张宏文医生的科普号

血尿不是一个疾病的名称，而是一种常见的症状，多因泌尿系统疾病所致，所以是泌尿系统疾病最常见的症状之一，但也可以由泌尿系统邻近器官、某些全身性疾病引起。首先，血尿的诊断要素包括两个方面：尿中红细胞来源于人体泌尿系统，且其数量超出正常范围。其次，临床一般将血尿分为两类：肉眼血尿和镜下血尿。通常认为每1000ml尿液中含1ml血或肉眼可见尿呈红色即为肉眼血尿；尿沉渣计数红细胞≥3个/HP（高倍镜）称为镜下血尿。另外，临床工作中，一般有如下四个诊断误区：1、尿潜血阳性，不一定是血尿。尿潜血是血尿的过筛检查，不能作为诊断标准，常存在假阳性，受饮食、药物等多种因素影响。2、尿红细胞增高，不一定都是血尿，要严格排除血性污染特别是女性经月等情况。3、红色尿，不一定是血尿，要警惕药物（利福平等）或者食物来源（火龙果等）的色素染色等情况。4、真性血尿，不一定都是肾性血尿。要谨慎鉴别肾性血尿和非肾性血尿。那么，何为肾性血尿？肾性血尿，是指肾小球源性血尿：即尿红细胞来源于肾实质病变。尿RBC变形率（环形、穿孔、芽孢、棘状）常常≥30%，值得注意的是，当肾性血尿、且为明显的肉眼血尿时，尿RBC变形率常常可以低于30%。肾性血尿，如果不合并蛋白尿，即为孤立性血尿；如果合并蛋白尿，包括微量白蛋白，即为肾小球肾炎。反之，所谓非肾性血尿：即指尿红细胞来源于尿路系统集合管以下。综上所述，面对血尿，我们一般的诊断步骤分三步：1、确定是否为真性血尿；2、确定血尿来源部位；3、寻找的血尿病因。 总之，孤立性血尿不用任何治疗，也没有任何有效药物可以治疗，尽可能明确病因，定期监测尿常规就行，儿童孤立性血尿以家族性良性血尿（学名“薄基底膜肾病”）最为常见。

血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）作为降压药，被认为有部分降尿蛋白和改善肾脏疾病预后的作用，因此广泛用于临床肾脏疾病的治疗，特别是成人紫癜性肾炎和IgA肾病。已知儿童预期寿命或生命期限要远大于成人，对于成人可行、合理的维持、姑息治疗原则并不适用于儿童，举个例子，一个成人30-40岁发病，维持治疗30年，即使60-70岁肾衰竭了也可以接受，而一个小孩10岁左右发病，即使也能维持30年，也才刚40岁，还有半辈子怎么过。因此，对于儿童IgA肾病和紫癜性肾炎，无论临床、病理分型如何，治疗措施应该相对积极或者激进，始终以尽可能治愈为目的，以避免或减少儿童患儿到成人期发生终末期肾病的可能性或几率。目前儿科临床上关于ACEI或ARB的应用，有过度、滥用甚至神化的趋势，已知ACEI或ARB减少尿蛋白的机制主要为减少肾小球滤过率从而减少尿蛋白的排出，对于原发病因（免疫因素）无任何作用，从某种程度上有掩饰甚至延误病情的可能，因此只能作为基础辅助治疗用药。

近年来，临床总碰到很患儿，被要求肾活检，实际却没有太大必要。结合人个经验，总结一下儿童肾脏疾病肾活检的指证。一、肾病综合征1、原发性肾病综合征，只要激素敏感，无论是否频复发，不需要肾活检；病初激素耐药，只要有部分反应，尿蛋白减少50%以上，建议直接添加免疫抑制剂，如果尿蛋白能转阴不需要肾活检；继发激素耐药，只要肾功能正常，也不是必需肾活检。2、继发性肾病综合征，原则上都可以不肾活检，直接根据临床进行治疗。3、遗传性肾病综合征，基因检测先于肾活检，肾活检没有太多诊断价值。二、肾小球肾炎1、原发性最常见为IgA肾病，为了明确诊断，IgA应该考虑肾活检，如果临床符合，能除外其他疾病，也可以试着治疗。2、继发生如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎，临床即能明确诊断，活检意义不是特别大，酌情考虑，可以不活检。3、遗传性如Alport综合征，基因检测先于活检，肾活检没有太多诊断价值。三、孤立性血尿以薄基底膜肾病最常见，特别是有家族史者，不需要治疗，不需肾活检，如果非要明确诊断，基因检测首选。四、孤立性蛋白尿以遗传因素最为常见，活检没有太多诊断价值，优先基因检测。五、其他如特发性间质性肾炎等，为了明确诊断，推荐肾活检但也不是必需。其他小管间质性疾病，更不需要活检。总之，没有肾活检绝对适应证，原因不明急性肾功能异常，相对需要活检明确病因，特别强调孤立性血尿、肾病综合征激素敏感频复发，绝对不需要肾活检。