徐丽清医生的科普号

原文首次发布于子宫内膜保护篇之 需行宫腔手术的5大宫腔异常及相关高危因素徐丽清广东省妇幼保健院生殖中心1月27日

本文首次发布于——子宫内膜保护篇之 1、2、3、4、5——细数宫腔粘连的几种高危因素徐丽清广东省妇幼保健院生殖中心1月26日

原文发表于“广东省妇幼保健院生殖中心”微信公众号开篇有话说时隔3月，又到了Dr.徐给大家科普时间。话说我们省妇幼生殖中心的医务人员们都是集颜值与才情于一身的，前一轮的科普文章已经向大家展现了，我们各具特色。每一位医生的大作，我也一一拜读了，才发现前期给大家科普了甲状腺的两篇文章——甲状腺是什么鬼？备孕女性为啥要查甲状腺功能？（点击阅读）各显神通”的甲状腺自身抗体三兄弟（点击阅读）点击率一般，心中略有失落。原因很简单，因为甲状腺疾病属内科或内分泌科疾病，在生殖中心的诊疗疾病范畴属交叉学科。但作为甲状腺疾病患者之一，我的疾病史与妊娠期经历让我了解到不少内分泌科或内科医生并没有充分认识到甲状腺抗体对生育的影响。因此，本人通过查阅文献及资料，想向和本人一样的患者朋友们，分享甲状腺疾病对生育的影响，希望大家能够重视这个问题。好了，言归正传，为了更好地理解本期内容，请动动手指，点击前面两篇文章的题目，温故知新（此处给好学的自己一些掌声）。看完后，是不是觉得还是有点儿摸不着头脑，甲状腺自身抗体阳性对怀孕到底有啥影响呢？又该如何治疗呢？先给大家看看抗体阳性的报告长啥样——备注：由于甲状腺自身抗体三兄弟的老三TRAb具有“易容多变性”，多数研究显示其对妊娠结局影响有限，目前本院未开展此项目筛查，本期不予介绍。抗体一直存在，但对他们的认识却是逐步相识到相知的……早在20世纪90年代，Stagnaro-Green等对552例孕妇进行了一项前瞻性研究，认为甲状腺自身抗体是不良妊娠结局的一个独立危险因素。从此甲状腺自身抗体对生育的影响受到了越来越多的关注。越来越多的研究显示，甲状腺自身抗体阳性发生率越来越高，女性是男性的3-4倍，沿海地区明显高于内陆地区，与含碘丰富有关。抗体虽小，可神通广大，破坏力不可小觑。甲状腺自身抗体对胎儿的影响1流产Oh，my god！小小抗体如此能耐，还能导致女性流产？请不要以貌取抗体，他们可是随着血液循环往人体全身各处钻的!研究显示，甲状腺自身抗体阳性者发生流产是阴性者的约2-4倍，其中老大“TPO”破坏力最大，是流产的标志物。复发性流产者（2次及以上的自然流产），甲状腺自身抗体阳性率更高（28.75%）。当你已经过了前三个月的早孕危险期，就以为万事大吉了么？...Too young,too simple！——甲状腺自身抗体还会导致早产！开玩笑的吧！——这可不是我说的…….研究意大利的学者调查了当地两个社区3593例甲状腺功能正常孕妇妊娠早期甲状腺自身抗体与早产关系，认为甲状腺自身抗体阳性组中<34周早产儿发生率比抗体阴性组高（4.5%vs.1.8%，不要嫌弃这几个点，统计学可是科学的，显著差异）。地域问题么？人家美国的学者也不是吃闲饭的！Haddow等【查文献】学者统计了美国多个医疗中心10062例孕妇妊娠早期甲状腺自身抗体与早产的关系，发现妊娠早期甲状腺自身抗体阳性的孕妈们发生早产的风险为阴性者的1.81（1.17～3.68）倍。其他几个学者的研究亦证实了上述结论。其实还有文献报告甲状腺自身抗体阳性还与胎儿宫内窘迫、胎膜早破、胎盘早剥和低出生体重等产科并发症亦相关。因此，如果你流产了，请不要犹豫，来查查甲状腺功能及抗体吧！！！如果有早产史，也不要犹豫，来查查甲状腺功能及抗体吧！！！2不孕生殖中心主诊疾病“不孕不育”，因此我们非常重视甲状腺功能及抗体的检测。郑重地告诉大家，不孕症女性的甲状腺自身抗体阳性率明显增加！其中不孕常见原因之子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、卵巢功能减退或卵巢早衰的原因并不明了，但研究发现上述三大人群的甲状腺自身抗体阳性率增高，说明甲状腺自身抗体可能通过免疫反应导致上述疾病进而引起不孕。3“试管”移植失败或反复失败“试管”之路不易，平均临床妊娠率在50%左右。每一位验孕失败的朋友们都很想知道“我为什么会失败呢？”可……这是个难题！反复种植失败者的自身免疫因素不可忽视，自身抗体阳性率可达到20%；其中甲状腺自身抗体阳性率占明显高于移植成功者，这可能与抗体导致卵子质量下降、内膜容受性下降有关。甲状腺自身抗体对新生儿的影响1新生儿死亡率增加当胎儿从母体娩出后就改称为“新生儿”。新生儿已离开母体，担心一整个孕期的美妈似乎可以松一口气了。可是，(我也不想说这个可是…)芬兰一项高质量研究，纳入了9247例孕妇，发现甲状腺自身抗体阳性组围产儿死亡的风险是阴性者的3.2倍，其中TPOAb阳性及TgAb阳性者分别为2.6倍及2.5倍。2新生儿智力发育可能降低新生儿智力发育与其甲状腺激素水平密切相关，当甲状腺激素不够，可能引起新生儿的“呆小症”。孕早中期由母体为胎儿提供甲状腺激素，孕20周后胎儿可自行合成甲状腺激素。可母体的自身抗体TRAb可以穿过胎儿保护衣——胎盘，进入胎儿血液循环，进而引起甲状腺功能异常。TPO虽然不能穿透胎盘，但TPO阳性的孕妈可能在孕后出现甲状腺功能不足，若没能及时发现，可导致供应胎儿的甲状腺激素不足，而影响胎儿大脑发育。对女性的影响1宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、卵巢功能减退或早衰前面我已经告诉过大家，研究显示甲状腺自身抗体阳性与这三类疾病相关，这里再重申一遍。具体机制复杂不明，免疫调控，相互影响！2甲状腺功能异常甲状腺自身抗体阳性者，可以合并有甲状腺功能亢进或减退，但多数甲状腺功能正常。但TPO及TgAb阳性者，多数最可能发生甲减，特别是妊娠期。随着妊娠期甲状腺激素需求量的增加，已经受到自身免疫抗体损伤的甲状腺因为失代偿可以出现亚临床甲减甚至临床甲减。据统计，抗体阳性者每年有5%的人逐步进展为亚临床甲减甚至临床甲减。且部分患者在转变为甲减前可能存在暂时的“甲亢”阶段。因此，抗体阳性且甲功正常者，也不能掉以轻心，需定期复查甲状腺功能、B超以防甲功异常及甲状腺组织病变。3产后甲状腺炎安全渡过孕期的抗体阳性且甲功正常的美妈们，终于觉得可以不用彻底放松了。Really？还有个叫产后甲状腺炎（postpartum thyroiditis，PPT，我不是幻灯(￣▽￣)”）的东东，是指在妊娠和妊娠前无甲状腺功能异常，在产后1年内发生甲状腺功能异常。是不是很讨厌，还让不让人安宁啦！！！产后甲状腺炎（PPT）发生，抗体老大TPOAb功不可没！妊娠早期TPOAb阳性的女性中PPT的发生率高达50%，明显高于TPOAb阴性者；且TPOAb滴度越高（值越高），发生PPT的可能性越大。看到这里，想必心已累，休息一下……因此，对于有不孕、自然流产、移植失败、卵巢功能不好、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、早产等情况的女性，快来查查甲状腺功能及抗体吧！若阳性，可拿什么拯救你，我的甲状腺抗体？敬请下篇实战分解！参考文献1.Stagnaro-Green A,Roman SH,Cobin RH,et al.Detection of atrisk pregnancy by means of highly sensitive assays for thyroid autoantibodies[J].JAMA,1990,264(11):1422-1425.2.Negro R,Schwartz A,Gismondi R,et al.Thyroid antibody positivity in the first trimester of pregnancy is associated with negative pregnancy outcomes[J].Clin Endocrinol Metab,2011,96(6):E920-924.3.Haddow JE,Cleary-Goldman J,McClain MR et a.Thyroperoxidase and thyroglobulin antibodies in early pregnancy and preterm delivery[J].Obstet Gynecol,2010,116(1):58-62.4.陈敦金，何玉甜.甲状腺自身抗体与妊娠结局的关系[J].中国实用妇科与产科杂志，2013,29(6):403-405.5.宗旦棣,陆琴,倪倩.多囊卵巢综合征与自身免疫性甲状腺炎的相关性研究[J].临床和实验医学杂志,2015,(第3期).6.郑维娜,翟志瑾,周丽颖,贾婵维,马延敏,阴赪宏,王树玉.抗甲状腺抗体与女性不孕的关系[J].中国优生与遗传杂志,2015,(第4期).

2017-05-15徐丽清博士广东省妇幼保健院生殖中心目前很多生殖中心对首次来就诊的患者（包含不孕及备孕、流产患者）都会检查甲状腺功能，有不少人疑惑地问“甲状腺功能是啥？这个有必要查么？”事实上，甲状腺与妊娠密切相关，甲状腺疾病在妊娠期内分泌疾病中排行老二。因此，甲状腺，想说不理你，确实不容易……发病率攀升，你查了甲状腺功能么？1大数据时代，就用数据说话。有统计数据显示，我国甲状腺疾病发病率快速攀升，目前我国有甲亢患者1000万，甲减患者9000万，甲状腺结节及甲状腺癌患者超过1亿。保守估计，我国的甲状腺疾病患者超过2亿，其中女性患者明显多于男性患者，大约为4.5：1。遗憾地是，超过80%的患者不知道自己有甲状腺疾病，接受规范治疗的患者更不足5%。育龄期女性中甲减的发生率为2%-4%，其中不孕不育患者中甲减的比例明显升高。甲状腺是什么鬼？2平常大多数人并不知道甲状腺位于何处，但“粗脖子病”大多数人并不陌生，其实“粗脖子病”就是甲状腺肿大，是甲状腺疾病的一种。这就告诉我们甲状腺位于颈部。再具体些，大家可以摸着自己的喉结，往下1-2横指的位置就是甲状腺，吞咽时可以上下移动。甲状腺长得像字母“H”，牢牢地横跨在气管外面。因为甲状腺疾病高发，与妊娠关系密切，很多妇产科医生们都养成了主动看你们“美丽”脖子的习惯；特别当甲状腺功能及抗体筛查异常时，我们就更像侦探样想发现脖子有没有异常，当然甲状腺超声才能更准确地判断。甲状腺疾病有哪几种？3甲状腺疾病属于内分泌疾病，青壮年高发，与绝大多数的育龄期女性的生育年龄相重叠，且随着生育年龄的增加，发病率呈上升趋势。与妊娠相关的甲状腺疾病主要包括临床型或亚临床型甲状腺功能亢进症、临床型或亚临床型甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗体阳性、妊娠期甲状腺功能亢进等，在妊娠早中期上述疾病的患病率分别为0.6%、5.27%、8.6%和0.4%。这意味着每10位准妈妈就可能有1个受到甲状腺疾病的侵扰。甲状腺就像是一个工厂，它生产的产品叫“甲状腺激素”（T），顶头上司是来自于大脑生产的“促甲状腺激素”（TSH）。如果产能过剩（T升高了），顶头上司就要休息下，降低能量了，TSH就下降了，这就是“甲亢”；当甲状腺达到一个饱和状态（T还在正常范围内），消耗不动了，自然反馈出需要降低生产力（TSH下降），这种情况就是“亚临床甲亢”；同理，当甲状腺激素供不应求时，上司TSH就要加大马力干活，TSH升高，这就是“甲减”；亚临床甲减，就是T尚能满足需要（T正常），但需要TSH卖力地发号施令才可以满足需求（TSH升高）。还有一种情况是，产品T是供需平衡，可是出了一些“小混混”（如甲状腺自身抗体）来干扰T的生产，虽然它们干扰的是甲状腺这个工厂的，实际上，它们还会随着血液到全身其他工厂去打游击战，比如干扰卵巢及子宫，导致不孕或流产，这种就是“甲状腺自身抗体阳性”。其实，“甲状腺自身抗体”是隐藏的“武林高手”，他与甲亢、甲减均密切相关。甲状腺疾病对备孕妈妈及准妈妈们的影响有几多？4甲状腺激素在甲状腺生产出来，参与了人体的生长发育（如长个子）、能量代谢（知冷暖）、心血管系统、生殖系统等调节。适量的甲状腺激素有助于维持女性性腺轴的功能稳定，但如果甲状腺功能紊乱，无论甲亢还是甲减，都可以通过多个途径影响到女性的生育功能。研究表明，严重的甲亢可引起月经过多、过频等而导致不孕不育，而轻中度的甲亢尚不能确定是否导致不孕不育，但会增加自然流产、等风险。甲减，会引起高泌乳素血症，引起闭经、月经过多或频发、不排卵、黄体功能不足、肥胖等问题，进而引起不孕不育。临床上，不孕不育及复发性流产患者中很多都存在甲减或亚临床甲减，而更多地是甲状腺抗体阳性（特别是TPO-Ab、TgAb）的患者。有很多研究已表明，甲状腺自身抗体可以作为预测复发性流产的一项独立指标，阳性患者的自然流产率达17%-30%，而阴性者仅8.4%-16%，且不良妊娠结局与抗体的滴度（检验报告单上的数值）显著相关，值越高，风险也越高。还必须注意的是，甲减还会影响胎儿的神经系统发育，很多研究已发现母亲甲减或亚临床甲减，会影响孩子的智商及行为发育。因此，备孕中及已患不孕不育症的女性，你们知道甲状腺的厉害了吧？无论甲功正常、亢进或减退，都不可忽视，其中甲状腺自身抗体更是不是单纯刷存在感的“小混混”。备孕期发现甲状腺检查异常要根据检查结果在医生指导下进行相关饮食指导及药物治疗，保持甲状腺功能状态良好，这样才能生育健康聪明的宝宝。

2017-05-15徐丽清博士广东省妇幼保健院生殖中心上一篇文章甲状腺是什么鬼？不孕女性为啥要查甲状腺功能中提到了一个隐藏的江湖高手，其实呢，这个高手不是一个人，而是三兄弟组成的甲状腺自身抗体家族。这个家族有啥特殊背景和权势呢？为啥他们是幕后的高手呢？三兄弟各有“挚爱”及“绝学”大哥是甲状腺过氧化物酶抗体（ TPOAb），作为甲状腺自身抗体的老大，在甲状腺的破坏上起着举足轻重的作用，成为了甲状腺功能异常特别是甲减的重要标志物。大哥深爱的甲状腺过氧化物酶（TPO）美眉其实是生产甲状腺激素的关键能手，在正常情况下都是被隔绝于甲状腺滤泡腔的边缘，当甲状腺发生病变、滤泡遭到破坏，TPO美眉终于可以出来看看外面精彩世界时，可涉世尚浅的她哪知TPOA帅哥一直在苦苦等待她的出现。大哥TPOAb很快追到TPO美眉，与之结合，TPO美眉的特殊技能被抑制了，促使甲状腺激素合成减少，导致甲减。二弟是甲状腺球蛋白抗体（TgAb），他的真爱是甲状腺的亲闺女——甲状腺球蛋白（Tg）。正常情况下，Tg像TPO一样，与TgAb是隔绝了。当甲状腺滤泡遭到破坏，Tg也出去看看花花世界时，TgAb亦迅雷不及掩耳之势与Tg结合，并激活体内的护卫军NK细胞，最终将甲状腺里的功臣——甲状腺细胞破坏。大哥和二弟两人相互帮持，经常联手打造着他们伟大的破坏事业，将甲状腺细胞破坏，最终可能出现甲减。三弟名叫促甲状腺素受体抗体（TRAb），独具有分身术及易容术，是腹黑型高手。他总是易容成促甲状腺激素（TSH），与甲状腺细胞的秘书——促甲状腺受体美眉约会。当他分身成刺激性抗体时，秘书美眉就会告诉甲状腺细胞，市场业绩良好，可以提高甲状腺激素的产量。当他分身成抑制型抗体时，秘书美眉向甲状腺细胞反馈的是市场环境不好，供过于求，需要减产。三弟TRAb的易容术，欺骗了秘书美眉，错报市场实情，以致前者引起甲亢，后者引起甲减。我们目前的医学技术，暂时还不能将他变幻莫测的两种分身都能检测出来，只能检测出一种。如果甲状腺功能检测提示甲亢，且TRAb阳性，那么就认为是刺激性分身；如果是甲减，则是抑制性分身。大哥、二弟虽然比较投缘，但三兄弟有时也会同时集体行动，导致患者的甲功摇摆不定，时而甲亢，时而甲减。虽然三兄弟是幕后高手，但尚不能称霸江湖，人体的自身抵抗力及代偿、修复能力杠杠滴，很多人抗体很高，甲状腺功能亦岿然不动，在正常范围内坚挺。但他们亦非善茬，伺机而动着呢，因此，我们也需要定期复查甲功，以防有变。回归现实，甲状腺自身抗体三兄弟，与甲状腺功能异常密切相关，是自身免疫性疾病中的“杀手”，虽然专门针对甲状腺，但他们随着血液到处游荡，也参与破坏机体其他工厂的“生态平衡”，特别是生育相关部门，大哥的作用更是“功不可没”，三兄弟的江湖传说先开篇至此，“大哥篇”且待下回分解。

大多数生殖中心会对不孕不育的夫妇进行生殖道支原体及衣原体感染的检验，每当患者看到自己的化验单中的阳性结果，首先问的是“这种情况会不会很严重？”担心之情溢于言辞，今天我们就以问答形式揭开支原体感染的面纱。什么是生殖道支原体感染？支原体（UU）就是目前发现一种最小、最简单的低级生物。虽然低级，但它们就如细菌、病毒一样，是常见地导致我们生病的“坏东西”。其家族成员众多，目前从人体中分离出来的支原体已有17种，但仅7种有致病性。支原体侵入泌尿生殖道并生长繁殖引起一系列病理反应并造成损害的情况称为泌尿生殖道支原体感染。与泌尿生殖道感染相关的是解脲支原体（Uu）、人型支原体（Mh）、生殖器支原体（Mg），其中以解脲支原体（Uu）为“罪犯头头”，与不孕不育关系较密切，无论是帅哥还是美女均可以被感染。为什么会有支原体感染呢？支原体和衣原体是正常人体中“寄生”的一种微生物。它们和众多其它的“寄生微生物”相互制约，达到一种动态平衡，使得相互的数量受到控制， 不至于对人体造成影响，这就是医学上所说的“菌群平衡”。当机体抵抗力下降，或外在倾入性行为（如性交、流产等），容易引起支原体感染。支原体感染主要通过性接触传播。近年来不合格的卫生巾、卫生护垫，消毒不好的公用马桶、浴巾、游泳池都可能导致支原体的传播。被生殖道支原体感染后，“病”的状态有哪些表现？男女有别，支原体感染也不例外，详见下表。如何检查有无支原体感染呢?男性可以查尿道拭子、前列腺液及精液、尿液；女性可以查宫颈拭子、阴道拭子及尿液等；通常，男性检查精液，女性检查宫颈拭子。检查UU（+）阳性，我们就一定是“病”了么？严重么？事实上，如前所述，泌尿生殖道致病的支原体主要有三种，但由于检测条件限制，目前多数检验中心只检测解脲支原体及人型支原体。解脲支原体在泌尿生殖道存在定植现象，人群中存在着相当数量的支原体携带者而没有症状和体征，阴道内经培养检出解脲支原体的几率较高，但常无明确的临床意义，这种状态通常称为“支原体携带状态”。临床上还发现女性感染支原体多数没有明显症状。多项研究表明，男女双方生殖道 Uu 培养阳性对 IVF 的受精率、异常受精率、卵裂率、临床妊娠率及流产率均没有明显影响，认为宫颈解脲支原体阳性不影响体外授精及胚胎移植的妊娠结局。大多数临床研究认为不需要对孕期下生殖道检出 Uu 的患者进行干预和治疗。因此，在不同医疗单位对支原体感染会有不同的做法。因此，根据临床诊疗指南，如果男女双方均无泌尿生殖道感染的相关症状（具体详见前面问答），仅 Uu 阳性，考虑为携带者，不必治疗。 Uu 经感染治疗后症状体征消失，仅 Uu 实验室检查结果为阳性时，应考虑是否转为 Uu 携带，不必继续进行药物治疗。 男性若确诊为 Uu 性尿道炎，建议同时治疗性伴，期间注意避免无保护性交。 男性精液质量异常且有生育需求时，男女双方建议同时治疗一疗程。但您可能会说为啥我们中心常规行支原体检查及治疗呢？因为有资料显示，在不孕症患者中，解脲支原体感染率在40%-50%以上，远高于对照组的15左右。不孕患者中Uu阳性患者输卵管阻塞率为87.5%，明显高于Uu阴性患者的64.6%；自然流产患者中的Uu检出率也明显增高。考虑到支原体感染可能造成输卵管炎等生殖道炎症引起不孕，在孕期可能引起流产、早产、低体重儿等情况，本中心对于备孕及不孕的女性常规行支原体检查，若阳性主张先治疗。然而，对2-3疗程治疗后仍不能转阴者，考虑为“非致病状态”，不建议继续治疗。支原体感染怎么治疗呢？难治么？建议行药敏检测，有针对性地选择抗生素，夫妇双方抗炎治疗，若检查时未行药敏试验，可以经验性用下列药物治疗。常见的治疗泌尿生殖道支原体感染药物为：多西环素、阿奇霉素 、左氧氟沙星 、莫西沙星 、罗红霉素等，治疗周期5-14天，有时会联合用药。支原体感染者的性伴需要注意些啥呢？由于支原体感染主要通过性接触传播，因此在一方有感染时应双方隔离，不同房或带套同房。特别是若男性支原体感染时，建议女方同时治疗。治疗后如何复查？明确为支原体感染的患者需要在治疗后停药2周左右复查，临床上，为了工作方便，可在停药3天以上复查。是否需进行后续治疗由医生根据情况安排。小小支原体，生殖道内钻，大多需治疗，少数可姑息，感染生殖道，不孕来相关，阳性不用急，大多可治愈，如何来治疗，医生巧安排，科普学一学，遇病心不慌.参考文献：1.李静，彭弋峰，余小英等.《生殖道Uu感染与不孕不育相关性研究进展》,《科技视界》，2014年第29期.2.张岱，刘朝辉，等.《生殖道支原体感染诊治专家共识》，中国性科学.2016年3月第25卷第3期.

医生，我想尽量自然受孕，我的造影结果提示输卵管伞端膨大积水阻塞了？该怎么办？答：可以做腹腔镜手术。输卵管阻塞了，就相当于精子，卵子及胚胎的运输途径被切断了，既完成不了受精的过程，也完成不了运输胚胎至宫腔的使命，如果把怀孕比喻成播种的话，也就是输卵管阻塞后既培育不出种子，运输种子的路也不通，所以会造成不孕。积水堵塞，就不仅仅是路不通的问题。输卵管积水由于伞端闭锁了，积水就会往宫腔内方向倒流，即使一侧积水，另外一侧输卵管通畅，可以运送精子，卵子，完成受精，可以输送胚胎至宫腔，积水倒流至宫腔有可能将胚胎冲走，其次积水内有各种炎性因子及毒性物质，会毒害子宫内膜及胚胎，降低子宫内膜容受性，对胚胎的发育环境造成影响，同时影响胚胎质量，从而影响胚胎着床。也就是说如果有积水的话，种子可能会被积水冲走甚至毒害，土地也会被积水破坏。甚至目前有研究显示积水还对精子及卵子质量产生影响。特别是积水炎症浸润，导致卵巢功能下降，甚至影响卵子的质量等等。所以有文献总结输卵管积水对辅助生殖技术临床结局的主要影响可能是：机械性冲刷、胚胎毒性、降低子宫内膜容受性、抑制卵巢功能、降低子宫内膜及内膜下血流、改变精子运动及抑制受精过程等。输卵管积水是怎么造成的？怎么发现输卵管积水？答：输卵管积水多数是因为反复宫腔操作（如人流，引产，上环，反复输卵管通水等）、不洁性生活史、盆腔结核等导致的急慢性盆腔炎导致输卵管管壁粘连，伞端粘连闭锁，输卵管粘膜细胞分泌液体不能及时的排出而形成的管腔积液。一般输卵管积水无明显症状，部分患者因为输卵管积水与宫腔相通，会有阴道排液的表现，大部分患者因不孕症行相关检查发现。目前常见的检查方法有子宫输卵管造影，阴道B超及腹腔镜检查。医生，我做阴道B超的时候为什么有时候能看到积水，有时候看不到积水？答：一般积水的来源主要有2种，一种是炎性浆液性渗出液的聚积；另一种是输卵管积脓时，腔内的脓细胞及坏死组织分解而被吞噬细胞清除后，最终成为水样液体。由于输卵管积水是由血清浆液性漏出液和输卵管上皮细胞分泌液组成，会随内分泌的改变呈现周期性变化，特别是与雌激素分泌水平密切相关，也可以说与雌激素的分泌呈正相关。在月经期及卵泡早期，由于雌激素水平低，常常看不到输卵管积水，而当卵泡发育成熟或使用大量雌激素后才出现输卵管积水。医生，输卵管积水一定要做腹腔镜吗？做试管婴儿可以吗？答：输卵管积水也不是一定要做腹腔镜的，如果仅为轻度积水，甚至输卵管伞端并未完全闭塞，可以考虑做试管婴儿助孕。但是如果是大量积水并阻塞，特别是不仅输卵管造影提示输卵管积水，B超也提示附件区液暗时，即使行试管婴儿助孕，将胚胎放置在宫腔内，积水也会倒流至宫腔冲走胚胎，毒害子宫内膜及胚胎，造成试管成功率显著下降。已有多篇文献提示输卵管积水患者行试管婴儿后，成功率降低50%左右，自然流产率增加20%，甚至增加宫外孕发生率。如果超声显示输卵管液暗直径超过3cm，最好行腹腔镜结扎输卵管或者输卵管栓塞术栓塞在输卵管的间质部，阻挡积水往宫腔方向倒流。另外如果仅仅是B超提示输卵管积水，而造影提示输卵管间质部阻塞，也就是说积水与宫腔并不相通的情况下，也可以直接行试管婴儿助孕的。输卵管积水做腹腔镜是怎么做的？一定要结扎输卵管吗？答：输卵管积水做腹腔镜的术式需要根据患者的意愿和输卵管黏膜破坏程度以及充分知情同意的情况下综合判断。对于未婚，有男朋友的患者，出于对患者的保护可能会尽量做通输卵管（也就是输卵管造口手术），但同时会充分告知积水的复发情况，告知如果积水严重，输卵管黏膜破坏严重，自然妊娠率低。一般建议直接行结扎及输卵管造口后行试管婴儿。对于对结扎输卵管有一定顾虑的患者，可建议根据术中情况决定，如果观察输卵管黏膜良好，则做通输卵管，如输卵管黏膜破坏严重，则直接结扎输卵管后行试管婴儿助孕。输卵管积水手术后如果积水复发了怎么办？答：如果行腹腔镜下输卵管结扎及造口手术或者输卵管栓塞及清积水手术后，由于输卵管这条通往宫腔的道路已经截断，即使输卵管积水复发了，对试管婴儿的移植胚胎无明显影响。但是如果仅仅是单纯行输卵管造口手术，两年内的复发率高达70%左右。该类患者行腹腔镜手术后应积极监测排卵指导同房半年，如仍未妊娠，根据输卵管积水复发情况决定是否行输卵管结扎后试管婴儿还是直接行试管婴儿助孕。既然担心输卵管积水复发，为什么不直接切除输卵管积水？答：输卵管积水患侧输卵管切除术，能完全阻断输卵管积液流向宫腔，减少输卵管积液对胚胎的毒性作用以及对子宫内膜容受性的影响，明显提高IVF助孕治疗的临床妊娠率，降低流产率和宫外孕发生率。但手术后患侧卵巢的血供减少，会导致卵巢储备功能下降，降低卵巢对超促排卵药物的反应性。所以为了保护卵巢功能，除了严重输卵管结核及积脓的情况下，一般我们很少直接行输卵管切除术。1.Camus E, Poncelet C, Goffinet F, et al. Pregnancy rates after IVF in case of tubal infertility with and without hydrosalpinx: meta-analysis of published comparative studies. Hum Reprod, 1999,14(5):1243-9.2.Orvieto Ｒ，Saar-Ｒyss B，Morgante G，et al．Does salpingectomy affect the ipsilateral ovarian response to gonadotropin during in vitro fertilization-embryo transfer cycles［J］． Fertil Steril，2011，95( 5) : 1842-1844．3.Kamal EM. Ovarian performance after laparoscopic salpingectomy or proximal tubal division of hydrosalpinx.Middle East Fertil Soc J, 2013, 18(1):53-7.4.刘艳，孙莹璞．输卵管积水对辅助生殖影响机制的研究进展［J］．国际生殖与健康/计划生育杂志，2012，31(3)：239-241．5.杨菁，王雅琴.输卵管积水及其治疗对胚胎种植影响的评价［J］．生殖与避孕，2014，34（7）：584-5896.杨海燕，林金菊，赵军招，等．输卵管积水处理方式对体外受精-胚胎移植临床结局的影响［J］．生殖医学杂志，2008，17 ( 3 ) :165-168．作者简介：黄菊主治医师 医学硕士专业特长：不孕症、妇科内分泌疾病的诊治及各种辅助生殖技术。专注于卵巢功能低下、卵巢早衰、胚胎反复种植失败、排卵障碍、复发性流产、优生优育咨询、心理疏导等领域。研究方向：卵巢功能低下、反复种植失败及复发性流产的病因机制及诊疗。

二胎时代来临，受益最大的应该属于能幸运地赶上这班车的70后们，可赤裸裸的高龄摆在眼前，生育二胎的各方面都不如第一胎来得轻松了。当然也有很多年轻的二胎备孕的妈妈爸爸们，他们或许能更轻松面对。但鉴于在这个不孕不育高发的时代，随着生活节奏的加快，周围环境（包括空气、水质、食物等多方面）的污染，不良的生活习惯等多方面的影响，进行孕前的检查评估对于所有夫妇均有必要的。年龄对于女性的重要性已在《二胎时代三部曲（一）——你的卵巢老了么？》详细介绍了，本文主要向夫妇们提供一些孕前准备指导。一问：备孕二胎的妈妈需要孕前检查吗？一答：很有必要。原因如下：1.性生活时间比较长，接触病原菌的机会多，容易受到各种病原体的袭击，因此需要行妇科炎症感染及致畸病毒等检测；2.年龄普遍比第一胎妈妈年龄大，容易出现内分泌紊乱，各器官功能可能出现异常，容易出现肥胖等引起高血脂、高血糖或糖尿病前期等问题，因此需要进行卵巢功能、甲状腺、葡萄糖、血脂及胰岛素代谢情况检测。3.随着年龄增长，一些妇科疾病容易找上门，如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌症、输卵管异常等，因为这些都可能影响怀孕，简单的妇科超声检查就可以初步得出判断，必要时可以行输卵管造影等检查。4.若既往有其他疾病史者，最好能在孕前评估目前状态，有无怀孕禁忌，是否需要提前治疗的。5.若既往怀孕期间有妊娠期高血压疾病或糖尿病或其他异常孕产史者，最好能到内科、产科及产前诊断科进行相关咨询，为第二胎的孕育做好准备。二问：第一胎后隔多久可以要二胎？二答：这个问题取决于第一胎的分娩方式。对阴道分娩者（顺产），一般一年后就可以怀二胎了。对于剖宫产分娩者，那么最好能间隔2年。对有多次剖宫产手术史者，时间还需要更长，分娩风险也更高。因为剖宫产术后子宫完全恢复过来需要时间，若太早怀孕，容易出现子宫破裂的风险。此外，我国剖宫产率居高不下，剖宫产处的疤痕妊娠也很常见，这可属于宫外孕！因此有剖宫产手术史的妈妈们最好在备孕前找专科医生评估下疤痕恢复情况，必要时可行宫腔镜检查。此外，有剖宫产史的妈妈们容易出现盆腔炎症、子宫内膜异位症、子宫腺肌症，若有这些问题，可能会影响到二胎的进程。三问：备孕多久不孕需要到医院行相关检查及治疗？三答：不孕症是指夫妇正常性生活未避孕超过1年未怀孕。不孕症发病率逐渐上升，在我国已达10%-15%。这里强调“正常性生活”，是指规律地（最好能3-4天一次）、男方能正常阴道内射精的性生活。充足及规律的性生活还有利于男人保持良好的性功能和改善精子质量，这样也有利于成功怀孕。若未能做到，建议夫妇们要一起努力啦！若实在做不到，就要到医院就诊了。由于高龄女性更需要与时间赛跑，所以高龄夫妇备孕半年以上不孕，可提前进行不孕的相关检查。特别对于有多次流产史或宫外孕史或盆腔炎病史或痛经或月经周期改变的女性，需要排除输卵管异常、子宫内膜异位症或子宫腺肌症、卵巢功能减退或多囊卵巢综合征等，这些都可能影响导致不孕。如果既往有特殊疾病史（如甲状腺疾病、肿瘤手术史、糖尿病、高血压、心脏病等）或长期用药史，建议先到专科就诊，明确是否能承受再次妊娠，及可能对胎儿的影响四问：做了输卵管结扎想要二胎该怎么办呢？四答：输卵管结扎后相当于两侧的输卵管均阻塞了，这样精子与卵子相会的“鹊桥”就断了。想再生育的方法主要分为输卵管再通术及“试管婴儿”助孕。再接受输卵管再通术前，建议先全面分析其利与弊，因女性“生理年龄”及“卵巢年龄”时不我待，若反复折腾可能最后耗时耗财耗精力却无果。首先，应该评估女性的卵巢功能（请见《二胎时代三部曲（一）——你的卵巢老了么？》）；其次，需要评估有无痛经、子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症等可能影响怀孕的因素；再次，要结合男方精子质量，若精子质量很差，做手术也无意义。还需要注意的是，输卵管结扎术能否应用与当年结扎的手术方式（如结扎的部分、剩余输卵管的长度）相关。所以不要轻易选择复通术，若出现卵巢功能减退、合并其他不孕的因素、男方精液质量差，建议选择“试管”助孕。五问：备孕二胎的爸爸又该不该做检查呢？五答：男人都爱面子，这无可厚非。很多人总觉得自己能生育一胎，二胎肯定没有问题。可事实不是这样的！从事高温作业的男性，或长期坐着缺少运动的男性如办公室白领、司机等，往往容易出现精液质量的下降，还有一些病毒、细菌等感染可能导致睾丸生精下降，或者导致输精管道的阻塞，以致严重的少弱畸形精子症或无精子症。因此这些男性，最好能提前行精液检查。夫妇行房，还需要注意炎症的相互传染，如支原体、衣原体等，因此也建议提前检查。如果既往特殊疾病史（如肿瘤手术史、糖尿病、高血压、心脏病等）或长期用药史，建议先到专科就诊，明确是否影响精子质量。知多点醒多点，祝各位朋友早日顺利健康孕育新宝贝。本文为本人原创，欢迎转载，转载请注明出处！如有疑问或不解，可直接评论留言，有空定将及时回复！

二胎时代三部曲（一） ——你的卵巢“老”了么？近日“喜大普奔”的事情莫过于十四届五中全会推出了全面放开“二胎”政策，至此“二胎时代”终于来临。作为生殖专科医生，每天面对着一群“一胎”都成困难的患者，我们暂且不关心二胎所带来的“人口红利”等诸多好处，更需要关注这潜在的高龄生育大军。如何为这些患者进行准确的生育力评估？如何根据生育力评估结果为他们进行生育指导？如何引导他们适时进行辅助生殖技术助孕？这些是我们的责任，更是期待二胎的夫妇们共同期待解决的问题。10月29日政策刚出，近几日就已有好几位十余年前曾成功助孕的患者来找回他们“年轻的胚胎”，所幸由于我们当年的谨慎对待，10多年前的胚胎都一直留存。40多岁的她们已经算是“幸运儿”了，因为二胎的“种子”已年轻10余年。此外，近日多对40岁以上的夫妇来院求诊，已暗示即将到来的一大群的高龄患者。高龄患者绝大多数已出现卵巢功能减退，“卵巢”老了，卵子老化，出现妊娠机会下降、流产率增高、异常胎儿比例升高、产科并发症增高…可惜的是，某些年轻的女性，同样承受着“卵巢老了”的痛楚。他们虽然有20多岁的生理年龄，但卵巢年龄已经到了40多岁。目前众多研究已表明，年龄是影响生育能力的非常重要而且是不可逆的因素。因此，从生殖专科医生的角度，我们建议所有育龄期女性，特别是那些想先打拼事业的职场女性，均需要有保健意识，应提前评估自己的卵巢“年龄”，评估自己的“生育力”，然后根据医生的建议，有的放矢地安排自己的生育计划，这样才能尽量避免走到追悔莫及的阶段。对于现已被“不孕症”困扰的女性，则更应尽早到正规医院进行不孕的全面评估。你的卵巢“老”了么？如何评估卵巢“年龄”？卵巢是产生卵子的生殖内分泌器官，是“卵子”的仓库。如果“库存”少了或“仓库”小了，都可能预示者卵巢储备功能的减退。年龄是重中之重的因素，随着年龄的增长，女性的生育能力是逐渐下降的，特别是35岁以后，生育力减退的速度明显加快，到了40岁以后就直线下降了（见图1）。图1.年龄与卵巢内卵泡数及卵子质量★ 妇科超声阴道超声是首选。由于腹部超声需要在憋尿的情况下进行，对卵巢内的小卵泡分辨率有限，不推荐使用。对于无性生活的患者（如青春期的多囊卵巢）可选择肛门超声。月经周期的任何时期均可进行，但能准确反应卵巢“库存”的是在月经来潮的第3天左右进行检查。在B超下，可以看到卵巢里很多的小卵泡，这些小卵泡就是卵子住的小小房子，这些小卵泡医学上被称做“窦卵泡”，窦卵泡的多少能很好的预示“库存”的量。但由于超声有一定的主观性及经验性，不同医生做的超声结果存在差异是很可能的，有时候甚至差异较大。不过，医学上还有更客观的检测手段。★ 基础性激素检测 和女性的“大姨妈”一样，性激素也是周期性变化，不同时间检测性激素意义不同。而评估卵巢“年龄”则需要在月经第2-5天来检测基础性激素，就是通常我们常说的性激素五项或六项。但对于月经稀发或已经闭经3-6个月患者，B超提示卵泡小于25px，可直接检测。顾名思义，它是含有5种或6种激素的，分别为卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌激素（E2）、孕激素（P）、雄激素（T）、泌乳素（PRL）。能反应卵巢年龄的是前面三项，而其他几项是反映女性体内的其他内分泌状况，所以对于不孕或者备孕女性，通常一起检测。当FSH>40IU/L，提示卵巢功能已衰竭，“仓库”已基本上变成一个没有容纳的空间的实体小房子，几乎没有库存量；当FSH>10IU/L或FSH/LH>2-3.6，往往提示卵巢储备功能减退；或者这两项正常，而E2> 80pg/ml，则提示卵巢已开始进入早期衰退阶段。出现这几种情况，女性朋友们应该高度重视起来，应联合其他几项检测指标共同评估卵巢功能。若已确诊卵巢储备功能减退，建议尽早怀孕，不孕者应积极进行相关干预，必要时可进行辅助生育治疗。对于高龄及卵巢储备功能减退的女性可以直接进行“试管婴儿”助孕治疗。当LH/FSH>2-3时，可能是多囊卵巢，虽然这种情况往往提示卵巢内“库存量”大，但却有另一方面的困扰。会出现月经稀发，经常无正常排卵，进而导致不孕。因此这类女性，也应该到生殖中心就诊，全面评估内分泌状态，进行生育指导。“多囊卵巢”的患者(可能合并其他因素)最终需要“试管婴儿”助孕的患者约占8-10%。★ 抗苗勒氏管激素（AMH）抗苗勒氏管激素的发现，有如人类发现了新大陆一般，让生殖界乃至妇产科界的医生都兴奋不已，因为这个激素能更灵敏及更准确地反应卵巢的储备功能。近年来，国内许多中心也有陆续开展该项激素的检查。AMH可以在FSH、E2及B超检查尚未发生变化时反应开始衰退的卵巢功能。其检测时机比较方便，在月经周期的任何时候都可以检测。AMH具有年龄阶段性，18-29岁，AMH参考值为2.0-2.5ng/ml；29-37岁约为2.0ng/ml左右 ，>37岁会更低，绝经后将检测不到AMH。目前，国内外研究表明，AMH<(0.5-1.1)ng/ml,往往预示卵巢功能减退；而AMH>11.8ng/ml,则可能与多囊卵巢有关。总之，其实医生多采用多项指标综合判断卵巢年龄，结合生理年龄、临床症状及B超及基础性激素及AMH（必要时）一起评估。需要注意的是如果既往月经周期规律，而现在周期缩短、月经量减少的趋势；或者月经稀发甚至闭经，均需及时到医院就诊，了解下卵巢功能。二胎时代来临，若卵巢老了，还能赶上这班车么？“试管婴儿”助孕是最最直接并行之有效的方法！通常情况，生理年龄与与卵巢年龄是一致的。生理年龄是影响“试管”成功率的重要因素，随着年龄的增高，“试管”成功率逐渐下降。但已有很多研究表明，对于相似的“卵巢年龄”，生理年龄更年轻的女性的胚胎质量更高，获得成功妊娠的机会更高。因此，当卵巢老了，生理年龄越年轻机会越大。时不我待，该行动起来啦！附：2015年广东省妇幼保健院生殖中心的“试管婴儿”助孕新鲜周期移植的成功率，以供大家参考。如下图（1，2，3）：图1.2014年不同年龄阶段的“试管婴儿”成功率图2.2015年不同年龄阶段的“试管婴儿”助孕成功率（注：40岁以上的平均年龄较2014年增大，因此妊娠率下降了，但图3可以看出总体水平是提高了的）图3.2015年不同月份的“试管婴儿”助孕成功率 【由于每月患者的平均年龄的波动导致成功率有所波动】本文系徐丽清医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

各位朋友，抱歉，最近很忙，现在才来完善下篇，本篇将继续为您揭开优质“种子”是如何炼成的。 优质“种子”是如何炼成的？ 女方的卵子及男方的精子结合后形成受精卵并进一步发育成胚胎，因此优质“种子”的炼成需要优质的卵子和精子。卵子质量与年龄呈负相关关系，随着年龄的增长，女性生育力逐渐下降，35岁以后开始加速，38岁以后更加明显，卵子也逐渐变“老”，质量下降。因此如果多年不孕的患者应该尽早到正规医院就诊行不孕的全面检查，若需要行“试管”助孕，趁年轻才是更好的选择。对很多高龄女性，或者卵巢功能提前减退的女性，一些药物或许能起到一定的改善作用，如维生素E、生长激素、DHEA等。“试管婴儿”助孕需要应用药物进行促排卵治疗，以期获得合理数量及优质的卵子，若采用了不合理的促排卵方案，或扳机时机（俗称“夜针”）及取卵时机不合理，或医生经验不足，均可能影响卵子的数量及质量，因此关注每一个环节很重要。取出的卵子在体外与精子结合后形成的胚胎需在体外继续培养几天，培养环境的好坏直接关系到“种子”的质量。 对既往曾有“试管”助孕失败的患者，改变促排卵方案或许是一条康庄大道。还有一些患者虽然很年轻，但改善各种方法后获取的卵子质量均很差，这需要排除工作生活环境中外在的污染物、不良的生活作息习惯等，并尽量改善这些情况后再尝试助孕。男性的因素亦不可忽视，特别是精子DNA碎片，碎片率高者容易出现胚胎质量差，胚胎不着床，或者着床后流产。因此对于男性患者，亦应全面查体，改善生活作息习惯（如戒烟、戒酒、少熬夜等），多食用富含维生素及锌的食物，并可以通过药物改善精子质量。如此全方面调节，优质“种子”才会更容易炼成。 总之，妊娠其实是一个非常复杂并精细的过程，需要良好的“土壤”、“房子”、“养分”、“种子”，这些一样都不能少！针对以上种种因素，生殖专科的医生需要全面而细致的采集患者的病史，通过充分的检验检查评估患者可能影响妊娠的因素，进而制定诊疗方案。广东省妇幼保健院生殖中心在刘风华主任的领导下，秉承“细节决定成败”的理念，关注患者的每一个细节，注重诊疗的每一个环节，不断改善胚胎培养环境（番禺新院区），不断加强管理，并通过开办各种学习班、科内业务学习等方式提高全体医务人员的诊疗经验，近年来中心的“试管婴儿”助孕成功率逐年攀升，整体平均妊娠率从50%到现在60%甚至更多，年轻患者高达64%，囊胚移植的妊娠率则可以达到70%以上。但在不孕症成为全球第三大疾病的今天，我们仍任重道远。 文字均属原创，本系列【上】【中】【下】均已在南方日报的健康周刊及广东省妇幼保健院官方微信及生殖中心微信有报道，欢迎转载，转载请注明出处，图片源自于网络。