安丙辰医生的科普号

膝骨关节炎是中老年人的常见病，也是造成50岁以上人群丧失劳动能力的主要原因之一。很多老年人因为疼痛而害怕活动，反而使得病情加重。但是从另一方面来说，不恰当的运动确实会加重膝关节炎，因此膝关节炎患者如何正确锻炼是非常重要的。“膝关节炎比较典型的症状有疼痛、压痛、肿胀，关节活动减少与晨僵、肌肉无力和失稳感等。当出现这些症状时首先要明确患的是不是膝关节骨关节炎，或是其他疾病。”复旦大学附属华东医院康复科副主任医师安丙辰表示，当像王阿姨这样出现膝盖痛等症状时，应该先去医院确诊。“比如类风关也会有疼痛、晨僵等类似症状。而它们的治疗方式是不同的。对患者来说，一个比较典型的区分方法是：膝关节炎的晨僵多在30分钟内好转，如果超过30分钟应怀疑类风关。” 尽管膝骨关节炎难以治愈，但症状可缓解，发展可延缓，应该积极对待。安主任建议，膝关节炎患者应该积极配合专业医师进行治疗，主要方法有：平衡营养、康复治疗、使用关节保护支具、合理使用止痛药物等，必要时进行手术治疗，如关节镜清理术、截骨矫形术、关节置换术。运动是否会损伤膝关节？对于膝关节炎患者来说，多有疼痛、肿胀、肌肉无力等症状，在某些活动时加重，一些人会因此不愿运动，或担心运动会加重对膝关节的伤害。安主任对此表示：有研究显示，体力劳动和肥胖可以明显增高膝关节骨关节炎的发生率，但日常和娱乐活动并不骨关节炎的病情。合理的运动疗法则有助于骨关节炎的康复。 在进行其他治疗的同时，在专业康复医师指导下进行运动疗法，对膝骨关节炎患者来说有很多好处。多项研究证实，运动疗法可以为营养物质进出关节软骨提供动力，力学刺激可以调节炎症介质和细胞因子的表达。运动疗法可打破骨关节炎反复发作的恶性循环。增加关节周围肌力，增加关节稳定性，改善韧带韧性，提高关节灵活性。促进关节液循环，改善关节的营养状况。运动可使骨皮质增厚，骨松质在结构上发生相应变化，以适应肌肉牵拉和压力载荷，使骨质更加坚固，预防和治疗骨质疏松。有氧运动可有效氧化体内脂肪使体重指数下降，从而避免肥胖加重骨关节炎。此前一项在上海黄浦区开展的调查显示，老年膝关节骨关节炎患者通过1年八段锦锻炼，体重指数由锻炼前的25.0±2.9降到了24.4±2.9。运动疗法还可有效改善患者的本体感，明显提高患者的闭眼单腿站立时间。可改善神经系统对运动系统的整合，提高运动的协调能力，预防摔倒。 安主任建议，膝关节炎患者不应该惧怕运动，如果以休息替代运动，只会使关节废用，加重病情。只要选择了正确的运动方式，对膝关节炎的康复是有益的。如何制定膝关节炎的运动处方？ 1.膝关节炎患者运动的原则在制定运动处方之前，首先要明确运动的原则。对膝关节炎患者来说，运动应该以安全第一，制定运动处方前要详细评定患者的健康状况。对于有慢性基础性疾病疾病的人来说尤其要防摔倒、低血糖等危险，建议与同伴一起锻炼。遵循个体化原则，要根据患者的体能状况选择合适的运动。运动项目不必强求，只要对关节没有伤害。循序渐进，不能强求运动量，以不造成伤害为目的。持之以恒，运动只有坚持一段时间才能出现疗效。不能贪求见效快。一般坚持运动至少两周后才会见效。见效后也不要中断，或断断续续。安主任还特别强调了2小时原则，如果运动后1~2小时，由于运动所导致的疼痛症状不能缓解，或者出现疲劳、肿胀、虚弱等症状，表示运动过量，需要调整运动量，这是患者自我检测指标。 2.推荐的运动处方 美国老年学会专门制定了膝关节骨关节炎的运动处方，可供膝关节炎患者参考。 运动项目 运动强度 持续时间 训练频率 关节活动度训练 开始 屈、伸到有抵抗感 主要肌群1次，维持位置5~15秒 每天1次 目标 整个运动范围的屈伸 主要肌群3~5次，维持位置20~30秒 每周3~5次 肌力训练 等长肌力训练 低到中度：40~60最大等长收缩 关键肌群1~10次，收缩维持1~6秒 每天1次 等张肌力训练 低：40%1RM 中：40~60%1RM 高：＞60%1RM 10-15个动作 8~10个动作 6~8个动作 每周2~3次 耐力训练： 有氧运动训练 低到中度： 40~60%最大需氧量 每天20~30分钟 每周3~5次 注：“RM”是“Repetition Maximum”的缩写，指“最大重复次数”，结合数字x，就实际表示“能够重复练习x次的最大重量”，或“最多只能重复练习x的重量”。 如何解读这个运动处方呢？安主任介绍说：首先，关节活动度训练可以增加关节活动范围，牵伸挛缩的肌肉，增加柔韧性。常用于热身阶段或肌力训练向有氧运动的转换过程。注意：关节伸展过程中速度要慢，力量要轻，避免引起疼痛。静态牵伸时间一般掌握在10~30秒。其次，肌力训练，必须个体化，遵循2小时原则，以避免肌肉疲劳。提供的阻力必须小于最大肌力，存在关节疼痛时最好应用等长肌力训练。等长收缩肌力训练，是指肌肉静态收缩，不引起关节活动。使肌肉对抗阻力进行无关节运动，仅维持其固定姿势。可以增加肌肉静态肌力和耐力，为关节的活动提供最初的动力。可以对所有的关键肌群进行训练。特别要注意，训练过程中不要憋气，要自然呼吸。可以与一起运动的同伴自然对话。两次收缩之间要休息20秒。逐渐由单一关节角度，增加到多关节角度。收缩时间超过10秒，将使血压升高。等张收缩肌力训练，是动力性训练，比如举哑铃、俯卧撑等。可以提供动态肌力增加，为完成正常关节活动提供动力。此外，肌力训练中还有一种等速训练，是肌力训练的革命性进步，但需特殊器材。肌力训练最终达到闭链训练，包括多组肌肉和多个关节，并重复日常生活活动，例如上楼梯。肌力训练时一定要注意安全。 第三，有氧运动训练，可增加有氧运动能力，改善机体结构、降低血压。要根据老年人的疾病、活动情况，关节稳定性和兴趣选择运动方式。有氧运动训练应当多样化，应当涉及到尽可能多的肌肉和关节，避免出现厌烦情绪。一般有氧运动训练要有2~3个月的适应阶段，之后可2.5%/周增加运动量。3.遵循运动训练金字塔建议对膝关节炎患者来说，做得最多的是日常基本活动，如家务、散步等。多做有氧运动及娱乐活动，做适量肌肉力量训练及关节活动度训练，少呆坐。4.运动注意事项安主任强调，运动一定要以安全为前提，当关节出现红、肿、热、痛时暂停。不做会导致疼痛加剧的锻炼，锻炼量不可过大。寻找志同道合的运动伙伴可使运动更有趣及预防意外发生。 除了运动，还要养成正确饮食、适量休息、健康运动、愉快心情习惯。

大家都知道女性有更年期综合征，男性也一样，更年期综合征同样困扰着许多男性的退休后生活和工作。男性更年期主要发生于50-70岁之间，表现不如女性典型，常为全身乏力，运动能力下降，有时也有烘热感觉。中医常认为是虚中有火（热）。临床医学认为是自然衰老过程中的不平衡所致。治疗上需注意合理饮食，适当锻炼，必要时需要药物辅助治疗。

王女士最近身体出了点毛病，走路时膝盖痛，尤其是上下楼梯时疼痛更加厉害。平时走路还好，只是一上楼梯或者膝关节弯曲的时候，膝盖就会疼痛难忍。王女士不知道是怎么回事，曾到多家医院求治，都说是膝关节退变，也用过药，用药时疼痛会减轻，停药后疼痛又发作。最近她辗转来到华东医院求诊，笔者接诊后，首先让王女士下蹲，发现王女士根本就不能下蹲，然后指导她作了系统髋关节训练，再让王女士做下蹲动作，她不仅能够蹲下站起了，而且走路也明显轻松了好多。笔者嘱咐王女士回家后坚持髋关节训练，3周后王女士的膝盖疼痛基本消失了。实际上，王女士的病就是人们常说的膝骨关节炎。虽然不是很严重的病，但是痛起来还真要命。病情较轻者，只是在劳累后、或上下楼梯、或天阴下雨的时候会出现膝关节酸胀不适或轻度疼痛；病情严重者，只要活动膝关节就会钻心地痛，影响睡眠，甚至影响病人的心情，产生焦虑和抑郁，久而久之还会出现膝关节严重畸形、僵硬，导致上厕所、走路、洗澡等基本日常活动产生困难。膝骨关节炎是怎样发生的膝骨关节炎究竟是什么病，怎么发生的呢？骨关节炎又称骨关节病、退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎等，是由于年龄增长、肥胖、劳损、创伤、关节先天性异常、关节畸形等诸多因素引起的关节软骨退化损伤、边缘骨质增生、软骨下骨损坏和反应性骨硬化所致的疾病，主要症状为缓慢发展的关节疼痛、压痛、僵硬、关节肿胀、活动受限和关节畸形等。膝关节疼痛和发僵，往往早晨起床时较明显，活动后稍有减轻，活动多时又会加重，休息后症状又会缓解。膝骨关节炎发展到后期，不仅疼痛持续，关节活动明显受限，股四头肌萎缩，关节积液，甚至出现畸形和关节内游离体。膝关节屈伸活动时可有摩擦音，膝关节正、侧位X线片，会显示髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生、胫骨髁间隆突变尖，关节间隙变窄等。目前膝骨关节炎的主要治疗方法是减少关节的负重和过度的大幅度活动，以延缓病变的进程。对于肥胖患者建议减轻体重，减少关节的负荷；下肢关节有病变时可用拐杖或手杖，以求减轻关节的负担。理疗（如短波、中频、激光等）及适当的锻炼可保持关节的活动范围。必要时可使用夹板、支具及手杖等，对控制急性期症状有所帮助。消炎镇痛药物可减轻或控制症状，但应在评估患者的心血管和胃肠道风险后慎重使用且不宜长期服用。软骨保护剂如硫酸氨基葡萄糖具有缓解症状和改善功能的作用。对晚期病例，在全身情况能耐受手术的情况下，可行人工关节置换术，我国专家独创的腓骨截断手术，以平衡膝关节的受力治疗膝骨关节炎，也取得了不错的效果。膝骨关节炎患者的六个生活注意事项膝关节炎患者日常生活和工作中应当注意：1.减肥。尽量避免身体超重，防止加重膝关节的负担，一旦身体超重，就要积极控制体重。2.走路和工作、学习注意姿势，尽可能减少膝关节受力。例如避免长时间下蹲，因为下蹲时膝关节的负重是自身重量的3～6倍，工作时需要下蹲（如汽车修理工、翻砂工）最好坐小板凳；如果长时间坐着和站着，也要经常变换姿势，防止膝关节固定一种姿势过久、用力过大。走远路时要穿厚底而有弹性的软底鞋，以减少膝关节所受的冲击力，避免膝关节损伤。3.参加体育锻炼时要做好热身活动，轻缓地舒展膝关节，让膝关节充分舒展开以后再参加运动。练压腿时，不要把腿抬得过猛、过高，防止膝关节过度牵拉。练太极拳、八段锦、五禽戏等时，下蹲的不要太低，可采用足尖略内扣的方法进行训练，以防膝关节负担过重。4.骑自行车训练时，要调好车座位置。车座高度以两脚蹬在脚蹬上、两腿能伸直或稍微弯曲为宜，车座过高、过低，对膝关节都有损伤。5.寒冷天气要注意防寒保暖。因为天气寒冷会使血管收缩，血液循环变差，往往使疼痛加重，建议戴上护膝，保暖同时也可以增加膝关节的稳定性。6.饮食方面，应多吃含蛋白质、钙质、胶原蛋白和异黄酮的食物，如奶制品、豆制品、鸡蛋、鱼虾、海带、黑木耳、鸡爪、猪蹄、羊腿、牛蹄筋等，既能补充蛋白质、钙质，防止骨质疏松，又能生长软骨及关节的润滑液，还能补充雌激素，使骨骼、关节更好地进行钙质的代谢，减轻骨关节炎症状。英国东安格利亚大学科学家发现，西蓝花富含萝卜硫素；初步研究结果显示该物质有助于骨骼和关节的保护作用。膝骨关节炎不可忽视“运动疗法”不要以为只有休息不活动，才能保护好患病的膝关节。有膝骨关节炎的人，既要避免膝关节过度疲劳，又要进行适当的功能锻炼，以增加膝关节的稳定性，防止腿部肌肉萎缩，可缓解关节疼痛，还能防止病情进展。越来越多的研究证实，运动疗法经济、高效，是治疗膝骨关节炎的基础疗法。美国骨科医师《膝关节骨关节炎循证医学指南（第二版）》中“强烈推荐”的治疗方案只有2项，分别为：“对于症状性膝关节骨关节炎患者，推荐参与自我管理项目，包括力量训练、低强度有氧运动、神经肌肉训练和适度的体力活动”和“对于症状性膝关节骨关节炎患者，推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多。”美国骨科学会专家通过系统分析还发现运动疗法治疗膝骨关节炎，缓解疼痛的疗效不亚于任何止痛药物。另外，运动疗法还有改善膝关节功能、增强患者体能、改善老年慢性疾病等作用，同时没有药物的副作用，因此受到专家们的大力推荐。美国老年学会曾制定了骨关节炎的运动处方。据研究，有膝骨关节炎的人，游泳和散步是较好的运动，既不增加膝关节的负重能力，又能让膝关节四周的肌肉和韧带得到锻炼。其次，仰卧位的床上模仿蹬自行车，既可以训练肌肉力量，有能很好避免过度负重，是很好的运动方法。 髋关节训练治疗效果好虽然医生大力推荐运动疗法，但目前膝骨关节炎病人的运动参与率并不高，主要原因是运动训练时，常会出现膝关节疼痛加重现象。笔者团队在临床研究中发现，股四头肌训练的前2周，半数以上患者会出现膝关节疼痛及不适，严重影响病人训练的信心，从而放弃运动治疗。在总结国外经验的基础上，笔者团队在国内率先提出了训练髋关节治疗膝关节骨关节炎的理念，将其应用于临床，取得了良好疗效。大部分髋关节周围肌肉并不跨越膝关节，训练过程中不会增加膝关节的受力，有助于避免训练中诱发疼痛加重。两项系统评价分析认为髋关节外展肌训练治疗髌股关节炎的疗效优于传统股四头肌训练。一项历时18个月的纵向研究发现，髋关节外展肌有保护同侧膝关节内侧间室的作用，髋关节外展力矩每增加1单位，将降低膝关节内侧间室骨关节炎进展的危险性。另外，Sled等研究发现髋关节外展肌训练可有效改善膝骨关节炎症状。Bennell等通过同时训练髋关节外展及内收肌治疗膝骨关节炎取得了良好疗效。Singh等进一步证实了髋关节外展肌训练治疗膝骨关节炎的疗效优于传统运动疗法。笔者团队也曾探索性应用生物力学模拟分析AnyBody软件进行了模拟分析，发现臀中肌肌力降低50%将会明显增加膝关节面接触压力；通过训练髋关节外展肌（训练方法见图1），可以有效缓解膝关节疼痛症状，而且即时效果十分明显。我们已经研发了相关专利设备，以造福更多膝关节疼痛病患。