闵翔医生的科普号

1、甲状腺癌是惰性癌吗？需要手术还是观察？答：日本的ITO教授2010年发表了一片著名的文章，他随访观察了一万多例甲状腺微小癌的患者，有九千多例患者耐不住等待，做了手术。另有一千多例坚持下了随访，其中仅有不到10%患者病变出现了增大和进展，多数人几年之间无明显变化。于是，提出了一个巨大的争议，所有的甲状腺癌病人都需要手术吗？应该承认，Ito教授的这项研究实属不易，他的资料说明，确实有一部分甲癌患者是可以观察等待的！ 但是，目前我们还无法做到把这些可以观察的甲癌患者甄别出来，临床上又不能耽误病情。于是，采取折中方案：微小癌如小于5毫米，单个病变，无淋巴结转移，可以密切随访。但是考虑到我国文化和百姓心理，其实很少人能够坚强的选择观察。所以这部分人，可以采取行单侧腺叶切除，另一侧观察的小范围手术方式。另一方面，也给临床上医生和患者胆量，对于一些不能定性的微小病灶，可以采取观察的方案。因为在有经验的专科大夫指导下观察，确实不会耽误病情。2、甲癌要全切吗？答：还是第一个问题的延续。有侧颈部淋巴结转移的，侵犯甲状腺外膜的，侵犯肌肉的，侵犯神经的，侵犯气管的，肺部或远处转移的，年龄大于45岁的，多个病灶的，一侧是癌，对侧有结节的。满足上述条件之一即可全切。3、TSH要一直抑制吗？答：低微的患者，2年后即可减量，TSH维持在0-1之间，5年后维持在1-2之间；中危的，3年内维持在0.1以下，3年后维持在0-1之间；高危的，开始维持在0.05左右，5年后维持在1-2之间；4、怀孕答：甲癌术后无复发或远处转移的都可怀孕；已经怀孕了，有确诊乳头状癌的，年轻的患者，观察病变进展缓慢的，可以继续怀孕；甲癌患者手术后一年之内不能怀孕，一年后，无复发转移的，可以开始怀孕。孕期TSH控制在1-2之间。5、哺乳答：服用优甲乐后2小时，完全可以哺乳，目前没有发现婴儿从母乳获取多余甲状腺素引发甲亢的病例报道。6、碘放射治疗答：年轻的，病变局限于腺体内，无侧颈部转移淋巴结的，不用碘131治疗；中年，侧颈部淋巴结转移很少，甲状腺病变小，局限于腺体内，可以选择做或不做；侧颈部多发转移，肺部转移，远处转移，局部侵犯，多病灶，包膜侵犯的，建议行碘131治疗；一般碘131 治疗肺部转移灶效果好，淋巴结效果差，所以残留淋巴结尽量手术摘除。骨转移病灶碘治疗效果差，尽量手术清除。转移灶碘治疗一般4-5次之后，肿瘤即可失分化，不吸碘了，所以碘治疗前提是尽量清除体内肿瘤，减少肿瘤细胞总量，不可滥用。7、合并气管喉食管侵犯的怎么办？答：尽量找头颈外科医生手术，比普外医生更有经验，淋巴清扫总是做得更好。8、良性结节会恶变吗？答：确诊为良性肿瘤的甲状腺结节极少恶变，可能巨大的，几十年的那种在后期可能恶变。所以良性结节尽量不要手术，因为手术后很多人要口服优甲乐，尤其双侧病变，几乎很多人无法避免终生服药。当然具体情况要个体化分析，因人而异。本人观点是良性结节尽量不要手术。9、腔镜甲状腺好吗？答：这取决有医生技术水平，少数差别极大，悟性高，技术好的，设备好的，可以做的很好。其他的喉返神经损伤率，腺体残留率很高。10、声音会哑吗？答：目前有经验的（1000例以上的医生）喉返神经损伤绿在0.2%以下，几乎完全不用担心。11、将来颈部无疤痕的甲状腺外科将属于机器人手术天下。因为科技的进步是迅猛的，能够生产出医生任何能想到的好器械。看过钢铁侠里他的蜘蛛手吗？蛇形臂？对了，就那个感觉。完全超高清放大，立体，器械纤细而灵巧。所以，外科医生必须不断进步，才不会被淘汰。本文系闵翔医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

目前，由于饮食中激素、生活中电磁辐射、生活节奏加快，精神紧张等因素影响，甲状腺癌发病率快速上升。另一方面，由于高分辨率彩超的普及，许多早期的乳头状癌患者得以诊断，因此，甲状腺外科医生普遍感觉目前甲状腺癌手术量急剧上升，通俗的话说就是：“做不完！”。 目前关于甲状腺癌的手术方式仍有争议，双方各有道理。争议在于单侧病灶病人。国外以欧美的观点为全切术为主流，也有少数美国医院对于小于1厘米（也有1-2厘米）的病灶，有时采用腺叶加峡部切除，保留部分腺体。国内术式目前多种多样，但是可分为两类，一类采用腺叶加峡部或对侧部分；一些全切术。笔者主张有下列高危因素之一的病人，可采用全切术：年龄大于45周岁、一侧确诊恶性/另一侧彩超发现结节、有颈侧区阳性淋巴结转移、肿瘤侵犯包膜、肿瘤直径大于3厘米、有远处转移病灶可能、儿童甲状腺癌、滤泡状癌。青年男女，未生育，肿瘤单侧，直径1-2厘米左右、无颈侧区淋巴结转移的可以行保留一侧腺叶的手术，但是清扫同侧气管食道沟淋巴结即可。 因现在甲状腺手术非常安全，喉返神经损伤率、甲旁腺低发生率均较低，而乳头状癌发展较慢，因此保留一侧腺体，留待日后有问题再次手术也不失为一种合理选择，但是做过手术的一侧就要彻底，同时行气管食道沟区淋巴结清扫，避免以后二次探查同一侧喉返神经，因手术疤痕粘连，损伤神经旁线概率增大。

肾衰患者经过长期透析，体内酸性物质长期潴留，钙质丢失，会继发性引起甲状旁腺过度分泌，刺激甲状旁腺增生。正常旁腺大小约半个豌豆大小，而继发性甲旁亢患者旁腺增生可能增大至蚕豆大小甚至更大。正常人彩超是无法发现旁腺的，但是如果彩超或者CT发现了旁腺显影，就应该考虑增大。尿毒症患者如果出现全身骨痛，结石，身高变矮等症状（俗称退缩人综合征），身高可从180 降至160cm,就应该定期检测甲状旁腺激素，英文简写为PTH，正常是0——20之间，我见过一例患者高达6000单位，一般继发性甲旁亢患者处于600—1800之间，就应该考虑手术治疗了。手术目的是为了改善生活质量，减轻骨痛和钙质丢失情况，手术方式可采用四个旁腺全部切除+肌肉内种植术，也可切除3个半，保留半个旁腺。但是保留过多则手术效果大打折扣。

甲状腺乳头状癌，对于年轻患者，可以选择单侧腺叶切除加6区淋巴清扫术。我们发现术后6组淋巴结阳性率在60% 左右，与国外多数文献一致。国内尚未全部普及。对于有高位因素患者：年龄大于40岁，局部侵犯（气管，肌肉，神经），对侧也发现肿块，双侧6区淋巴结转移较多的，应该行甲状腺全切。术后发现对侧也为癌灶的概率，我们经验大约在30%左右。 喉返神经的处理：喉返神经侵犯能剥离就尽可能剥离。不能保留则可以切除拉拢吻合，或用舌下神经袢支重建吻合，必要时可以将甲状软骨后板切除，找到入喉支内侧分支显微下吻合重建。 旁腺保留：完全依靠经验肉眼保留，操作细致，手术技巧非常重要

喉癌目前早期发现的越来越多，这得益于喉镜的普及和卫生条件的改善。早期症状为声嘶，持续数月无好转，有长期抽烟史。最早期的喉癌治疗包括激光、放疗、手术，疗效均很好，达到90%治愈率。第二期以上的喉癌，只有手术可以治愈。手术根据肿瘤部位、范围，可以 选部分喉和次全喉、全喉切除术。目前国内部分喉有过度推崇的现象，导致喉癌复发率增高，所谓物极必反，部分喉预计今后将回复稳定到一个正常水平。在边远山区患者，全喉仍不失为一个可靠的手术，术后复发率极低。喉癌术后复发需行扩大的全喉切除术，仍有很好疗效，但是切除范围一定要大。不够安全边界的切除将导致第二次复发。累及食管、下咽范围较大，则必须要行皮瓣或游离空肠重建，术后疗效仍可。下咽癌与喉癌不同，病灶部分为多灶性，术中才能最终决定手术范围。需要做好皮瓣的准备。医生应该以每个手术均是第一台手术的心态，做好最坏的准备，才能取得最好的结果，这时我喉癌手术的最大体会。

随着现代B超机器的先进性提高，正常人群中约50%人可发现结节。所以当您拿到一份体检报告，上面告知甲状腺发现直径几毫米小结节时，心中不免一阵紧张。当然，大多数结节是不需要手术的，正常人群既然有这么高的结节发现率，所以有必要了解到底哪些结节需要处理。 有一部分人群甲状腺小结节，直径2-3毫米左右的，属于检查近期误差或人的主观意见差异所致，多半是腺体内腺体、腺泡组织不均一，有的腺泡组织较大，血管、胶质等因素影响显影，可以忽略不计。 另一种情况是多发结节性甲状腺肿，这严格来说并不是肿瘤。小于1厘米以下结节一般不需要手术，多表现为囊性或囊实混合结节，单侧或双侧多发。年轻女性多发小结节不建议手术。 有以下情况必须重视：甲状腺结节点状钙化，砂粒体样改变，这种情况有甲状腺癌的可能，需要进一步增强CT检查甲状腺和颈部淋巴结，如果肿块很大，必要行上纵隔淋巴结检查，此种情况建议手术治疗。另外，甲状腺癌中多见乳头状癌类型，据报道双侧发病约占20-30%，因此甲状腺癌首选甲状腺全切术，国外也大多为这种观点。但在我国，由于国情和医生技术原因，多数做不到全切，但至少一侧腺叶全切加区域淋巴清扫是必须的。我个人观点与国外一致，行甲状腺全切，当然术中要注意旁腺保留，反而喉返神经一般不成为技术难点了。目前国内很多单位也逐步开展了正规的全切术。胸腔淋巴结转移可以经开胸上纵隔清扫，效果仍然不错。单个 实质性结节，血供丰富，肿瘤可能性较大，也要考虑手术治疗。 双侧良性较大结节虽然外观明显，但可以观察。患者有手术意愿也可手术，手术选近全切，这样不会复发，而且因为7%手术腺叶中可偶发现早期微小癌，但是告知患者要终生吃药。 总之，甲状腺良性结节有过度手术趋势，但是恶性结节近十几年发病率增加3倍左右，且仍在上升，需要及时检查，找专科医生就诊不会耽误病情。

Nature：继电离辐射后 肥胖成甲状腺癌又一可变诱发因素 2016-08-15 甲状腺书院 本文来自微信公众号：内分泌时间，转载已获授权。 在过去的几十年中，甲状腺癌的发病率逐年升高。这一现象的产生主要有两个原因，一方面：影像学诊断技术及细针穿刺活检技术的广泛应用，使得更多亚临床甲状腺癌更为及时得以确诊；另一方面：愈来愈多环境因素诱发甲状腺癌。 针对这一现象，来自美国国家癌症研究所的 Cari 教授等人做了深入研究及总结，对产生这一现象的可能原因进行了详细阐述，并将研究成果以文章形式于 2016 年 7 月 15 日在线发表于 NATURE REVIEWS。 甲状腺癌是最常见的内分泌肿瘤，占所有诊断肿瘤的 2.1%，且其中约有 77% 甲状腺癌发生于女性。近 90% 的甲状腺癌通常发生于摄取碘较多的甲状腺滤泡细胞。组织学分类来讲，最常见的是乳头状甲状腺癌（PTC），其次是滤泡性甲状腺癌。 1 诊断的广泛普及 随着超声检查和细针穿刺活检技术的广泛应用，以及 CT、MRI 和 PET 在甲状腺癌诊断中的普及，使的越来越多体积较小的甲状腺癌在早期得到确诊。据统计，由于上述各种诊断技术的广泛应用，PTC 的发病增加约 50%，且对于直径 ≤ 1 cm 的甲状腺癌的诊断率明显提高。 2 人口与环境危险因素 在诱发甲状腺癌的众多危险因素中，绝大多数属于不可变因素，如：年龄、性别、民族、种族以及甲状腺癌的家族史等。其中，女性甲状腺癌的发病率是男性的近 3-4 倍。各个国家其发病率也不尽相同。确诊为甲状腺癌时的平均年龄较其它癌症的患病年龄更年轻，就美国而言，甲状腺癌确诊的平均年龄为女性 49 周岁，男性 54 周岁。 此外，一直以来童年期及青春期长期暴露于电离辐射被认为是唯一可变的诱发甲状腺癌的可变危险因素，特别是对 PTC 的影响更大。但近年来，大量研究表明还有其他可变危险因素可诱发甲状腺癌。 首先，有研究结果证据显示：体重超重（25-29 kg/m2）以及肥胖（≥ 30 kg/m2）与肿瘤的发生存在高度正相关性。这就为肥胖是诱发甲状腺癌的危险因素提供了有力证据。此外，大量实验室研究揭示了肥胖促进甲状腺癌发生的可能机制是多种因素相互独立又存在协同效应的结果，这些因素包括：胰岛素抵抗、胰岛素样生长因子 1、脂肪因子（如：瘦素）、雌激素以及促甲状腺激素（TSH）等。 其次，另一项与甲状腺癌相关的可变危险因素为吸烟。相反，吸烟会减少甲状腺癌的发生。其可能机制为：吸烟或可降低机体 TSH、T3、T4 水平，减少血清甲状腺自身抗体，增加 Graves 病的发生并降低雌激素水平。 Cari 教授等人就甲状腺癌发病率的改变要点总结如下： 在过去的几十年中，全世界很多国家甲状腺癌的发病率均有所升高，其中 PTC占绝大多数。 由于检测及诊断技术的广泛普及，使得部分体积小且无痛的甲状腺癌得到早期确诊，这是甲状腺癌发病率升高的原因之一。 流行病学研究结果表明：相当比例（美国>40%）的甲状腺癌归因于环境因素，如：肥胖和吸烟

大夫，帮忙看一下我的甲状腺超声报告单！ 原创 2016-06-27 天津医科大学肿瘤医院 这几日，官微后台信息中有不少长图。 小编每次点开，发现他们有一个共同的主题:甲状腺B超…… 甲状腺的超声检查已成为健康体检不可或缺的一项内容。但是很多人的甲状腺超声结果都会提示这样那样令人捉摸不透的“异常”。那今天，咱们来说一说甲状腺B超单上的那些事。 甲状腺结节 甲状腺结节、甲状腺肿物（肿块）、甲状腺占位等等描述都是超声医生发现的与正常甲状腺组织不一样的结构，这些只是一些形态描述，也就是说，医生发现了甲状腺上长了个“小东西”，至于它是什么，大家尽可不必紧张，因为大多数所谓的结节都是良性的。大家不必因为甲状腺上长了个“结节”就忧心忡忡，医生关于结节的细节描述才更能体现对结节性质的判断。 弥漫性病变 这是“回声不均匀”的更精确表述，是甲状腺组织质地不均匀的表现，往往与甲状腺炎症相关联，但是结节体积增长迅速的弥漫性病变应引起重视。 甲状腺结节边界不清 所谓边界清与不清是医生对结节有无包膜的一个判断。所谓边界不清，就像是一滴墨滴在宣纸上的效果，往往提示结节比较活跃，细胞有向外侵润的趋势，这是临床判断肿瘤性质非常关键的一项指标。与结节大小相比，边界不清的结节恶性可能更高，需要密切关注。 钙化 钙化是甲状腺结节非常重要的一个临床特征，如果超声提示细点状或沙粒样钙化，特别是合并边界不清，一部分提示结节是恶性的。值得注意的是，粗大钙化以往认为是良性结节的特征，但近年来也有最终诊断为恶性。因此，合并钙化的甲状腺结节应该积极处理。 胶质潴留 常有报告提出胶质潴留的情况，这是一种甲状腺激素合成过程中出现的“水泡泡”，超声表述为“强回声结晶”，根本不是肿瘤，因此，即使有1cm左右的胶质潴留，长期随访即可，不需进一步处理。 囊实性结节 囊实性结节的囊实性形成是由于甲状腺肿瘤增长迅速，瘤内出血造成的。因此实性部分是肿瘤本身，囊性部分是液化的血液。一般来讲，囊实性结节大部分是良性的，即使迅速增大，也只不过是瘤内出血引起的。小的囊实性结节不需手术，只有较大的囊实性结节（2cm以上）或者囊实性结节的实性成分具有恶性特征，才需要处理。 为什么不同的医院检查的结节大小不一样？ 测量甲状腺结节大小是医生对甲状腺结节性质描述的重要内容，但由于大部分甲状腺结节都不是圆形的，不同的医生测量的角度和方向有所差别，可能会在不同的医院出现差异。大家不必纠结于为什么甲状腺结节的尺寸有所差别，间隔几个月后在同一家医院复查一次超声检查，观察结节大小有无变化才是更有意义的做法。需要指出的是，甲状腺恶性肿瘤的大小常常是不变的，所以需要结合其他指标判断。 健康人群体检报告的解读 在健康人群查体后阅读报告时，常常不理解甲状腺超声诊断中TI-RADS分级的含义，在此小编特别对不同分级以及各分级的应对方法给予解释说明，以便于大家阅读报告并针对自身情况进行相应治疗。 0级 超声影像学评价不完全，需要进一步评估 建议结合实验室检查或其他影像检查 1级 阴性（正常甲状腺，或直径

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzA4MDg2Njg2OA==&mid=2652312927&idx=1&sn=b9a96a9b64327b518dbf69d9a00fd39e&scene=2&srcid=0627VdGiFqWKgZmhirM4k6CC&from=timeline&isappinstalled=0#wechat_redirect

1、当医生这样对你说：“肿瘤大部分都切掉了，可能还有一小点，做做放疗杀杀死就没事了。” 错误！外科医生上台目的就是要把肿瘤全部彻底切除，不应该出现无法切除的情况。恶性肿瘤的残留，是最大的并发症。有经验的外科医生上台前就指导能否切除干净，否则，就介绍给技术更高的医生去做。即使有的情况侵犯了重要结构，比如颈动脉，目前已经不是问题，可以切除，采用人工血管或者大隐静脉重建，术中用个转流管就可以（三甲医院可以请血管外科来帮忙，那是小菜一碟的）。肿瘤侵犯的范围要有充分估计，有时候远超预计，也要切除，必要时就用游离皮瓣修复，不要急于下台，现在游离皮瓣技术已经成熟，但是仍有许多头颈外科医生不具备游离皮瓣技术，所以切起肿瘤来缩手缩脚，这样自然无法根治肿瘤。2、放化疗的地位 屠规益教授已经清楚表明：转移淋巴结只有手术切除，术后放疗化疗是没有用的，这是中科院几千例肿瘤病历资料的回顾分析，应该是全面的，我也非常赞同。术中冰冻切缘为肿瘤残余，术后叫患者去放化疗是极其不负责任的，很遗憾我见过几个大牌教授也是如此干的，分析就是术中不等冰冻结果就结束了手术，另一个原因就是不具备肿瘤外科理念，不了解肿瘤的立体三维切缘，才导致切缘阳性（这一点患者可能无法理解，大教授怎么可能不了解肿瘤外科？事实就是如此，一个好的耳鼻咽喉医生很可能不是合格的肿瘤外科医生，这一点说开去篇幅就大了）。所以要么术前放化疗加靶向治疗，一个疗程后再评估决定继续放疗或转手术；或者首选手术，术后再放疗。术后放疗的目的不是杀死残留病灶，那是杀不死的，而是为了控制潜在的多病灶癌肿发生。既然选择了手术，就找一个好的医生彻底切除肿瘤。 如果不幸肿瘤术后复发或淋巴结残留、复发，放疗是一定没有用的，能手术尽量手术。所以我的观点是：有的患者术后做不做放疗真的需要具体考虑，放疗将导致复发的患者局部硬化，血供差，血管条件差，手术难度加大甚至无法再次手术，又不能根治肿瘤，为什么要放疗？3、作为一个患者如何选择医生？ 最好通过医院熟人打听你选择的医生的专业方向，医生不是所有手术都会做的好，他有他的强项。不能看光环，院长、特殊津贴、博导等与手术技术没有关联，手术是一门艺术，需要勤奋、毅力、智慧的浸淫，还要自我修养，不能说全然清心寡欲，但是每天会议、应酬、争名夺利会把医生的精力消耗很多。以上是一点个人心得，仅供参考！