。如果尿量一天有500ml，体重和前一天比就不能增加；如果一天有1000ml，体重就必须降低约一斤（0.5公斤），以此类推。做到这个程度的确不容易，要忍受长期的口渴，干燥的食物难以下咽之类，但确实是可以做得到的。 4.除了限水，还有什么别的方法消肿么？当然是有的，比如可以使用利尿药。限水是消肿的基础，但是时候仅依靠限水浮肿缓解比较缓慢，这个时候可以使用利尿药物，但是使用过程中需要注意1.利尿药物也是有耐药性和副作用的，所以不可以一直使用，用两三天浮肿有所缓解之后就要停两三天，之后再用，不可以一直服用 2.为避免电解质紊乱，最好将排钾利尿剂和保钾利尿剂联合使用，比如呋塞米和复方阿米洛利 3.限水是基础，如果不限水，光用利尿药物是不合适的。 5.什么时候需要去医院治疗？之前讲到，大部分浮肿的患者是不需要住院的；那么，什么情况下需要联系医生去医院治疗呢？1.合并感染或者其他并发症，比如出现咳嗽，发烧，皮肤破溃，红肿疼痛，胸闷气促心慌等症状的时候 2.尿量严重减少，每日尿量小于400ml 3.严重电解质紊乱或者肾功能快速恶化的时候，需要到医院就诊或者住院治疗。 本文系左科医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、饮食治疗的重要性正常肾脏具有形成尿液、排泄代谢废物、调节水、电解质、酸碱平衡，分泌促红素和合成活性维生素D等功能。当肾功能受损后，可出现蛋白尿、水肿、高血压、贫血、代谢性酸中毒、氮质血症、尿毒症等一系列症状体症。而饮食治疗可以减少代谢废物的形成，减少有害物质的摄入，维持水、电解质、酸碱平衡、维持良好的营养，减轻肾脏排泄负担，减轻对幸存肾单位的进一步损害，延缓病情发展，是治疗慢性肾功能不全所必不可少的一项基本措施。二、饮食治疗的原则和方法慢性肾功能不全患者的饮食在保证正常生理需要的热卡和营养外，尽量减少会产生需要肾脏排泄废物的食物摄入。总结起来就是：主食要精细，蛋白有选择，油盐需清淡，钾磷应适量。展开来说，主要注意以下几个方面：1.蛋白质：优质低蛋白饮食，条件允许可配合α-酮酸服用；（1）蛋白质的最终代谢产物是尿素、尿酸、肌酐等含氮物质，主要经肾脏排泄。当饮食中蛋白质的数量超过机体的需要量时，多余部分将被分解。因此，首先应当限制蛋白质的数量。（2）蛋、奶、肉、鱼、禽等动物性蛋白生物价较高，是优质蛋白质，其产生的代谢废物较少。米、面、杂粮、豆类及豆制品等植物性蛋白质的生物价则较低，代谢废物也较多。因此，应尽量减少植物性蛋白的摄入量，在蛋白质总量不变的前提下，相应增加优质蛋白质的比例，既要限制蛋白质的数量，又要提高蛋白质的质量。（3）低蛋白饮食不是越低越好，而是要根据实际情况，根据肾脏功能情况来安排。在保证低蛋白饮食的情况下必须保证热量的供应，只有给予充分的热量供应，蛋白质才能够充分利用。（4）正常的蛋白饮食是每天每公斤体重1g左右，低蛋白饮食是每天每公斤体重0.6g。低蛋白饮食必须补充必需氨基酸才能充分维持营养，保证蛋白质的代谢。每周3次血液透析病人为每日1.0—1.2g/kg，其中75%应为优质蛋白质。2.热量：摄取足够热量，以保证每日摄入的蛋白质被充分利用，减少蛋白质为提供热量而分解。一般要求每公斤体重30-35千卡，至少要使体重不下降，热量的来源由糖类、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。但需注意油脂也不应过量，切记以植物性油脂为主。3.钠：膳食中含钠量应视肾脏的功能和有无浮肿、高血压而定。肾功能不全病人每日不超过3g，一般以2-3g为宜。钠不仅存在于食盐内，酱油、味精、番茄酱内亦含有钠，应少食加工、腌渍过的食物，多选择天然未经加工制造的食品。限钠食物淡而无味，建议采用糖醋法，添加葱、姜、蒜、桂皮等调味品以增加病人食欲。4.钾：膳食中含钾量主要根据血钾而定。当尿少、血钾较高时，应限制各种新鲜水果、蔬菜、瓜类、各种菜汤、肉汤等高钾食品；当血钾偏低或有多尿、呕吐、腹泻，以及进食过少时，应增加钾的摄入，特别是水果。摘自《肾脏移植手册》（2010年7月人民卫生出版社出版，朱有华、石炳毅）5.钙患者多有低钙血症，且饮食补充难以满足需要，必须补充钙剂，即可补钙，又可减少饮食中磷的吸收。6.磷和嘌呤患者多有高磷血症和高尿酸血症（尿酸是嘌呤的最终代谢产物），故在限制磷和嘌呤摄入，少吃动物内脏、肉汤，必要使配合服用磷结合剂。常见高磷食物7.维生素需额外补充水溶性维生素，尤其使维生素B6、C、叶酸等。8.水未透析者，水份摄入为前一天的尿量加500－800ml，检测体重，保持体重稳定；血透者每日体重的变化以不超过0.5kg为原则。总之，饮食治疗应遵循以下原则：优质低蛋白、低磷、低嘌呤；充足的热量、丰富的维生素和钙、铁等矿物质；适量的钠、钾和易消化的食物。

1. 禁用中药偏方及不知内容的中药制剂。 2. 禁用含有以下草药的中药汤剂：木通、桑陆、防已、厚朴、木香、细辛。所有肾病患者均应注意中药汤剂对肾小管的毒性作用。 3. 禁用具有肾损伤作用的解热镇痛剂；各种止痛片、扑热息痛、布洛芬、消炎痛等。慎用阿司匹林（如有心血管系统疾病需要使用时，需医师权衡利弊后使用） 4. 不要用康泰克、速效感冒胶囊、感冒通等感冒药。 5. 禁用具有肾毒性的抗生素：（1）氨基甙如庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素；（2）多肽类：粘菌素、多粘菌素B、杆菌肽；（3）万古霉素。 6. 慎用抗菌药物尤其是：（1）半合成青霉素如氨苄青霉素、新青霉素I、梭苄青霉素及其复合制剂；（2）先锋霉素：先锋霉素II、V、I、IV；（3）利福平等。如以往有过敏现象，则禁止使用这些药物。（4）磺胺类：磺胺嘧啶、磺胺灭脓、磺胺异恶唑、复方新诺明等； 7. 避免静脉输注各类氨基酸。 8. 不要使用血浆代用品（人造血浆）。 9. 避免接触以下重金属如汞、锂、镉、铀及金制剂。 其他制剂如西咪替丁、雷尼替丁、别嘌呤醇、甘露醇等应慎用。

俗话说：“生命在于运动”。无病的人通过运动可以增进健康；有病的人通过运动能够促进康复。对于肾病患者来说，同样应该积极参加运动锻炼，才能有助于肾病的治疗和康复。 但肾病患者的运动是要讲究科学的，否则蛋白尿以及下肢浮肿都有可能因为运动锻炼而暂时加重。正确的方法是以积极的态度进行治疗；进行适度的运动锻炼来配合治疗，以促进身体的早日康复。对于慢性肾病患者来说，只要身体状况允许，可进行走路锻炼，但要注意活动要循序渐进，轻松舒适，时间合理，不宜长时间、剧烈、或在寒冷天中活动。

膜性肾病患者应当注意休息，避免劳累，尤其注意避免感染，出现感冒咳嗽时及早用药治疗。严重浮肿的患者应当严格限盐限水，适当间断使用利尿剂减轻浮肿，减轻浮肿是一项长期工作，需要医生与患者的密切配合，有时还会出现病情反复，浮肿反复发作，此时患者一定要有信心，严格遵守医嘱，加以饮食配合，等待药物起效，修复肾脏功能，达到病情的缓解，切忌滥用利尿剂以求得一时的轻松，加重肾脏的损害。有条件的患者应避免长期卧床，适当运动。尿检已经缓解的患者则没有太多要求。

膜性肾病是中老年男性朋友最常见的慢性肾脏疾病，大部分患者由于肾小球的病变出现大量蛋白尿，造成低蛋白血症，高度浮肿，高脂血症。在这种情况下极易合并以下并发症： （1）感染：膜性肾病的患者因为大量免疫球蛋白从尿液中丢失，部分患者因长期服用免疫抑制剂，机体抵抗力明显降低，容易合并感染，包括上呼吸道感染（即感冒），肺部感染（表现为咳嗽，咳痰，发热等），肠道感染（表现为恶心、呕吐、腹泻，部分患者可出现发热），同时，浮肿明显的患者皮肤更容易破损，引起局部皮肤的感染。 因此，膜性肾病患者平时应注意保暖，预防感染，避免劳累及食用不洁食物。如仅出现感冒症状（鼻塞，流鼻涕等），无发热，可在家自行服用一些抗病毒冲剂、板兰根及小柴胡冲剂等抗感冒药，无须静脉使用抗菌素治疗，如出现发热、咳嗽、咳痰等症状，应及时到查血常规，胸片等，视病情给予抗感染治疗，如病情较重，建议住院治疗。 （2）血栓及栓塞并发症：膜性肾病患者与健康人及其他肾脏病患者相比，更容易出现血栓栓塞及并发症。这是由于①严重低蛋白血症导致血浆胶体渗透压下降，血液浓缩；②同时肝脏代偿合成增加造成高脂血症及促进凝血的物质增加；③部分患者过度利尿。 如患者存在高凝状态，医生适当给予抗凝及抗血小板药物治疗（如低分子肝素，阿斯匹林等），同时，患者可以适度运动，比如散步等，避免长期卧床或静坐，增加下肢血栓的风险。 另外需提醒膜性肾病患者注意：一旦出现局部肢体不明原因的疼痛，一侧肢体肿胀明显加重（比如双下肢明显粗细不等），肾功能急剧降低、肉眼血尿，突发的胸痛、呼吸困难、意识障碍等等，请及时到医院就诊，排除血栓栓塞的可能。 （3）急性肾功能不全：膜性肾病患者因高度浮肿，低蛋白血症，有效血容量不足，可导致肾脏血流灌注下降；部分患者由于过度利尿，不当使用降压药，进一步导致肾小球滤过率下降，造成急性肾功能不全。 因此，膜性肾病患者需要定期监测肾功能，一旦出现肾功能不全，应及时就医去除导致肾功能不全的诱因。 （4）蛋白质及脂肪代谢紊乱：长期低白蛋白血症引起营养不良，儿童可影响生长发育；血清蛋白减少使血浆游离药物浓度增加可加重药物毒性，其排泄增速可减低药物疗效。 前面提到大量蛋白尿可以造成高脂血症，不但增加心血管并发症，还增加血液粘稠度促进血栓栓塞发生，同时高血脂又可促进肾小球系膜细胞增生及肾小球硬化。 因此，膜性肾病患者应在保证营养的前提下，适当限制蛋白和脂质的摄入。

1. 生成尿液，维持水的平衡：肾小球就像筛网一样，当血液流经肾小球时，体积大的成分，如红细胞、白细胞、血小板、蛋白质等不能通过筛网，故不能从肾小球滤出，仍留在血管内；而体积小的成分，如水分、钠、氯、尿素、糖等，能通过筛网，经肾小球滤出，流进肾小管内，这些液体叫作“原尿”。当原尿流经肾小管途中，肾小管有重吸收功能，99%水分被吸收回到体内，营养成分几乎也被全部重新吸收；此时，只剩下机体的代谢废物和很少的水分，就形成了尿液（称为“终尿”）。人体每天滤出原尿180升，形成尿液1.8升左右。当人体内水分过多或少时，由肾脏进行对尿量的调节，保持体内水的平衡。 2. 排出人体的代谢产物和有毒物质：人体进行新陈代谢的同时，会产生一些代谢废物，如尿素、尿酸，肌酐等，肾脏通过肾小球滤过和肾小管分泌，把这些废物从尿液排出体外，从而维持正常的生理活动。急、慢性肾功能不全时，肾小球滤过功能减退，则会发生代谢废物在体内蓄积，引起人体正常生理功能的紊乱。 3. 调节电解质和酸碱平衡：肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节电解质和酸碱平衡，维持内环境的稳定。 4. 分泌促红细胞生成素（EPO）：促进骨髓造血，生成红细胞；肾功能不全时，促红细胞生成素合成减少，就会引起贫血。 5. 生成活性维生素D：将25（OH）2维生素D3转化为1，25（OH）2维生素D3，调节体内的钙磷代谢，维持骨骼的正常结构与功能，而且还参与免疫功能的调节。肾功能不全时，就会引起活性维生素D不足。 6. 分泌血管活性物质：分泌肾素、血管紧张素、前列腺素等，在血压的调节中发挥重要作用。慢性肾病时，上述血管活性物质可出现失调，引起血压升高。 7. 激素的降解与灭活：肾脏也是多种激素的降解、灭活的场所，如胰岛素、甲状旁腺激素、胰高血糖素、降钙素等许多激素，均在肾近端小管细胞降解。当肾功能不全时，这些激素的生物半衰期明显延长，导致体内蓄积，并可引起代谢紊乱。 此外，肾脏分泌多种细胞因子－生长因子，在调节生命活动中发挥重要作用。

膜性肾病是中老年男性朋友最常见慢性肾脏病之一，大部分患者表现为浮肿，大量蛋白尿，低蛋白血症，少数患者可表现少量蛋白尿，无明显浮肿表现，肾活检病理可见肾小球“膜性病变”。 膜性肾病根据有无继发性原因分为原发性膜性肾病和继发性膜性肾病。所谓继发性膜性肾病，是指存在明确病因，继发于某种疾病（如系统性红斑狼疮，肝炎或肿瘤等）或者使用某些药物等原因所导致膜性肾病；而原发性膜性肾病发病主要由特殊的自身抗体，如抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体以及抗1型血小板反应蛋白7A域（THSD7A）抗体等所导致。

肾病综合征为什么要做肾穿刺活检？因为肾病综合征并不是一种疾病，而是一组有相似临床表现的疾病。而采用肾活检有利于明确诊断、指导治疗、判断预后、探讨临床分型与病理分型的关系，也是提高肾脏病临床治疗水平的主要方法。1.明确诊断：目前肾脏病的诊断方法基本上有2种，一是临床诊断，二是免疫病理诊断，两者结合应用，才能明确诊断，因此必须依靠肾穿刺活检。例如，临床上都表现为肾病综合征，病理上却可见于多种病变类型，如微小病变、足细胞病，IgA肾病、膜性肾病、局灶节段肾小球硬化等，而最后确诊必需依靠免疫病理诊断。而其它一些少见病，如淀粉样变性，脂蛋白肾病等，临床也表现为肾病综合征，如不活检，临床无法诊断。2. 指导治疗：通过肾穿刺活检明确诊断后，可为临床制定治疗方案、修正治疗方案，提供重要的依据。若肾穿刺活检诊断为微小病变型，则应用激素治疗效果良好，而其它病理类型，对激素治疗的反应性也不同，则可能早期加用细胞毒药物，以免延误病情。3.判断预后：肾穿刺活检明确诊断后，基本上可以估计病变的预后，临床上诊断为同一类型的肾病，病理上表现也不相同，其预后也不尽相同。