广东省妇幼保健院生殖健康与不孕症科科普号

刘XX，2007年自然妊娠后剖宫产一女，产后曾人流2次，后上环避孕，2016年放开二胎后取环，取环后未孕，发现宫腔粘连于2017年2月在本院行宫腔镜发现宫腔轻度粘连而行粘连分离术。2017年3月因高龄（年满40岁），要求IVF助孕，长方案促排，获卵8枚，有6个优质胚胎，新鲜移植2个胚胎后妊娠，孕7周胚胎停止发育而行清宫。 2017年11月准备行冷冻胚胎移植，口服芬吗通后调整剂量，用药一月内膜仍然只有4mm，并且还有宫腔分离，不得不取消这次移植。之后2017.12月、2018.3月仍然因内膜薄（3-4mm）而放弃，2018年3月用生长激素2单位每日注射，预处理治疗后再服补佳乐，同时加用内膜搔刮及做盆底理疗，本次内膜还是没有超过4mm，仍然有宫腔分离取消移植。2018年5月同法处理内膜依然薄无法移植。 2018年6月改用降调节-激素替代-冷冻胚胎移植方案： 6-27肌注达菲林3.75mg， 7-25，肌注达菲林3.75mg， 8-22肌注达菲林1.2mg，生长激素每日皮下注射2单位， 9-5 口服补佳乐2mg,2次/日，外用雌激素凝胶，继续每日盆底治疗，阿司匹林每日0.1mg口服。 9-14 子宫内膜4mm，形态A，行粒细胞宫腔灌注。 9-21子宫内膜4mm，形态A，万艾可（俗称伟哥）1/2粒，每日塞阴道 9-26子宫内膜5mm，形态A，子宫内膜终于超越了4mm，决定给予黄体酮内膜转化，确定胚胎移植，同日再次粒细胞宫腔注射一次，用黄体酮凝胶及口服地屈孕酮黄体支持。 9-30日解冻胚胎2枚，移植2枚胚胎（10cell/2.2，M），移植过程顺利 10-14 血HCG 1462 iu/L 10-15血HCG 13630 iu/L 10-29 B超：宫内2个孕囊，其中一个孕囊内可见胚芽，另一孕囊内未见胚芽，孕6周大小。 11-5 B超：宫内2个孕囊，其中一个孕7周大小，另一孕囊内未见胚芽，停止发育 孕妇孕期出现妊娠期糖尿病，产科给予治疗，于2019-6-10剖宫产一男活婴。 薄型子宫内膜在临床中对胚胎的种植影响大，就像在贫瘠的土地上种庄稼一样，土地贫瘠，庄稼不易长。薄型子宫内膜最常见的原因就是流产后导致的宫腔粘连，流产手术对内膜的搔刮破坏了子宫内膜的基底层，内膜不再生长，粘连导致的瘢痕形成。 薄型子宫内膜的治疗是改善内膜血供，使子宫内膜基底层修复，方法包括：口服雌激素、阿司匹林、维生素E、注射生长激素、GnRH-a，枸橼酸西地那非（俗称伟哥）外用、粒细胞集落因子宫腔灌注、子宫内膜轻创（搔刮）、盆底治疗等等。治疗上各种方法的使用都没有特效，本例患者多种方法进行了尝试。 ◇ 雌激素补充是治疗薄型子宫内膜的重要方法，用药途径包括口服、肌内注射、经皮或阴道用药，口服用药为首选。 ◇ 低剂量阿司匹林通过作用于前列腺素I，合成过程中的 环氧化酶，降低血小板的活性,改善局部血循环，通过抗炎 作用抑制炎症介质引起的子宫血管收缩,从而降低子宫动脉阻力指数。 ◇ 枸橼酸西地那非（伟哥）其通过抑制磷酸二酯酶(PDE5)的 活性来提高组织中的环磷酸鸟苷(cGMP)浓度,使组织平滑肌和小动脉平滑肌松驰,增加组织局部血流。 ◇ 生长激素作用于子宫内膜的生长激素受体，改善子宫内膜局部血液循环，增强雌、孕激素受体敏感性，协调着床因子间相互关系，在局部直接促进细胞有丝分裂、加速细胞增殖。促进蛋白质合成、减少消耗，改善内膜增生和分泌功能，促进颗粒细胞分泌功能，提高雌激素水平促进内膜增生发育。 ◇ GaRH-a 预处理改善反复种植失败临床结局的机制可能与GnRH-a 直接作用于子宫内膜的GnRH受体，改善子宫内膜容受性相关。 ◇ 盆底治疗（盆底神经肌肉电刺激）是模拟中枢神经信号使盆底肌肉收缩和舒张，可促进盆底部血液循环，增加内膜及内膜下血流灌注，促使内膜生长。 ◇ 粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimula-ting factor，G-CSF)具有刺激干细胞修复损伤的作用，研究发现子宫内膜存在G-CSF受体，G-CSF作用于受体可以起到促进内膜血管增长、调节局部免疫及促进细胞粘附因子表达等作用。

小梁（化名），30岁，因月经稀发10年，婚后未避孕未孕3年...... 2017年曾来广东省妇幼保健院就诊，2017年11月本院造影：双侧输卵管通畅，丈夫精液检查无异常。2018年2月小梁因月经不规则，停经3月再次来本院就诊。 不孕找原因，对症下药有效果 小梁身高153cm，体重却有60kg，BMI25.3，也算一个“小肥妹”，B超检查双侧卵巢多囊样改变，结合小梁的病史，怀疑为多囊卵巢综合征，由于小梁停经近3个月，排除怀孕的可能性后，予口服地屈孕酮让小梁来月经，月经来潮后小梁前来抽血做系统检查，查出有高雄激素、高血脂、高胰岛素，确诊为多囊卵巢综合征、胰岛素抵抗。 易艳红主任即给予小梁达英-35调整月经，口服二甲双胍增强胰岛素敏感性，同时叮嘱小梁合理调整饮食、工作、生活习惯，运动减轻体重，强调体重减轻对多囊卵巢综合征治疗的重要性。 BMI指数从25.3到BMI指数23.49 连续3月小梁按医嘱口服达英-35及二甲双胍治疗，每次就诊，监测体重如下： 2018年4月20日 体重58kg 2018年5月24日 体重57kg 2018年6月21日 体重56.5kg 2018年7月21日 体重55kg，BMI=23.49 体重已经减至正常，决定给予促排卵指导受孕。 喜迎好孕 天使到来 于月经第5天，易艳红主任调整用药，嘱咐小梁口服来曲唑5mg/天，连续口服5天，月经第10天B超监测见有卵泡生长，月经第14天有一个直径21mm*19mm成熟卵泡，当日肌注HCG1万单位。 卵泡成熟期间，易艳红主任叮嘱夫妇俩隔日同房，肌注HCG后2天复查B超见卵泡已排，2周后小梁自己监测尿HCG阳性，即来医院抽血HCG 1292IU/ml，2周后B超确认宫内单胎妊娠，妊娠期顺利，现已迎接小天使到来。 多囊卵巢综合征目前病因不明，生育期的女性发病高。治疗上首选正确的生活方式，降低雄激素，改善胰岛素抵抗。 2018年国际指南中推行健康的生活方式，包括饮食干预、运动干预、肥胖和体重评估，推荐健康饮食原则，建议每天30%的能量摄入缺口。成人每周至少250分钟的中等强度的身体活动或者150分钟/周剧烈强度活动，适度减重。采用尊重和体贴的方法来缓解负面和自卑情绪。 在体重指数较高的女性中，减重是一线治疗，体重减轻5%可以对卵巢功能产生有利的影响。通过这些综合治疗，减轻体重，改善高雄、胰岛素抵抗，卵巢恢复排卵，达到受孕目的。 小梁听从医生指导，是个乖乖女，坚持减重，结合药物治疗，使体重达到正常水平，改善了胰岛素抵抗，此时给予促排卵而成功怀孕，应了一句古话：磨刀不误砍柴工！

一些不孕朋友们不得不寻求于不孕不育的最高端治疗手段——试管婴儿，经历了千辛万苦，终于完成了最后一步——胚胎移植术。胚胎移植术后，一般按照医生的安排用黄体酮保胎，移植后12-14天查血hCG明确是否成功妊娠；如果成功妊娠，还需继续黄体酮保胎治疗，移植术后28-30天阴道超声明确孕囊着床的位置及个数。但是，30%左右的朋友在移植后或者明确妊娠后出现或多或少的阴道出血，顿时慌了神、六神无主，急急忙忙往医院赶。这类“红色炸弹”——移植后、孕早期阴道出血究竟是怎么回事？有何对策呢？ 试管移植术后，妊娠早期阴道出血该怎么办？移植术后或者怀孕初期出血是一个常见的现象，在所有妊娠周期中，大概有20-30%的出现过孕早期出血的问题。孕早期出血的原因有以下6大原因：子宫颈病变、异位妊娠、先兆流产、葡萄胎、胎儿停止发育和胎盘问题。 1、首先，分析阴道出血的性状和是否合并有腹痛：如果血液为鲜红色表示有新鲜出血及活动性出血，如果血液呈咖啡色，表示为陈旧性、出血已经停止。多数患者会有如同月经来时的腰酸背痛以及下腹坠胀感，少数患者有下腹撕裂样痛或绞痛。 2、其次，应根据阴道出血发生的不同时期来具体分析： ①发生在胚胎移植术后14天内。这个时间出现阴道出血时可回院查孕酮和雌二醇，了解是否黄体功能不全导致。如果是移植第11-14天少量阴道流血，也可直接查血β-hCG明确胚胎是否成功着床。如果排除了黄体功能不全的因素，一般认为是孕卵着床的生理反应。胚胎着床其实就是孕卵对母体子宫肌层识别、侵袭的过程，如果正好遇到了表浅的大血管，那就会出现量多的出血，如果正好遇到了小血管，就会出现少量出血。 ②发生在移植后14-28天期间的阴道出血。此期间通过查血β-hCG明确早期妊娠，但孕周尚小、阴道超声未能鉴别胚胎着床的具体位置及个数。此期间出现轻微阴道出血，但移植第14天查血β-hCG较高的情况下不用太紧张，一般不会认为是严重问题，也没有必要来医院急诊看。如果是移植第14天查血β-hCG不高，或者隔日复查血β-hCG上升幅度小于50%或下降，而且阴道出血为鲜红色，尤其是伴有腹部剧烈疼痛或者绞痛时，应警惕宫外孕或者不完全流产的可能，应马上来医院就诊。 ③发生在移植第28天后（孕45天）的阴道出血。此阶段基本已通过阴道超声检查和查血β-hCG明确胚胎着床的位置、孕囊个数以及胎芽、胎心情况。如果第一次阴超检查宫内未见到孕囊，而血β-hCG高于1500mIU/ml，必须考虑宫外孕的可能，密切观察阴道流血及腹痛情况，必要时后穹窿穿刺或者腹腔镜来进一步明确诊断。如果第一次阴超提示是宫内单胎妊娠，同时发生宫外孕的机会非常低，但是在IVF助孕周期比例稍高，如果阴道出血合并腹痛明显时还是需再次阴超排除宫内合并宫外妊娠的可能。如果已多次阴超明确为宫内妊娠者，接诊医生会做阴道检查，明确阴道出血来源、是否有活动出血以及是否有妊娠物排出，必要时复查阴超及血β-hCG、雌二醇和孕酮，以帮助诊断是先兆流产、稽留流产、不全流产或者是难免流产等。 3、试管移植术后、妊娠早期阴道出血的处理有：安慰治疗、避免憋尿、便秘等会造成腹内压增加的情况、“请勿长期卧床”（多数患者阴道出血时躺在床上不敢动，甚至吃饭、喝水都不敢坐直，这是绝对错误的！）。黄体支持治疗、抗凝治疗和加强监测。 4、大部分的孕妇在孕3个月以后，胎盘功能开始健全，这种出血便会停止。超过50%的孕妇可以安然度过怀孕初期出血，成功并继续妊娠，约30%的孕妇可能会发生流产，发生流产者有一半以上是胚胎本身异常所致。

关注我的朋友们，都知道我在广东省妇幼保健院出诊。在门诊中，每天除了广州本地的患者，还有很多来自广东其他地区，外省，甚至海外的朋友。我记得有位患者对我说过，每次过来广州找我看病，都要提前一天坐火车过来，在医院附近找宾馆或者是朋友家借宿一晚，第二天看完了拿好药再赶火车回去，非常不容易。大家都知道，中药调理是需要坚持一段时间的，长期奔波，对外地的患者来说时间精力上都吃不消。好在现在随着互联网医疗的发展，大家能够在手机上问诊，坐在家里等中药邮寄上门。当然，我更喜欢跟大家有面对面的交流。毕竟作为一个五十多岁的老中医，手机的很多功能我还不会用，打字也很慢。但是确实有很多外地不方便面诊的患者，所以我还是感谢互联网医疗能够让大家更方便地联系到我，把中药调理坚持下来。今天我来跟大家分享一个外省的患者，她是如何在网上复诊坚持治疗，成功自怀的例子。罗女士，36岁，来自四川省沪州市。2018年8月来医院初诊。患者有两次自然流产：一次三个月胎儿停止发育，还有一次是42天自然流产。患者自述月经量少，每次提前3-4天，抽血查FSH 16.63， LH5.38，提示卵巢功能下降，并且子宫内膜薄。一般来说，FSH超过8则提示卵巢功能下降。而月经提前，月经量少，则是典型的肾阴虚状先调理患者内膜薄的问题，给予固胎膏四罐帮助长内膜。后来又增加滋阴补坤膏，月经期配合活血化瘀的中药。因为患者在外省，面诊不方便，所以一直在网上复诊。九月复诊时，自述月经量少且睡眠不好。继续服用滋阴补坤膏，并配合了帮助睡眠的中药。十月复诊时，自述月经量比之前多一些，叮嘱继续服用滋阴补坤膏。十一月，患者在服用滋阴补坤膏5-6罐后，在当地查性激素，FSH已由16.63降低到9.3，月经量也好很多，卵巢功能已明显好转。于是叮嘱患者滋阴补坤膏增加量到一天两次，一次两勺，并且可以开始尝试备孕。十二月罗女士成功自然怀孕。现在胎儿发育很好。用中药膏方来调理卵巢功能，是有一个循序渐进的过程。在这个病案中，患者8月到9月服用了两个月的滋阴补坤膏，9月复诊时仍然是月经量少睡眠不好，直到10月才开始有了比较明显的效果，月经量明显增加，11月复查激素也有了明显好转，12月成功自怀。所以说，中药调理，贵在坚持。中药是从整体，根本上调理体质，跟西药比起来，速度相对会慢一点，但同时也更加天然，副作用相对较小。有的患者，调理了一两个月，感觉效果不明显，就失去耐心，开始寻找别的方式。这种焦急的心态可以理解，但是中药调理恰恰是不能求快的。卵泡是需要三个月才能长成一批，所以调理卵巢功能，需要坚持至少三个月的时间。对于卵巢早衰比较严重的患者，调理的时间则会更长。最近十多年来，我在门诊中明显感觉卵巢功能下降的患者比例增加。卵巢功能下降，大家都知道是比较复杂难调理的，目前很多医学界的专家也认为卵巢功能是不可逆的。我把滋阴补坤膏和温阳补坤膏的方子做成了中药膏方后，取得了不错的效果，不少患者在坚持调理后激素水平明显好转，症状得到缓解，也有不少自然怀孕的。像这个病案中的患者，身在外省，过来广州面诊一次非常的不容易，用膏方来进行日常的调理，方便快捷，比起每天煲中药来说，也更容易坚持，从而取得好的效果。

对于正在中药调理，准备自怀的朋友们来说，怎样抓住排卵时间同房是大家都关心的话题。今天我来跟大家聊聊如何B超监测排卵，来做到科学高效备孕。一般情况下，女性一个月会排出一到两个卵子，当卵子与精子结合形成受精卵在子宫内膜上着床，新生命便诞生了。要做到科学高效地备孕，首先要清楚自己的生理周期。排卵一般发生月经前十四天。比如，月经是三十天来一次的话，排卵应该是在月经（第一天来潮起算）第十四、十五天。而如果月经提前，二十四天来一次，那么排卵也会提前到月经第十天。如果月经推后，四十天来一次，排卵也会相应推后，发生在月经第二十六天左右。建议大家都对自己的月经情况做一个记录，记一下每次月经来的时间以及结束的时间，这样除了可以让大家更好地了解自己的生理周期，帮助推算排卵日，还可以在月经发生变化的时候及时发现。现在手机应用发达，有很多app都能让大家方便快捷地记录，也可以自己记在随身的本子或者日历上。大概了解了自己的月经周期，就可以通过B超监测排卵来抓具体的排卵时间了。如果是月经三十天来一次，可以在月经第9 – 10天，也就是排卵的前5 - 6天开始在医院做B超监测。如果月经提前或推后，可以相应提前或推后做B超监测的时间。B超监测应隔天做一次，当发现卵泡长到了17mm的时候，改为每天测一次，直到测到卵泡已经排出（最大的卵泡消失）。那要怎么看B超单呢？这里我跟大家一起来看一张B超单。在这张B超监测单中，左卵巢大小为26*18，没有大卵泡，有12个直径小于6mm的小卵泡。右卵巢大小为34*23，有一个19*13，直径为16mm的优势卵泡，同时还有12个直径小于6mm的小卵泡。如果继续做B超监测，应该可以看到优势卵泡不断长大，直至排出。所以，最后一次B超监测，应该看到没有优势卵泡。如果是月经不规律，时而提前时而推后，建议是早些开始做B超监测，以免错过了排卵时间。一般来说，卵泡长到了18 – 22mm会排出。排出的时候卵泡过小或过大都不易受孕。精子在女性体内可以存活2-3天，而卵子排出后可以存活1-2天。所以在排卵的前一天和排卵之后24小时同房，受孕几率最大。为提高受孕率，建议大家在卵泡已经长到18-22毫米时同房一次，在监测到卵泡已经排出之后再同房一次。这也是为什么我建议大家一定要B超监测看到优势卵泡已经排出了，因为这样才能够准确推算具体的排卵时间。如果只是看到卵泡成熟，没看到卵泡排出就不继续监测了，则有可能错过排卵时间。同时，在排卵之后，服用固胎膏，能够帮助胚胎着床，提高受孕率。B超监测排卵虽然能够提高受孕几率，但也并不能保证怀孕。如果在监测过程中发现卵泡长得过慢或过快，以及成熟了却久久不能排出而老化，或者未成熟即排出，都可以来用中药调理一下。此外，排卵期一般会有拉丝状的白带，如果是不方便去医院做B超监测，也可以在出现拉丝状白带后同房。排卵试纸也可以作为一种在家中自己监测的方法。女性排卵的时间是在下次月经开始前14天左右时候，但是人体会因为外因、内因的影响而不会刚好在固定的时间排卵，可能会提前提前或者推后。所以测排卵要提前几天测，一般时从月经后一周开始测，每天用排卵试纸测一次。不同的排卵试纸的使用说明可能会略有不同，但一般情况下最好是使用早上10点到晚上8点这一段时间的尿液，其中以下午2点-2点30分这段时间最佳。不要在早晨一醒来的时候验尿，在测试前的两个小时内也不要喝太多水。另外，因为LH的激素是变化的，什么时候达到峰值也是不固定的，所以在测到弱阳接近阳性的时候，如果一天测一次，可能会错过峰值时间，而不知道排卵的时间，所以这时候要一天测两次（隔6小时左右测一次）就最好。如果发现颜色越来越深，就要多测几次，每3-4个小时就要检测一次。当看到颜色越来越深，甚至是看到突然变浅时，排卵期就要开始了。

我们大家都知道，女性的平均绝经年龄是45-50岁。有的卵巢功能比较好的人，50岁之后还会来月经。40岁之前绝经的我们称之为卵巢早衰。而在这两者中间的这一段，则可能出现卵巢功能下降。卵巢功能下降最开始出

在生殖中心，常常碰到做试管的患者问医生：医生医生，我用的什么方案，为什么和我朋友打针的时间不一样？ 每个人的情况不同，所以医生制定的方案也不尽相同。临床工作中，给不同的患者制定不同的促排卵方案至关重要。医生一般根据不孕夫妇女方的年龄，卵巢功能（主要通过基础FSH，基础窦卵泡数AFC，抗苗勒管激素AMH），既往卵巢对促排卵药物的反应，体重指数BMI，是否有卵巢巧克力囊肿，子宫腺肌症等情况综合评估并确定个体化的促排卵方案。 目前本中心常用的方案有长方案、超长方案（改良超长方案）、拮抗剂方案、微刺激、自然周期方案、高孕激素状态促排卵方案（PPOS方案）。 1. 黄体期长方案 对于月经周期规律者，于黄体期，即月经周期的第19-21天开始使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）降调节，月经周期不规律者可常规口服避孕药至月经周期的第19-20天行GnRHa注射。注射GnRHa后14天抽血检测E2、FSH、LH，达到垂体降调的标准后使用促性腺激素（Gn）促排卵（r-FSH/HMG/u-FSH）。当主导卵泡平均径线达到1个18mm或2个17mm或3个达到16mm时于当天停用Gn，于当晚注射HCG6000至10000单位或者艾泽250ug，36小时后取卵。 目前还分为短效制剂GnRHa长方案和长效制剂GnRHa长方案，长效制剂GnRHa长方案即在黄体期皮下注射GnRHa长效制剂0.8-1.3mg，由于其为长效制剂，半衰期长（可达28天），一次注射后就可发挥降调节效果至取卵日。 优点：降调节充分，卵泡发育同步性好； 缺点：垂体抑制较厉害，导致Gn用量大，刺激天数长；部分病人LH抑制过深，需要额外添加LH 而短效制剂GnRHa长方案即在黄体期每日注射恒定剂量短效制剂GnRHa，14天后Gn启动后仍然每日注射短效GnRHa至HCG日 优点：垂体抑制不深，可随时调整剂量，Gn用量减少 缺点：GnRHa用药时间长，统计妊娠成功率较长针长方案稍低 所以黄体期长方案一般用于卵巢功能基本正常患者，是生殖中心最常用的超促排卵方案。 2. 超长方案 常用于并发子宫内膜异位症、子宫腺肌症患者，于超促排卵治疗前使用1-3次的全量长效GnRHa（3.75mg），以抑制异位的子宫内膜生长，缩小病灶及子宫的大小，然后在最后一次给药的28天后同时开始Gn给药，进行超排卵。应注意此方案下卵巢反应性可能受影响，必要时可增加Gn用量，也可能LH抑制过深，需要额外添加LH。 改良超长方案：超促排卵治疗前使用1次全量的长效GnRHa(3.75mg)，2 8天后再注射1.0mg长效GnRHa，14天后开始Gn促排 3. 拮抗剂方案 既往常用于卵巢功能较差的女性，由于拮抗剂方案的不断应用发展，发现其可用于不同反应人群（高，中，低），目前的资料仍倾向于建议用于高反应或低反应人群，可降低Gn用量，Gn使用时间，使就诊过程相对更舒适，且可降低卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生率。一般分为固定方案和灵活方案两种，其中灵活方案应用较常见。 1.固定方案：于月经的第2天开始Gn促排卵，一般在促排卵第5天或第6天固定每天使用思则凯/加尼瑞克0.25mg直至HCG日。 2.灵活方案：在促排卵后主导卵泡长到12~14mm左右，血清E2>300pg/ml或血LH>10 miu/ml时，开始使用思则凯/加尼瑞克0.25mg直至HCG日。 优点：Gn时间短，Gn用量少，可减少OHSS发生率 缺点：新鲜周期可能内膜容受性稍差 4. 微刺激方案 一般用于年龄大、卵巢功能差的女性，其用药方案多变，有时类似于拮抗剂方案。因用该方案女性卵巢功能差，即使用大剂量Gn也仅仅获得6个及以下卵母细胞，此时用小剂量Gn也可获得类似效果。随着辅助生殖技术的发展，越来越多才了解辅助生殖技术或者走过太多弯路的高龄女性或卵巢功能下降女性求助于生殖中心，此方法给他们带去的不仅仅是希望，医疗费用也相应较少。 一般在月经第2天给予氯米芬100~150mg，或来曲唑5mg或少量Gn（如HMG/丽申宝）等药物促排卵后4-5天，B超监测卵泡发育情况，并根据情况再给予Gn等药物继续促排卵。如卵泡生长至12~14mm，或血LH>10 miu/ml时，酌情给予思则凯0.25mg直至HCG日。在卵泡成熟时，根据抽血检测E2、P、LH情况决定是否注射夜针（HCG）。因卵泡少，一般建议晚打夜针，早取卵。 该类女性卵泡成熟的判断不同于一般女性。因卵巢功能差，年龄大，卵泡常常出现早排的情况，此时应根据抽血检测E2、P、LH情况及既往卵泡生长情况决定HCG日。如一个卵泡对应200~300 pg/ml的雌激素水平（E2），有时即使卵泡生长至16-18mm之间，激素水平已经达到平均一个卵泡300 pg/ml水平，在LH水平不高的情况下也可酌情打夜针。当卵泡生长至15mm以上，稳定上升的E2突然开始下降（排除打思则凯/加尼瑞克导致的E2下降），血LH即使

首次发表于原创：徐丽清广东省妇幼保健院生殖中心1月29日宫腔镜是我，我是宫腔镜。我不仅是经自然腔道——阴道进行，而且对子宫内膜的病变识别度高、创伤小、术后恢复快、门诊即可开展，因此我在各级医院都受到了很多的欢迎，特别在不孕不育问题日益严重的今天，在生殖专科门诊中，我更是得到了广泛的应用。宫腔粘连、月经少、内膜薄、内膜厚、内膜息肉、粘膜下肌瘤、子宫中膈、鞍状子宫、单角子宫、双角子宫、内膜结核、子宫节育环嵌顿、“试管”失败、复发性流产…很多很多问题，都可以通过我得以确诊或治疗。但我并不是万能的，也并不是那么可怕的，人们对我的认识可能还存在一些误区，我今天就在这里倾诉下，我不想被误解！误解一. 我只能在月经干净3~7天进行？！门诊很多患者经常反问临床医生，月经干净后超过7天还能做宫腔镜手术么？中国权威机构中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组的宫腔镜操作规范中规定手术时机的选择只有2条：（1）手术应选择在早卵泡期实施，此时内膜较薄，视野相对开阔，便于手术操作；（2）术前已进行药物预处理者，完成预处理后即可进行手术。对于第一条就是临床上通常规定的月经干净后3-7天，更适用于需要相对开阔的手术视野的手术，比如宫腔粘连、粘膜下肌瘤、子宫纵隔的治疗。事实上，避开月经期就是宫腔镜检查或手术时机，医生会根据患者的具体情况决定手术时机。对不孕不育的女性朋友，我常在月经干净后3-7天进行，但对复发性流产或反复种植失败的女性朋友，我更倾向于在黄体中期进行，这时可以对子宫内膜的发育进行分期，并进行一些子宫内膜雌孕激素等受体的检测，以更好地判断原因，指导治疗。误解二. 我会损伤内膜，造成内膜变薄、内膜不长、月经量减少？！我其实是长了眼睛的，是看着子宫内膜进行操作的，在非妊娠期的子宫腔中操作，我基本上都是在子宫内膜的功能层进行的。我对内膜的影响远小于人流、清宫、盲刮等手术。有时我会联合诊刮术，因在我的帮助下，医生已经清楚地看到子宫内膜的情况，会尽量轻微搔刮的；事实上，大量研究已经显示这样更有利于胚胎着床。有时我需要联合切割手术，医生也会尽量让我减少对内膜的损伤，比如线性切开或冷刀剪开；如果需要用到电切等术式，术后还可以通过预防性使用防粘连的治疗如宫腔水囊、节育环、雌激素等。一般情况下，我不会损伤到内膜的基底层，并不会导致子宫内膜变薄、内膜不长、月经量减少等情况！。经我治疗后的女性，确实可能在短期内出现月经紊乱，原因较多，但一般1~2个周期后恢复正常。误解三. 经过我治疗后，女性朋友需休息3-6个月再妊娠？！内膜的修复功能很强大，内膜是否恢复，取决于内膜可再生的基底层是否完好和是否有正常的排卵。一般来说，流产以后只要恢复正常月经，月经量和以前一样基本说明内膜恢复了。有研究发现流产后最早第9天的内膜病理检查发现子宫内膜已经恢复正常了；甚至粘膜下肌瘤宫腔镜术后一月复查，内膜已完全覆盖巨大的切割创面。还有研究提示宫腔异常手术后的恢复速度为：子宫内膜息肉>宫腔粘连>子宫纵隔>粘膜下肌瘤。亦有研究显示稽留流产清宫术后尽快备孕比休息3-6个月后备孕，成功率更高。所以，多数宫腔镜术后的备孕患者，月经恢复后就应尽快备孕。误解四. 宫腔镜相关手术如宫腔粘连分离术后、子宫纵隔电切术后、子宫粘膜下肌瘤剔除术后，还会出现宫腔粘连？还需要二次宫腔镜检查？！内膜的修复功能虽然强大，但还是有一些情况并不能一次性解决问题。宫腔镜宫腔粘连分离术后再粘连率高达62.5%。重度宫腔粘连手术治疗后50%的患者再次发生粘连，中度宫腔粘连者21.6%再次发生粘连。此外，子宫纵隔电切术及子宫粘膜下肌瘤剔除术因破坏的子宫内膜比较多，亦容易出现宫腔粘连。有研究显示，这类手术后一个月的宫腔粘连分别为子宫粘膜下肌瘤切除术8%，子宫纵隔切除术14%、宫腔粘连分离术后56%。因此，仍推荐对这些宫腔粘连高危人群进行二次宫腔镜检查，时机通常为术后1-2个月。值得重视的是，严重的宫腔粘连，可能需要多次手术才能逐渐将宫腔形态恢复，多数患者会越分越好，也有少部分越分越糟，这与残存的子宫内膜多少有关。误解五. B超诊断、宫腔镜诊断与病理诊断不一致，哪个环节误诊了？！任何一种检查及诊断方法都有其自身的优缺点，准确性不同。临床上我们可以发现很多不一致的情况，也是最好的印证。比如B超没有发现异常，常在宫腔镜下看到病变，比如炎症、息肉、包块；宫腔镜没有发现异常，病理检查又提示炎细胞浸润、息肉、结核等；还可能在宫腔镜下看到可疑异常，但病理并未提示异常，这也可能与子宫内膜取材有关系。对于子宫内膜的病变，公认的诊断金标准是宫腔镜检查+病理检查。异常子宫出血、B超发现宫腔异常、“试管”失败、不明原因不孕、复发性流产的女性都应该进行宫腔镜检查，这样才能更准确地找到不孕的原因，提高妊娠机会。

最近几年临床中我感受到卵巢功能下降的患者数量明显增加，以及年龄有低龄化的趋势，不少80，甚至90后都出现了卵巢功能衰退的迹象。今天我来跟大家聊一聊中医对卵巢功能下降的看法。一般来说，女性的平均自然绝经年龄为50～52岁。随着年龄的增长，雌激素水平降低，月经量开始逐渐减少，开始进入更年期。生老病死是不可避免自然规律，但是如果在青壮年时期卵巢功能就开始下降，则会使患者未老先衰，带来极大痛苦。卵泡刺激素FSH是评估卵巢储备功能（就是生育能力）的重要指标。FSH小于6.8卵巢储备功能良好；超过10表示卵巢功能开始下降；超过15明显降低；FSH大于25妊娠机会很小了;超过40卵巢已几近衰竭，差不多是绝经水平了。对于正当青壮年的女性来说，如果已经开始经历卵巢功能下降，最直接的影响就是生育能力的下降。我曾经看过不少患者，正处于生育的最佳年龄，却因为卵巢储备能力不足无法自然怀孕，严重的即便是采用人工手段，促排卵效果也不佳，给原本幸福欢乐的家庭生活蒙上一层阴影。此外，卵巢功能下降还会带来不同程度的一系列低雌激素症状如：潮热多汗、面部潮红、阴道干涩、性欲下降等绝经前后症状，给患者的身心健康和夫妻生活带来极大痛苦。关于卵巢功能下降或者卵巢早衰的病因，国际医学界上仍有争议，在很多病例中，病因尚不明确。目前已知的可能造成卵巢早衰的病因，主要为下面几类：1.遗传因素。根据研究，很多患者都出生在有卵巢早衰遗传史的家族中。因为卵巢早衰会导致不孕，所以我们建议有卵巢早衰家族史的人应尽早计划怀孕。2.免疫因素。在临床中我们发现，卵巢早衰的患者多有其他自身免疫性疾病，比如甲状腺炎，红斑狼疮，类风湿性关节炎等。因此，医学界上判断卵巢早衰或与自身免疫系统有关。如果发现卵巢功能下降的症状，可以通过阴道B超，腹腔镜检查和查血激素水平来诊断。卵巢功能下降的患者在阴道B超和腹腔镜中可以看到子宫偏小和双侧卵巢萎缩，血检则一般会发现血FSH持续偏高。西医对于卵巢功能下降一般采用激素疗法，用激素来模拟自然周期。但是这种方法一旦停药后会马上复发，可以说是治标不治本。中医在调理卵巢功能衰退方面有一定的疗效。在中医上来讲，卵巢功能的衰退是由肾阴亏虚引起，但亦需辨证来诊断。卵巢功能衰退的患者一般出现一个共同的症状就是月经量比较少，并且质地比较稠，这就是属于肾阴亏虚的一个症状。阴虚导致火旺，火旺倒过来又导致火伤阴。所以，中医对于卵巢功能下降的调理是从补肾阴着手的。此外，针灸对于卵巢功能衰退，帮助提高卵子质量也是有一定效果的。需要注意的是，卵巢功能下降的患者最好避免做艾灸。这是因为艾灸属火，容易伤阴，对于阴虚火旺的卵巢功能下降的患者是不利的。在饮食上，卵巢功能下降的患者需要注意饮食调理，保证摄入足够的营养成分，获得维持生殖系统健旺功能的必要营养。可适当多吃一些优质蛋白质如鱼类鸡蛋、维生素B族、铁、钙等营养物质，新鲜蔬菜水果、蘑菇、木耳、海带、紫菜等。同时还要保持饮食清淡，不要过油过腻。饮食有规律、按时进餐，不暴饮暴食。麦冬，枸杞等泡水或煲汤，对提高女性生殖系统能力也有一定帮助。有研究证明，熬夜会导致卵巢功能下降。保持良好的睡眠习惯与生活作息、按时睡觉，除了能够给女性带来充沛的精力之外，还能够预防卵巢功能下降。此外，坚持锻炼、增强体质，也是女性保持旺盛活力的最重要途经。强健的体魄能保持全身各器官系统的功能健康与协调，由此神经与内分泌系统功能破坏，自然地延缓卵巢功能衰退。振奋精神、尽量保持心情舒畅也是女性要记住的。当前，白领女性由于工作过度紧张、压力太大而出现卵巢早衰的现象已屡见不鲜。女性们既要以积极的心态对待更年期及老年期的到来，消除无谓的忧虑与恐惧感，又要在一旦出现某些不适应时，采取积极有效的处理方法应对，还要善于从家人那里得到同情、安慰与鼓励。

共同努力，营造和谐的医患关系各位亲爱的病友：近一年因为门诊量多，考虑到上午患者多数是周期内的老朋友，怜惜她们一早7：30-8：00来到院、抽血、阴超（2-3小时）报告出来才能看医生，所以采用了出报告才报到排队的方式，实行后效率还是有所提高（无需浪费时间从头反复叫好号）。但是，被一些总是踩着时间点来看病的患者投诉，严重影响到本人的”考评”，工作热情受到极大影响。特此，以后完全按照电脑排号顺序看诊，麻烦各位周期内朋友到护士站提前加号、挂号，如果当天才来找我加号的，排号肯定是在最后的,等待时间长...…麻烦各位朋友知悉，大家一起营造和谐的就医环境。谢谢配合！