段亮医生的科普号

  气管食管瘘由于涉及到气管和食管两个器官，本身就属于疑难病症。小的气管食管瘘，尚可以通过内镜放置支架的方法使其自然愈合，巨大气管食管瘘只能通过手术治疗，而且瘘口越大，手术难度也越大，越难保证手术是否成功，或者成功解决瘘的问题以后是否会并发二次损伤，就像患者上次气管插管后出现瘘一样。再加上患者先前有过气管切开的经历，手术当中处理气管时还要兼顾气管食管瘘和气管切开处瘢痕两个问题，对于外科医生来讲具有十足的挑战。病例1.  68岁老年女性患者，2年前有蛛网膜下腔出血，后经口气管插管1月，并发气管狭窄，行甲状腺大部分切除和气管切开术。患者4月前于外院行气管成形术，术后仍有狭窄，故重新开放气切窦道。2021年10月25日于我院行气管镜检查示：声门下约2cm处气管狭窄。术后坏死物形成了气管狭窄，通过纤支镜清理坏死物，并行冷冻球囊扩张后病情好转。病例2.32岁男性患者，气管插管后并发气管食管瘘（TEF）一年，体重从90kg下降到40kg。气管镜检查示：气管镜经鼻进入顺利，声门闭合可，声门下见疤痕狭窄，距声门约4.5cm处气管膜部见瘘口，瘘口直径约0.5cm。远端气管环清晰，隆突锐利；双侧各叶段管腔通畅，黏膜光整，见少许粘痰，予以吸除，未见新生物，未见出血。病例3.  47岁男性，1年前行梗阻型肥厚型心肌病手术后并发脑梗，气管切开插管1月，出现进食呛咳的症状。气管镜检查示声门下4.5cm气管狭窄+气管食管瘘，瘘口直径约0.8cm。先后予气管支架、食管支架、食管镜下黏膜剥离术（ESD）+瘘口封堵均失败。  后于我院全麻下经颈领状切口，行气管节段切除重建术+食管瘘修补术，切除约2个软骨环，气管端端连续吻合，手术顺利。术后3天复查气管镜示：气管管腔通畅，吻合口环周少量坏死物覆盖。术后2周拆悬吊线，拔引流管，恢复进食。病例4.  58岁男性患者，7月前因建筑工地火灾导致全身65％烧伤，并发呼吸困难2月。后行气管切开术通气2个月，后造口愈合。纤支镜检查示：气管插管后狭窄，长2cm，粘膜正常。  2022年3月18日于我院行颈部领状切口联合正中切口胸骨半劈气管节段切除术，手术顺利，术后恢复良好。

可能在日常生活中，很少遇见过肺上沟瘤的病例，大家对此了解甚少。今天就对这类疾病做一个简短科普，希望对您有所帮助。肺上沟瘤是什么？正常情况下，第一肋骨、锁骨下动脉会在肺充气的情况下压迫肺，形成一个生理性的凹痕，即为肺上沟。那么，肺上沟瘤，就是在肺上沟区域以上发生的肿瘤，这个位置位于肺尖水平，肿瘤容易外侵压迫臂丛神经、交感干及锁骨下动静脉，总体发生率不到全部肺癌的5%，但因手术难度大、且有特殊的临床表现、需要特定的手术方式及治疗模式，因此给与单独划分。来自费城的放射学家Pancost HK第一个详细描述了这类特殊的肿瘤，故也称Pancoast瘤，其主要病理类型为鳞癌占50%，腺癌和大细胞癌占其余的50%,小细胞癌则极为罕见。临床症状 该部位发生肿瘤后除了引起其它肺癌相同的症状，比如咳嗽、咳痰的症状以外，还可以引起神经压迫的症状。如果压迫了臂丛神经，会出现同侧的肩部和上臂内侧的疼痛，同时如果压迫了颈部的交感神经节，会出现同侧的Horner综合征，主要表现为同侧的眼睑下垂、瞳孔缩小以及同侧额部、面部没有汗，即交感神经受损的表现。由于肺上沟瘤属于周围型肺癌，要取得其病理学诊断相对困难。纤维支气管镜检查往往难以发现肿瘤及活检，文献报道痰找癌细胞的阳性率也很低。不过由于其临床症状的典型性，对于可能手术的患者，并不强调术前一定要取得病理学诊断的必要性。影像学表现表现为包括肺尖肿块(60％)，单侧或不对称性肺尖胸膜增厚(“胸膜帽”,40%)和骨质破坏(25％)。注意胸膜帽的出现不一定都是肿瘤病变。治疗进展肺上沟瘤的治疗经历了单纯放疗，放疗+手术治疗、同期放化疗+手术治疗的不断发展。20世纪50年代起术前放疗+手术治疗开始应用于肺上沟瘤的治疗，此后几十年，一直被认为是肺上沟瘤的标准治疗方案。最初，所有接受术前放疗的患者手术完整切除率只有60%，5年生存率只有30%-40%，个别病例甚至能够治愈。但对于椎体、臂丛神经和锁骨下血管广泛受侵，纵隔淋巴结转移以及远处转移的病例，则为手术禁忌证。术前放疗加扩大切除联合应用的实施方法是先给予35～40Gy的放疗剂量，放疗范围包括肿瘤、局部胸壁和上纵隔，2～3周后如未发现远处转移，再施行扩大手术切除。术前放疗的目的在于缩小肿瘤范围，抑制肿瘤生长，以便更加彻底的切除肿瘤。之所以采用半量放疗剂量而不使用全量放疗，主要原因在于破坏肿瘤周边的癌细胞，使手术时可能播散的癌细胞缺乏再生的能力，在减少播散危险的同时又不损伤用于修复的正常组织，从而减少放疗和手术的合并症和危险性。自20世纪90年代起，同步放化疗联合手术治疗开始应用于肺上沟瘤的治疗，最新发布的几个前瞻性临床试验证明了术前同期放化疗+手术切除在治疗肺上沟瘤上的可行性和有效性。它可以提高病理缓解率、手术的完整切除（R0切除）率，及获得较以往更高的生存率。此后对于可手术的Pancoast瘤患者,治疗方案一般选择同步放化疗+手术。手术禁忌证：胸腔外远处转移、臂丛神经中干以上受累、椎管、椎鞘的受累、广泛的颈根部软组织及肌肉受侵、纵隔淋巴结转移和明显的心肺疾病者。手术并发症：脑脊液渗漏、Horner征及神经损伤、血胸以及乳糜胸。

气管狭窄的原因包括先天性和后天性2类。其中较常见的后天性气管狭窄多是由于进行气管切开手术治疗、长期气管插管、气管肿瘤、气管软骨炎症、感染、外伤等引起。这其中又以气管切开手术和长期气管插管最为常见。图一：气管切开示意图。非医学专业人士可能会纳闷为什么做气管切开手术和气管插管手术也会导致气管狭窄，而且还是气管狭窄最常见的原因。其实在医学上，气管切开是解除喉源性呼吸困难、呼吸功能失常、呼吸道分泌物堵塞所致呼吸困难的手术，如图一所示；气管插管则是为了保持呼吸道通畅、进行呼吸道吸引，是抢救呼吸功能障碍患者的重要措施，如图二所示。两者都是患者处于病情紧急情况下的救命治疗手段，从气管切开和气管插管示意图可看到长时间插管或气囊压迫，都很可能引起气管黏膜缺血坏死、脱落，进而引起炎症反应，在愈合过程中出现肉芽组织增生、瘢痕形成，最终导致气管狭窄。图二：气管插管示意图。气管狭窄该如何治疗？目前主要有药物治疗、内镜治疗和手术治疗三大类。首先目前研究显示通过药物抑制瘢痕生长、肉芽增生早期应用有一定预防作用，但治疗价值不大。其次，内镜治疗的关键是气管支架的重建、腔道以及气道粘膜完整性的恢复，最终达到重建呼吸通道、恢复喉气管功能的目的。这其中又以T型管植入算是比较有效的方法之一。T型硅胶管弹性及韧性好，容易固定，组织相容性好、刺激性小，可以较长时间放置，应用较多。但在放置T管的过程中要注意上端高度，否则距声门太近，可造成声门下水肿、肉芽增生、溃疡等，导致手术失败。最后，狭窄段气管切除端端吻合术适用于治疗较短的颈段气管狭窄。手术能彻底切除病变组织，恢复气管支架及黏膜的连续性，但手术也有一定风险，如吻合口瘘、吻合口狭窄、感染、术中易伤及食管、无名动脉、喉返神经等。由此可见，后天气管狭窄多由气管切开、长期气管插管、肿瘤、气管软骨炎症、感染、外伤引起；通过去除病因、T管植入、气管狭窄段切除端端吻合、支架植入、瘢痕松解并球囊扩张等个体化治疗方法，气管狭窄患者可获得良好效果。

一位中年男患，因为只要吃饭喝水都会呛到气管里去，所以不能用嘴吃喝，只能每天把营养液从插在鼻子里的胃管打到胃里当饭吃。俗话说民以食为天，不能吃饭的痛苦可想而知，而这位患者已有足足半年多的时间只能通过这个方式进食。当他千里迢迢来找上海市肺科医院段亮主任看病的时候，显得明显的憔悴和消瘦。他所患的疾病在医学上称作气管食管瘘，而这个病大有来头。原来，半年多前，该患者因为突发破伤风被紧急送往了当地医院的急诊科实施抢救。急诊医生为了抢救生命，立即将患者的气管切开插管，接上呼吸机通气。虽然抢救成功，患者也因此起死回生，逐渐恢复了自主呼吸，但抢救的结果并非圆满。因为患者维持气管插管的状态先后长达1月，他的气管在经历长期的挤压后出现了局部的缺血坏死，最后长成了一个和邻近的食管相通的“大窟窿”。当他被确诊为气管食管瘘的并发症时，他被告知，如果不接受治疗，他只能终生依赖胃管进食。不幸的是，当地医院没有治疗的条件。这句话让这位正值壮年的男性陷入了沉思。不是他不感谢让他重获新生的医院，而是终生残疾的代价，对一位需要供养全家老小的男人来说实在太大。气管食管瘘由于涉及到气管和食管两个器官，本身就属于疑难病症。小的气管食管瘘，尚可以通过内镜放置支架的方法使其自然愈合，但正如本例所患的巨大气管食管瘘（图1）只能通过手术治疗，而且瘘口越大，手术难度也越大，越难保证手术是否成功，或者成功解决瘘的问题以后是否会并发二次损伤，就像患者上次气管插管后出现瘘一样。再加上患者先前有过气管切开的经历，手术当中处理气管时还要兼顾气管食管瘘和气管切开处瘢痕两个问题，对于外科医生来讲具有十足的挑战。患者随后求助于多家医院,都被告知手术难度太大而拒之门外,患者和家属抱着最后的希望来到上海市肺科医院.然而这一切并没有难倒具有多年气管外科诊疗经验的肺科医院胸外科团队。充分的多学科讨论为患者制定了精心周密的诊疗方案，最后由段亮主任亲自主刀为患者实施手术。手术中，段主任先是把病变的整段气管切除，再把食管的瘘口缝上，之后将剩余的两端气管用缝线吻合，完成气管的重建。最后，为了避免瘘的复发，还要在原来的瘘的位置上垫衬一块肌肉（图2）。这些看似简单的步骤，在娴熟的手术技巧下完成，也足足消耗了4个小时。手术后1月，患者复查气管镜显示原来的瘘口已经消失不见，取而代之的是由于肉芽增生导致轻微狭窄的气管吻合口。通过气管镜下烧灼和球囊扩张，狭窄的气管就完全恢复了通畅（图3）。自此，治疗过程基本宣告结束，患者终于可以和留置半年的胃管说再见，重新开始有饭吃的生活。而这整个治疗期间自付的费用，甚至不到5万元。正是肺科医院气管外科的专业技术，让患者的人生重燃了希望；也正是患者对肺科医院的信赖，促进了肺科医院气管外科的快速成长。

外科手术行狭窄段切除后气管端端吻合术是治疗插管后气管狭窄的经典治疗方法，一直被认为是治疗气管狭窄的金标准。其具有效果可靠，术后再狭窄率率低等优点，但行外科手术也存在创伤和风险、技术要求高、对于如狭窄范围过长，或病变接近声门手术难度大等缺点，导致手术难以在临床广泛开展。上海市肺科医院胸外科段亮 近年来，随着支气管镜及其相关的各种腔内介入治疗技术（包括球囊扩张、激光、冷冻、高频电刀、氩等离子体凝固、支架置入等）迅速发展和在临床的广泛应用，为治疗插管后气管狭窄带来了新选择。这些介入治疗技术和方法具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，已逐渐成为治疗插管后气管狭窄的重要手段。本文对各种手段治疗插管后狭窄的优缺点及适应症和禁忌症做一简单综述。 一、球囊扩张经支气管镜球囊扩张原理和操作方法是首先通过纤维支气管镜确定狭窄的部位和范围，随后在气管镜下放置钢丝通过狭窄段气管并引导合适型号的球囊导管进入到气管狭窄处，通过注水使球囊扩张，扩张的球囊持续作用于狭窄的管壁，使狭窄的气管扩张。 球囊扩张主要应用于瘢痕挛缩后的狭窄，是插管后气管狭窄的主要治疗手段，其优点是操作安全简单，创伤下，并可重复操作，缺点是容易出现再狭窄，甚至是疤痕狭窄越来越严重。球囊扩张最适合应用气管狭窄程度轻、狭窄距离短的患者。对于气管狭窄程度重、范围大的患者往往需要反复扩张及结合其他介入手段综合治疗。二、支架置入支架置入是治疗插管后气管狭窄的一种常用手段，可迅速解除气道狭窄，对于反复经球囊扩张治疗后效果不佳者，可考虑支架置入治疗。 目前常用的气道内支架可以分为金属支架(被膜或非被膜)及非金属支架。非金属支架又分为硅酮支架（Domon支架）和塑料支架（Polyflex支架）。金属支架放置后可出现肉芽组织增生致狭窄，且长期放置后很难取出，不建议用于插管后气管狭窄，一般选用硅酮支架，硅酮支架缺点是容易移位，且分泌物易阻塞气道，优点是容易取出，可根据需要更换或移除。 另一种常用支架是T形管（montgomery）,是1965年首先由montgomery应用到临床，目前T形管在临床上应用于气管狭窄的治疗较为普遍，其优点是组织相容性好，弹性和韧性好，支撑力强，对气道黏膜刺激轻，容易固定且操作简单。缺点是患者排痰困难，痰液容易阻塞管腔，且放置时间长，一般至少为6个月。三、激光治疗激光适用于用于治疗气道内阻塞性病变引起的气道狭窄，气管插管或切开后气管狭窄；尤其是瘢痕性或形成环状或膜状狭窄。其缺点是容易导致气管壁穿孔，气管塌陷、术后组织水肿可引起管腔狭窄，可继发阻塞性炎症，治疗中产生烟雾等刺激气管痉挛。四、冷冻治疗 冷冻技术是利用超低温物理效应破坏病变组织的一种方法。冻治疗气道病变已有30余年，是通过冻结细胞毒作用来导致细胞坏死，局部血流停止，导致微血栓形成。冷冻治疗可减轻肉芽组织增生，多用于瘢痕收缩性狭窄。五、氩等离子体凝固术治疗 氩等离子体凝固技术(argon plasma coagulatio，APC)是近年来临床应用的一种新型的高频电刀技术，1994年国外将APC技术引入纤支镜治疗。APC优点是可以快速切除气道内的息肉样病变。缺点是治疗穿透深度不好掌握，容易导致气道壁损伤，导致气道穿孔，甚至大出血。 对于内镜治疗方案的选择，可根据狭窄长度、管腔直径、软骨环是否累及、之前的治疗方案是否有效等进行选择。其中球囊扩张、局部瘢痕组织切除、冷冻、气道支架植入术是治疗气管狭窄的常用介入方法，这些方法均可获得明显的近期疗效，但远期再狭窄率高。再狭窄可进行多次介入治疗，但气道狭窄仍有可能进展。六、外科手术 外科切除和气管重建，是治疗插管后狭窄的经典方法，也是疗效最为确切的方法。手术的标准方法是采取外科切除狭窄段、端端吻合，成功率可达92.8％，可一期切除气管造口。插管后狭窄大多位于颈段气管且长度较短，一般可通过颈部切口完成气管切除后端端吻合，对于声门下狭窄需要喉气管切除和重建。外科手术的缺点是有创操作，技术要求高，基层医院难以开展，存在气管手术相关性并发症和风险，且对于长段气管狭窄手术难以实施。 对不同类型气道狭窄患者如何选择适合的治疗方法仍是当前临床上尚未解决的难题之一。充分认识每种治疗的优缺点，结合部位、程度、病因、病程及远端肺组织情况，选择最合适的治疗方案。一般认为，以腔内阻塞为主，病变长度小于3cm，不伴有气管环结构破坏的早期病变可选择内镜治疗。对频繁气管插管造成的气管狭窄膜部增厚、气管软骨断裂、气管壁钙化的气管狭窄患者，以及多次介入治疗仍再狭窄的患者，应选择外科手术治疗。

从上一篇文章中我们知道了什么是气管肿瘤，气管肿瘤的病因以及气管肿瘤的表现。那么当周围的有人长期顽固性的刺激性咳嗽，同时有痰中带血丝，并且呼吸困难会因为身体位置的改变而出现变化，怀疑患有气管肿瘤时，需要做什么检查才能早期诊断呢？怀疑气管肿瘤需要做什么检查？医院常见的原发性气管肿瘤检查方法有血气分析检查、肺功能检查、Ｘ线胸片检查，这些方法虽然在气管肿瘤诊断上发挥着一定的作用，但是也存在着一些局限性，只能用于辅助确诊、排除其他疾病。胸部CT检查、纤维支气管镜检查和核磁共振显像（MRI）检查是目前医学界一致认可的原发性气管肿瘤的重要诊断方法。１、血气分析检查：血气分析检查是呼吸系统疾病检查的常规项目，在早期的原发性气管肿瘤的诊断上，血气分析检查有一定局限性、意义不大。但在后期，当原发性气管肿瘤发展到一定程度时将会使得血气分析检查的指标异常，辅助其他检查项目可进一步加强诊断气管肿瘤的准确性，具有一定的价值。２、肺功能检查：肺功能检查能够提示呼吸道通气阻力的大小。因为气管的内径比较大，并且具有良好的弹性与收缩性，又由于肿瘤生长较为缓慢，所以在气管肿瘤早期肺功能检查一般没有明显的异常。但当气管肿瘤的面积占据了气管腔面积的一半以上时，患者才表现出较为明的呼吸困难，肺功能检查结果才表现出异常。肺功能检查在诊断早期原发性气管肿瘤方面具有一定的局限性，当肺功能结果出现明显改变时，一般已经到了中晚期。 ３、普通Ｘ线胸片检查：普通Ｘ线胸片因为气管和脊柱、纵膈等结构重叠，很难清晰显示气管肿瘤病变。尤其是当气管内的肿瘤较小的时候，Ｘ线胸片的诊断价值基本不存在，一般无阳性发现。 ４、胸部CT检查：胸部CT检查是目前呼吸系统检查中非常重要的检查项目。因为普通Ｘ线胸片的缺点，在肺结核、肺癌和肺部肿块待查等很多疾病的检查中Ｘ线胸片已经基本被胸部CT代替。胸部CT检查原发性气管肿瘤疾病时，CT检查图像可以较清晰地显示肿瘤的位置、周围侵犯范围、呼吸道受阻程度及肿瘤向外侵犯发展等情况。5、核磁共振显像（MRI）检查：胸部核磁共振显像（MRI）检查在原发性气管肿瘤的诊断方面发挥着十分重要的作用，气管MRI检查除能清晰显示肿瘤的大小、位置、形状外，还可了解周围组织受肿瘤侵犯的程度、肿瘤与周围血管的关系、有无淋巴结转移等。但是核磁共振显像检查也存在着一些不足：例如检查成像的分辨率没有CT检查高；检查时间长；检查设备的噪音比较大等。6 、纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查可以对肿瘤的表面情况、大小、位置和气管阻塞等情况进行直接地观察，并且可以获取病理证据，有利于治疗方案的制定。纤维支气管镜不但是原发性气管肿瘤的诊断工具，而且也可用于治疗原发性气管肿瘤。气管肿瘤什么治疗方法最好？ 经过种种检查，如果确诊了是气管肿瘤目前哪些治疗手段呢？对于良性肿瘤，彻底的手术切除是首选且肯定的治疗方法。气管恶性肿瘤有效的治疗方式是气管肿瘤切除，再将剩余的气管两端端对端缝合在一起，手术后根据情况决定是否加放射治疗。 早期的原发性气管肿瘤较少出现转移，这时候应该积极争取早日手术治疗。是否适合手术切除，或者说手术能否安全彻底地切除肿瘤，受肿瘤生长部位、肿瘤大小、肿瘤范围以及患者是否同时患有其他疾病限制。另外因为气管在胸腔内位置很深，周围有心脏、大血管、肺等重要的器官，手术难度高，手术前一定要全面检查制定合适的手术方案。因为目前还没有合适的人工材料可以替换、修补长段的气管缺损，当气管肿瘤需要切除时，缺损的气管只能通过剩余的气管修复，所以能够手术切除的长度有限，一般成人切除长度不能超过气管总长度的一半（约5cm），儿童不能超过气管总长度的三分之一，否则强行缝合在一起的气管的愈合会受影响。所以气管肿瘤不可怕，早期手术可以切除；但当肿瘤长大后，手术机会可能就很小了。畏惧手术，还有其他的治疗方法吗？ 对于年龄太大、体质很差不能手术或拒绝手术的气管肿瘤患者，应首选放射治疗。通常气管腺样囊性癌对于放疗的敏感性较高，鳞癌次之。对于已发生远处转移及不能手术的气管肿瘤患者可选择放射治疗联合化学治疗。对不能行手术切除的患者，为了短期内缓解患者呼吸道阻塞的症状，还可以根据情况选择气管内支架治疗。选择合适的硅胶或者金属支架置放在气管的狭窄部位，暂时缓解呼吸困难等不适。除此以外，不能手术的气管肿瘤患者还可应用气管镜下激光电灼、冷冻治疗等手段来减轻呼吸道梗阻和肿瘤出血的情况。

气管食管瘘（Tracheoesophageal fistula，TEF）是一种临床少见疾病。可以是先天性发病,也可以是后天获得,但以后者居多。获得性TEF是由于后天各种原因等引起的气管食管异常相通的一种疾病。TEF发病原因复杂,治疗困难,死亡率高,属胸外科治疗难点。现就后天性获得性TEF治疗进展总结如下： 获得性TEF又分为恶性TEF和良性TEF。恶性TEF主要由食管癌侵犯引起的，较少起源于甲状腺癌、淋巴瘤和肺癌。良性TEF常见原因为长期呼吸机支持插管后损伤、创伤性以及纵隔肉芽肿性感染和纵隔淋巴结炎等非特异性感染。 在20世纪60年代以前，TEF主要病因为食管恶性肿瘤，60年代以后，随着呼吸机支持应用的普及，气管插管球囊压迫所致的TEF逐渐增多。TEF的临床表现与TEF的病因以及患者的呼吸状况有关。对于可以自主吞咽的患者常见症状为进食呛咳、咳嗽时痰带有食物残渣以及反复肺部感染，机械通气的患者如出现不明原因胃肠胀气以及气管内可以吸出胃内容物要高度怀疑TEF的发生。TEF的诊断主要通过临床表现、影像学检查以及内镜和气管镜检查来完成。 对于良性气管食管瘘,能耐受手术者,尽量手术治疗。手术的目标是修补瘘口以及降低复发。早期多位学者采用多种手术方法试图闭合瘘口，但都失败了，直到1976年Grillo首次对一例呼吸机脱机后的TEF患者一期修补成功。 手术方案的制定要考虑以下几个因素：瘘口的位置、病因、肺部感染状况、是否需要呼吸机支持以及患者的全身状况。良性TEF手术的目标是修补瘘口以及降低复发，大多数可以一期完成。手术方案的制定要根据瘘口的位置，大小和是否伴随气管狭窄进行。手术方式的选择：（一）直接修补 对于较小瘘口，如局部血运良好，感染较轻可以只行局部缝合瘘口。很多TEF患者伴有气管切开或既往手术史，瘘口周围瘢痕组织致密，游离瘘口周围的气管食管管容易损伤喉返神经，因此需要仔细操作，最好多选择锐性解剖。当解剖暴露出瘘口后，切断瘘口，分别缝闭气管端和食管端缺损，气管缺损常规采用可吸收缝线间断缝合，而食管缺损建议双层缝合（图1-2）。颈部以及颈胸连接部的TEF切口一般选择左颈胸锁乳突肌前的侧切口，如需进一步暴露低位气管，切口可以向胸部延长辅以胸骨劈开切口。对于缝闭较小的颈部TEF瘘口的另一种选择是采用颈部低领横切口，在瘘口的部位横断气管，断开气管和食管，并分别环周游离气管近端和远端，食管缺损采用常规的双层缝合，而气管断端采用端端吻合。对于累及隆突的TEF，常规取右侧后外切口,经第4肋间进胸，瘘口小仍可行瘘切除修补术。当瘘口范围较广,累及一侧主支气管时,手术则较为复杂,有可能需要选择隆突切除重建术或一侧全肺及隆突切除术。如果瘘口较大，直接修补气管缺损困难，可以采用其他改进方法治疗TEF。可采用的方法包括食管后壁瓣修补气管缺损、食管双瓣法修补气管食管瘘,以及采用可吸收补片修补TEF。（二）气管节段切除术 相当多的TEF伴有气管狭窄，对这种类型的TEF往往需要气管节段性切除和重建。横断气管后可以很好地暴露瘘口和食管（图3），食管缺损采用常规的双层缝合，并用带蒂肌瓣加固修补，气管的吻合一般在后壁膜部采用可吸收缝线连续缝合，而前壁采用间断缝合。切除气管段长度要尽可能短以降低吻合口张力，如果气管狭窄太长无法切除，需要在瘘口的部位切开气管前壁，在气管内放置硅胶T管，T管需要长期放置，建议术后6到12个月才取出。气管和食管缺损修补或切除重建后后常规用带蒂肌瓣分隔开气管和食管（图4），以降低复发率。常用肌瓣为颈部带状肌群、前锯肌、背阔肌、胸大肌、肋间肌、胸膜、心包及大网膜等。并发症和复发率 TEF的手术治疗非常具有挑战性，并发症和死亡率不容忽视，由于TEF发病率低，治疗难度大，因此数据主要来源于治疗气管疾病的医学中心少量回顾性报道。并发症发生率为22%～56%，死亡率为2.8%～10%，TEF复发率为0～11%。 对于TEF术后复发，再次治疗非常棘手，对于初次TEF修补失败的病人仍应可考虑外科手术。再次手术距离第一次手术时间最好间隔3个月以上，此时瘘口周围的组织水肿消退。 总之，对于良性TEF，如有条件尽量争取手术修补，应根据TEF的位置、大小、病因和身体状况采用不同的手术方案。

顾名思义，声门下狭窄是指由各种原因所导致的声门下区的狭窄，这里仅仅讨论良性声门下狭窄，恶性声门下狭窄大多由喉癌侵犯声门下区，属于五官科的范畴，而良性声门下狭窄往往需要胸外科处理，甚至需要和五官科联合处理。病因声门下良性狭窄的常见的原因是插管后狭窄、特发性声门下狭窄、创伤、烧伤、放射治疗、感染、肉芽肿等等。诊断声门下狭窄的诊断不难，对有声门下狭窄的病因，例如有气管插管和气管切开病史，伴有逐渐加重的呼吸困难，以及哮鸣和喘鸣，就要考虑有气道狭窄。纤维支气管镜检查对声门下狭窄的诊断至关重要。纤维支气管镜可以明确狭窄的类型、严重程度、长度、和声门的距离以及气管的总长度，同时还包括声门的运动和吞咽功能。CT和MRI与支气管镜相比，不能提供更多的诊断价值，不常规推荐。治疗 大多数的声门下狭窄通过手术治疗可以得到很好的治疗效果，但由于声门下是气管最为狭窄的部位，容易损伤声门和喉返神经。声门下良性狭窄对胸外科是最有挑战性的手术。手术医生除了要解决气管手术常见问题，比如吻合口狭窄和吻合口裂开等，还需要需要解决两方面的问题：1）喉稳定性；2）保护喉返神经对于累及环状软骨的声门下狭窄的外科治疗，在21实际50年代前，是胸外科医生的禁区，尝试了一些手术，但都是失败了。在70年代，多位国外学者根据喉返神经在颈部的解剖位置，采用了保护喉返神经的术式，切除狭窄的前外侧的环状软骨环，而保护后外侧的环状软骨板，也就是喉返神经入喉的部位，这样大大降低了喉返神经损伤的概率，随后胸外科医生联合五官科，结合喉切开和重建技术，既解除了声门下区的狭窄，又保持可喉的稳定性，保护可声门的功能，有对重度及高位声门下区的狭窄也可开展了外科治疗，得到了很好的效果，目前该技术日趋成熟。术前准备 声门下狭窄手术前需要全面评估，包括患者详细的病史，声门下狭窄的病因，气管插管和气管切开史，以及既往的治疗，对于声门下狭窄，不建议行激光和扩张等介入治疗，这样狭窄复发率高且狭窄会加重，但是声门下狭窄术前往往实施过多种介入治疗。术式选择 声门下狭窄的外科治疗，根据狭窄的部位和狭窄的程度采用不同的术式。（一）标准环状软骨气管切除术 对于狭窄只局限于声门下前壁，而声门下侧方和后壁没有疤痕增生，可采用标准的环状软骨气管切除术，从前上往后下斜行切除环状软骨弓和增厚的病变组织，与远端修剪后的气管吻合。（二）扩大环状软骨气管切除术（1）后壁粘膜切除术 对于声门下环周狭窄仅仅切除环状软骨弓是不够的，这是需要切除后方增厚的黏膜及疤痕，直至看到软骨板。随后用修剪后的远端气管黏膜瓣覆盖软骨板并与声门下粘膜缝合。（2）侧壁环状软骨成形术 声门下区侧壁黏膜下增厚的病例可发生边对边狭窄，只是需要切除粘膜下增厚的疤痕组织并保留粘膜，并将粘膜缝合到侧壁软骨上，随后和远端气管吻合。（3）部分喉前正中劈开术 如果通过以上处理方法，声门下区狭窄纠正的仍然不满意，可以通过部分喉前正中劈开术来进一步扩大声门下区。垂直切开甲状软骨前正中线下1/3，随后修剪远端气管的前壁瓣和切开的前喉匹配并吻合。（三）一期喉气管重建术 如果声门下狭窄延伸到声带和声门区，或者伴随明显的边对边狭窄，就需要行一期喉气管重建术，切除环状软骨弓，前正中垂直劈开甲状软骨，将气管和环状软骨板分离，如果环状软骨板有瘢痕，需要行粘膜切除术，在后正中的位置切开环状软骨板，并向两端分离，随后从前胸壁取一小块肋软骨，修剪至合适的大小并放置于分离开的环状软骨板之间，修剪远端气管，形成后粘膜瓣和前壁软骨瓣并与扩大的喉吻合。 总之，虽然声门下狭窄难度较大，但通过胸外科和五官科医师的协作，对不同类型的狭窄采用多种手术方式，治疗效果还是非常理想。

插管后狭窄（postintubation tracheal stenosis，PITS）是气管插管或气管切开后气管壁因缺血损伤瘢痕愈合所导致的气管狭窄。60年代以后，随着呼吸机支持应用的普及，气管插管球囊压迫所致的PITS逐渐增多。随着低压高容量的气囊的应用，插管后狭窄发病率明显降低，但仍然是良性气管狭窄的主要病因。因此，插管后气管狭窄的治疗不容忽视。病理改变 PITS主要跟气管插管或气管切开套管的套囊压力过高、气管受压时间过长、套囊未能定时放气有关。气管粘膜、软骨长期受球囊压迫，发生缺血坏死,粘膜上皮脱落，肉芽组织过度增殖和瘢痕化导致管腔狭窄。其他原因包括球囊对气管粘膜的机械损伤、气管插管移位、插管时间过长、反复呼吸道感染和胃食管返流等。内科治疗 近年来，随着支气管镜及其相关的各种腔内介入治疗技术（包括球囊扩张、激光、冷冻、高频电刀、氩等离子体凝固、支架置入等）迅速发展和在临床的广泛应用，为治疗插管后气管狭窄带来了新选择。这些方法可获得明显的近期疗效，远期随着局部肉芽组织不断增生、修复及瘢痕的形成可导致再狭窄，有文献报道良性气道狭窄治疗后再狭窄发生率可达40-70%，治疗后再狭窄是介入性治疗的缺点，也是困扰呼吸介入技术治疗良性气道狭窄的难题。目前一般认为，以腔内肉芽肿增生为主，病变长度小于3cm，不伴有气管软骨结构破坏，非环形狭窄、不伴有声门和声门下狭窄的早期PITS可选择腔内介入治疗。外科手术 外科手术行狭窄段切除后气管端端吻合术是治疗PITS的经典治疗方法，一直被认为是治疗插管后气管狭窄的金标准。其具有效果可靠，术后再狭窄率率低等优点，成功率可达92.8％。虽然目前介入治疗方法很对多，但尚无任何一种方法可以替代手术治疗。对频繁气管插管造成的气管狭窄膜部增厚、气管软骨断裂、气管壁钙化的气管狭窄患者，以及多次介入治疗仍再狭窄的患者，应选择外科手术治疗。术前评估 纤维支气管镜检查对PITS至关重要。纤维支气管镜可以明确狭窄的部位、类型、长度、狭窄严重程度、和声门的距离以及气管的总长度，以利于手术方案的制定。同时根据狭窄的部位和长度选择合适的切口。一般选择颈部低领状切口，入狭窄位置偏低或距离偏长可联合胸骨劈开或上胸骨部分劈开，一般可以得到很好的暴露。手术方式的选择（一）标准方法PITS治疗标准方法是气管节段性切除和重建术，切除狭窄段的气管后实施气管端端吻合。气管的吻合一般在后壁膜部采用可吸收缝线连续缝合，而前壁采用间断缝合。切除气管段长度要尽可能短以降低吻合口张力，如果气管狭窄太长无法切除，需要切开气管前壁，在气管内放置硅胶T管，T管需要长期放置，建议术后6到12个月才取出。（二）声门下狭窄声门下狭窄是插管后气管狭窄的难点。手术医生除了要解决气管手术常见问题，比如吻合口狭窄和张力过高，还需要保护喉返神经和声门结构的稳定性。对于环状软骨前壁的增厚狭窄，可行环状软骨气管切除术。伴有环状软骨后壁和侧壁的狭窄，可行环状软骨后壁粘膜切除术和侧壁环状软骨成形术。如果声门下狭窄延伸到声带和声门区，就需要行喉气管切除重建术，该类手术难度较大，往往需要和五官科手术医生协作。（三）PITS伴有气管食管瘘很多PITS伴有气管食管瘘，该类患者手术难度明显增加。对这种类型PITS除了需要气管节段性切除和重建。还需要游离和修补食管瘘口。气管的吻合一般在后壁膜部采用可吸收缝线连续缝合，而前壁采用间断缝合。修补食管瘘口常规采用双层缝合，并用带蒂肌瓣加固修补。

九个月前，甲亢患者小刘突发甲亢危象，送至监护室抢救，并施行气管插管和呼吸机支持治疗。持续的气管插管致使气管壁缺血坏死并造成气管黏膜溃烂，并进一步腐蚀食管黏膜造成气管食管瘘。随后瘘口腐蚀食管壁的动脉出血，引发大出血和出血性休克。经过ICU长达四个月的漫长救治，小刘的生命虽然保住了，但是气管食管瘘并未得到修复，气管支架没能封堵瘘口，反而造成气管内肉芽增生阻塞气管。为了维持呼吸，小刘需要反复做气管镜清理肉芽，非常痛苦。 为了彻底治疗气管食管瘘，小刘辗转来到上海。在同济大学附属上海市肺科医院胸外科，经过气管团队多学科讨论，确定小刘的最佳治疗方案为手术治疗：切除有病变狭窄并缺损的一段气管，把上下两端重新连接，并修补食管破口。但是手术难度较大，术前有较多准备工作。比如，患者本身肿大的甲状腺在手术时必须切开留出操作空间，因此需要预先用药处理，避免术中出血，避免再次诱发甲亢危象；为了使患者术后有足够的能量储备修复组织，要根据目标体重量身定制营养支持方案作为补充；还需提前取出气管支架等。 近一个月的准备后，胸外科段亮教授团队按照手术预案为小刘实施了全麻下气管节段切除重建手术。通过娴熟的手术技艺和高超的术后管理，段亮教授团队成功治愈了气管食管瘘。小刘终于不用借助管子“吃饭”，肺部感染也烟消云散。经过术后康复，小刘顺利出院，出院后1个月，小刘体重恢复了20斤，除了还要按时服用治疗甲亢的药物外，小刘已经过上了和健康人一样的生活。 段亮教授指出，气管食管瘘虽然临床上并不常见，但是疾病对患者身体和生活质量的伤害非常大，治疗难度也很大。气管食管瘘是指本来不相通的气管和食管之间由于黏膜的溃烂出现了连接口。吞下的食物或反流的胃酸会不断经过这个破口涌入气管，最终到达肺内，引发长期的吸入性肺炎，可危及生命。气管食管瘘可以是先天性发病，也可以后天获得，获得性气管食管瘘又分为恶性和良性。恶性气管食管瘘主要由食管癌侵犯引起的。良性气管食管瘘最常见原因为长期呼吸机支持插管后损伤（75%以上）。 一旦发生气管食管瘘，应当及时放置鼻饲管或空肠管，避免经口摄食。由于反复的炎症刺激，坏死的黏膜和瘘口很难自行修复。对于较小的瘘口，可以尝试胃镜或气管镜介入治疗；对于较大的瘘口，首选的治疗方式是外科手术，需要行食管瘘口修补和气管节段切除术等。手术成功救治后的患者一般恢复良好，可以和正常人一样生活工作。需强调的是，患者应到正规医院的胸外科就诊和治疗。