南京大学医学院附属金陵医院肾脏病科科普号

痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏，肾功能损害，常伴发高脂血症高血压病糖尿病动脉硬化及冠心病等。痛风发病逐步趋年轻化，超过50%的痛风患者为超重或肥胖，首次痛风发作时的血尿酸水平常＞500μmol/L，诱因主要为饮酒诱发、高嘌呤饮食、突然受冷和剧烈运动，临床症状为关节的红肿热痛，绝大多数发生在第一跖趾关节，一旦出现痛风急性发作，需要迅速控制关节的炎症，常用药物为非甾体抗炎药物（NSAIDs）、秋水仙碱和糖皮质激素，建议24小时内服用药物，欧洲痛风指南推荐最好在发作12小时内开始用药，并强烈推荐痛风患者随身携带治疗痛风发作的药物。 1、 痛风急性发作期，应抬高患肢，局部冰敷，卧床休息，不可以热敷和按摩，不可以服用降尿酸药物从而加剧痛风发作。此外严格控制饮食，禁食含嘌呤高的食物。 2、 痛风急性发作期，推荐及早（一般应在24h 内）进行抗炎止痛治疗，肾功能正常的推荐首先使用NSAIDs 缓解症状对 NSAIDs，首先考虑缓解患者的临床症状，目前仅有间接证据比较不同非选择性NSAIDs治疗痛风的相对疗效与安全性选择性环氧化酶2（COX-2）抑制剂能更有针对性地抑制COX-2，减少胃肠道损伤等副作用，可用于有消化道高危因素的患者中。NSAIDs一般早期足量使用，症状缓解后迅速减量至常规剂量，1-2周内停药，不可长期服用。肾功能不全患者应避免使用NSAIDs药物。 3、 痛风急性发作期，NSAIDs有禁忌的患者如胃肠道出血风险较高的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱，高剂量秋水仙碱（4.8-6.0mg/d）能有效缓解痛风急性期患者的临床症状，但其胃肠道不良反应发生率较高，且容易导致患者因不良反应停药，低剂量秋水仙碱（1.5-1.8mg/d）与高剂量秋水仙碱相比，在有效性方面差异无统计学意义；在安全性方面，不良反应发生率更低，低剂量秋水仙碱48h内用药效果更好此外有研究显示超过36小时再服用秋水仙碱缓解症状效果较差。值得注意的是，肝肾功能不全的患者禁用秋水仙碱，正在使用他汀、克拉霉素等药物的患者避免选用秋水仙碱。 4、 痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSAIDs类似，短期单用糖皮质激素（30mg/d，3d）可起到与NSAIDs同样有效的镇痛作用，且安全性良好，特别是对NSAIDs和秋水仙碱不耐受的急性发作期痛风患者，肾功能不全的患者优先选择糖皮质激素。糖皮质激素应避免选择长效激素如地塞米松等。糖皮质激素不宜用于活动性消化性溃疡、严重的骨质疏松、霉菌感染等，对于高血压及糖尿病的患者中慎用，密切评估血压及血糖的变化。 非急性发作期，可选择降尿酸的药物如非布司他、别嘌呤醇、苯溴马隆等，将尿酸控制在360μmol/L以内，一旦出现急性痛风发作上述药物必须停用。 调整生活方式有助于痛风的预防和治疗痛风，患者应遵循下述原则：（1）限酒；（2）减少高嘌呤食物的摄入；（3）防止剧烈运动或突然受凉；（4）减少富含果糖饮料的摄入；（5）大量饮水（每日 2 000ml 以上）；（6）控制体重；（7）增加新鲜蔬菜的摄入；（8）规律饮食和作息；（9）规律运动；（10）禁烟等。 在肾脏病患者中，如肾功能正常，可选择如上几种药物，需密切监测肾功能变化；如出现肾功能不全NSAIDs和秋水仙碱有导致肾功能恶化的风险，应避免使用，优先选择小剂量糖皮质激素如强的松10-30mg/d，3天后痛风缓解后停用，非痛风急性发作期应坚持服用降尿酸药物。

很多肾友血压不高，但医生一直要让他们坚持服用沙坦或普利类的降压药，那为什么血压正常还要用这些降压药呢？ 慢性肾炎或慢性肾功能不全时，肾素-血管紧张素系统（RAS）激活，产生较多的血管活性物质，导致肾小球内高灌注、高压力、高滤过，促进肾小球硬化及肾小管纤维化，所以RAS系统的过度活化是肾脏病进展的始作俑者。沙坦或普利类的药物是RAS系统抑制剂，可以降低肾小球灌注压、降蛋白尿、血尿、降肌酐，延缓肾小球硬化、肾小管间质纤维化及肾脏病的进展。所以沙坦或普利类的药物成为大多数肾脏病患者的一线用药，其有效性及安全性已有较多循证医学证据。 所以即使没有高血压的患者也不必心生疑虑，要相信医生的方案，积极配合地坚持服药。只要血压能够耐受，尽量吃到1天1片，如血压偏高或蛋白尿增多，可适当加量或增加频次，如血压偏低或出现眩晕等症状时可将此类药物减量至1天半片或四分之一片，避免体位性低血压、晕厥的发生。 在服用此类药物的同时需监测肾功能及血钾的水平，如血肌酐短期之内快速上升或血肌酐超过3mg/dl、血钾升高难以纠正需停用此类药物。在肾动脉狭窄、严重脱水、备孕、妊娠的患者中禁用此类药物。

2021年3月11日是第16个世界肾脏病日。今年的主题是“人人可享，处处可及，积极面对肾病，共享精彩人生”。强调慢性肾脏病患者与肾脏病共存，提高生活质量。 肾脏就像是个24 小时不间断工作的“清洗工厂”，是人体的主要排泄器官，排出身体里的废物（尿素氮、肌酐、盐类等小分子物质）和多余的水分（即尿液）。 一旦肾脏无法正常工作，不能把身体里的废物和多余的水分排出去，这些废物就会在身体里蓄积起来，严重危害机体健康。 大多数肾脏病早期时没有任何不适症状，有近一半的尿毒症患者在初诊时才发现，但为时晚矣。因此定期查体是早期发现肾脏病的最佳方法。检查内容主要包括血压、尿常规、肾功能及肾脏B 超。 慢性肾脏病可防可治，如早期发现，早期诊断，及时治疗，大多数慢性肾脏病患者不会发展至终末期肾功能衰竭---尿毒症；即使发展至尿毒症还可以行肾脏替代治疗。 Living well with kidney diseas---如与肾病相伴，请过精彩人生。

对于终末期肾脏病需要透析的患者而言，他们会面临一个相对艰难的选择，选择腹膜透析还是血液透析，哪个更好一些？ 血液透析需要做动静脉内瘘手术或者建立透析导管通路，使用内瘘治疗时，需要每次扎两针。使用导管透析，透析充分性不能得到保证，这两种为血液体外循环。腹膜透析是使用腹膜透析导管进行的透析方式，透析时需连接腹透液在体内进行液体交换。 血液透析需要大型的设备和水处理来完成治疗，一般在医院内进行，家庭透析国内目前开展的比较少，腹膜透析选择居家，办公室治疗，任何适合透析液换液的场所都可以，旅行也可以，做好旅行计划，提前把腹透液安排到旅行地即可。 血液透析每周3次，每次4个小时，腹膜透析每天3~5次，每次30分钟左右。 血液透析一般由护士操作，腹膜透析由肾友或家属操作，出院前护理人员会进行培训及考核指导，操作流程并不复杂，一般是可以学会的。 血液透析医院会有特定的排班，时间相对固定，有特殊情况可以进行沟通协商，腹膜透析一般根据患者的起居习惯来自己安排。 血液透析是短时，高效，清除速度快的透析方式，血液中的生化指标波动大。腹膜透析更缓慢地清除，生化指标波动平稳。 血液透析因隔日透析，透析前与透析后的血压随着容量变化而出现较大变化，腹膜透析是持续缓慢的进行治疗，血压相对平稳。 血液透析严格限制钾，磷，钠盐和水分的摄入，建议高蛋白饮食（1-1.2g/kg），非糖尿病肾友可不限制糖分。腹膜透析饮食限制较不严格，较高蛋白饮食（1.2-1.5g/kg）。 血液透析残余肾功能丧失较快，腹膜透析相对于血液透析，残余肾功能丧失较慢。 血液透析因快速清除水分及毒素，透析中或透析后可能会出现一些失衡的症状，如恶心，呕吐，痉挛，高血压，低血压等，腹膜透析清除过程平稳，毒素和水分排除缓慢，一般不易出现上述不适的症状。 血液透析需要定期去医院，听从医院的安排，腹膜透析时间上更为自由，换液时间自己调整。 血液透析反复的体外血液循环及有创操作，有血源性传播疾病的发生风险，治疗空间密集，呼吸道传播疾病的风险也随之增加，所以一定要佩戴口罩。腹膜透析相对血液感染的机会少，但如果不遵循无菌操作的原则，可能会发生腹膜炎，必须按照护士的培训要点来进行规范操作，感染风险可随之降低。 两种透析方式稳定后，病人一般情况允许经医生全面评估后可行肾移植。研究表明腹膜透析行肾移植排斥发生率会较血液透析低。

慢性肾脏病（CKD）患者贫血最主要的原因是肾小球硬化，小管萎缩和间质纤维化，导致肾脏生成的一种内分泌物质---促红细胞生成素（EPO）分泌不足或减少；因此当CKD患者血色素小于90-100g/L时，可皮下注射EPO治疗，临床医生可根据患者的贫血严重成度使用不同剂量的EPO。 最近，缺氧诱导因子辅氨酰羟化酶抑制剂---罗沙司他，可以口服治疗CKD患者的贫血，其原理是间接增加内源性EPO，促进肠道铁的吸收，已经在临床广泛应用。 当然，CKD常因胃口欠佳，营养不良，富含铁和叶酸等食物进食减少也是贫血的重要因素，临床多为小细胞低色素性贫血，单纯靠使用EPO或缺氧诱导因子辅氨酰羟化酶抑制剂（罗沙司他）疗效欠佳，必须补充铁剂和叶酸治疗；临床上轻度贫血患者一般仅服用铁剂和叶酸治疗即可。

慢性肾脏病患者的贫血是多种多样的，但最主要的原因是肾小球硬化，小管萎缩和间质纤维化，导致肾脏生成的一种内分泌物质---促红细胞生成素分泌不足或减少；此外还有慢性肾脏病患者胃口欠佳，富含铁和叶酸等食物进食减少，营养不良；外周血红细胞破坏增加，或红细胞寿命缩短；骨髓病变生成红细胞减少。 根据导致贫血的因素是否可以纠正，慢性肾脏病患者的贫血因素可以分为如下三类 1.易纠正的因素：铁、叶酸、维生素B12缺乏、服用ACEI类药物治疗等因素； 2.可纠正的因素：感染炎症、甲旁亢、慢性失血、营养不良、铝中毒、EPO导致的纯红再障、透析不充分、溶血、肿瘤等因素； 3.不可纠正的因素：血红蛋白病（地中海贫血，镰状细胞贫血）、骨髓疾病等。

目前日常工作以病房患者诊治为主，同时每周定时出两次专病门诊。具体门诊安排如下：周二?下午2:00-5:30???局灶节段性肾炎专病（FSGS专病?）?肾科大楼门诊4楼E区3诊室周四?下午2:00-5:30???局灶节段性肾炎专病（FSGS专病?）?肾科大楼门诊4楼E区3诊室就诊特别提醒：提前做好相关检查。初诊（第一次来我科就诊）患者，先挂初诊号（二楼B区）写病历、开单完善检查；复诊患者用前一次就诊/住院时开具的复诊化验/检查单，提前做好相应检查。看病当天挂专病号。挂号后在相应诊区扫码报道，等待叫号系统叫号。就诊前请提前测好血压，整理好病情资料。听到系统叫号后进入诊室就诊。系统随机叫号，不固定就诊医生。如有特殊就诊需求，可与出诊医生或导诊护士沟通。

一、24小时尿蛋白定量留尿方法。 1.留尿之日早晨8时主动排尿，这次尿是8时以前产生的，应弃之不要； 2.8点以后至次日8时，24小时内每次的排尿量，应全部保留在干净的容器内； 3.次日8小也应主动排尿，这次尿是8时以前产生的，必须全部留下； 4.将24小时的尿收集搅匀，记总量；5.将混匀的24小时尿液取出10毫升，送化验室检测24小时尿蛋白定量。 二、尿蛋白定量留尿注意事项 1.在气候炎热时，尿液中要放防腐剂，以免尿糖分解，发酵及细菌繁殖，从而影响结果的准确性； 2.夏天可以把尿液放入冰箱内保存，较为理想； 3.有一个比较简单的保存尿液的方法：只要将放尿液的容器盖紧，放入冷水(注：隔2～3小时换一次水)中，然后放在比较阴凉的厕所里就可以了，不必放防腐剂或放在冰箱里了；把收集的尿液放置于阴凉的地方，防止细菌侵入繁殖，以免影响化验结果； 4.在南京大学南京金陵医院肾脏科，留取24小时尿液检查尿蛋白定量，目前仍需放置10ml甲苯或二甲苯等防腐剂。

临床检验室蛋白尿的检查方法可分为定性，定量检查和特殊检查 1.定性检查 最好是晨尿，晨尿最浓且可排除体位性蛋白尿；定性检查只是筛选检查，每日尿量2000ml定性“+’的尿蛋白量比尿量400ml定性为“+’者多，因此不作为准确的尿蛋白含量指标。对肾脏疾病诊断，病情观察，疗效判定均应以尿蛋白定量为宜。 2.尿蛋白定量检查 方法较多，有巴氏法双缩豚法，磷钨酸法，读酸一三氯化铁法等，以双缩豚法最准确最常用。24h尿蛋白定量在1g以下为少量蛋白尿，尿蛋白定量1~3g为中等量蛋白尿，尿蛋白定量在3.5g以上为大量蛋白尿，或称肾病综合征样蛋白尿，多为肾小球性疾病导致的蛋白尿。 3.尿蛋白特殊检查 微量白蛋白尿是反应早期肾脏疾病的一项指标，是糖尿病，高血压肾损伤的早期征象；尿蛋白电泳检查可分辨出选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿；多发性骨髓瘤的尿蛋白电泳检查可检测到M蛋白；本周氏蛋白尿阳性多为骨髓瘤；β2-微球蛋白和溶菌酶等小分子蛋白质测定对肾小管功能的诊断有一定帮助。

慢性肾脏疾病的加重因素有许多，常见的慢性肾脏疾病和肾功能减退恶化因素如下： 1.药物因素：药物是导致慢性肾脏病加重或肾功能减退恶化的常见原因；比如：1）服用氨基糖甙类抗生素，非特异性消炎止痛药物，和含有马兜铃酸类中药等；2）肾功能减退（血清肌酐值大于265umol/L）后或肾动脉狭窄，服用ACEI或ARB类降压药物；3）高龄患者服用强利尿剂，利尿过度； 2.容量因素：腹泻或利尿过度，容量减少，肾脏灌注不足；或容量过多心功能减退； 3.血压因素：降压效果不稳定，血压偏高或偏低； 4.感染因素：上感，胆囊炎，尿路感染等； 5.饮食因素：高蛋白饮食，或暴饮暴食。 6.尿路梗阻：结石，肿瘤梗阻等； 7.高钾血症：服用高钾食物或含钾中药； 8.原发病活动：如狼疮或血管炎等病情活动。 如将上述慢性肾脏疾病加重或肾功能减退恶化因素纠正，肾功能减退可以缓解，慢性肾脏疾病可以逐渐稳定。