张卫东医生的科普号

张卫东1 吴艳春1 樊友本2 张芳芳1 陈 健1 闵美林1 1.南京中医药大学附属医院 无锡市中医院普外科 （214001），2.上海市第六人民医院普外科摘要: 目的 探腹壁切口疝的易发因素、发病机理及其防治方法。 方法 对2000年10月~2005年9月收治的26例巨大腹壁切口疝患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 所有病例均采用补片行巨大切口疝无张力修补术，其中采用Marlex网片17例，复合补片(Composix补片)9例，全组病例均痊愈出院，无严重并发症，随访6~35个月，平均26个月，无复发，疗效满意。 结论 腹内压增高、术后切口感染、手术操作不规范是腹壁巨大切口疝发生的主要原因；围手术期管理，包括处理腹内压改变对机体的不利影响、抗生素使用积极防治切口感染、术后的康复指导等是防止本病发生及决定其治疗预后的关键；应用人工补片行腹壁巨大切口疝修补术是一种安全、合理、疗效确切的最佳治疗方法，也是治疗本病的发展方向。关键词: 腹壁切口疝； 补 片； 疝修补术中图分类号：R656.2 文献标识码：A 文章编号： 15440Experience of remedy for abdominal giant incisional hernia by patch Zhang Wei-dong , Wu Yan-chueng , Fan You-ben , Zhang Fang-fang , Chen Jian , Min Mei-lin . Department of General Surgery, WuxiHospitalof Traditional Chinese Medicine ofNanjingUniversityof Traditional Chinese Medicine,Wuxi214001,ChinaAbstract: [Objective] To explore the etiology , prevention and treatments of abdominal giant incisional hernia(AGIH). [Methods] The clinic data of 26 cases with AGIH treated in our hospital from Oct.2000 to Sep.2005 were analyzed retrospectively. [Results] All the cases were successfully treated by using tension-free herniorrhaphy with the Patch, 17 of them chose the Composix patch ,and 9 chose the Marlex patch. The cases were all cured, and had no serious postoperative complications. None of the cases recurred during a follow-up of 6 to 35 months and the effect was satisfied. [Conclusions] The increase of intra-abdominal pressure, the infection of incision and the irregular operation are the main reasons of AGIH; The perioperative management is of great importance to the prevention and prognosis of AGIH , it mainly includes the management of adverse effects to the body because of the changes of intra-abdominal pressure , the use of prophylactic antibiotics to prevention incisional infection and the education of postoperative convalesce guide; Repairing AGIH with artificial patch is a safe, rational and effective measure, also the direction indicator of AGIH therapy.Key Word: abdominal incisional hernia; patch; herniorrhaphy切口疝是腹部手术后常见的并发症之一，发生率约2~11%，特别是疝环最大径≥10 cm的巨大切口疝，治疗更为棘手，复发率更高，初次传统方法修补术后有30~50%的复发率[1]，给患者造成极大的肉体痛苦和心灵创伤，而采用人工补（网）片无张力修补，使切口疝的复发率降低到0~10%。自2000年10月~2005年9月间，我院采用美国巴德公司生产的复合补片(Composix补片)或Marlex网片，治疗腹壁巨大切口疝26例，取得满意效果，现报告如下：1. 临床资料1.1一般资料本组26例患者，其中男14例，女12例，年龄39~81岁，平均65岁。疝环直径11~23 cm平均14.2cm。初次切口疝16例，复发疝10例，其中一例复发3次。患者手术切口类型：正中切口15例，经腹直肌切口9例，肋缘下切口2例。发病诱因为咳嗽、便秘、排尿不畅致腹内压增高13例，切口感染7例，糖尿病5例，长期使用糖皮质激素1例。并存疾病有老年性慢性支气管炎、肺气肿16例，高血压13例，前列腺增生症伴慢性尿潴留8例，过度肥胖者7例，糖尿病5例，低蛋白血症4例，肝功能不全2例，红斑狼疮、天疱疮各1例。发病时间为术后1.5 ~ 9月。修补材料为美国巴德公司生产的复合补片(Composix补片)或聚丙烯网片（Marlex网片）。1.2 方法连续硬膜外麻醉或全身麻醉，保持腹肌充分松弛，取梭形切口切除原手术疤痕及多余的皮肤、皮下组织，分层切开直达腹直肌前鞘或腹外斜肌筋膜，显露疝囊及疝环部，切开疝囊颈部，于腹膜前、沿腹壁缺损周圈分离出至少5cm以上的游离区。根据腹膜的缺损情况，选择聚丙烯网片（Marlex网片）或膨胀式聚丙烯和聚四氟乙烯双面复合补片(Composix补片)①如腹膜完整或疝囊壁能充当部分腹膜顺利关闭腹腔，则选用聚丙烯网片平铺于腹膜前、腹壁肌肉后，超出缺损边缘3~5cm处，用1-0 Prolene缝线、Rives-Stoppa技术将裁剪后的网片平整地U形悬吊缝合，固定于腹直肌前后鞘或腹外斜肌腱膜上，或皮下组织以下的全层腹壁上，进针点一般距补片边缘1.0~1.5 cm，针间距在0.5~1.0 cm之间，最后缺损边缘再与网片间断固定一周，使补片与腹壁呈“双同心圆样”双重固定，彻底止血，皮下置引流管两根，间断缝合皮下组织及皮肤，结束手术；②如腹膜缺损较大、腹腔不能闭合，可取大网膜填补缺损，并与缺损腹膜边缘固定，以隔断聚丙烯网片与腹腔内脏器的接触，重复上述步骤完成疝修补术；③如腹膜缺损无法关闭，且大网膜不能利用，选用防黏连的膨胀式聚丙烯和聚四氟乙烯双面复合补片(Composix补片)修补。先将补片平整地置入腹腔，聚四氟乙烯层面对肠管，聚丙烯网面对腹壁，至少超出缺损边缘3~5 cm以上，用1-0 Prolene合成缝线，将补片平整地U形悬吊缝合，固定于除皮肤、皮下组织以外的全层腹壁上，进针点一般距补片边缘1.0~1.5 cm，针间距在0.5~1.0 cm之间，注意缝针不要穿破聚四氟乙烯层面，并将缺损边缘与聚丙烯网面再间断固定一周，彻底止血，皮下置引流管两根，间断缝合皮下组织及皮肤，结束手术，腹壁加压包扎。1.3 结果 本组3例出现皮下血清肿、积液，经反复穿刺抽吸、加压包扎后治愈，其余患者伤口均一期愈合，痊愈出院，无严重近期并发症发生；腹部引流管大多在3~ 5d拔除，6例因每日引流量≥20ml而在术后7d拔除。术后随访6~56个月，平均28个月，无肠梗阻表现，无切口疝复发，其中7例患者有腹部紧缩、发硬感，似有异物压迫腹部，但不影响生活起居和日常工作，18个月后上述感觉消失。2. 讨 论2.1发病因素 腹壁切口疝的发生与原手术时患者伴有的全身和局部因素及手术造成的医源性因素等密切相关。①患者的全身体质状况：如老年、肥胖、糖尿病、恶性肿瘤、低蛋白血症、长期应用皮质激素等，尤其是老年患者，年龄越大，并存疾病越多，组织再生能力愈差、创口愈合能力愈低，增加切口疝形成的机会[2]。②切口疝发生的局部因素主要是手术所造成的腹壁局部损伤、血肿形成及感染，其中感染是最关键的。本组有7例的发生与切口感染有关。③手术操作：电刀广泛使用而造成的切口周围组织灼伤，粗暴钳夹、大块结扎、强行牵拉而造成的血管、神经组织损伤以及缝线选择不当、缝合技术欠缺、组织对合不佳，影响伤口愈合能力，或切口张力过大又未使用减张缝合，导致缝合后的腹壁强度降低，均是切口疝发生的医源性因素。④麻醉效果不佳而勉强关腹：因手术切口张力过大，易导致切口缝线切割撕脱、腹壁组织撕裂。⑤术后腹内压增高因素：术后肠功能恢复慢或腹胀、肠麻痹、频繁呕吐；前列腺增生症、慢性便秘患者，术后用力排尿、排大便；老慢支、肺气肿、哮喘、肺部感染引起的顽固性咳嗽等，均可引起腹内压增高，导致缝线切割撕脱、组织撕裂而发生切口疝。⑥切口类型及缝合方式：纵型切口易损伤腹壁的神经血管及腹横肌，故疝发生率较横切口高；上腹部承受的腹压较大，故上腹部切口疝较下腹部发生率高；间断缝合优于连续缝合，因连续缝合若有一处缝线脱落或断裂，则易引起腹壁全层的裂开，而间断缝合则可避免这一情况。 2.2 疝补片修补术的优点 切口疝一旦发生，只有继续增大的趋势，极少自愈，根据疝发生的原理，疝发生必然有切口部腹壁缺损，以补片加固增强腹壁缺损，符合切口疝无张力修补原则，故对大的或巨大的切口疝和复发性切口疝，用补片修补治疗，疗效最佳[3]。其优点如下：①无张力或减低张力性修补，以补片加强薄的腱鞘或腱膜，避免张力缝合割裂组织及张力性疼痛，防止术后复发。②术后疼痛轻，恢复快，12 h后可自由下床活动，一周左右出院。③复发率低，并发症少。④避免取自体股腱膜，增加患者的创伤及痛苦。⑤补片为一种聚丙烯或是与聚四氟乙烯复合的双面材料，具有很好的柔软性及组织相溶性，张力强度大，可进行任意裁剪，无排异反应，多形核粒细胞能自由进出，细菌不易黏附，具有一定的抗感染能力，即使发生感染也不一定需要取出[4]；同时，聚丙烯面还具有允许体液流通，刺激纤维肉芽组织向补片内长入，使局部形成一种“钢筋水泥”结构[5] ，有助于降低感染、复发的特点，而聚四氟乙烯面具有防止腹腔内脏器和补片间发生黏连的作用。⑥尤其适用于巨大或复发性切口疝病例。本组有7例为多次复发性切口疝，最多达4次手术，采用本术式治疗效果满意，随访35个月，无复发，避免再次手术的困难及痛苦。⑦随着腹腔镜技术的成熟，腔镜下用补片行巨大切口疝修补[6]，已在临床上逐步开展，与开放手术相比具有创伤更小、痛苦更少、恢复更快、住院时间更短、复发率更低，几乎无严重并发症等优点，达到了真正意义上的微创效果。2.3 术前准备 腹壁切口疝以老年人多见，而老年人多有肌肉萎缩，腱膜、筋膜松弛变性，且伴有心肺功能减退，老慢支、糖尿病、低蛋白血症、前列腺增生症及慢性便秘等并存疾病，因此对于巨大切口疝，要进行充分的术前准备工作，包括：①肥胖患者应适当限制热量的摄入，加强锻炼以减轻体重。②进行腹腔扩容及增加腹肌顺应性训练：长期巨大切口疝患者，基本适应了因疝所形成的双腹腔低腹压，一旦疝内容物回纳腹腔，将导致腹内压骤然升高，膈肌上抬，严重时可发生急性心肺功能衰竭[7]。术前2~3周这段时间，可通过疝回纳、腹部加压包扎、人工气腹等方法使腹腔容量逐渐恢复，其一能使缩小的腹腔容量有所增大，提高腹壁肌肉的顺应性，让患者适应腹部紧缩感，另一方面促使患者能够适应手术后的高腹压状态，防止意外发生。③改善患者全身情况，进行适当锻炼以提高心肺功能。④纠正并控制合并症：保持大小便通畅，术前2周禁烟，控制咳嗽、哮喘、呼吸道感染，纠正血糖、低蛋白血症，改善肝肾功能等。⑤重视切口局部的皮肤准备，防止术后切口感染；⑥把握好手术时机：切口疝形成后，疝环边缘组织要经过一个再塑形期后才能达到一定的韧性、承受一定的张力，这一过程约需6个月以上，所以除非特殊情况，否则不要急于手术修补；⑦充分了解疝环情况：术前认真做好体检工作，明确疝环缺损的大小，疝环边缘组织的完整性和坚韧程度，备好各种类型的修补材料。2.4 手术注意事项手术操作技术是一个不容忽视的问题，直接关系到手术的质量、患者的康复及术后复发等问题，应注意如下事宜：①术中尽可能采用电凝止血，不作大块结扎，若遇前次手术遗留线头，要彻底清除，以防术后感染及窦道形成。②术中如发现疝内容物与疝囊、疝环黏连，则需要对黏连进行分离，分离的范围要超出缺损边缘3~5 cm；同时，腹壁巨大切口疝的疝环边缘组织大多参差不齐，厚薄不均，强弱不等，术中不要过分的修整，以免造成缺损扩大、疝环组织破坏，增加修复难度。③术中如腹膜完整或疝囊壁能充当部分腹膜顺利关腹，则可选用价廉的聚丙烯网片修补；如腹膜缺损大，无法关闭，可用大网膜充当聚丙烯网片与腹腔脏器间的隔离物，因其具有良好的预防肠管黏连、吸收自网孔漏下的皮下渗液、防止皮下积液形成和伤口感染的作用。本组9例患者采用此术式，无皮下积液、伤口感染及肠梗阻、肠瘘的发生；如腹膜缺损大、大网膜不能利用，腹腔无法顺利关闭，则选用防黏连的膨胀式聚丙烯和聚四氟乙烯双面复合补片(Composix补片)修补。④选择适当尺寸的补片，补片的周边要超出腹壁缺损边缘至少5 cm。⑤补片放置于腹壁肌层后、腹膜前最为合理，因为在此位置上，网片受腹内压的作用紧贴在后腹壁上，直接阻挡了腹内压对腹壁的冲击，同时便于U形缝合和“双同心圆样”固定，腹内脏器也不易从缝线间穿出。⑥使用1-0 不可吸收的合成缝线，平整地、U形缝合固定补片，针间距0.5~1.0 cm，进针点距补片边缘1.0~1.5 cm；最后缺损边缘再与聚丙烯网片间断缝合固定一周，使补片与腹壁的固定呈“双同心圆样”，这样可分散腹壁张力，增强修补后腹壁强度，有利于提高手术成功率。⑦ 聚丙烯网面不能接触腹腔内脏器，缝线应缝合固定在聚丙烯网面上，而不应穿透复合补片的聚四氟乙烯光滑面，否则会造成聚四氟乙烯光滑面破坏，容易形成肠黏连乃至肠穿孔。⑻ 止血彻底，补片与皮下组织层间放置负压引流管两根，于切口上、下方另戳洞引出皮外固定，保持通畅无菌，腹壁加压包扎后观察负压引流管3~5 d，无积液后方可拔除引流管。拔管后如出现积血、积液，应及时穿刺抽吸、引流，并再次加压包扎，切忌切开皮肤引流，以免增加感染机会，导致手术失败。 2.5切口疝的预防腹壁切口疝的发病诱因与原手术时患者的全身和局部因素密切相关，切口疝重在预防，关键在于围手术期针对病因给予正确处理及康复指导：①术前积极治疗原发病及伴随疾病，控制血压、血糖，改善呼吸道情况，保持大小便通畅等。②术中严格无菌操作，有效地保护切口周围组织，尽可能避免胃肠内容物、病灶内容物污染，术中、术后使用有效抗生素，预防切口感染发生，这是防止切口疝形成的首要条件。我们主张抗生素术前30min静脉推注、术中重复加强，以使切口周围组织内始终保持有效的药物浓度，减少切口感染机会；对于手术区域污染明显的患者，术后应根据细菌培养及药敏结果选择使用抗生素，对手术野的坏死组织、血肿必须彻底清除，这样既有利于伤口的愈合，又能降低术后切口感染率，最终也减少了切口疝的形成。③在允许的情况下，手术切口不宜过长，尽可能采用横切口开腹，以避免切断横向走行的腹膜、肌肉纤维及其间的神经。④ 麻醉要求肌松完全，力求做到无张力缝合，关腹时，应解剖层次清晰，缝合方式得当，做到疏密有致、松紧适宜，缝合足够多的组织，打结后能达到相应的张力；如患者体型肥胖、腹壁切口有张力或体质较弱、组织愈合能力差，加作减张缝合。⑤术后围手术期的处理也相当重要，应特别注意对患者尤其是老年患者便秘、排尿不畅及慢性呼吸系统疾病的治疗，经常翻身拍背、止吐，减少肺部感染的机会，协助患者顺利完成第一次自行大小便等。⑥鼓励患者早期适当活动，促进肠功能的恢复，减轻胃肠道胀气。⑦当患者有咳嗽、呕吐等腹内压增高表现时，除积极对症治疗外，应指导患者及其家属注意保护切口，可以用双手内掬切口，减少切口所承受的张力[8]。 ⑧对营养较差或合并低蛋白血症的患者，从围手术期开始至术后恢复期，加强TPN及EN的应用，补充足够的能量、维生素、微量元素、蛋白质，尽可能改善患者体质、提高免疫力、促进伤口愈合。⑨切口有感染或积液时，应及时换药、引流，清除坏死组织，并延迟拆线时间。⑩因术后1年内，切口仍处在损伤的修复和重塑成形期，此时增加腹内压易导致切口疝[9] ，故术后3~6个月内最好用腹带适当加压包扎，注意防止增加腹压的因素，尽量避免增加腹内压的体力活动等。

张卫东 吴艳春 王敦英 闵美林 南京中医药大学附属无锡市中医院普外科，江苏 无锡 214001关键词: 隐性乳腺癌; 病理; 诊断; 治疗中图分类号:R 735.1 文献标识码:B1 临床资料患者，女性，42岁。发现右腋下肿块二月，于2009年07月24日入院。患者二月前无意中发现右腋下肿块，大小约3×2cm，轻微疼痛，B超示“右腋下低回声团块，CDFI探见彩色血流信号（淋巴结可能）”。经抗炎治疗后症状无缓解，肿块逐渐增大5×4cm，融合成团，质地较硬，边界欠清，表面尚光滑，可推动，有压痛，锁骨上区未扪及明显肿大淋巴结。入院后查胸片、乳房钼靶、腹部B超、阴道B超查子宫、附件等均无异常，肿瘤指标：CEA0.5ng/ml、BRM58.4U/ml。入院后在全麻下行右腋下肿块切除术，术中见肿块为5×5cm大小、融合成团的淋巴结，与胸背神经、血管紧密粘连，右腋窝部淋巴结为0.5cm×0.5cm~1.0cm×2.5cm大小，部分融合成团，质地较硬，与腋血管、臂丛神经紧密粘连，但包膜尚完整，锁骨上区、胸大肌胸小肌间均清扫出多枚肿大淋巴结，且肿块内为黄色干酪样坏死，术中快速病理报告提示：（右腋下）淋巴结转移性腺癌，考虑来源于右乳腺可能。因右乳房内未扪及明确肿块、转移肿瘤的原发病灶不确定，和病人家属沟通后家人表示暂不做乳腺癌根治术，等免疫组化结果出来后再作决定。术后常规病理报告示：（右腋下）淋巴结转移性腺癌（49/50），伴周围软组织见有癌组织浸润，边缘乳腺组织内散在见有多灶性淋巴管癌栓。ER阴性、PR阴性，Cerb-B2阳性、CK阳性、EMA阳性（乳腺癌转移可能性大）。因ER阴性、PR阴性，不能确定肿瘤来源于乳腺，复查胸腹腔、盆腔、甲状腺B超、CT,鼻咽镜、胃镜等均无异常发现，并先后到上级肿瘤专科医院就诊，也不能明确肿瘤来源，故患者及家属拒绝进一步手术治疗方案，仅针对转移性腺癌做常规化疗，定期随访。期间多次做乳腺MRI、钼靶、B超及常规体检，均未见乳腺有肿块迹象。半年后患者发现右乳房肿胀、压痛，乳房皮肤水肿，乳头似有凹陷趋势，于2010年3月20日再次入院，术前乳房钼靶、B超、CT检查均未发现肿块，遂行右乳腺单纯切除术，术中探查腋下、锁骨下、胸大小肌间均未发现淋巴结。术后病理报告示：肉眼标本未见明显肿块，未找到淋巴结；肿瘤细胞呈弥漫、散在、多灶性、浸润性生长，淋巴管内见癌栓。结论：右乳腺浸润性导管癌（弥漫、散在、多灶性，淋巴管内见癌栓）。两周后行紫杉醇、表柔比星、氟尿嘧啶等化疗、局部放疗及中医中药治疗，患者于二次术后25个月死于肝、肺、脑转移。2 讨论 隐性乳腺癌(Occult Breast Cancer) 是乳腺癌中很少见的临床特殊类型，由Halsted于1907年首次进行描述，特指经临床体检触诊和影像学检查未发现乳房内包块而以腋窝淋巴结转移性腺癌为首发症状的病例。其发病率国外约占同期乳腺癌的0.46% ~1.0%，国内占0.70%[1]，发病年龄与一般乳腺癌相当，为45～55岁；首发症状多是发现同侧腋窝淋巴结肿大或同侧锁骨上淋巴结肿大而就诊，病程长短不一，体检和无创辅助检查，均未发现乳腺以外原发病灶；腋窝肿大淋巴结切除送病理为腺癌来源的转移癌，ER检测多为阳性；其特殊的生物学特性表现为原发灶生长缓慢而转移灶正常或较快生长，确诊时多数已经发生血行转移,所以恶性程度高，预后差。乳腺癌大多以乳腺肿块为诊断依据，隐性乳腺癌的肿块大小多在1.0cm以下，甚至仅能镜下所见，体检乳腺不能触及肿块，而多以腋窝淋巴结或锁骨上淋巴结肿大为首发症状就诊，肿块呈单发或多发，或相互粘连融合、固定、质地硬，在累及腋窝部神经时可有疼痛，若压迫腋静脉，可出现患肢水肿，故容易被忽视和误诊。X线钼靶摄片及CT检查对隐性乳腺癌的诊断有重要价值，X线主要表现为腺体有成簇针尖样或泥沙样细小钙化灶，小结节阴影，界限不规则。乳腺钼靶对OBC的检出率可达50%-70%，且能发现直径在3mm左右的微小病灶[2]。彩色超声扫查提示肿块边界不清、结构紊乱、血流指数增高。Madjor[3]认为测定乳腺血流最大收缩期峰速值(Vmax) 在区别乳腺的良、恶性肿瘤有显著意义。肿块针吸细胞学检查或切除活检，病理证实为转移癌，与免疫组化检查相结合，可以明确原发灶来源，ER阳性提示乳腺癌腋窝淋巴结转移，但阴性不能排除乳腺癌。隐性乳腺癌病理与典型乳腺癌大致相同，大部分隐性乳腺癌病理是导管浸润癌，牛昀等[4]报告抗人乳腺癌单抗M4G3 在隐性乳腺癌的检出率为93. 55 %(58/ 62) 。随着现代技术的发展，MRI逐渐成为OBC的另一种诊断方法，MRI在寻找隐性乳腺癌原发灶方面有更高的敏感度，可达85%-100%，可帮助检测OBC的原发灶[5]。同时有文献报道[6]在常规影像诊断困难的患者PET-CT对于OBC是一种有益的诊断选择方法，发现乳腺、腋窝异常高代谢灶，具有诊断意义。研究显示OBC的首诊正确率为41. 67% ，而病灶病理检出率仅在50%以下。其漏诊原因如下①对此病认识不足，常因乳房内未扪及明显肿块而忽视；②纤维性乳腺炎造成乳腺组织增厚，妨碍了微小原发灶的检出； ③隐性乳腺癌是一种特殊类型的肿瘤，原发灶因受机体特异的免疫机制影响，表现为微小病灶，而转移灶却正常生长并成为临床上的首发征象； ④乳腺大、病灶深且多为粉刺样癌不利于触诊及活检；⑤初诊临床医生大多会将腋窝肿块想当然的当作是最常见的炎症或结核作保守治疗，如果乳房上摸不到肿块，也会考虑是其它组织器官的转移灶，而完全忽略了是隐性乳腺癌转移灶的可能；⑥目前所有传统的无创检查方法均缺乏特异性，很难明确诊断。⑦癌灶呈弥散分布状态，尚未形成肿块也未融合成团，使得乳腺内包块难以被检出。⑧本该尽早手术治疗而人为延误，未做进一步的病理学检查：有创的腋窝肿块穿刺细胞学检查或切除病理学检查是确诊的唯一方法，对明确肿瘤组织来源和分化程度具有重要价值。早期发现、早期诊断、早期治疗是提高隐性乳腺癌疗效预后的关键。OBC在病理上与一般乳腺癌无明显差异，治疗原则与乳腺癌相同采用综合治疗,首选手术治疗,辅以放疗、化疗、内分泌治疗及基因靶向治疗是大家达成的共识。但在具体的手术术式和治疗方法的选择上尚有不同观点。特别是近年来，随着乳腺癌保乳手术的开展并逐渐被临床认可，隐性乳腺癌治疗方法的选择上也发生了一些变化。Vlastos等[7]提出对钼靶阴性的患者无需行乳房切除，腋窝淋巴结清扫+放疗与乳腺切除效果相似，并建议行单纯病灶或乳腺区段或象限切除、腋窝淋巴结清扫+放化疗，甚至仅做腋窝淋巴结清扫+放化疗，以达到保乳效果，其理由是1.隐性乳腺癌原发灶小，预后较一般2期乳腺癌好；2.随着术后放、化疗技术和抗癌药物的进展，保乳手术和乳腺切除术相比较，5年、10年生存率差异无显著性。我们认为这有待商榷：(1)乳腺癌患者天生具有基因缺陷，诱发因素决定其发病时间，且发病部位是整个乳腺组织而非某个区段或小叶，只要有残留的乳腺组织就有再发的可能；(2)OBC虽然原发灶微小，实际上只是生长缓慢，这是由此类肿瘤的生物学特点决定的，这类肿瘤其实已生长了相当长一段时间，临床上已出现腋窝淋巴结转移，甚至血行转移，实属中晚期肿瘤；(3)因病灶微小，术前、术中定位困难，保乳手术要做到精确病灶切除有一定难度，而且原发病灶确实存在、同时也不一定就是一个孤立病灶，部分导管内癌及小叶原位癌有多中心性生长的生物学行为；(4) OBC是一种特殊类型的乳腺癌，而且多为IIb期以上的病人，本应和普通乳腺癌一样采取积极的治疗方式，而保乳手术有遗留病灶、增加复发率的可能，同时也有一个医学伦理和相关法律法规困扰的问题，除非病人及家属保乳愿望强烈，认可复发风险，并能够承受后续的放化疗费用，才能考虑施行保乳手术。本病例即是教训，所以我们主张的术式仍以根治术或改良根治术最佳。 隐性乳腺癌确诊时多已属晚期， 预后欠佳。影响预后因素与是否发现乳腺隐匿灶无关， 与病理类型、腋淋巴结转移率、发现腋窝肿块至就诊时间及雌激素受体水平有关。腋淋巴结的转移与否及转移的数目仍然是乳腺癌最重要的预后指标[8]，积极的综合治疗能达到和正常乳腺癌同样的效果。[参考文献] [1] 李树玲． 乳腺肿瘤学［M］． 2 版． 北京: 科学技术文献出版社，2007: 511．[2] Coover LR，Caravaglia G，Kuhn P． Scintimammography with dedicated breast camera detects and localizes occult carcinoma［J］． J Nucl Med，2004，45( 4) : 553 － 558．[3] Madjor H， Sauerbrei W , Prompelerr HJ , et al. Color dopler and duplex flow analysis for classification of breast lesions [J] . Gynecol Oncol, 1997, 64 (3) : 392-403.[4 ]牛昀,傅西林,牛瑞芳,等。 抗人乳腺癌单抗M4G3 在隐性乳腺癌诊断中的应用[J] 中华实验外科杂志,2003 ,20(7) :654 – 6851，[5] Lieberman S，Sella T，Maly B，et al. Breast magnetic resonance imaging characteristics in women with occult primary breast carcinoma［J］. Isr Med Assoc J，2008，10（6）：448-452.[6] Takabatake D，Taira N，Aogi K，et al. Two cases of occult breast cancer in which PET-CT was helpful in identifying primary tumors ［J］. Breast Cancer，2008，15（2）：181-184.[7] Vlastos G， Jean ME，Mirza AN， et al． Feasibility of breast preservation in the treatment of occult primary carcinoma presenting with axillary metastases［J］. Ann Surg Oncol，2001，8 ( 5) : 425 － 431. [8] 胡卫东, 林从尧, 熊斌等. 腋淋巴结阴性乳腺癌外周血hMAM检测意义[J].中国肿瘤临床,2005,32(12):674- 677.

乳腺癌根治术目前仍是乳腺肿瘤治疗的主要术式，由于其创面大、范围广，皮瓣坏死一直是该术式突出的并发症之一，国外报道坏死率为10%~60%[1]，国内报道为51%~57%[2]，一旦发生将延长患者伤口愈合时间和住院时间，加重患者的心理负担，增加经济费用，推迟术后辅助放、化疗时机，影响综合治疗的效果。我院自2000年5月至2006年11月,共施行乳腺癌根治术337例， 由于术中、术后采取了有效措施, 取得了良好临床效果，现报告如下：1 临床资料1.1 一般资料 本组男性3例，女性334例，年龄31～ 85 (平均48.3) 岁，病程2 d ~ 15 a，以乳房肿块为主要表现。肿块直径>5 cm91例，2~5 cm207例， <2 cm39，其中肿块侵犯皮肤或与胸壁固定者21 例，余者活动度良好。纵行梭形切口303例，横行梭形切口34例。国际TNM 分期：T1N0M0 44 例，T1N1M 0 25例，T2N0M0 17 例，T2N1M 0 136 例，T3N0M0 8例，T3N1M 0 83 例，T3N2M 0 4 例，T4N1M 0 9 例，T4N2M 0 11 例，其中导管癌257例，小叶癌66例，Paget氏病12例，炎性乳癌2例。本组取前哨淋巴结活检184例，其中阳性者162例。施行Patey式改良根治术96例，Halsted式标准根治术241例。1.2 方法 ①合理设计好手术切口：术前根据肿块大小、位置象限，选择纵行或横行切口，估计切除皮肤范围，缝合时是否存在张力，做好植皮准备工作。②根据肿瘤分期，前哨淋巴结、腋窝淋巴结转移情况[3,4]，术前患者一般情况以及是否有条件做放、化疗等因素，决定手术方式是Patey式改良根治术或Halsted式标准根治术。③皮瓣的游离保护和合理的厚度：手术切缘距肿瘤边缘一般＞3 cm即可[5]，切开皮肤、皮下组织后，不用血管钳或组织钳钳夹皮缘作牵引，而是采用皮内多点缝线做牵引的方法，减少皮缘血管及组织的损伤；游离皮瓣时，距切缘8 cm内采用手术刀沿皮下间隙锐性切割游离，保留的皮下脂肪层为近切缘侧5 cm内稍薄，约0.3 cm，远切缘侧稍厚，约0.5~1.0 cm，保护好皮下血管网，8 cm以远侧的皮瓣可用电刀游离且逐渐增厚。④创面严密止血，常规结扎由上肢向腋窝走行的淋巴管，防止术后淋巴瘘及皮下积液的形成。⑤保证通畅引流：皮瓣缝合前，沿背阔肌外侧的手术创缘和胸骨边缘的内侧创缘各放置直径分别为0.8cm和0.5cm的多侧孔橡胶引流管，分别于肋弓下缘、切口最下端另戳洞引出皮外固定，连接中心负压吸引。⑥减少皮瓣张力，不勉强缝合皮瓣：如肿瘤较大，切除皮肤较多，皮瓣应尽可能向背阔肌后缘及对侧胸壁游离，尽可能使皮瓣在缝合时保持无张力状态。如皮瓣缝合张力稍大，可在距皮缘5cm以上的远侧皮瓣上，作平行于切缘的、长1~2 cm、四周间距4~5 cm的网型交错状减张切口，创口用凡士林纱布覆盖，防止其漏气，此方法既有较好的减张效果，同时也有利用创腔的引流；如张力较大，则行同期植皮术。⑦正确包扎伤口：胸壁手术区域伤口敷以纱布垫后适度加压包扎，主要起到使皮瓣与胸壁保持相对固定的状态。⑧术中、术后如发现皮瓣血供不佳者，应使用扩血管药物。2 结果 一期愈合284例，发生皮瓣坏死53例（占15.7%）。其中坏死宽度＜2.0 cm 29例，2.0~5.0 cm21例，＞5.0 cm 3例。宽度在5cm以内的切口边缘坏死，通过局部伤口换药、修剪，外用湿润烧伤膏和贝复剂等促进组织修复和上皮再生的药物，创面大多在术后3~4周内痊愈。对于宽度＞5 cm的皮瓣坏死，待其肉芽组织新鲜时，予以植皮术后痊愈。 3 讨论3.1 皮瓣坏死的原因乳腺癌根治术后并发皮瓣坏死有多方面的原因，结合临床实践，我们认为与以下因素有关。①皮肤切除过多，皮瓣缝合张力过大：肿瘤较大或侵犯皮肤致使皮肤切除过多，两侧皮肤需借助组织钳等勉强拉拢缝合，使切口张力过大，造成皮瓣血运障碍、乃至坏死。②电刀使用不当：电刀功率太大、与组织接触时间过长，都能在局部产生高温，灼伤皮肤，导致皮下脂肪液化坏死、皮下血管内血栓形成，最终使皮瓣缺血、甚至坏死。这种情况大多与一次性电刀重复使用、机器老化、连接点接触不良等原因所导致的切割能力下降有关，有时即使加大电刀功率也不能提高电刀的切割能力，反而会加重皮瓣的灼伤。③皮下积液：引流管被血块堵塞、引流不畅，或拔管过早、引流未尽等都容易发生拔管后再积液，积液致皮瓣浮起、缺血而坏死。④皮瓣游离层次不恰当，皮瓣厚薄不均、皮瓣分离过大：皮瓣游离过厚可造成脂肪液化坏死及皮下积液形成，影响皮瓣血运。过薄容易破坏真皮层密集的血管网，同样影响皮瓣血运。按Halsted手术要求，切口应距肿块5 cm以上，分离皮下脂肪的范围为4~5cm以上，有时分离范围过大，可致皮瓣缺血坏死。⑤术后活动过早过多：早期肩关节活动过早过多，皮瓣与创面间可产生相对运动，使得皮瓣与胸壁间的血管侧枝循环不易迅速有效的形成和建立，影响皮瓣的血运以及与胸壁的愈合固定。⑥术中钳夹皮缘、牵拉皮瓣致挫伤及手术时间过长、创口暴露过久等也是皮瓣坏死的诱因。⑦胸壁包扎固定不当：为了预防术后皮下积液的形成，传统方法采用胸壁绷带加压包扎、腋窝纱布球填塞，使皮瓣紧贴在胸壁上促进愈合。然而由于患者体质不一、胖瘦不均、胸壁条件各异等因素，如术后加压包扎过紧，不但影响患者的呼吸，还将影响皮瓣血运，也可能压瘪引流管，造成皮下积液分隔、引流不畅，导致皮下积液、皮瓣坏死形成。 3.2 皮瓣坏死的预防针对上述皮瓣坏死的的原因，我们采取下列防治措施：⑴ 设计好手术切口，减少皮瓣张力：手术时皮肤切口的选择，应在遵循治疗原则的基础上，根据肿块所在不同的象限而采用不同方向的梭形或半月形切口, 做到切缘距肿瘤边缘大于3cm，皮瓣尽可能向背阔肌后缘及对侧胸壁游离，尽可能使皮瓣在缝合时保持无张力。如皮瓣张力太大，难以缝合，需行一期植皮；如皮瓣缝合张力稍大，可在距皮缘5cm以上的远侧皮瓣上，作网型交错状切口减张，本组采用该法23例，疗效满意。⑵ 结扎处理重要淋巴管，防止皮下积液形成：皮下积液可致皮瓣浮起，皮瓣与胸壁不能紧贴，其相互间的血管侧枝循环不易迅速有效的形成和建立，进而影响皮瓣的血运，所以在腋窝清扫时，应仔细彻底地结扎处理所有通往腋窝处的淋巴管、胸骨旁的胸内侧穿支淋巴管以及肋弓、腹直肌前鞘处的乳腺深部与上腹部的交通支淋巴管等，尤其是主干淋巴管。这样可避免淋巴瘘的形成或者至少可以做到减少淋巴液的漏出量，同时，在腋窝、锁骨下区、胸骨旁、肋弓处用医用生物蛋白胶喷洒，亦有利于促进淋巴管道的闭合。⑶ 术中注意皮瓣的保护：距切缘3cm以外的皮瓣靠来自周围的血管网提供血运[6]，通常血供良好，不易坏死，而距切缘3cm以内的皮瓣，主要靠与胸壁紧贴、并建立起新的血运后而成活，这部分皮瓣血供差，极易发生坏死。故笔者在游离皮瓣时，距皮缘8cm内的皮瓣均用刀片在皮肤与浅筋膜层间游离，做到近切缘侧稍薄，远切缘侧稍厚， 8cm以外的皮瓣则用电刀分离，这样对皮下小血管网的破坏较少，对皮瓣的血供影响不大，能有效地防止皮瓣发生脂肪液化和坏死。同时，皮缘采用皮内多点缝线做牵引的方法，减少皮缘血管及组织的损伤。⑷ 正确熟练地使用电刀：术前检查电刀的性能及连接情况，功率应小于30W，切割要迅速有效，与组织接触时间要尽可能短。如使用不当，可能会灼伤皮肤，并使皮下脂肪液化坏死、皮下血管血栓形成，甚至导致皮瓣缺血乃至坏死。⑸ 胸壁伤口包扎固定要得当，主要起到使皮瓣与胸壁保持相对固定的状态，减少死腔形成。⑹ 引流管选择和放置要点[7]：选择的引流管管径要足够大，并有一定的韧性和硬度，引流管皮瓣内走行部分需交叉剪制多个侧孔，然后自腋窝、沿背阔肌外侧的手术创缘及沿胸骨边缘的内侧创缘各放置一 根，分别于肋弓下缘、切口最下端另戳洞引出皮外固定，全面兼顾对腋窝、胸骨旁、肋弓等处的引流，防止积液形成。⑺ 合理的皮瓣缝合：皮瓣缝合时，缝针间距为2 cm、距皮缘0.5 cm，做到尽可能稀疏，以不漏气为原则；松紧合适，以皮缘靠拢为度。如果缝合时皮瓣充裕，可剪除皮缘0.5 cm左右以减少其坏死机会。术中彻底排除皮瓣下的积气积液，可用纱布垫自胸骨旁按压皮瓣，务必将残留的气、液体赶至腋下，由引流管吸出，并在保证负压的前提下接负压引流器。⑻ 建立通畅有效的持续负压引流[8]：笔者采用“有回路的，主动、持续低负压、中心吸引引流”，具体方法是用Y型三通管将两根引流管与中心吸引器连接，微量开启中心吸引器的截止调节旋钮并调节其大小，这样整个引流管路，形成了一个有回路的、主动、持续、低负压吸引引流。该法既保证了引流管畅通有效，又能使创面得到持续充分的引流，皮瓣与胸壁紧贴后，也有利于其间毛细血管网的建立和创腔的闭合。唯一要求的是所有的连接导管内径要足够大，防止引流管道的塌瘪或堵塞而导致引流不畅，影响引流效果。同时，术后更换引流器时，应先用血管钳夹闭引流管，防止进气，这样使得皮瓣下的潜在腔隙始终保持负压状态，皮瓣紧贴胸壁，有利于防止皮瓣坏死。本组后期232例采用该法引流，效果满意。⑼ 患肢制动和功能锻炼：术后3~ 5 d，患肢应内收制动、上臂紧贴于胸壁，这样使得皮瓣与创面相对固定，便于皮瓣与胸壁间血运联系的建立，防止皮瓣游离，促进创腔闭合。因此，早期患侧肢体的功能锻炼，切忌作外展运动，术后第一天应仅限于握拳、伸屈手指，而且应在上臂紧贴于胸壁的状态下，才能适当地屈曲腕关节和肘关节，术后7~10 d拔除引流管、并检查无皮瓣下积液后，才能开始做肩关节的功能锻炼。⑽ 及时发现并处理皮下积液：引流管未拔除时出现的积液，可将液体推挤至引流管处排出；引流管拔除后出现的积液，如是少量局限性积液，可用粗针穿刺抽吸后加压包扎，如积液量较多、穿刺抽吸无效，则应在局部低位重新置管负压引流、加压包扎，即能痊愈。⑾ 引流管拔除时间和拆线时间：我们以24 h 引流量少于10 ml，连续2天，皮瓣下无积液征象为标准，确定为拔管时间。通常先拔除胸骨旁引流管，最后再根据标准拔除腋窝处引流管，拔管后局部仍需适当加压包扎，防止隧道内积液产生；对合并有糖尿病、肝肾功能不全所致的低蛋白血症或缝合时切口张力较大的患者，应适当延长拆线时间，以免伤口裂开。⑿ 术中或术后发现皮瓣色泽发紫，提示有血循环不良者，应静脉注射扩血管药物[9]，如丹参注射液、低分子右旋糖酐、脉络宁注射液等，扩张小血管、改善微循环，可避免部分病例的皮瓣坏死。3.3 皮瓣坏死的治疗对于切缘坏死宽度在5.0 cm以内的病例，经过换药治疗，待其坏死边界清晰后，即可作坏死皮瓣的修剪，要求剪至皮缘有出血时方可，创面敷以湿润烧伤膏、喷涂贝复剂等促进组织修复和上皮再生的药物，一般无需植皮，大多能在3~4 周内结痂痊愈。对于面积较大、外观已呈暗黑色且触之有移动感的皮瓣坏死病例，只要无感染征象，可予早期切痂植皮，如合并有感染，可通过对创面湿敷庆大霉素、甲硝唑等抗生素纱布、勤换药保持创面干燥及全身抗感染治疗，待感染控制、肉芽组织新鲜后行植皮术，经以上处理，所有创面均可获得痊愈。