焦迎斌医生的科普号

无论是三叉神经痛还是面肌痉挛，如果选择微血管减压术，需要跨越的第一道坎儿就是剃头，尤其是满头秀发的年轻女性。青岛大学附属医院神经外科焦迎斌神经外科医生一般希望患者能剃光头，一是没有头发的干扰，似乎可以降低术后颅内感染的风险，至少是心理上。二是术后给切口换药和包扎时不用考虑头发的影响，治疗和护理更方便。三是考虑术后患者短时间内不能洗头，光头会比较舒适一些。然而，满头的秀发需要好多年才能养成，手术还没有开始就要要离自己而去，心中仍然是恋恋不舍。再者，术后几个月的光景都要以短发示人，尤其是对于年轻女性是断然难以接受的。那么，有没有一个折中的办法呢？既能把手术做了，还能保住自己的秀发？当然可以，微血管减压术是微创手术，切口只有几厘米。手术前只需把切口周围的头发剃掉，保留剃发上方的头发，当切口愈合后将上方的长发放下来，妥妥的把剃掉的部分遮挡起来，静静地等着长出新头发。

三叉神经痛的原因多种多样，术前明确病因非常重要。只有明确了病因，才能在术中准确处理责任血管，同时减少对周围结构的影响，减少术后的不良反应。患者高某，女性，50岁。因“左侧发作性面部疼痛4年。”为主诉就诊，门诊以“三叉神经痛”收入院。患者既往体健。4年前，患者无明显诱因出现左侧面部发作性疼痛，洗脸和吃饭时诱发，每次持续数分钟后缓解，反复发作。疼痛位于左侧鼻翼旁和眼周，触碰鼻翼可诱发疼痛。早期口服卡马西平有效，随着病程发展，卡马西平效果逐渐下降，出现头晕，反应迟钝。入院查体，除鼻翼处为扳机点外，患者神经系统查体未见明显异常。颅神经核磁共振3D-TOF-MRA图像发现左侧三叉神经根部有一支动脉压迫，三叉神经向后方变形移位。3D-FIESTA图像显示三叉神经根部弓形向后。术前利用3D-slicer软件（Windows版,version 4.8.1,NIH,美国）将3D-TOF-MRA和3D-FIESTA图像进行融合3D重建，结果显示压迫三叉神经的血管源自左侧颈内动脉，与基底动脉无吻合。患者术前常规检验项目未见明显手术禁忌，于2019年7月12日在全麻下行左侧三叉神经MVD，手术顺利。术中采用右侧卧位，Mayfield头架固定头部，左侧耳后直切口。MVD中发现一支动脉在三叉神经根部迂曲成袢，压迫三叉神经根部。该动脉的近心端从Meckel囊发出，向内听道方向延伸，供应小脑前下动脉供血区，行程中未与椎-基底动脉及其分支吻合，符合PTAV的特点。动脉的这些特点经神经内镜下进一步证实。在神经内镜辅助下，对压迫三叉神经根部的动脉进行了充分减压。由于Meckel囊内PTA未与三叉神经接触，未予处理。MVD后，患者面部疼痛即刻完全缓解，无并发症，术后第5天患者顺利出院。

神经血管接触是面肌痉挛和三叉神经痛的主要病因。在显微血管减压术治疗面肌痉挛和三叉神经痛时的重点是找到造成神经血管接触的责任血管，并将责任血管和神经分开，充分减压。目前，在显微血管减压术前确定责任血管的方法主要有3D-TOF-MRA和3D-FIESTA核磁共振检查。这两种方法相对于普通CT来说进不了不少，可以非常清晰的显示神经血管关系。但是，无论是3D-TOF-MRA还是3D-FIESTA图像能提供给医生的还是二维的图像，缺乏立体感。此次在2018年中华医学会神经外科分会太原年会上，我做了多模态图像融合和3D重建的发言，受到不少同行的关注。这种方法将3D-TOF-MRA和3D-FIESTA两种核磁共振检查图像进行融合，各取所长，将神经血管关系用3D的方式显示出来，让术者在显微血管减压术前就能够一目了然的看到责任血管。下面是重建后的3D图像

三叉神经就像一根根有绝缘层的电线一样，从脑干发出来的是掌管咀嚼的运动神经，和来自面部的感觉神经并行。随着人的年龄增长，血管逐渐开始出现硬化，并且变得弯弯曲曲。这弯弯曲曲的血管就可能接近三叉神经，并压在上面。长时间的压迫造成三叉神经的绝缘层脱落，里面的神经纤维就出现“短路”现象。洗脸刷牙，说话和吃饭时三叉神经内的“电流”格外活跃，“短路”就难以避免，也是面部疼痛发作频繁的时候。卡马西平的作用可以抑制神经内部的“短路”，早期“短路”的地方少，效果还不错。但是随着病情进展“短路”的地方越来越多，卡马西平也不能完全控制住“短路”的发生，增加剂量也不能完全缓解疼痛了。

面肌痉挛是一种常见的疾病，中老年人较多，开始主要表现为眼周围不自主的抽搐或跳动，逐渐加重，抽搐范围扩展至同侧的口角部位，严重者可影响到颈部。发病初时，一般人不会在意，还有人戏称“左眼跳财，右眼跳灾”。眼周围的抽搐有时轻，有时重，有时完全不发作，好像自己消失了一样。但是随着时间推移，发作增多，不发作的时间减少。在说话，情绪紧张，和人交谈时出现无法控制的面部抽动，造成不敢与人见面，甚至不愿出门。很多人以为“不就是跳动嘛，不痛不痒的”，其实这时主管这些抽搐部位的面神经已经受到了压迫，长期发展下去就出现了神经的麻痹，导致面部瘫痪。那时，即使手术也无法挽回面部瘫痪的结局了。目前的理论认为面部的抽搐与面神经根部受压有关，而面神经根部的血管硬化迂曲才是真正的罪魁祸首。我们在手术中可以看到一些血管扭曲成袢状压在面神经根部，有些甚至把面神经根部压出深深的凹槽。当把这些迂曲的血管推开后，术后病人面部的抽搐消失，数天后就可以恢复到正常的生活中了。

简介手术治疗原发性三叉神经痛是神经外科有史以来成功治愈的疾病之一。早在90年前，半月神经节和半月神经节后三叉神经切断术已经在医疗中出现，远早于1942年使用苯妥英和1963年使用卡马西平治疗三叉神经痛。三叉神经系统的经皮入路由Hartel普及，他在1914年详细描述了用外部标记穿刺的技术。1932年Kirschner描述了经皮神经节热凝的方法。在1965年Sweet介绍了包括局部间断麻醉和可控的高周波损毁术。1981年Hakanson发现经皮甘油神经根破坏术可以治疗TN。1983年Mullan和Lichtor发明了球囊压迫三叉神经节的方法。放射治疗是1951年Lars Leksell最初发明的方法，经过20年的积累和沉淀，伽玛刀放射治疗成为目前治疗TN常用的方法。除了以上开放式、经皮或放射治疗的技术，在1934年Dandy首次发现临近动脉压迫三叉神经根导致三叉神经痛后，显微血管减压逐步发展。第一次减压责任血管是Gardner在1959年完成的，但是真正改进手术方法的是1967年的Jannetta在显微镜下完成显微血管减压术。三叉神经痛的诊断诊断典型的三叉神经痛根据临床表现，表现为：局限于一侧面部在三叉神经支配范围内突发的电击样疼痛，在发作间期内无痛。至少是在疾病早期如此疼痛可以自发，但更多的是受到刺激后触发没有感觉障碍，角膜反射正常，没有其他颅神经症状抗惊厥药物有效，至少是早期有效一段时间后疼痛变得更频繁，间歇期更短，有一种酸痛或烧灼感，有时出现血管扩张现象，使得神经痛不那么典型。TN在排除其他特殊原因后可以诊断为原发三叉神经痛，排除诊断需要合适的方法，尤其是标准MRI。神经血管压迫可以通过恰当的MRI序列证实，下面的三项尤其有用：3D-T2-高分辨序列可以提供桥小脑角池内清晰的神经和血管结构，但是不能从神经上分辨出血管3D-TOF（时间飞跃）-angio序列可以分辨出血管，尤其是流速较快的血管，如动脉。3D-T1-造影序列可以很好显示注药的血管，静脉和动脉一样显影。上述三种序列必须进行。手术指征参见图1 结论一般认为，外科手术是在抗惊厥药物无效或药物治疗不能耐受的选择，药物不能耐受包括无力和困倦。显微血管减压是针对病因和传统的治疗方法，应作为一般情况良好病人的首选外科手段。MVD可以治愈75%的由于血管压迫的三叉神经痛，90%的术前MRI确定的血管压迫，而且多数病人无不良反应。借助于新型MRI可以证实血管压迫和神经根变形，虽然有时并不可靠。乙状窦后幕时，停止手术可保护听力。参考文献（略）。

微血管减压术是治疗三叉神经痛的经典方法，通过耳后切口开颅，找到压迫三叉神经的血管，用特制的棉絮将血管和神经分开，达到治疗三叉神经痛的目的。然而，并非所有的三叉神经痛患者都能接受开颅手术，尤其是开颅后复发的三叉神经痛，高龄的老人和合并基础疾病的病人。这些人得了三叉神经痛就不能治疗了吗？还有一种方法，就是经皮穿刺三叉神经节微球囊压迫术，无需开颅，仅仅在面部切开一个4mm的小口，用一根穿刺针就能缓解疼痛，改善生活质量。手术后穿刺点用创可贴覆盖即可。术后第二天无异常就可以出院了。我们使用多模态图像融合3D重建的技术，术前进行详细的评估和规划，提高手术成功率，降低手术风险。手术中经皮穿刺三叉神经节微球囊压迫的图片

严格意义上，三叉神经痛只是一个症状，而非一种疾病。根据病因的不同，三叉神经痛可分为经典三叉神经痛、原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛。针对不同的病因，三叉神经痛的治疗方法也不尽相同。目前主要的治疗方法有微血管减压术、经皮穿刺三叉神经节微球囊压迫术、射频热凝和药物治疗等。如果得了三叉神经痛，作为患者该怎么办呢？第一步，确定自己是不是三叉神经痛。典型的三叉神经痛有独特的特点：1疼痛常位于一侧的面部，也可发生双侧疼痛。疼痛常常位于鼻翼外侧、耳前或者下颌处，有些可表现为外耳道的疼痛。2疼痛的性质为突然发生剧烈性的闪电式短暂的疼痛，如刀割样，火烧样，针刺样或电击撕裂样痛，每次历经数秒或数十秒至1～2min，疼痛常剧烈，以至于病人要停止谈话，停止饮食，停止行走，以双手掩住面部。发病的间歇期，面部如常，和正常人一样。3发病初期口服卡马西平往往有效，但随着病程的延长，疗效下降。4面部通常没有麻木感或者感觉缺失。如果符合上述特点，基本上可以确定为三叉神经痛。第二步，确定三叉神经痛属于哪种类型。想要确定三叉神经痛具体的类型，就需要医生的干预了。常规进行颅脑的CT或者核磁共振，以及颅神经的MRTA\FIESTA序列的检查。根据检查结果，医生可以判断三叉神经痛属于哪种类型。如果疼痛一侧的三叉神经附近有血管压迫或者接触，经典三叉神经痛的可能性大。如果三叉神经附近有肿瘤，新生物，继发性三叉神经痛的可能性大。如果三叉神经周围什么也没有，那么基本上就是原发性三叉神经痛了。第三步，根据不同类型的三叉神经痛，选择不同的治疗方法。卡马西平是首选的治疗方法，可以有效缓解疼痛。但是，卡马西平只是对症治疗，停药后很快复发。有一些人无法耐受卡马西平的毒副作用，如头晕，行走不稳，反应迟钝等。如果只是控制症状，奥卡西平、加巴喷丁和巴氯芬等药物也可以选择。微血管减压术是治疗经典三叉神经痛最有效的方法。经皮穿刺三叉神经节微球囊压迫术等神经节毁损是治疗原发性三叉神经痛有效的手段，而切除新生物可以治疗继发性三叉神经痛。第四步，根据自己的了解和喜好，选择适合自己的医院和医生为自己治疗。