邢佑美医生的科普号

肝硬化是肝脏疾病发展到终末期的阶段，目前对本病尚无特效疗法与药物。肝硬化属中医“鼓胀”、“积证”、“黄疸”、“虚劳”等病范畴。治疗在合理辨证的基础上，以传统的汤剂口服为主。但由于该病病程长，病人往往难以接受长期服用，另外，肝硬化门脉高压时，胃肠道淤血，伴有门脉高压性胃病，口服药物效果欠佳，而中药穴位外敷治疗会收到较好效果。1．作用机理：中药穴位外敷疗法是以中医经络学说和脏腑学说为理论基础，根据不同病症的需要，选择相应的治疗药物调膏，将其贴敷于治疗穴位上，用纱布、胶布等覆盖固定，配合适当的灸疗，或红外线照射以达到预防、治疗疾病的目的。三九天是冬季最寒冷的时间，也是人体阳气最弱的时候，此时人体阳气敛藏，气血不畅，皮肤干燥，毛孔闭塞，此时诸多疾病易得易犯，如果在此时运用三九贴疗法穴位贴敷，通过外用药物直接刺激穴位，经透皮吸收，使局部药物浓度明显高于其他部位，作用较为直接，达到刺激经络.2．常用穴位： 中药穴位外敷治疗肝硬化及门静脉高压性胃病，常选用神阙、期门、章门、日月、足三里等穴位，以达到软肝、缩脾、调节机体免疫的目的。（1）神阙穴（脐部）：《腧穴学》载：“神阙即神气通行之门户”，功能温阳救逆、利水固脱。神阙穴为任脉要穴，与督脉命门相应，任督经气相通，共理人体诸经百脉；神阙穴亦为冲脉循行之地，冲为经脉之海，任督冲内通十二经脉，五脏六腑，四肢百骸，联系全身之经脉，起着调节气血、脏腑生理功能的作用。（2）期门、章门、日月等穴：期门为肝之募穴，章门为脾之募穴，日月为胆经要穴，功能疏肝健脾，和胃降逆。且从解剖位置上看，这些穴位位于肝脾体表投影区，药物透皮吸收可直接作用于肝、脾两脏，通过局部刺激达到治疗效果。（3）足三里穴：胃之下合穴，为全身强壮要穴，功能健脾和胃，固本培元，通经活络，升降气机，外敷此穴可达到扶正祛邪，调节免疫的目的。3．临床应用：目前对中药穴位外敷治疗肝硬化及门静脉高压性胃病、慢性肝炎临床报道较多。Ⅰ号贴膏：由三棱、莪术、三七、姜黄等十六味中药组成。取穴神阙、期门、章门、日月、足三里等穴位，治法以逐水利尿、活血、理气、温阳等。现代药理研究证实：活血化瘀类中药不仅能增加肝脏血流量，改善肝脏微循环，增强肝脏新陈代谢能力，促进肝细胞修复和再生，同时还具有调整和提高机体免疫功能、防止肝纤维增生、促进已形成的纤维降解等多种作用；Ⅱ号贴膏：由板蓝根、山豆根等十三味中药组成。取穴双肝俞、右期门、章门、足三里穴，治以清热、解毒、温肾、健脾、活血。现代药理证实：上药既能保肝降酶、促进肝细胞再生，又能改善肝脏循环，调节免疫力。

炎症性肠病，主要包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，近十几年来，发病率持续升高，因此越来越受到医务工作者及普通百姓的关注，溃疡性结肠炎是炎症性肠病的一种，是累及直肠和结肠的慢性非特异性炎症性疾病，以腹泻，腹痛，粘液脓血便为主要临床表现，许多溃疡性结肠炎患者对自己的病情十分苦恼，对疾病的发生、控制及预后也很困惑。 有很多患者会有这样的疑问，为什么自己会患有溃疡性结肠炎，而别人却不得这种疾病？其实到目前为止炎症性肠病的病因和发病机制都尚未明确，其可能与多种因素的相互作用有关；溃疡性结肠炎在欧美发病率较高，具有家族性，种族间的发病率有明显差异，所以有人提出本病可能与遗传有关。临床中很多溃疡性结肠炎的患者有精神焦虑及紧张，过度紧张可能引起植物神经紊乱，肠道运动失调，血管收缩，肠壁组织缺血受损从而导致肠壁炎症及溃疡形成，因此精神心理因素可能导致溃疡性结肠炎的发生；肠道粘膜免疫系统在溃疡性结肠炎的发生，发展中也有着重要作用，应用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗溃疡性结肠炎有效，因此溃疡性结肠炎的发生也可能与自身免疫因素相关，另外饮食，吸烟，感染都可能是导致溃疡性结肠炎发生的因素； 溃疡性结肠炎患者平素应注意饮食调理。以柔软、易消化、富营养原则，少量多餐，补充多种维生素，勿食生、冷、烟酒、辛辣食品;那么具体哪些食物溃疡性结肠炎患者特别是活动期不宜食用呢？①粗纤维食物：大量的粗纤维食物会刺激肠道，并影响营养物质的吸收，对原本就营养不良的患者而言更会加重病情。这样的食物有韭菜、芹菜、白薯、萝卜、粗杂粮、干豆类等。②海鲜及奶制品：海产品中的蛋白质不同于我们经常吃的食物中的蛋白质，某些异种蛋白质易引起过敏，加重炎症反应，所以溃疡性结肠炎患者一定要慎重食用海鲜。疾病活动期也不建议喝牛奶及乳制品。③刺激性食物：辛辣刺激性食物会对胃肠道造成不良刺激，因此，溃疡性结肠炎患者应禁忌辣椒、芥末、酒等辛辣刺激食物，少吃大蒜、生姜、生葱。也不要食用过冷、过热的食物。④油腻食物：溃疡性结肠炎的腹泻常伴有脂肪吸收不良，严重者伴有脂肪泻。因此膳食脂肪量要限制，腹泻时不宜吃多油食品及油炸食品，烹调各种菜肴应尽量少油，并经常采用蒸、煮、焖、氽、炖、水滑等方法。 溃疡性结肠炎能治好吗，是大多数患者最关心的问题。溃疡性结肠炎疾病呈慢性过程，大部分患者会反复发作，轻度及长期缓解者预后较好，急性暴发型，有并发症及年龄大于60岁者预后不良，对于溃疡性结肠炎患者平素做到控制饮食，劳逸结合，冷暖相宜，消除紧张情绪，适当体育锻炼，增强体质，避免肠道感染等可能会降低疾病的复发率。轻中度溃疡性结肠炎西医多以SASP诱导缓解，半剂量维持治疗，中重度患者可用激素或免疫抑制剂诱导缓解，后以SASP或免疫抑制剂维持治疗，维持治疗大多需要3年时间；部分患者需要终生维持。我科从临床20年来，中医中药灌肠治疗溃疡性结肠炎，对于轻中度患者来说效果远远优于西医治疗。

肝硬化患者为何会发生门脉高压、脾肿大，要明白这个问题，先让我们来了解肝脏的血液供应系统。 肝脏的血液供应由肝动脉和门静脉二重供应。肝动脉含有丰富的氧，供应肝脏自身代谢所需，是肝脏的营养性血管；门静脉是指肝脏人口处的一支较大的静脉，由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，在肝门分成2支进人肝脏。肝脏的血液75％来自门静脉， 25%来自肝动脉。门静脉主要负责收集食道、胃、肠、胰、胆囊和脾脏的静脉静脉回流血液，并输送到肝实质内，起到了肝脏对外“来料加工”的桥梁作用。由门静脉进入肝脏的血液每分钟达1升左右，经过无数肝脏门静脉毛细血管网进入肝小叶窦状隙，然后逐级汇合成三条大的肝静脉，直接注入下腔静脉回到右心。 肝硬化时，由于肝小叶纤维化，肝实质变硬，肝窦内阻力增大，肝内脉管系统（肝动脉、肝静脉、门静脉及淋巴管）的主要分支及末梢分支变细、扭曲、僵硬，血液在管腔内流动阻力加大。其中门静脉收集胃肠流进的静脉血液后，再回流受阻，淤滞在门静脉系统，引起门静脉高压。 门静脉压力升高达到一定程度，就会另找出路使血液回到右心。这些平时很少开通的支流，在门静脉高压及大量血液冲击下逐渐开放以缓解压力，从而导致门静脉与腔静脉之间的侧支循环开放，常见有食道、胃底静脉。食道静脉细而表浅，门静脉瘀血的大量涌入，使其静脉扭曲怒张，状似蚯蚓，形成食道下端静脉曲张。另外还有腹壁静脉曲张及痔静脉扩张等。当食管及胃底静脉曲张达到一定程度，在外界因素作用下，即可破裂，引起上消化道大出血。表现为大量呕血或柏油样大便；导致直肠静脉破裂出血时则大量便血（临床有的被误诊为痔疮）。门脉高压症形成的另一个原因为脾肿大，而脾肿大的原因则是肝硬化。肝硬化时，肝实质内阻力增大，肝动脉的血流灌注受阻，久而久之，肝动脉及其分支变得细小、稀疏。肝总动脉与脾动脉是起源于腹腔干动脉而走向相反的一对动脉。由于流体力学的作用原理，当肝动脉灌注阻力增大时，腹腔干动脉进入脾脏的血流明显增加，松软的脾脏组织在强大血流冲击下加之营养物质的大量增加，脾脏逐渐增大到原来的几倍甚至十几倍。门静脉压力由于脾静脉血流量的回流呈倍数增加而呈高压状态，同时由于脾肿大伴发脾机能亢进，导致血液成分如白细胞、血小板、红细胞的减少，引起贫血和全血象降低，免疫功能低下，机体抵抗力下降。 门静脉压力的增高，为肝动脉携带营养物质及氧气的血液进入肝窦内进一步制造了困难。肝脏自身供血的减少、营养匮乏及肝动脉末梢动脉血流灌注不足，又是肝硬化腹水的主要成因之一。腹水的出现，往往易造成有效循环血量不足、血压下降、电解质紊乱，累及心、脑、肾等多种脏器的功能。 如何既能有效降低门静脉压力，又同时改善肝功能低下的状态，是肝硬化合并门脉高压症治疗的当务之急。根据脾肿大是门脉高压症的主要成因这一观点，传统的外科脾切除术并贲门周围血管离断术是治病肝硬化门脉高压症的有效手段之一，大多收到了良好的疗效。具体表现在：1）有效地降低了门静脉的压力，可以最大限度地防治食管胃底静脉破裂出血，使患者发生上消化道出血或再出血的可能性明显减少。2）切除了机能亢进的脾脏，使外周血中的血小板和白细胞数量上升到正常水平，提高机体免疫力，有效地预防原发性腹膜炎的发生3）使腹腔干动脉进入脾脏的血流大部分被迫进入了肝脏，肝动脉血流灌注增加，有利于肝细胞的再生及其功能的恢复，从而延缓了肝硬化的进一步发展。

．母婴传播的主要途径 主要有三个⑴宫内感染：多发生于妊娠晚期，由于胎盘的老化受损，母体血液中的病毒突破胎盘屏障进入胎儿血循环。⑵产时感染：分娩过程中新生儿难免暴露于含HBV的母体血液或分泌物，这也是母婴传播的最主要方式。⑶接触感染：新生儿出生后与患者密切接触而感染。2.如何阻断母婴传播 ⑴乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗联合免疫阻断：从最初的单纯疫苗阻断到后来的球蛋白和疫苗联合阻断。目前我国的慢性乙型肝炎防治指南对此有明确的建议，具体方法为新生儿出生后24小时内尽早注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）,最好在12 小时内，越早越好，剂量不低于100 IU,同时在不同部位接种10微克重组酵母或20 微克中国仓鼠目卵母细胞乙肝疫苗（婴儿出生升后1、6个月还需再次接种乙肝疫苗，也有建议出生后一个月再注射一次HBIG)，阻断成功率可达95%以上。此方法主要针对新生儿而未考虑母体的因素，由于部分孕妇为非活动性HBsAg携带者，母体血液中HBVDNA水平非常低，所以，造就了如此高的阻断成功率。如果根据母体的HBVDNA水平做细化分类，结果可能会有所折扣。⑵妊娠期间的抗病毒治疗 2009年的欧洲肝病学会指南建议对妊娠末期，HBsAg(+),HBVDNA≥10的7次方IU/ml的孕妇口服拉米夫定（LAV），婴儿出生后仍需采取联合免疫措施。我国2010年的乙肝防治指南共识指出：①当孕妇ALT升高，HBVDNA阳性时应尽早抗病毒治疗，目的是防治肝炎发作和肝功能失代偿，同时可降低母婴垂直传播。②处于免疫耐受期的孕妇，原则上可不必抗病毒治疗。③第一胎联合阻断失败的孕妇再怀孕时应及时抗病毒治疗。④肝炎活动期的孕妇，怀孕3个月后开始抗病毒治疗更安全。⑤孕妇抗病毒治疗的药物可选择拉米夫定、替比夫定或替诺福韦。⑥孕妇ALT正常，HBVDNA大于10的7次方，可以在怀孕晚期口服抗病毒药物，如果病毒被抑制，可以降低感染的机会。⑦母亲HBVDNA 小于10的8次方，联合免疫阻断的成功率大于90%。⑶母乳喂养的安全性 目前公认的观点是经过规范的联合免疫后，可以母乳喂养。3.目前尚存在的争议⑴怀孕后期孕妇是否需要注射乙肝免疫球蛋白 目前多数的证据来自国内，但国内的研究均非随机对照试验（RCT），缺乏足够的说服力，世界卫生组织及我国卫生部均无此建议。主要的疑问是，如此小剂量的HBIG是否足以中和孕妇体内的病毒？是否会导致 HBV免疫逃逸株的产生？如果该免疫逃逸株在人群中传播，有可能影响现有疫苗的疗效发挥。因此不建议孕妇注射HBIG!⑵孕妇是否可以通过服用抗病毒药物来阻断和减少母婴传播 目前公认的事实是孕妇高病毒载量是导致免疫阻断失败的主要原因。因此，有人尝试在妊娠后期让孕妇预防性的服用抗病毒药物，但国内外报道的效果不一。

摘要 目的 观察理气消胀汤与耳穴压豆治疗慢性乙型肝炎肝硬化腹胀的效果．方法 将200例住院肝硬化腹胀患者随机分为研究组与对照组各100例,两组均采用保肝等常规对症治疗，研究组在常规治疗的基础上予理气消胀汤与耳穴压豆．结果 理气消胀汤与耳穴压豆治疗乙肝肝硬化腹胀效果理想．关键词 乙型肝炎／肝硬化腹胀 理气消胀汤／耳穴压豆 临床研究 腹胀是乙型肝炎肝硬化患者常见的、较顽固的症状之一，约占50℅，其发病机制是由于各种原因导致的气机阻滞所致。我们从2010年1月-2011年12月采用自拟中药理气消胀汤联合耳穴压豆治疗乙肝肝硬化腹水100例，效果满意。现报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料 200例均为我院肝病科住院患者。按就诊顺序随机分为两组：研究组、对照组各100例。研究组100例，男68例，女22例，年龄35-48岁，其中有腹水的86例，黄疸的48例，双下肢浮肿的82例，上消化道出血的12例；对照组100例，男72例，女28例，年龄32-46岁，其中有腹水的84例，黄疸的41例，双下肢浮肿的86例，上消化道出血的9例。两组患者在年龄、性别、病情程度等方面，差异无显著性(p<0.05)。1.2 诊断标准 西医诊断标准采用2000年9月中华医学会传染病与寄生虫病学分会.肝病学分会修订的《病毒性肝炎的诊断标准》［１］，均有不同程度的腹胀。1.3 两组患者均用甘草酸二铵、硫普罗宁等静滴，有腹水者加利尿剂，黄疸者加退黄剂，出血者加止血剂等对症治疗。研究组患者加用理气消胀汤：金荞麦30g，车前子30g（包煎），猪苓15g，白术15g，香橼10g，枳实10g，乌药10g，川芎10g，冬瓜皮30g，大腹皮15g，白茅根30g，当归10g，甘草6g。上药2次水煎,共取药汁400ml,每次200ml,日2次饭后温服，20d为1个疗程,一般1-2个疗程;耳穴取:肝、胆、脾、胰、三焦、胃、食道、喷门，将王不留行粒分“点”“线”贴压于诸穴，由护理人员每天用食拇指按压3-5次，使耳部有胀感，手法不宜过重，每周换贴2次，5次为一个疗程，左右耳交替取穴。治疗期间嘱患者调畅情志，食半流质、易消化不易产气的食物。1.4 观察指标：两组患者在治疗前后检测肝功能、血生化、B超，每天观察并记录腹胀、纳差、乏力、肝区不适及小便情况；随时观察并记录药物的不良反应或副作用。1.5 疗效判断 显效：腹胀等症状、体征消失，肝功能正常，肝胆B超提示肝硬化声像图；有效：临床症状、体征明显改善，肝功能接近正常，肝胆B超提示少量腹水；无效：未达到有效标准。1.6 统计学方法 计量资料以（±s）表示，采用x2和t检验。2 结果2.1 两组综合疗效比较 治疗结束时两组患者在腹胀、乏力、纳差、肝区不适、腹水、黄疸消退等临床症状、体征方面均有明显改善。研究组总有效率99℅，对照组总有效率71℅，两组相比，差异有显著性意义（p<0.01）,见表1。2.2 临床安全性观察 研究组在治疗期间出现上消化道出血1例,可暂停服中药。嘱饭后半小时温服中药，以免刺激胃肠。表1 两组患者治疗后综合疗效比较n(℅) 组别n 显效有效 无效总有效率研究组100 64(64.00)35(35.00)1(1.00)99(99.00) △对照组10012(12.00)59(59.00)29(29.00)71(71.00) 与对照组比较，△p<0.01 3 讨论中医将本症归属于“痞证”、“虚劳”、“气鼓”等范畴。笔者多次拜读“名医印会河教授治疗肝性腹胀的经验”［２］一 文，结合自己多年临床中医治疗经验，认为肝硬化腹胀与湿热内蕴、肝气郁结、血淤气滞、脾虚气滞、肝肾阴虚、脾肾阳虚等有关，多为本虚标实，虚实夹杂证。实者因以湿热毒邪、肝郁气滞为患，虚者为阴阳气血所致。故而根据本证这一病因病机，反复总结筛选，组方理气消胀汤联合耳穴。方中金荞麦、车前子、猪苓清热解毒，健脾利水为君药；枳实、白术、香橼、乌药、当归、川芎消积除痞、疏肝解郁、补血活血、益气健脾，使邪祛而不伤正，共为臣药；冬瓜皮、大腹皮、白茅根为佐药，以利水消肿、凉血止血；甘草为使药补脾益气、解毒又能缓和诸药性。又因“耳为宗脉之所聚”，十二经脉皆通于耳，故选肝、胆穴为主穴以疏肝解郁、利胆退黄，辅以脾、胃、食道、三焦穴以益气健脾，通调水道，有调理气血阴阳；药穴合用，共凑理气健脾，消胀除痞之功效。本研究疗效确切，与对照组相比有非常显著性差异。方法简单易行，安全可靠，宜于临床推广应用。参考文献[1]中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志,2004,8(6):329～330. [2]郭振营.名医印会河教授治疗治疗肝性腹胀的经验.天津中医药杂志(J),1987,(2): 3～4

【摘要】 目的 观察茵黄鳖甲汤保留灌肠治疗肝性脑病的临床疗效。方法 将100例肝性脑病患者随机分为两组，各50例。两组患者均采用常规治疗，治疗组50例在常规治疗的基础上加用茵黄鳖甲汤150ml保留灌肠，每日一次，疗程10d～20d。结果 治疗组综合临床疗效优于对照组（p<0.05）；治疗组在改善肝功能、降低血氨、提高血浆蛋白方面较对照组作用明显（p<0.01或0.05）。结论 茵黄鳖甲汤保留灌肠治疗肝性脑病疗效满意。 关键词 茵黄鳖甲汤 灌肠 肝性脑病 临床研究 肝性脑病是重症肝炎最常见的并发症，也是重症肝炎患者死亡的主要原因之一。是以代谢紊乱为基础，中枢神经系统功能失调综合征[1]。临床上主要表现为意识障碍，行为异常和昏迷。肝性脑病发病率较高，仅肝硬化引起肝性脑病者可达70%，其发病机制尚未完全明确，氨中毒学说仍占有中心地位[2]。目前国内对本病的西医治疗有一定的局限性，我们院肝病科是国家级重点肝病专科，充分发挥中医院中医特色优势，根据多年的临床实践和祖国医学理论，在西医治疗的基础上，用茵黄鳖甲汤浓煎保留灌肠治疗肝性脑病患者50例，取得了显著的效果。现报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料 选择2009年01月～2010年12月我院住院肝性脑病患者100例，其中男62例，女38例，年龄28岁～65岁，全部符合肝性脑病诊断标准[3]。血氨升高84例，白蛋白低于正常的92例，脑电图异常72例，100例患者全表现肝功异常。随机分为治疗组和对照组各50例，两组之间有明显差异（P<0.01或0.05)。两组患者在年龄、病情程度等方面差异无显著性（P>0.05）。1.2观察方法 每日观察并记录患者的临床症状和体征等。两组患者治疗前后均进行肝功和血氨检查。1.3治疗方法及疗程 两组患者均采用：消除诱因，静脉点滴门冬氨酸鸟氨酸等对症治疗。治疗组加用茵黄鳖甲汤（药物组成：茵陈20 克、大黄15克、鳖甲10克、虎杖10克、黄芩10克、黄柏10克、泽泻10克、牡蛎10克、茯苓15克、枳实10克、炒麦芽20克、羚羊角粉1克；恢复期加西洋参粉5克、冬虫夏草粉1克）保留灌肠；上药除羚羊角粉、西洋参粉、冬虫夏草粉外，加水适量，煎煮60min，取汁浓缩至150ml，放凉至37℃左右，根据病情选择性地纳入上三味药粉充分搅匀以备灌肠。插入可调速的一次性输液器，输液器末端接上一次性导尿管，灌肠时左侧卧位，肛管插入深度约25cm，滴速60滴/min。适当垫高臀部，使液体易于保留，日一次，疗程为10d～20d。1.4疗效标准参照既往报道标准[4],6h内安静、清醒，10d内无肝昏迷发作为显效；48h内安静、清醒，10d内再次肝昏迷发作为有效；48h内清醒或48h后转清醒，但10d内多次发作或恶化为无效。治疗期间，嘱持续低流量吸氧；浅昏迷的病人嘱清淡、易消化、半流质、低蛋白饮食；深昏迷病人，护理人员要加强基础护理，特别注意保持呼吸道通畅，防止感染，防止褥疮的发生。对有抽搐、脑水肿的病人可戴冰帽，降低颅内温度，减少能量消耗，保护脑细胞功能。1.5 统计学处理 计量资料以（ ±s）表示，采用x2和t检验。2 结果2.1 两组综合临床疗效比较 治疗结束时两组患者在改善临床症状、体征等方面均有明显改善。治疗组总有效率为94.0%，对照组64.0%,两组相比，差异有显著性意义（p<0.05）见表1。2.2 两组治疗前后血生化指标变化比较 治疗组转氨酶、总胆红素、血氨均明显下降，血清白蛋白升高，差异有显著性意义（p<0.01或0.05）见表2。2.3 临床安全性观察 治疗组在治疗期间2例出现频繁腹泻，轻者自行缓解，重者减少大黄的用量。均未停止用药，按时完成疗程。表1两组患者综合疗效比较n(℅) 组别 n显效有效无效总有效率 治疗组 5038(76.00)9(18.00)3(6.0)94.00 * 对照组 5027(54.00)5(10.00)18(36.00)64.00 与对照组比较，﹡p<0.05表2 两组治疗前后血生化指标变化比较（分， ±s） 生化 指标 治疗组(n=50) 治疗前 治疗后 对照组(n=50) 治疗前 治疗后 ALT490.76±336.3962.50±32.46**△494.00±367.51141.50±40.61** TBil112.07±60.231.80±14.18**△107.44±4.4879.50±26.40** ALB27.50±4.7635.83±4.49**△27.98±4.8629.90±4.47** NH3134.76±39.4268.88±59.88**△128.95±36.93108.14±60.81** 与本组治疗前比较，﹡P<0.05，﹡﹡P<0.01；与对照组治疗后比较△p<0.05.3 讨论 肝性脑病是严重肝病引起的，大部分是由各型肝硬化引起，病毒性肝炎肝硬化最多见。普遍认为产生肝性脑病的生理病理基础是肝功能衰竭，解毒作用降低，由肝脏生成的维持脑功能所必须的物资减少，而胃肠道内摄入的或产生的毒性物资得不到肝脏的有效解毒，加之体内水、电解质紊乱、血浆白蛋白低下以及缺氧，故而加重昏迷。肝性脑病发生时，血氨、硫醇、芳香氨基酸等物质含量增加，造成对大脑的毒害，尤以血氨的作用最为明显，而血氨的产生主要来自肠道，故利用中药灌肠，清除肠内含氨物质及积食、瘀血等。 肝性脑病的临床表现，轻者仅有性格、行为、智力等方面的表现，重者出现腹水、黄疸、明显意识障碍、昏迷等，故根据临床表现，可将本病归属于祖国医学的“黄疸”、“瘟黄”、“臌胀”、“神昏”等范畴。中医认为本病的发生是由于肝病日久，见肝之病知肝传脾，加之饮食所伤，湿热之邪蕴结肝胆脾胃，导致脏腑功能失调而致。肝主厥阴风木之气，具有疏泄条达、调畅气机的作用；胆主少阳春生之气，具有升发敷布、推陈出新之用。脾主升，胃主降，升降相因、燥湿相济、纳运相协。若肝胆郁而不达，脾胃运化失常，则会导致病初多为疫毒、湿热、痰浊、瘀血之邪内盛，瘀阻络脉，蒙蔽清窍，扰乱神明，疾病后期往往出现脏腑虚损、阳虚阴竭，甚或阴阳离绝，阴微阳脱。其病机特点为本虚标实。湛宁生[5]按卫气营血辨证论治，分析其病因为湿热毒盛，弥漫三焦，侵犯脾胃，损伤肝胆所致；许波良[6]认为本病乃肝失疏泄，脾失健运，肠道传导失司，腑浊上攻，神明被扰而致。根据这一病因病机特点，我们根据多年的临床实践和祖国医学理论，总结经验，认为肝性脑病的中医病因病机为腑气不通，浊气上升，热毒蒙蔽头目清窍所致，故精心筛选中药，自拟茵黄鳖甲汤保留灌肠治疗肝性脑病。茵黄鳖甲汤中，重用茵陈、大黄为君药以清利湿热，通腑泄浊，凉血退黄；臣以虎杖、黄芩、黄柏、泽泻等以加强清热利湿，利胆退黄之效，同时合茯苓、枳实、炒麦芽以泻热通便，消食散积；佐以鳖甲、牡蛎、羚羊粉育阴潜阳，平肝熄风；西洋参、冬虫夏草，一温一寒相使为用，以滋阴回阳，补气固脱；诸药合用，共凑清热解毒、凉血活血、软坚通腑、泄浊、滋阴利水、健脾益气。现代药理实验证实，茵陈含有促进胆红素与葡萄糖醛酯结合的成分[7]，能促进实验大鼠胆汁分泌，与虎杖、黄芩配伍有明显的抗菌、抗病毒及保肝、增强肝脏解毒功能，使肝细胞内肝糖元无蓄积增加，促进肝内物质代谢及肝细胞修复与再生；大黄能刺激肠道蠕动，排泄体内有毒物质，减轻内毒素血症，同时能疏通肝内毛细血管，增加胆汁排泄；恢复期用少量的西洋参、冬虫夏草，西医药理研究表明这两种药能提高人体免疫力及血浆白蛋白的功能，从根本上解决了发病原因。诸药合用能保肝、养肝、护肝、柔肝、缩脾，促进肝细胞再生和修复的功能，从而改善肝、脾、肾、胃肠的血液循环，改善肝脏的营养代谢，促进蛋白的合成，并使肾功能得到改善，清除肠内含氨物质及食积、淤血等，保持了肠道的畅通，抑制了肠道细菌的生长。特别是恢复期用少量提高人体白蛋白的西洋参、冬虫夏草，从而给患者节省了使用人体白蛋白的大量经费。 目前国内对肝性脑病的西医治疗有一定的局限性，而且昏迷病人无法服药，加之长期卧床，肠蠕动减慢，腑气不通加重，给治疗和护理带来极大的不利，甚至加重肝衰竭的趋势，使病人病情加重。我们用茵黄鳖甲汤浓煎保留灌肠，能迅速改善临床症状和体征，降低血清胆红素、转氨酶、血氨，提高血浆白蛋白含量。疗效确切，与对照组相比有非常显著性差异。经市科技信息研究所查新（详见查新报告）未发现相同的治疗方法。既克服了昏迷患者不便口服给药的困难，又使患者通过肠道给药吸收快，副作用小。弥补了单纯西医或单纯中医治疗肝性脑病的缺陷，大大提高了肝性脑病患者的治愈率及生活质量，既节省了因输白蛋白而花费的大量资金，又缩短了治疗周期。对于临床肝性脑病的急诊急救将是一种特效的急救方法，有较好的社会效益和经济效益，值得临床大力推广应用。

【摘要】 目的 观察丹及珠竭汤保留灌肠治疗慢性溃疡性结肠炎的临床疗效。方法 将200例溃疡性结肠炎患者随机分为两组，各100例。研究组丹及珠竭汤150ml，每日一次保留灌肠；对照组（予庆大霉素+柳氮磺胺吡啶+甲硝唑）。以中医症候疗效、肠黏膜病变情况作为观察指标，比较两组治疗后的变化情况。结果 研究组中医症候疗效优于对照组（p<0.05）；研究组在改善腹泻﹑腹痛﹑腹胀﹑里急后重方面较对照组作用明显（p<0.01或0.05），而改善脓血便﹑黏液便症状方面两组差异无显著性（p>0.05）；研究组肠黏膜疗效优于对照组（p<0.05）。结论 丹及珠竭汤保留灌肠治疗慢性溃疡性结肠炎疗效满意。【关键词】 溃疡性结肠炎 脾虚 湿热瘀结 丹及珠竭汤 临床研究溃疡性结肠炎又称慢性非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病，临床表现为腹痛、腹泻，黏液脓血便、多呈反复发作慢性病程。目前尚无特效药物治疗。我们从2005年12月～2007年11月应用丹及珠竭汤灌肠治疗溃疡性结肠炎取得显著疗效。现报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料 选择我院门诊溃疡性结肠炎患者，均符合1993年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会拟定的诊断标准[1]。中医辨证分型标准参照《溃疡性结肠炎中西医结合诊治方案》[2]中脾虚夹湿热瘀型。按就诊顺序随机分为两组。研究组100例，男78例，女22例；年龄20～67岁，平均42岁；病程3～157个月，平均49.2个月。对照组100例，男80例，女20例；年龄21～66岁，平均41岁；病程5～160个月，平均47.7个月。两组一般资料差异无显著性（p>0.05），具有可比性。1.2 疗效标准 参照文献标准拟定[1]。治愈：症状消失，肠镜复查原黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡等完全消失或瘢痕期停药观察6个月无复发；显效：肠镜复查原黏膜炎症反映及部分假息肉形成；有效：症状明显改善，肠镜复查原黏膜炎症明显消退，呈轻度炎症反应，轻度糜烂，或溃疡明显缩小；无效：症状及肠镜复查原黏膜无改变。主要症状积分变化参考相关文献[3]。 1.3 治疗方法 研究组予丹及珠竭汤:黄芪24g,白花蛇舌草15g,丹参18g，,三七粉（冲）3g,地榆炭18g，紫草9g，乌药10g,珍珠粉（冲）1.8g，黄连9g，五倍子15g等。上药除珍珠粉等外，加水适量，煎煮60min，取汁浓缩至150ml，放凉至37℃左右，纳入上三味药粉充分搅匀以备灌肠。经肛管插入肛门约20～25cm，每日保留灌肠1次。灌肠前嘱患者排便1次，尽可能清除直肠和乙状结肠中的粪便；灌肠后嘱患者抬高臀部，先仰卧20～30 min，再右卧20～30 min。30 d为1个疗程，一般2个疗程，随访6个月后评定疗效。对照组予庆大霉素16万u、柳氮磺胺吡啶2 g，用5﹪甲硝唑150 ml溶解，采用研究组灌肠法。治疗期间嘱患者畅情志，食易消化和富含维生素饮食，禁食生冷辛辣刺激食物及乳制品、海产品，适当锻炼，增强体质。经期及怀孕妇女禁用。1.4 观察项目 治疗前后行肠镜检查；观察治疗前后中医证候疗效、主要症状积分及肠黏膜病变变化情况。根据文献[1]对症状和体征进行分级量化。1.5 统计学处理 计量资料以（ ±s）表示，采用x2和t检验。2 结果2.1 两组中医证候疗效比较 见表1。结果示研究组中医证候疗效优于对照组（p<0.05）。2.2 两组治疗前后中医主要症状积分比较 见表2。结果示两组腹泻、腹痛、腹胀、脓血便、黏液便、里急后重治疗后较治疗前均有明显改善(p<0.01或0.05)。研究组在改善腹泻、腹痛、腹胀、里急后重方面较对照组明显(p<0.01或0.05)，而改善脓血便、黏液便症状方面两组间差异无显著性(p>0.05)。2.3 两组治疗前后肠黏膜病变情况比较 见表3。结果示研究组肠黏膜疗效优于对照组(p<0.05) 。表1两组中医证候疗效比较n(℅) 组别n治愈显效有效无效总有效率研究组10053(53.00)29(29.00)13(13.00)5(5.00)95(95.00) *对照组10013(13.00)18(18.00)45(45.00)24(24.00)74(74.00)与对照组比较，*p<0.05表2 两组治疗前后中医主要症状积分比较（分， ±s）症状 研究组(n=100) 治疗前 治疗后 对照组(n=100) 治疗前 治疗后腹泻15.70±2.737.53±1.17**△15.60±2.6011.03±2.03*脓血便15.53±6.1312.37±3.87**15.90±5.0010.73±4.50*△黏液便13.13±3.737.43±3.33*13.40±3.378.87±3.13*腹痛7.53±0.093.20±0.17*△△7.83±0.53 5.97±0.63*里急后重7.63±0.603.57±0.83*△7.37±0.675.50±0.43*腹胀4.07±1.202.50±0.47*△3.87±0.673.00±0.60*与本组治疗前比较，*p<0.05，**p<0.01；与对照组治疗后比较，△p<0.05, △△p<0.01 表1 两组肠黏膜疗效比较n(℅) 组别 n 完全缓解显效好转无效总有效率研究组10019(19.00)15(15.00)52(52.00)3(3.00)87(87.00) △对照组100 9(9.00)8(8.00)35(35.00)48(48.00)52(52.00) 与对照组比较，△p<0.05 3 讨论现代医学认为，慢性溃疡性结肠炎的主要病因与自身免疫和遗传、感染、精神等因素密切相关[4]，病变以溃疡为主，92.7%病变在左半结肠，全结肠炎仅占7.3%，其中直肠乙状结肠炎占70.2%，多累及远端结肠，以往临床首选口服柳氮磺胺吡啶加其它西药治疗，但效果不佳，且胃肠道反应较重，常易复发，患者难以按正规疗程服药。多数学者认为局部用药可减少药物的副作用[5]，故根据这一发病病因及病变位置，我们在多年的临床中精心筛选中药组成丹及珠竭汤保留灌肠治疗本病，取得显著疗效，通过中西医对比，此疗效明显优于西药灌肠治疗。中医学认为本病属于祖国医学“肠癖”、“泄泻”、“痢疾”范畴，其病位在大肠，与脾胃关系密切；脾脏为后天之本，胃腑为受纳之器,脾主健运，运化水谷精微；胃主受纳，腐熟水谷；脾胃同居中焦，以膜相连，升降相因，燥湿相济，纳运相协，共同完成水谷的消化、吸收与输布，为人体气机升降的枢纽。若脾失升清，胃失和降，则导致清浊不分,浊垢郁蒸肠腑与湿热毒邪相搏结而发病。其病因病机不外乎外感六淫、饮食不节、情志郁结、过劳等。《临证指南医案.泄泻》曰：“泄泻，注下症也…溏泻之肠污积湿兼热也”。足见其病理改变为脾虚而湿热浊垢郁蒸于大肠，气机阻滞不畅，与暑湿热毒相搏结，化成黏液脓血；或饮食不节，劳累过度，情志所伤，肝气乘脾犯胃，中焦受损，脾失健运，湿邪内生，郁而化热，下注大肠，故见腹痛、腹泻、黏液便或黏液血便。正如《景岳全书.泄泻》所云：“饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢矣”。因此，慢性非特异性溃疡性结肠炎多属本虚标实，本虚为脾胃虚弱，标实为湿热、气滞、血瘀。治则上要标本兼治，攻补兼施。丹及珠竭汤，方中重用黄芪益气健脾，白花蛇舌草清热解毒，二者能增强细胞免疫调节的作用，共为君药；丹参、三七粉、地榆炭、紫草、乌药等活血化瘀，行气止痛，凉血止血；药理试验证实，丹参能扩张血管,改善血液循环,防止微血管内凝血,丰富肠细胞营养，从而加速肠道溃疡修复；白及含白及胶质，不但能迅速止血，而且对肠粘膜有一定的保护作用，促进溃疡病灶的愈合；珍珠粉等祛腐生肌，对粘膜溃疡病久不愈有显著疗效，为治疗溃疡之要药；黄连、五倍子清热燥湿收敛止泻，黄连清除自由基作用[6]，五倍子所含鞣酸有沉淀作用，可使粘膜溃烂局部组织蛋白凝固，形成胶状膜，覆盖和保护创面，加快粘膜的修复，同时使小血管被压迫收缩而起到止血功效，并对多种细菌有抑制和杀灭作用[7]。药理证实，益气健脾有增强细胞免疫的作用，活血解毒有抑制异常的体液免疫和过敏的作用。诸药合用，通过抗脂质过氧化作用，降低炎性细胞因子的分化，保护肠粘膜的完整性，抑制溶酶体的释放，既阻断病因及诱因，又能迅速促进溃疡愈合，达到既“祛邪”，亦“扶正”。总之，丹及珠竭汤保留灌肠治疗慢性非特异性溃疡性结肠炎为我院目前治疗本病的最佳途径，其治疗优势具有药物直达病所，高浓度作用于病灶，药物通过直肠中下静脉吸收，减少肝脏的首过效应，不经过胃与小肠，避免了胃酸、消化酶对药物的影响，提高了生物利用度，既解决了服药的困难，又能充分发挥药效之特点。上述诸药共奏益气健脾、清热燥湿、解毒活血、理气止痛、固肠止泻之功效,达到了标本兼治之目的。与对照组比较，丹及珠竭汤保留灌肠治疗溃疡性结肠炎，此疗效远优于西药灌肠，方法简单易行，安全可靠，不易复发，无明显副作用。本观察显示，此治疗方法的临床证状疗效、中医症状积分疗效及肠黏膜疗效均比对照组效果显著。总有效率95％，居国内领先水平，值得临床应用。参考文献：[1]全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会.溃疡性结肠炎的诊断与疗效标准[s].中华消化杂志,1993,13(6):354 [2]中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会.溃疡性结肠炎中西医结合诊治方案（草案)[s].中国中西医结合杂志,2004,,24(11):1052[3]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则(第二辑[M].北京;人民卫生出版社,1995:122-125 [4]高辉.中西医结合灌肠治疗慢性溃疡性结肠炎30例[J].新疆中医药,2005,23(3):34-35[5]张禄芳,等.中西药结合灌肠治疗慢性溃疡性结肠炎临床观察[J].国际医药卫生导报,2003,9(5):59-60[6]宋鲁成,等.中国中西医结合杂志[J].1992;12(7):421[7]王新志,等.特发性结肠炎证治[M].天津:天津科技翻译出版公司,1994:53,502

摘要：目的：观察中药保留灌肠治疗慢性重型肝炎患者的远期疗效。方法：将64例慢性重型肝炎患者，随机分为治疗组和观察组各32例。观察治疗前后两组患者的症状、体征、TNF-a、ALT、TBil及血清内毒素(ET)水平。结果：治疗结束后，两组患者症状、体征及TNF-a、ALT、TBil和ET改善方面，差异有显著性意义（p﹤0.05）。结论：中药保留灌肠治疗慢性乙型重型肝炎疗效满意。 关键词： 慢性重型肝炎中药保留灌肠治疗 临床观察 1资料和方法1.1一般资料：64例患者均为2008年12月～2010年11月我院肝病专科住院患者，诊断均符合1995年北京第五次全国传染病寄生虫病学术会议讨论修订的慢性重症肝炎的诊断标准。所有患者血鲎试验（内毒素）阳性。64例患者随机分为两组：治疗组32例，其中男26例，女6例，年龄18～60岁，平均38.8岁；对照组32例，其中男22例，女10例，年龄19～59岁，平均40.0岁。两组患者在年龄、性别、病程及各项检查指标等方面，差异无显著性（P＞0.05）。1.2治疗方法：两组患者均常规给予退黄、降酶、护肝、促肝细胞生长、补充蛋白、血浆等支持治疗，治疗组加用中药保留灌肠。取生大黄10g、紫草15g、茵陈30g、栀子15g 、红枣20g、炒麦芽15 g、石菖蒲15g、蒲公英30g、茯苓20g组方，加水500ml浓煎至150ml，冷至37-39℃左右，作保留灌肠。每日一次，三周为一个疗程。1.3 观察指标及方法：治疗前后查TNF-a、ALT、TBil及ET水平，并记录症状、体征，治疗3周后比较两组指标和死亡率。TNF-a采取ELISA法，ET采用鲎试剂检测盒，ALT、TBil采用全自动生化分析仪测定。1.4统计学方法：计量资料以(`x±s)表示，采用X2 和t检验2 结果2.1 两组患者治疗前后ALT、TBil、TNF-a和ET检测结果比较 见表1表1 两组患者治疗前后ALT、TBil、TNF-a和ET检测结果比较(`x±s） 组别 ALT(U/L) TBil (umol/L) TNF-a(pg/ml) ET(EU/ml)治疗组 治疗前 632.06±204.04 365.55±191.85 489.67±198.70 1.148±0.505(n=64) 治疗后 66.36±67.80* 68.09±46.66*△△ 94.54±52.49*△ 0.272±0.172*△△对照组 治疗前 695.94±279.96 345.60±185.38 469.16±213.23 1.388±0.512(n=64) 治疗后 460.65±235.61* 226.52±131.09* 346.10±165.81* 0.924±0.387*与本组治疗前比较, *p﹤0.01;与对照组治疗后比较, △p ﹤0.05, △△p<0.012.2 两组综合疗效比较： 治疗结束时两组患者在腹胀、乏力、纳差、小便黄、肝区不适、巩膜黄染等临床症状、体征方面均有明显改善。治疗3周时，治疗组患者的死亡率为9.38℅(3/32),明显低于对照组患者的21.88℅(7/32)。3．讨论中药保留灌肠是通过直肠和结肠粘膜的给药方式，具有以下作用:①清除和抑制肠道内毒素的产生和吸收。②保持大便通畅，降低血氨，预防肝昏迷。③减少肠道细菌，预防自发性腹膜炎的发生。中医辨治，慢性重型肝炎属祖国医学“急黄”、“瘟黄”等范畴，因湿热疫毒所致。关幼波[2]明确提出“治黄必治血，血行黄易却”和“治黄需解毒，毒解黄易除”的重要法则。治宜清热凉血，解毒开窍。组方中生大黄、石菖蒲，有利胆排毒、泻热退黄及醒脑开窍的作用，现代药理实验证明：大黄刺激肠道蠕动，排泄体内有毒物质，减轻内毒素血症，同时能疏通肝内毛细血管，增加胆汁排泄;茵陈、紫草、公英清热凉血，利湿退黄; 栀子、红枣、炒麦芽、茯苓清热、健脾、开胃，从而达到退黄、醒脑、修复肝细胞、改善肝功能的目的。既避免了患者口服药物的困难，也减少了胃肠刺激，使药物直接由肠黏膜吸收。患者易于接受，而且减少了药物的首过效应及药物对肝脏的影响，在一定 程度上减少了肝脏的负担，直接起到护肝作用，提高了患者的存活率。疗效确切，与对照组比较有非常显著性差异，应用中未见明显毒副作用，宜于临床推广应用。 参考文献 [1] 韩德五.肝功能衰竭发病机制的研究-肠源性内毒素血症假说.中华肝脏病杂志,1995,3(3):134-137 [2] 关幼波.治疗黄疸的几点体会.中华内科杂志,1997,(1):52