陶锐医生的科普号

“医生，我得了结肠癌就算了，现在又跟我说肝脏转移了，我是不是没得几天了哟？”“我啷个肠子遭了肝又遭嘛？是不是我平时海椒吃多了嘛？”“完都完了，网上科普跟我说我已经晚期了，怕是手术都做不成了哟？”面对结肠癌肝转移的患者，我们常常都会听到这样的疑问。那么结肠癌肝转移究竟是怎么回事，是否真的如大家说的这么严重呢？结直肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，肠癌最多见的就是肝脏转移，约50%的患者会出现肝脏转移。传统的观点认为合并肝转移的结直肠癌即为晚期，不适合手术；近年的研究表明，该类病人保守治疗效果较差，但手术切除仍可取得较好的疗效，部分患者甚至可以存活5年以上。（看嘛，喊你不要拿到半截就开跑）结肠癌肝转移该怎样来区分呢？国际上将结直肠癌确诊的同时发现的或在结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移定义为同时性肝转移（synchronousmetastases）；结直肠癌根治术后6个月后发生的肝转移，称为异时肝转移（metachronousmetastases）。结肠癌肝转移其前身是结肠癌，而结肠癌是人体结肠粘膜上皮的恶性肿瘤。下面来说说其真正的发病原因：（敲黑板！划重点！）结肠癌发病的首要原因是年龄，大量的研究证明，结肠癌的发生发展是遗传、环境和生活方式等多方面因素共同作用的结果。（不是简简单单的说海椒吃多了就会得！）第一类：遗传、疾病等医学相关1.结直肠癌家族史：现在我们已知的有上百种癌症，其中仅有约10%的癌症是与特定的遗传性基因突变密切相关，被称为“遗传性肿瘤”。结直肠癌也是在这一行列当中，据统计约1/3的患者有遗传背景，5%-6%的患者可确诊为遗传性结直肠癌；2.有肠息肉或患有炎性肠病，90%的大肠癌就是肠息肉恶变的；3.有糖尿病或肥胖；第二类：生活饮食习惯相关1.喜欢吃红肉和加工肉类：也就是猪牛羊肉和烟熏烧烤，腌腊肉类吃得多；（过年喜欢吃点香肠腊肉的注意到！）2.吸烟：吸烟量每增加10支/日，结肠癌发病风险增加8%；3.大量饮酒。“医生，道理我都懂，但是为什么我这个结肠内的癌细胞会向肝部转移呢？”专家们普遍认可的原因是血液传播机制，具体是指结肠的血液进入肠系膜上动脉，在回流的时候会经过门静脉系统，而本来回流到结肠的血液会顺着门静脉系统进入肝脏，由于回流的血液中有癌细胞存在，进入到肝脏后，癌细胞会脱落并在此停留，繁衍生殖，进而导致结肠癌肝转移的发生。“结肠内的癌细胞进入肝脏，人不就患上肝癌了吗？”事实上，结肠癌肝转移与肝癌并不是一回事，我们所熟知的肝癌，大都是从肝炎、肝硬化转变而来，属于原发性肝癌。而结肠癌肝转移则属于继发性肝癌，继发于结肠癌。而且，结肠癌不仅会出现肝转移，部分患者也会出现肺、骨头、子宫等其他身体部位的转移，只是在临床上，我们见到的癌细胞转移到肝部的患者比较多。“那听你这样说，我这个肝转移就一定是晚期了吗？”绝大多数人都认为，结直肠癌一旦发生肝转移，已经属于晚期，生存时间不多，手术治疗已经不再有价值。医生听到摆了摆脑壳，NO！这是一个普遍存在的认识误区！结直肠癌肝转移的确为晚期肿瘤，但是结直肠癌与其它肿瘤的转移不同，结直肠癌的肝转移是一种特殊状态，多数情况可能仅局限于肝脏，不伴有其它地方转移。通俗地说：出现了肝转移，并不意味着一定会有其他地方的转移，只要手术能切除肝脏的转移，部分患者可以获得和没有肝转移类似的治疗效果。“那有没有尽早发现肠癌的方法呀？”简单，来做检查！根据中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗指南（2020）中无症状健康人群的结直肠癌筛查部分建议，可以采取两种策略：1.50岁以后，做高危风险评估和每年查一次大便隐血实验，一直查到75岁，一旦结果为阳性，就做结肠镜检测。2.50岁以后，直接做结肠镜检查，没有发现肿瘤的，每5年复查一次；发现肠道肿瘤的，医生会根据肿瘤大小、性质及患者身体情况，给予复查时间的建议。从这些方面可以有效预防结肠癌：（小本本拿出来做笔记了）1.保持膳食纤维/全谷物/乳制品的摄入每日膳食纤维摄入量每增加10g，结直肠癌发病风险降低9%，全谷物每日摄入量每增加90g，结直肠癌发病风险降低17%，乳制品每日摄入量每增加400g，结直肠癌发病风险降低13%。2.减少高盐饮食、高动物蛋白、高动物脂肪摄入。3.合理的锻炼：锻炼不是想起了今天想起跳哈绳，明天又出去跑一圈就行了，而是要坚持，强度要够（要感觉累），时间要长（每周2~3次，每次至少半小时）。4.以及万病都要提的戒烟和戒酒，虽然耳朵都听起茧了，但是这一项却非常重要！看到没有，结肠癌肝转移并不是如大家说的那样可怕，对肝转移灶手术切除，可有效提升生存率，提高患病者的生活质量。还是一句话，不舒服一定要到正规三甲医院去看，尤其是中老年人群，该检查的就检查。千万不要随意相信啥子网上的“科普”对照来看，不靠谱！健康美好的生活，需要掌握在自己手中，掌握不了了......那就看医生！                    ----陶锐医生团队出品

——陶锐医生团队出品内镜逆行胰胆管造影术（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP）是目前治疗胆道和胰腺疾病的重要及首选方法。它是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰胆管的技术。由于ERCP创伤小，并发症较外科手术少，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。在短短几十年中ERCP在临床上取得了巨大的成绩。内镜医生做ERCP首先考虑的麻醉方法是局麻，核心是内镜医生自己下麻醉医嘱，包括了静脉、肌注镇静镇痛药物，或者口咽部局部用药等。对于医生而言需要一心多用，风险较大。尤其低年资医生、操作不熟练者，可能出现手术意外损伤。对患者而言，难受、体动是必然的，根本无法配合内镜医生操作。因为ERCP相关手术可能重复操作的特性，部分病人甚至因为惧怕术中疼痛而放弃手术。对麻醉医生而言，ERCP通常采用俯卧位，对麻醉医生的操作非常不便，术中因为有射线影响，也不方便直接观察病情变化，还因为俯卧位本身导致胸廓扩张受限而影响呼吸动度，一旦静脉使用麻醉药物后情况会进一步加重。多数麻醉医生会选择非气管插管全麻。它适合手术时间较短、刺激较小的操作，例如胆、胰支架取出术等。但是部分病人经十二指肠乳头插管难度较大，时间难以预估。尤其我院ERCP相关手术量300余例/年，其中85%以上需同时实施EST、胆总管结石取出、ENBD/ERBD等微创治疗，导致时间进一步延长。尤其是新开展的SpyGlass直视下激光碎石治疗，手术时间更明显长于普通手术。麻醉药物常伴呼吸抑制，且呈剂量相关，病人容易出现低氧血症、高碳酸血症，甚至呼吸暂停，存在安全隐患。手术时为俯卧位，一旦出现紧急情况需立即暂停手术操作，改为平卧位，行球囊面罩通气甚至气管插管等抢救措施。待情况好转后方可进一步手术有部分麻醉医生会选择气管插管全麻。它的优点很明确，可以保障通气，避免反流误吸。同时麻醉深度足够，尤其有利于教学手术。但是缺点也同样突出：需平卧位完成气管插管后改俯卧位，操作繁琐、耗时长；需要较大的麻醉深度，并使用肌松药以打断自主呼吸，病人苏醒较慢，麻醉复苏室滞留时间明显较长，占用更多医疗资源；部分严重肺部合并症患者短时间内脱机拔管较困难；使用了更多的麻醉药物，病人医疗费用明显增加等等。俯卧位的ERCP这一类手术，对麻醉来说，患者的需求是安全、无痛、费用低；内镜医生的要求是患者无体动、尽量保证操作不中断、降低术后并发症；麻醉医生希望能保障通气、操作便利、苏醒迅速。上述几种麻醉方法侧重点各有不同，有没有能兼顾的呢？经我们团队不断的科研创新，内镜喉罩全麻这一方案，解决了临床的众多疑难。麻醉医生可以在侧卧位置入喉罩，可在侧卧位时采用旋转180°过舌尖后再旋正的方法。若置入喉罩后需体位调整，可挤压咽喉部以调整喉罩至正确位置。熟练后可直接在俯卧位置入。内镜医生入食道前无需寻找声门，内镜沿着喉罩开放式的腔道表面置入即可引导进入食道。优点是可以保留自主呼吸，但也无惧呼吸暂停，安全性特别高！有专用的内镜腔道，插入无困难，保护内镜不易磨损；对咽喉部压迫较小，可以耐受较长时间手术。缺点是必须备用麻醉机；俯卧位时置入喉罩有一定的技术难度；喉罩腔道与内镜有摩擦，对内镜医生的手感有一定的影响，需充分润滑等。关于误吸，我们的研究认为因为无需改变体位，喉罩本身对气道刺激很小，且置入后可立即使用内镜抽吸胃内容物，故发生反流误吸可能性较非插管全麻更小。经过不断总结和提高，我院的俯卧位ERCP喉罩置入技术不断得到提高。解决体重指数高达44的重度肥胖患者行ERCP手术喉罩置入一次成功、严重颈胸段脊柱畸形患者喉罩置入一次成功，达到了患者安全，手术顺利，术毕即苏醒，喉罩拔除后送复苏室的理想状态。尤其是我院多次作为全国青年ERCP大赛会场，得到了来自整个西部地区优秀ERCP手术医生和评委专家们的高度好评。我们团队有多项ERCP麻醉相关的课题与科研成果，有内镜喉罩相关的发明专利，经过团队核心成员的推广，周边多家医院技术水平也有明显提高……综上，俯卧位ERCP喉罩置入技术对患者有利、方便医生操作，也对医院综合发展有帮助，是一项集安全、便捷、有效、舒适的内镜麻醉方法。

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——陶锐医生团队出品胆结石是如何形成的？要预防结石就需要调整生活饮食习惯已经有结石了就要合理的及时治疗微创手术首选先让我们来了解胆结石形成需要知道的一些基本知识胆结石实际也叫胆石症，是发生在胆道系统，就是胆囊和胆管里面的结石。因为这个病发生它有三种情况，第一种是发生在肝内胆管内，也叫做肝内胆管结石。第二个是发生在胆囊里面，就是在胆囊里面形成的结石就是胆囊结石。第三个是发生在胆总管，也叫肝外胆管结石。所以说现在大体上基本上是分这三种情况。因为现在随着人们生活水平的改善，所以胆结石尤其是胆囊结石的发病率也在逐年的增高。这是肝胆胰外科的常见病，也是多发病。胆囊是一梨形的囊样器官，其位于肝右叶下面的胆囊窝内，从肝门右端附近向前延伸至肝下缘。胆囊长约7-10cm，最宽处为3cm，容积约为30-50ml。进出胆囊的管路叫做胆囊管，胆囊管长约2-3cm，其与肝总管汇合后继续下行形成胆总管。胆总管长约5-8cm，直径约3-6mm，在十二指肠降部的左侧，胆总管与胰管相遇，二者一起进入十二指肠肠壁并汇合形成肝胰壶腹，其末端缩窄并开口于十二指肠大乳头。胆囊位于肝脏的下方就好像是处于肝脏的怀抱之中一样，所以我们有个成语叫“肝胆相照”。另外胆道包括肝内和肝外两部分，肝内部分包括左、右肝管和密布于肝内的毛细胆管；肝外部分包括肝总管、胆囊、胆囊管，胆总管和壶腹部。他们均是胆汁经过的管路，同时也是胆石容易停留或形成的地方，是理解胆石症的基础。肝脏每天生成大约800-1200ml胆汁，胆汁主要成分有水、电解质、胆汁酸盐、磷脂、胆固醇、胆红素等。其中胆红素是来自衰老红细胞的血红素的降解产物；而胆汁酸盐，即胆汁酸，它的生成能促进其他胆汁成分的分泌，特别是水和钠，另外它还可以分泌有潜在毒性的化合物，以及溶解肠道脂肪和脂溶性维生素并促进其吸收。胆汁主要由肝细胞分泌，在肝脏内，胆汁从肝内胆管流到近端肝管或肝总管。空腹时分泌的胆汁约50%从肝总管经胆囊管进入胆囊，其余胆汁则直接进入肝总管和胆囊管汇合形成的胆总管，所以空腹时几乎没有胆汁从肝脏排出。同时，胆囊会吸收胆汁中高达90%的水分，可见胆囊是一个起浓缩和贮存胆汁的功能的器官并不是主要生成胆汁的器官。胆汁又是怎么从胆囊排出的呢？胆总管和胰管汇合形成Vater壶腹进入十二指肠。在和胰管汇合前，胆总管逐渐变细，Oddi括约肌环绕胆总管和胰管，后两者又有自身的括约肌，因此胆汁通常不会逆流至胰管内。因为人的进食是间断的，而胆汁在肝脏的产生是持续不断的，人体为了适应这一现象，最大限度利用胆汁的生理作用，在各个时段胆汁的流向是不一样的，进食后尤其是油腻食物后，胃肠激素的释放以及胆碱能神经的激活促使胆囊收缩，同时胆管括约肌舒张，可使约75%的胆囊内成分排入十二指肠，从而使食糜与胆汁混和，帮助食物尤其是脂肪的消化吸收。一旦胆囊内或者胆道内胆汁流动不畅、发生瘀滞、或者细菌在胆汁内感染、或者蛔虫卵等寄留就会容易发生结石。虽然道理很简单但是胆石的发生却是一个多因素的过程。胆结石是比较常见的疾病，很多饮食习惯行为和内外因素都可以引起结石形成，胆结石预防要采取综合措施，对于健康人饮食是最大影响因素。某些慢性代谢性疾病，像糖尿病、慢性肝病，像脂肪肝、慢性乙肝、肝硬化患者，同样发生胆结石发生率明显高于正常人群。甲状腺功能异常，某些过度节食减肥而导致营养不良，使胆汁成分比例发生异常的人群，也是属于胆结石高发人群。某些药物刺激同样会增加胆囊结石的出现。知道了怎样形成的，我们引起足够重视，才能更好的维护好身体的健康哟!

胆总管结石是一种常见的胆道系统疾病，容易诱发胆绞痛、急性胆管炎、胆源性胰腺炎等，严重的可导致急性梗阻性化脓性胆管炎，甚至导致死亡。因此，一旦确诊胆总管结石，均需积极手术治疗。93岁的张婆婆因上腹部剧烈疼痛来到肝胆胰外科住院。经过详细检查，考虑诊断为“1.胆总管结石伴急性胆管炎；2.急性胰腺炎；3.原发性高血压；4.2型糖尿病；5.心力衰竭；6.主动脉及冠状动脉粥样硬化；7.肺部感染；8.肺气肿；9.脾囊肿；10.肝功能不全；11.肾功能不全；12.电解质代谢紊乱”，由于胆总管结石较大，已将胆道梗阻，诱发了胆道感染，且已出现早期休克表现，危及患者生命，进行手术引流已迫在眉睫。但是张婆婆已93岁高龄，且基础疾病多，身体条件较差，传统手术风险极大、术后恢复慢、并发症多，所以患者家属寻求能否用微创的方式处理胆总管内结石。因此，肝胆胰外科主任陶锐主任医师主持科室进行了术前讨论，决定先采取ERCP，再使用鼻胆管引流的方式，缓解胆道梗阻，待患者胆管炎及感染性休克等情况好转后再择期取石的方式，为患者实施了ERCP、鼻胆管引流术。术后患者感染症状及肝功能等情况逐渐好转，但新的难题又来了。患者胆总管结石巨大，下一步如何取出胆总管结石显得尤为困难。于是科室再次讨论及在征求患者家属意愿后，决定为患者行ERCP、spyglass下胆总管结石液电碎石、取石术。经过充分评估患者情况及术前准备后，在全身麻醉喉罩插管情况下，成功将胆总管结石全部取出。患者术后恢复情况良好，鼻胆管造影显示结石已全部取出，术后3天痊愈出院。内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)已逐渐成为治疗胆总管结石的首选治疗方式。因其具有不开刀、创伤小、手术时间短、术后并发症较外科少、术后恢复快、住院时间短等优点，已广泛运用于胆胰疾病的诊断治疗。——陶锐医生团队出品

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来自河北省的许女士遇到了烦心事。在医院的体格检查中，发现其肝脏出现巨大包块，直径超过10cm。许女士在家属陪同下来到了我院肝胆胰外科门诊就诊，完善腹部增强CT后了解其肝脏包块为肝巨大血管瘤，且许女士血管瘤并非单发，而是多发血管瘤，其中两个较大血管瘤达到了外科手术切除的指征。通常情况下，肝血管瘤是一种良性肿瘤，不需要特别治疗，目前也没有确切证据证明肝血管瘤存在恶变倾向。但当肝血管瘤进行性增大，会出现腹部包块或者压迫周围组织等风险。同时，血管瘤过大，一旦出现破裂，将会引起大出血。许女士的血管瘤已导致其出现上腹部不适症状，同时平躺时能触及上腹部明显包块，此症状给许女士带来了巨大的心理压力。肝胆胰外科陶锐主任医师组织团队谨慎地讨论了许女士的病情，经三维可视化重建技术将肿瘤重建后，患者左右两处较大血管瘤体积加起来所占肝脏比例已经达到55%。正常情况下，肝脏部分切除达到如此大的体积，对患者预后是极大的考验。但考虑许女士的血管瘤已无正常肝脏细胞功能，其目前肝功能评级为A级，能够达到耐受切除术并顺利恢复的地步。不过许女士体内肿瘤的体积巨大，术中一旦破裂，止血异常困难。在肝胆胰外科团队多次讨论后，最终决定以腹腔镜的形式切除两处血管瘤。手术由陶锐主任医师主刀，带领安代红副主任医师、周翔宇主治医师，及麻醉护理团队，经过3个多小时的紧密协作，顺利将许女士体内的两处巨大血管瘤切除。这种特殊部位的巨大肝血管瘤切除之后，患者术后恢复过程也可谓是“过五关斩六将”。既要面临手术部位出血风险，又要面临血栓形成风险，就像“走钢丝”，必须平衡好出凝血关系。此外，术后肝功能的恢复也是极其关键的，还要预防各种积液、感染、胆漏等一系列手术并发症。在我院肝胆胰外科医护团队精心的治疗和护理下，许女士虽然经历了一场充满难关的“大手术”，但术后恢复非常顺利，术后第二天便能下床活动，并恢复饮食，体力也得到了恢复。巨大肝血管瘤切除术的成功实施体现了肝胆胰外科始终在腹腔镜微创手术方面持续谋求发展，不断攀登技术高峰，寻求突破，实现肝胆胰外科诊疗病种微创化全面发展，以更好服务患者，使群众享受优质的医疗服务。——陶锐医生团队作品

身体是革命的本钱，失去健康，纵有腰缠万贯又如何。在如今科技发展“快餐时代”中，很多人只顾投身于工作，却忽略了自身的身体健康。人生在世，困难是有的，办法也是有的，而没有一个强健的体魄可不行，身体健康是我们奋斗的基石。今天我们来聊一聊胆囊这个器官及相关的疾病。什么是胆囊？我们的身体如同一座精巧且庞大的工厂，各个器官系统各司其职，维持我们的正常生理活动。胆囊作为我们消化系统的一员，承担着储存并浓缩由肝脏合成的胆汁的功能，同时还有调节胆道压力及分泌少量粘液。成人每天分泌的胆汁约达800-1200ML，虽然胆囊的容积只达到40-60ML，但可不要小看它，浓缩的都是精华，其浓缩程度达4-17倍。“快餐时代”的我们总是被各种外卖养着我们的胃，大鱼大肉似乎成了家常便饭，而油脂的消化与我们的肝胆系统密切相关，久而久之，我们的身体也逐渐出了问题，胆囊相关疾病也在持续增长。胆囊相关疾病有哪些？常见的胆囊疾病包括胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊癌等，而以胆囊结石最为常见。那么哪些人容易长胆囊结石呢？从统计学来看，男女发病比例大约为1:1.5，而女性患者又以40岁左右、肥胖者多见。如果你常感觉厌油、恶心、呕吐、腹胀、晨起口苦、上腹痛等症状时，就要引起重视，应及时就医，检查看是否有胆囊结石诱发胆囊炎的可能。那是不是所有的胆囊结石都需要手术呢？也不尽然，有以下情况者应考虑手术治疗：1）有症状的或有并发症的胆囊结石；2）结石数量多及结石直径大于2cm；3）胆囊壁钙化或瓷化胆囊；4）合并胆囊息肉；5）胆囊壁增厚，即伴有慢性胆囊炎；6）儿童胆囊结石。手术治疗方式是哪种呢？手术方式首选腹腔镜胆囊切除术，1987年在法国里昂有Mouretz主刀的首例腹腔镜胆囊切除成功之后，由于其安全性高、对病人全身及腹腔局部干扰小、创伤小、术后恢复快、遗留疤痕小等优点，腹腔镜胆囊切除迅速在全球范围内推广。“什么是腹腔镜胆囊切除术呢？”，也许这个是令大家最疑惑的问题。腹腔镜胆囊切除术就是我们利用腹腔镜的器械应用显像系统，在二氧化碳气腹的帮助下所进行的一个胆囊切除术。想象一下，进行过全身麻醉的病人躺在灯光齐聚的病床上，在灯光的照射下，各种手术工具明晃晃的偶尔折射出一缕刺眼的光芒，停！到此为止，收起我们脑洞大开的想象力。腹腔镜胆囊切除术并不需要用到那么多的工具。腹腔镜胆囊切除术过程手术过程大致是这样的：首先，需要对病人进行全身麻醉，然后在病人腹壁上用特制套针建气腹，然后再腹部穿三个孔，每个孔的直径约0.5-1.0CM，分别放入冷光源镜头、钳子、电钩。分离出胆囊管及胆囊动脉，并用生物夹结扎并切断，并将胆囊与肝脏分离完全切除胆囊，然后就可以将切除的胆囊从腹壁孔中取出体外，缝合好伤口，手术就结束啦。手术后还需要注意些什么？看到这的你是不是已经感觉大功告成了，如果这样想，那么很遗憾的告诉你，大错特错，手术之后的一些护理措施，日常生活习惯等对术后的康复有着至关重要的作用。手术之后的12小时，如果病人的身体没有出现较明显的疼痛，就可以在家人的搀扶下进行一些床下的走动；术后再无呕吐现象，第二天就可进食一些米汤、清粥等的流质食物；术后2-3天就基本可以出院了，术后一周正常的日常活动就可以恢复，但切忌重体力活动。腹腔镜胆囊切除术后，短期内由于人体还未适应并代偿完全，可能伴随有脂肪泻。也就是吃了过于油腻的食物，容易产生拉肚子现象，但不必太慌张，这属于正常现象。手术之后回到家中，日常的饮食也应该以脂肪、胆固醇含量较低以及蛋白质、维生素含量比较丰富的食物为主，平时也可以多吃点水果青菜等。最后就是术后定期复查了。一般情况是手术后1个月就要回来复查，复查的主要目的是看伤口愈合情况，以及病人术后的饮食恢复情况；同时每半年也要进行定期的B超复查，主要看有没有出现胆管结石。一般来说术后追踪1年以上都没有结石复发，说明手术效果很佳。有条件的话还是需要每年做身体的健康检查，尽早的发现身体出现的问题，早诊早治。好啦，今天的小知识就到这吧！每天保持愉悦的心情，让疾病望而却步。每天一苹果，疾病远离我。记得多吃瓜果蔬菜喔。——陶锐医生团队作品