胡军红医生的科普号

随着微创理念的深入人心以及微创技术的迅猛发展，外科手术正在发生一场重要的革命，微创手术也已毫无争议地成为了当下外科舞台的主要角色。腹腔镜手术已成为当今的微创治疗的主流术式，也有越来越多的循证医学证据表明，腹腔镜手术治疗结直肠疾病的近期疗效优于开腹手术，而远期疗效与开腹 手术也并无差异。创伤、疼痛、疤痕以及不良心理暗示一直被认为是外科手术的必然产物。近年来，经自然腔道内镜手术（natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES）的出现彻底转变了人们对外科治疗的传统理念，NOTES作为微创时代的先锋，成为人们追求的新的目标。但由于NOTES目前仍面临很多问题，导致其很难在临床中广泛开展。恰逢此时，经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extractionsurgery，NOSES）的出现打破了目前腹腔镜技术有待提升，而NOTES又无法推广的僵局，这也为微创治疗寻找 到了新的方向。然而，NOSES术仍处于起步阶段，NOSES术的具体命名、开展条件和技术平台、适应证与禁忌证、无菌操作和无瘤操作的技术要求以及并发症的预防和处理等等问题，仍然没有达到统一的共识和标准，多种多样的手术操作方法以及标准存在于临床工作中。现本共识就结直肠肿瘤NOSES术中各个理论技术层面的问题作一介绍，也希望该共识能为NOSES术在国内开展普及提供可靠依据。一、NOSES命名的演变 近年来，在NOTES提出的基础之上，通过结合不同的器械设备和不同的操作方法，一系列与NOTES相关的概念也逐渐被提出，例如pre-NOTES、hybird-NOTES，也包括王锡山教授提出的类-NOTES等。虽然命名的方法各有不同，但所有技术都是为了达到一个共同的目标，即最大程度追求保证微创效果，避免腹壁辅助切口，减少腹壁功能障碍。但由于目前经自然腔道取标本手术的命名复杂多样，可能导致在文献检索和学术交流时出现混乱。结合国际通用的表述方式以及中文语言习惯，建议在国内将 该技术称为“经自然腔道取标本手术”，英文表述为 “Natural orifice specimen extraction surgery”， 英文缩写为“NOSES”。建议在国内外期刊发表有关经 自然腔道取标本手术相关论文时，应使用统一命名， 以便文献检索和学术交流。二、NOSES 定义 NOSES 的定义是使用腹腔镜器械、TEM 或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（直肠或 阴道）取标本的腹壁无辅助切口手术。该手术与常规腔 镜手术最大的区别就在于标本经自然腔道取出，避免 了腹壁取标本的辅助切口，术后腹壁仅存留几处微小 的戳卡疤痕。目前，可以开展NOSES 术的组织器官主要涉及结直肠、胃、小肠、肝胆、胰脾以及妇科肿瘤等。三、结直肠NOSES分类对于结直肠良恶性疾病，根据取标本的不同途径，NOSES术主要分为两大类，即经肛门取标本的NOSES术和经阴道取标本的NOSES术。大量研究文献和临床实践也充分证实，肛门是结直肠标本取出的 最实用、最理想的自然腔道，也可以避免取标本对阴道的额外损伤，更符合微创手术的基本要求。阴道后 穹隆是盆腔的最低处，解剖上没有大的血管和神经通过，是妇科进行手术操作和取出标本常用的通道，也是腹腔穿刺常用的穿刺点，其作为结直肠手术取标本通道的安全性能够得到充分保障，因此阴道也逐渐成为结直肠标本取出的主要途径之一。然而，经阴道取标本也存在多种限制因素：经阴道取标本仅适用于女性患者，此外还需要将阴道后穹窿切开，这也导致额外脏器的损伤，并可能增加手术时间以及术后相关并发症的发生率。但目前尚缺少相关研究对这一问题进行论证。取标本途径的选择主要依据肿瘤大小以及系膜的肥厚程度。经肛门取标本的NOSES术主要适用于肿瘤较小、标本容易取出的患者；而经阴道取标本的NOSES术主要适用于肿瘤体积较大，肠系膜肥厚，标本无法经肛门取出的女性患者。根据取标本和消化道重建的不同方式，NOSES术又可归为三类，分别是：将标本经直肠外翻至体外，并在体外将标本切除（外翻切除式）；将标本经自然 腔道拉出至体外，并在体外将标本切除（拉出切除式）；标本在体内完全切除，并经自然腔道拖出体外（切除 拖出式）。不同的手术方式都有其各自的操作特点和技巧，但术式选择中起决定性因素的就是肿瘤的位置。外翻切除式主要适用于低位直肠切除，拉出切除式主 要适用于中位直肠切除，而切除拖出式的适应范围最为广泛，包括高位直肠、乙状结肠、左半结肠、右半结肠以及全结肠切除。四、NOSES具体术式命名 目前，有关结直肠NOSES术的具体术式命名十分复杂，很多外科医生习将NOSES术按照常规腹腔镜手术命名，在术式的名称中无法体现出经自然腔道取标本的手术特点以及操作方式。因此，将结直肠NOSES术的具体术式命名进行规范和统一十分重要，这对文献检索和学术交流也具有重要意义。根据长期的探索和总结，结直肠NOSES术可分为十种手术方式，手术适应范围遍及结直肠各个部位。其中直肠手术包括五种方式，分别针对高、中、低位直肠；结肠手术包括五种术式，主要适用于左半结肠、右半结肠、以及全结肠。每个术式的命名可以清晰完整地反映出手术部位、手术方式以及标本取出的途径。为了便于书写，每个术式均对应一个英文简称，具体手术命名 及简称详见表1。建议今后NOSES相关的学术论文 以及手术记录均使用统一命名。五、NOSES设备基础与技术要求NOSES虽然是一项新兴技术，但这一技术的创新性除了体现在标本取出途径和消化道重建方式上，更重要的是理念上的更新。NOSES依赖的设备主要是2D腹腔镜等常规器械设备平台。因此，只要有腹腔镜设备的中心均可以开展结直肠NOSES术。对于有腹腔镜手术经验的外科医生来说，NOSES术的学习曲线将明显缩短，操作难度也将相对变小。对于没有腹腔镜手术经验的外科医生，不建议直接开展NOSES术。除2D腹腔镜设备以外，3D腹腔镜、达芬奇机器人、单孔腹腔镜、腹腔镜和肠镜双镜联合、腹腔镜和TEM镜双镜联合等也均可完成NOSES术，但不同方式各有优劣势，比如3D腹腔镜使操作视野更加清晰逼真，有助于外科医生完成各种高难度手术操作；达芬奇机器人机械手更稳定，避免人手的细微抖动，使操作更加灵活。此外，相比常规腹腔镜手术，NOSES术需要一个经自然腔道取标本的辅助工具，其主要用途表现在避免标本与自然腔道接触，最大程度确保无菌操作与无瘤操作的实施。根据检索文献及临床实践可知，用于辅助取标本的工具包括切口保护套、超声刀保护套、无菌标本袋、自制塑料套管以及经肛内镜等。而至于这些工具孰优孰劣，仍缺少相关研究对比。但不管使用哪种工具，一定要遵循“实用有效、简便经济”的原则。六、NOSES适应证与禁忌证 与常规腹腔镜手术比较，NOSES术主要区别在于取标本途径和消化道重建方式。其它手术步骤，包括肠管切除、淋巴结清扫、系膜游离等，均与常规腹 腔镜手术一致。因此，NOSES术的适应证首先要符合常规腹腔镜手术的要求。此外，NOSES术式本身也有其特殊的适应证要求，主要包括：肿瘤浸润深度以T2-T3为宜，经直肠NOSES术的标本环周直径＜3 cm为宜，经阴道NOSES术的标本环周直径3-5 cm为宜。但在临床工作中，还需结合患者的实际情况，根据患者肠系膜肥厚程度、自然腔道解剖结构等情况，适当扩大手术的适应人群。对于良性肿瘤、Tis、T1 期肿瘤病灶较大，无法经肛门切除，或局切失败者，也可行NOSES术。NOSES 的相对禁忌证包括肿瘤局部病期较晚、病灶较大、肥胖患者（BMI≥30kg/m2）。此外，由于目前尚无法证实阴道切口是否会影响女性生育功能，不建议对未婚未育或已婚计划再育的女性开展NOSES术。当然，随着技术水平和认识的不断提高，NOSES术适应证也在不断完善，包括局部晚期结直肠癌、多原发癌、联合脏器切除、多脏器切除病人均有开展NOSES术的报道。但并不是所有人都适合开展这些技术，因为NOSES术无菌无瘤操作十分严格，而且这些病人的远期预后也不得而知。由于没有足够的证据支持，所以对于这部分病人，建议有经验的中心团队可以选择性开展，但目前仍不建议广泛推广。此外，也有必要再强调一下直肠分段的意义，因为直肠分段对于直肠NOSES手术方式的选择至关重要。因此，本共识建议直肠的分段的判断标准以“齿状线”作为标志，“齿状线”作为一个恒定的解剖标志，是胚胎期原始直肠的内胚叶与原始直肠的外胚叶交接的地方，齿状线及其上方约1.5cm范围对控便功能有重要意义。这样不仅便于测量，而且统一判断标准也便于各医院协作总结统计分析数据。具体直肠分段建议如下：距齿状线5cm以内为下段直肠，距离齿状线5-10cm为中段直肠，距离齿状线10cm以上称为上段直肠。以此为依据对直肠进行分段NOSES术式。七、NOSES术前评估 实践中，准确判断肿瘤位置、大小及浸润深度，是选择最佳手术方案的前提和基础。目前，用于直肠肿瘤术前分期的检查方法主要包括直肠MRI以及直肠超声。其中，直肠MRI对软组织具有较高的分辨率，并能够从不同角度观察病变部位，清晰显示直肠肿瘤部位、大小、形态、病灶浸润深度以及病灶与周围脏器的关系，尤其是对T3、T4期肿瘤诊断具有很高的敏感性。直肠超声检查也能够清晰显示肠壁各层次结构，对病灶浸润深度也具有很高的敏感性，尤其是对T1、T2期肿瘤的判断。因此，建议直肠肿瘤患者要联合直肠MRI和直肠超声检查，充分评估直肠病灶的分期，评估进行NOSES术的可能性。结肠三维重建CT在结直肠肿瘤定位方面更显现其独特优势，其可以通过任意角度观察病变，明确肿瘤具体位置，肠管有无狭窄，病变局部侵犯范围以及转移情况，为制定手术方案提供可靠依据。此外，结肠三维重建CT可以清晰观察乙状结肠的走形和长短，有利于术前评估标本经自然腔道拉出体 外的难易度。因此，对于有条件的医院，建议术前完善该检查。八、NOSES手术入路选择 腹腔镜戳卡数目以及位置布局对 NOSES 的实施具有重要意义，这也是NOSES术成功开展的关键因素。目前，常见的手术入路有五孔法、四孔法。这些方法都已有报道用于NOSES术，并取得了良好的手术效果，但目前仍缺乏更深入的对比研究，因此也无法判断哪种手术入路具有更明显的优势。戳卡数目以及位置的选择主要还是基于术者在常规腹腔镜手术采用的操作习惯。观察孔主要位于脐上、脐下或脐窗内，术者操作孔位置由病灶所处位置而定，一般情况下病灶与术者的左右手操作孔位置间遵循三角形原则，切勿置于同一水平线。由于戳卡孔数目对手术操作会产生很大影响，包括对术野暴露，组织牵拉，尤其是在消化道重建以及标本取出过程中，术者与助手的密切配合均有重要作用，这也是NOSES术无菌操作和无瘤操作的重要保障。此外，腹壁的戳卡孔，尤其是5 mm戳卡孔，并不会对腹壁功能产生明显损伤，也不会影响腹壁的美容效果。因此，对于NOSES术，尤其是刚开展该技术的团队，建议使用五孔法进行手术操作（NOSESⅠ式、Ⅶ式需要使用1个12mm戳卡、1个10mm戳卡和3个5mm戳卡；NOSESⅧ式需要使用2个12mm戳卡、1个10mm戳卡和2个5mm戳卡）。充分发挥助手的配合作用，进而确保手术能够安全顺利进行。对于单孔腹腔镜手术联合NOSES术需要有一定腹腔镜手术经验的团队选择性开展，不建议进行广泛推广。九、NOSES术中探查 对于进行NOSES术的患者，除了进行充分的术前评估以外，术中探查也至关重要。探查主要包括三个步骤：（1）常规探查，包括对肝脏、胆囊、胃、脾 脏、大网膜、结肠、小肠及系膜表面和盆腔脏器有无种植转移进行仔细检查；（2）肿瘤探查，术中进一步明确肿瘤大小、位置以及浸润深度，来评估取标本的途径以及手术方式，对于中低位直肠肿瘤，建议术中联合指诊检查；（3）解剖结构判定，在助手配合下充分暴露术野，观察结肠及其系膜血管长度、走形，以 及直肠系膜的肥厚程度，判断标本能否经肛门或阴道拉出体外。十、NOSES无菌操作与无瘤操作 目前NOSES术最受关注和质疑的问题就是无菌术、无瘤术的把控。一些术中操作，比如腹腔内剖开肠管、吻合器底钉座经肛置入腹腔等操作，确实有违无菌操作原则之嫌。但随着外科医生不断的实践和总结，这一问题已经得到了很好的解决。术前充分的肠道准备、术中助手吸引器密切配合、术中通过大量碘伏盐水冲洗肠腔、腹腔内碘伏纱布条的妙用等，都可以有效避免术后腹腔感染。此外，也有研究数据显示，与常规腹腔镜手术比较，NOSES术后患者出现腹腔感染的概率并没有明显增加。这一结果也能证明，只要做好充分术前准备，熟练掌握术中操作技巧，NOSES术是完全符合无菌术要求的。 此外，对于结直肠肿瘤患者，NOSES术对无瘤操作也提出了很高要求。在临床实践中，也有很多临床经验技巧被总结，来防止肿瘤发生医源性播散。包括取标本时无菌保护装置的使用，取标本过程中避免 过度牵拉压迫病灶等。此外，根据目前文献检索结果显示NOSES术后患者的肿瘤局部复发率并没有高于常规腹腔镜手术，也并没有文献报道NOSES术后患者出现肿瘤在自然腔道发生种植的情况。这也表明只要严格掌握手术适应证，NOSES术是完全可以达到无瘤技术要求的。十一、NOSES术后评价指标与常规腹腔镜手术比较，NOSES 术存在一定的特殊性。掌握NOSES术后患者的恢复时间、术后并发症发生的发生率、肛门或阴道功能损伤情况等，具有相当重要的意义，这些指标也是评价NOSES术可行性的重要参考依据。因此，本共识建议对所有进行NOSES术的患者进行详细的评估。术后在院期间相关指标具体包括（1）术后疼痛的评价：主要采用疼痛评分（VAS评分），另外需要记录患者术后镇痛药物的使用情况，包括使用药物种类；（2） 首次排气时间（需记录患者术后首次自感排气时间，需精确到小时，并于术后每日定时进行肠鸣音的听诊）；（3）首次离床活动时间；（4）首次进食时间；（5）首次排便时间；（6）住院天数；（7）术后并发症（吻合口漏、腹腔感染、出血、切口感染、切口种植、肠梗阻、直肠阴道瘘等）；（8）围手术期死亡率。NOSES术后功能性指标包括（用于术后在院期间的评价和远期随访）：（1）排便功能评价（Wexner评分量表和LARS评分量表）；（2）排尿功能评价（EORTCQLQ-CR38量表）；（3）性功能评价（IPSS评分量表和QLQ-CR38量表）。十二、NOSES并发症预防及处理NOSES术作为一项手术技术，在消化道重建方 式具有特殊性，但在手术并发症方面与常规腹腔镜手术类似。以下列举了结直肠手术最常见的几种手术相 关并发症的原因、预防及处理原则。（一）吻合口漏吻合口漏的发生包括局部因素、全身因素及技术因素，全身因素有营养状态不良、术前行放化疗、伴发糖尿病、长期服用激素等情况。局部因素包括吻合口血运障碍、吻合口张力大、吻合口周围感染、吻合口区域肠管水肿等，吻合技术相关因素包括缝合不严密、机械压榨强度较大等问题。因此预防吻合口漏须做好上述几点，还需通过注水注气试验来检查吻合口通畅，有无出血和渗漏。有条件的医院应进行术中肠镜检查，更为安全可靠。吻合口漏确诊后应尽早治疗。局部通畅引流、控制感染是早期治疗的关键。大多数吻合口漏通过引流冲洗能达到自行愈合。如较长时间不能自愈应考虑手术治疗，可行粪便转流术或再次行肠切除吻合，合理的治疗可使其转化为可控性漏或者局限性漏，直至痊愈。虽然NOSES术不增加吻合口漏的发生，但术者需要做好预防，关键是要保证吻合口无张力、无感染、良好血运，还需注意肠蠕动时产生的“蠕动张力”。（二）腹腔感染结直肠手术导致的腹腔感染致病菌多来自胃肠道，以大肠杆菌为主的革兰阴性杆菌占主导地位。NOSES 发生腹腔感染的原因主要包括以下几点：术前肠道准备不充分、术中无菌操作不规范、术后吻合口漏、腹腔引流不充分等因素。因此，腹腔感染的预 防也必须防范上述几个危险因素。腹腔感染治疗原则包括一般治疗、全身支持治疗、抗感染治疗、腹腔引流治疗和手术治疗。一般治疗可卧床休息，宜取30~45度的半卧位，这样有利于腹内渗出液积聚在盆腔而便于引流，并能使腹肌松弛，膈肌免受压迫，有利于呼吸、循环的改善。禁食及胃肠减压：减轻肠胀气，改善肠壁血液循环，减少肠穿孔时肠内容物的渗出，亦可促进肠蠕动的恢复。有吻合口漏存在时腹腔引流极为关键，开放式引流容易逆行性或外源性感染，可用庆大霉素及生理盐水定期冲洗引流管。也可通过负压作用将蓄积的液体吸出，使得包裹区域迅速缩小。如腹腔感染症状较重或有腹腔脓 肿形成，经保守治疗无效或症状持续无好转，需行手术治疗。（三）吻合口出血 吻合口出血是术后早期并发症之一，腹腔镜手术一般采用机械吻合，造成吻合口出血最主要原因是吻合口所在肠系膜裸化不全而存在血管，吻合钉未能有 效闭合血管导致出血。吻合区域出血通常在术后48小时出现。吻合口出血关键在于预防，术中吻合肠管时，需仔细检查吻合口有无出血，可行充气注水试验检查吻合确切与否。有条件的医院可于术中用腹腔镜联合内镜检查吻合口情况，必要时可对吻合口，尤其是吻合部位的“危险三角”进行加固缝合。如吻合口位置较低，可经肛加固缝合，如吻合口位置高，可于腹腔镜下进行加固缝合。（四）腹腔出血 NOSES术后腹腔出血通常是由于手术止血或血管结扎不牢固，或者患者有血液系统或其他系统疾病造成凝血功能障碍，未采取有效措施。腹腔出血预防关键在于术中仔细认真操作，确保血管结扎确切可靠，对于高龄或动脉硬化者，切忌过度裸化血管。术后少量出血可口服或肌注止血药物，密切观察病情变化。大量出血应密切关注血压、脉搏等生命体征，并作好随时手术探查的准备。（五）直肠阴道瘘标本经自然腔道取出时，肠管受挤压导致肠腔内液体流入腹腔，可增加腹腔内感染机率。如在此基础上出现吻合口漏，同时阴道切口的存在，可增加直肠 阴道瘘的风险。直肠阴道瘘的原因可分为医源性和患者自身因素，而医源性因素，尤其是手术操作，与直肠阴道瘘的发生有重要的关系。一般由于直肠癌病变位置较低，手术牵拉以及视野不清，导致阴道后壁被闭合在吻合口内或者对阴道后壁造成挤压型损伤。因此良好的术野显露和吻合器击发之前对于阴道后壁关系的确认，对于预防直肠阴道瘘的发生尤为关键。此外，加固缝合时也要注意勿将阴道后壁与吻合口一同缝合。虽然很少有直肠阴道瘘的报道，但不可小视这一复杂并发症，对于术后直肠阴道瘘，特别是医源性直肠阴道瘘者应慎重选择手术时机，切勿因患者迫切要求而立即手术。十三、NOSES临床研究开展 目前，有关NOSES术的研究多为单中心回顾性 研究、病例报道或者系统综述等，虽然多数研究结果均支持NOSES术用于结直肠手术，但仍需要大样本、多中心的前瞻性研究，来进一步探讨NOSES术 的可行性以及近期、远期疗效，得出更加科学可信的结论。因此，NOSES专委会及中国NOSES联盟建议各个中心应该开展前瞻性随机对照临床研究，尤其是多中心参与的临床研究，进而得出更加 合理准确的循证医学证据，来支持NOSES术在临床中的应用和开展。这一点十分必要，也是大势所趋。目前，由于腹腔镜技术的广泛开展和普及，多数外科医师均具有腹腔镜手术经验，这也为NOSES的开展提供了有利的前提条件和基础。在此，我们也呼吁全国致力于开展NOSES术的各位外科同道，能够遵守并贯彻NOSES共识中的具体要求，谨慎合理选择NOSES术适应人群，严格保证NOSES术的 规范性和合理性，并将NOSES这一微创技术在全国范围内进行同质化。这将对我国NOSES术的发展、提高具有重大意义，这也是我国NOSES微创外科站在世界至高点的必要前提条件和要求。

上周四坐门诊，碰见一位中年女性患者，紧张兮兮、泪水涟涟的来到我的门诊，“大夫，不好了，我可能得了直肠肿瘤了，怎么办呀，快救救我吧，我可是.....”，不是我打断她的话语，她可能依然滔滔不绝、口若悬河的继续诉苦下去，我悄悄的问了站在一旁默不作声的她的爱人：“她平时脑子有问题吗？”，“没有---，只是这几天她大便带血，结果她自己问了度娘，哎，都--都是上网惹得祸”，他回答的斩钉截铁。刹那间我明白了，我无奈的笑了笑，清清嗓门大声的对患者说：“根据你所说的症状，我敢肯定是痔疮导致的大便出血，你是自己吓自己。看来小编真的还得把便血相关知识和广大读者共同学习一下，期望以后再也不要碰到这样的“上帝”了。何为便血？：屈氏韧带以下的消化道(包括空、回肠，结肠与直肠)称下消化道。上述部位的病变引起的出血称便血，表现为血液由肛门排出，或者血液与粪便一同排出，血色多呈鲜红或暗红。如病变在空、回肠或右半结肠，加之出血的量较少，出血速率较慢，则可排出黑便(柏油样便)。痔疮：便血发生在排便过程中或便后，血色鲜红，血与粪便不混和，出血量可大可小。肛裂：引起的便血在临床上也是较常见的，血色鲜红，滴出或手纸擦血，便后有肛门剧烈痛疼。直肠肿瘤：此类疾病引起的便血与痔疮较为相似，便血呈鲜红色，成滴状附于大便表面。粪便中可有黏液，往往血液、黏液、粪便三者相混。晚期伴有肛门直肠下坠和全身消瘦，大便次数增加，便秘与腹泻交替出现，可伴有大便变细和（或）大便便面带有沟槽。直肠、结肠息肉：为无痛性大便出血。排便时出血，排便结束后停止，量多少不等，一般血液不与粪便相混，或息肉位置高、数量多，也可与粪便相混。溃疡性结肠炎：溃疡性结肠炎引起便血，多半混有粘液或呈脓血便，并伴有下腹痛、发热、便频及里急后重等症。我的观点如果出现便血且便血量较大、持续时间较长的情况，请及时就医。到医院后听听有经验的专科医师的意见，必要时完善相关实验室检查来明确病因：无肉眼血便但不能除外隐血便可以查粪便隐血试验。实验室检查：包括肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、肿瘤标志物等。影像学检查：腹部超声、CT、MRI、胃/肠镜、胶囊内镜等以明确消化道病变的部位、性质等；骨髓穿刺检查，除外血液系统疾病；肛门指诊有助于发现直肠肿瘤。了解了上述可能导致便血的原因，相信如果遇到便血的情况不会再惊慌失措，身为消化道“管道工”的小编可是提醒大家，首先要明白便血本身不是一种疾病，而只是某些疾病的症状表现，一般而言，幼儿、青少年便血以结肠息肉、肠套叠、美克耳憩室(Meckels diverticulum)及炎症性疾病为常见病因;中、老年患者则以肠道炎症性病变、结肠、直肠癌、肠道血管性病变为多见病因；肛周病变如痔核、肛裂或瘘管在成人亦不应忽视。

“通向荣誉的路上并不铺满鲜花”，这位13世纪的意大利诗人——但丁，用自己荆棘丛生的人生道路诠释了它。而今，当我们再次捧起成功与荣誉的奖杯，是否还会想起这句已深埋于泥土、风化在人心的格言呢？2017年8月6日，由中国医师协会肛肠专业委员会、河南医师协会肛肠专业委员会举办，郑大一附院肛肠外科承办的学术年会在郑州胜利闭幕，会议规模之大，参会人数之多，各路大佬云集。其中有北京、天津、山东、河南四省市12位选手参加的腹腔镜结直肠首届“中原镜霸”赛也同时落下帷幕，本人做为选手之一有幸参与比赛，并获得二等奖。一次又一次的“二”让我感受到了自己存在的不足和差距，也感受到了大佬评委对我的认可和鼓励。其实对我来说比赛的结果来并不重要，重要的是：一方面有机会了解大医院大医生的先进手术技巧和方法、缜密的思维模式；另一方面可以将我的工作展示给大家，让大家更好地了解我所做的工作，更重要的是我得到了专家教授提出的宝贵的意见和建议，促进我在以后的工作中更进一步改进技术，提升水平。当然，每一次成功都不会一蹴而就，每一次结果都会折射出更为艰辛与磨合的过程。而在这个过程中，我们要学会感恩，感谢主办方为我们提供了展示自己的平台。我一直信奉：成功只青睐有准备的人。在这个人才济济的社会中，只有比别人更努力，更勤奋才能更有成就。只有这样才能让自己走的更远，做的更好！作为一名外科医生，面对患者，选择合适的个体化治疗方案，争取把每一台手术打造成精品工程，这是我们的立足之本，获得的各种奖励，根本都源于日常的工作和平时的积累。作为一名外科医生，我们应该要具备工匠精神，喜欢不断雕琢自己的“产品”，不断改善自己的工艺，享受着产品在双手中升华的过程，追求完美和极致，对精品有着执着的坚持和追求，把品质从99%提高到99.99%，其利虽微，却长久造福于世。

总所周知，外科医生基本功之一就是站功，一个手术少则几十分钟多则数小时，手术时就像解放军战士站军姿一样基本纹丝不动，从实习医师那天起，我们就开始了站功的锻炼直至退休，几十年如一日，改变的是流失的岁月，不变的是我们的体位，然后由于长时间的站立，下肢静脉曲张、腰椎间盘突出等就成了外科医生的职业病，为了革命，部分医生不得不穿起弹力袜、带上护腰带继续奋战在刀光剑影之间。微创技术是现代外科的主要技术目标，随着腹腔镜技术的普及及推广，开放手术越来越少，腔镜技术遍地开花，那么现在大部分腔镜医生仍然喜欢手术时采用站立的姿势，觉得这样手术更方便、更流畅、更舒服。殊不知这样长期下去，会缩短我们的职业生涯，为什么我们腔镜手术时不采用坐姿呢？笔者只要腔镜手术，几乎都采用坐姿，效果杠杠的。采用坐姿的方法：1.手术室专用高脚凳子：凳子的高度是不变的，但手术床的高度是可变的，我们以不变应万变。2.遵循平肘坐位的原则：我们坐下来手术时比较舒服的高度就是患者平卧位时肚脐的高度和我们肘关节的高度处在一个水平线上。3.正确的坐姿：上身挺直、下颌微收、双下肢并拢，腰部处于相对松弛状态，减少劳损的机会。然而不论怎么坐，正确与否，我们都应在坐了一段时间后，活动腰部、下肢。这不仅有利于保持腰椎的生理功能，而且对身体其他部位也有保护作用。外科同道们，为了我们，也为了他们，你们不放试试？

【摘要】我国结直肠癌发病率和死亡率均位于恶性肿瘤的前列，而腹膜作为其常见转移部位，发病率高，早期诊断困难，并且预后很差。但是目前结直肠癌腹膜转移的诊断水平参差不齐，也尚未形成规范化的治疗模式。因此为了规范结直肠癌腹膜转移的诊断和治疗，及早发现腹膜转移，制定合理有效的多学科综合治疗方案，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会组织国内相关领域权威专家，制定《结直肠癌腹膜转移诊治中国专家意见讨论稿》（以下简称《意见》），旨在提高我国结直肠肿瘤的整体诊治水平，延长结直肠癌腹膜转移患者生存时间并改善生活质量。【关键词】结直肠肿瘤；腹膜转移；肿瘤细胞减灭术；腹腔热灌注化疗；专家意见正文结直肠癌作为一种常见的消化道恶性肿瘤，严重威胁着人类的健康。全世界每年约有 120 万新发病例，约 60 万人死于该疾病。根据中国国家癌症中心在 2015 年发表的中国癌症统计数据显示我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均位居前5位，其中新发病例37.6万，死亡病例19.1万。而远隔脏器转移是晚期结直肠癌患者死亡的主要原因之一，结直肠癌常见的远处转移包括肝转移、肺转移以及腹膜转移等，所谓腹膜转移，是指结直肠癌原发灶癌细胞经血行、淋巴或腹膜直接种植生长。约有 17% 的转移性结直肠癌有腹膜播散，4~19%的患者在根治术后随访期发生腹膜转移，2% 的患者腹膜播散是唯一的转移方式。相比于没有腹膜播散的患者，存在腹膜播散者往往预后较差，无疾病进展生存期和总生存期都很短，并且腹膜转移程度越高，生存期越短。结直肠癌腹膜转移的途径主要包含以下两个方面：1. 肿瘤细胞突破浆膜后脱落至腹腔，继而在腹膜进一步生长；2. 医源性因素，切断的血管及淋巴管瘤栓随血流和淋巴液流入到腹腔内，手术过程中对肿瘤组织牵拉及挤压，以及肿瘤细胞随肠液经肠腔残端流入腹腔等均可导致术中肿瘤细胞在腹腔内的种植。目前结直肠癌腹膜转移的发生机制尚不完全明确，“种子土壤”学说是相对认可度较高的发生机制理论，该理论认为腹膜转移的发生取决于肿瘤细胞和腹膜的微环境。肿瘤细胞分泌的一系列细胞因子参与细胞外基质的生成与成熟，最终促使游离癌细胞的浸润及黏附；腹膜自身特异性结构也容易造成游离癌细胞的定植。一、腹膜的解剖结构与生理特征腹膜是由内皮细胞及弹性纤维构成，分为互相连续的壁层和脏层两部分，壁层贴衬于腹壁的里面，脏层覆盖在脏器的表面，并延伸成为韧带，系膜和网膜。把内脏固定于隔肌，后腹壁盆腔壁。腹膜腔是壁层和脏层之间的潜在间隙，也是人体最大的浆膜腔，男性腹腔是封闭的，女性腹腔则经输卵管漏斗、子宫、阴道而与外界相通。正常腹膜腔内只有少量液体，约 75~100 ml 之淡黄色清亮液体，起着润滑作用。大网膜是腹膜的一部分。从横结肠垂下遮盖下腹腔之脏器，有丰富之血液供应和大量的脂肪组织、活动度大，能够移动到所能及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，使损伤修复。腹膜下层的脂肪组织中满布血管网，淋巴管网和神经末梢,这也为腹盆腔内的肿瘤细胞的提供了转移的路径。脏层腹膜系由交感神经及迷走神经分支支配，属于内脏神经，痛觉定位差，因此腹膜转移早期症状不明显，给腹膜肿瘤转移的早期诊断带来困难。腹膜作为重要的组织器官的生理功能有：1. 滑润作用：腹膜渗出少量液体以滑润腹腔；2. 防御作用：腹腔渗出液中吞噬细胞将大量的细菌或异物吞噬包围和吸收；3. 渗出与修复作用；在腹膜炎时，腹膜可渗出大量液体，蛋白质和电解质，起到稀释毒素和减少对腹膜刺激的作用；4. 吸收作用：腹腔的强大吸收能力不但能将腹腔内积液、血液、空气，徽小颗粒和细菌，电解质、尿素等很快吸收，也可以吸收毒以减轻对腹膜之刺激，但大量毒素被吸收时可导致中毒性休克。腹腔上部腹膜的吸收能力比盆腔腹膜的吸收能力要强。正因为腹膜的这种生理功能，能促使腹腔灌注应用化疗药物浓度远高于同一时间血浆药物浓度，进而最大程度发挥药物作用。二、结直肠癌腹膜转移的诊断与分期（一）影像学检查由于结直肠癌腹膜转移的临床症状多样且无特异性表现，所以给诊断造成了很大困难。临床上通过典型征象确诊者多已属晚期，大约 40% 的患者可以通过 X 线计算机断层摄影（computedtomography,CT）、磁共振成像（magnetic resonanceimaging,MRI）、正电子发射型计算机断层显像（positron emission computed tomography,PET-CT）以及超声被诊断，而有 8% 的患者是在手术中被发现的。虽说如此，影像学检查仍然是肠癌腹膜转移的重要手段。推荐 CT 作为结直肠癌腹膜转移的主要影像学检查手段。CT 诊断结直肠癌腹膜转移的敏感度为25~100%，特异度为78~100%。但是 CT 对于体积较小的腹膜结节的诊断存在一定的局限性，对于直径小于 5 mm 的腹膜转移结节，CT诊断的敏感度仅为11~48%。典型CT表现包括：腹膜呈条状增厚强化，包括肝周、膈下、腹腔前、侧壁腹膜增厚；大网膜结节状、条状、云絮状增厚并强化；肠管不对称增厚或不规则狭窄并强化；小肠系膜呈结节状增厚并强化；腹腔及肠间隙积液。结合 CT 表现，可估算术前 CT-PCI 评分，用于判断患者肿瘤的播散程度。除了常规 CT 检查外，还可以考虑进行 PET-CT 检查，但是必须认识到PET-CT 并不能发现所有的转移结节，其敏感度和特异度分别为 78~97% 和 55~90%。MRI 也可作为增强 CT 检查禁忌患者的备选手段，在低张和呼吸训练控制运动干扰的前提下可显示腹膜结构，并建议应用扩散加权功能成像（diffusion weightedfunction imaging，DWI）以辅助小转移灶的检出，敏感度及特异度分别分 90% 和 95.5%。此外动态影像学检查方面，如果结直肠癌伴发腹膜转移，多伴有肠管肿瘤的播散，肠管蠕动能力下降，因此可行胃肠道动态造影检查，观察肠管蠕动、分布状况及造影剂通过各段小肠时间，判断胃肠动力、肠管是否梗阻及肠系膜挛缩情况。（二）血液学检查除常规血液学和生化检查外，血清肿瘤标志物的检测对结直肠癌转移具有重要的辅助判定和监测的意义，推荐采用CEA、CA125、CA19-9联合检测。CEA 可以辅助判断肿瘤的侵袭程度；CA19-9 可以辅助判断腹水中或原发灶癌细胞的增生活性；CA125 腹膜间皮细胞在受到肿瘤侵犯时可以释放CA125 入血，可以辅助判断腹水形成和腹膜癌肿瘤负荷程度，并且 CA125 的阳性预测值显著高于其他标志物。需要注意的是，并不是所有出现腹膜转移的患者都会伴有血清学指标的升高。因此，血清标志物检测仅可作为辅助诊断，不作为腹膜转移诊断的依据。另外细胞角蛋白20（CK20）在细胞发生化生、恶变、肿瘤转移、体外培养等异常时，这种表达持续存在，作为结直肠癌腹膜转移的评估有一定意义。（三）诊断性腹腔镜检查及腹腔游离癌细胞检查诊断性腹腔镜探查在腹膜转移中是安全有效的方法。对于血液学检查和影像学检查高度怀疑腹膜转移的患者，常规行诊断性腹腔镜检查，对腹腔内转移情况进行评估明确腹腔转移灶分布情况、重要神经血管受累情况等，来更好地评估腹腔器官受累情况，并获得明确的组织学及细胞学证据，用于指导制定临床治疗策略，进而评估治疗疗效及监测疾病进展。腹水或腹腔灌洗液细胞学检查是目前诊断腹腔内游离癌细胞的金标准。虽然其敏感性较低，但有助于发现肉眼无法识别的微转移。一般可在诊断性腹腔镜检查应同时进行腹腔游离癌细胞检查。三、结直肠癌腹膜转移的治疗（一）腹膜转移的治疗原则及肿瘤负荷评估对于大多数结直肠癌腹膜转移的患者其治疗目标是姑息性治疗的而不是治愈。但是能达到 R0 切除的局限孤立的腹膜转移病灶，可考虑手术治疗。目前研究结果显示对合适的患者进行肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery，CRS）联合腹腔内加压温热化 疗（hyperthermic intraperitonealchemotherapy，HIPEC），能最大程度消灭腹腔内的原发瘤和转移灶，明显提高结直肠癌腹膜转移患者的生存期，并且可降低术后长期复发的可能。研究结果显示，CRS 联合 HIPEC 治疗结直肠癌腹膜转移癌 3 年生存率为 21~40%，5 年生存率为 11~30%，其效果优于单纯全身化疗。2014 年国际腹膜癌大会正式提出了《肿瘤细胞减灭术加腹腔热灌注化疗的国际建议》，将 CRS ＋ HIPEC 治疗策略作为结直肠癌腹膜转移癌的推荐治疗。本共识推荐在充分评估肿瘤负荷程度的基础上，可在有经验的中心有选择地采用细胞减灭术和 / 或 HIPEC 来治疗可达到R0 切除的结直肠癌腹膜转移的患者。对结直肠癌腹膜转移肿瘤负荷的标准化评估推荐采用Sugarbaker 腹 膜 癌 指 数（peritonealcarcinomatosisindex，PCI）分期系统，详见图 1 。这项指标总结性描述了腹、盆腔 13 个区域中，肿瘤种植结节的大小及分布情况，量化了腹膜表面肿瘤的严重程度，可作为评估手术减瘤可能性的参考。（二）肿瘤细胞减灭术CRS能够消除腹膜及腹盆腔肉眼可见癌组织，一般包括包括：壁层或脏层腹膜切除术、大网膜切除术、脾切除术、胆囊切除术、肝被膜切除术、小肠切除术、结直肠切除术、胃切除术、小网膜切除术、胰腺切除术、子宫切除术、卵巢切除术、膀胱切除术等。对于转移肿瘤体积较大的患者，应该在进腹前从腹膜外层次行腹前壁腹膜切除术，经平面解剖到两侧的结肠旁沟，然后从侧面进腹。进而安全有效地完成前壁腹膜切除术，并且避开粘连并减少肠管损伤。进腹后首先对腹前壁进行全面探查，切除所有肉眼可见的肿瘤。为了保证 HIPEC 时灌注液的循环，对于所有患者都要切断并完全切除镰状韧带和圆韧带。一般 CRS 的探查及操作顺序为：肝圆韧带、大网膜、小网膜、右上腹、左上腹、膈面腹膜、侧壁腹膜、右髂窝、左髂窝、盆底腹膜和小肠系膜。此外为了保证最大程度的肿瘤细胞减灭，应对壁层腹膜行区域性采取整片剥脱原则，对脏层腹膜和肠道器官进行病变肠管切除术，并积极处理易形成肿瘤种植的胆囊窝、脾窝、直肠子宫陷凹等部位，应根据情况进行胆囊、脾脏、直肠及子宫附件等器官的切除。在彻底的粘连松解过程中，术者可以继续对病变范围进行评估，并选择下一步的治疗策略。此外 CRS 手术切除的彻底性是影响患者预后的重要因素，临床上常用的是 Sugarbaker CC 评分法，具体原则如下：CC-0 分：细胞减灭术后无腹膜残余瘤；CC-1 分：残余瘤直径＜ 2.5 mm；CC-2 分：残余瘤直径 2.5 mm~2.5 cm；CC-3 分：残余瘤＞ 2.5 cm，或存在无法切除病灶。图 1 腹膜癌指数分期系统（三）腹腔热灌注化疗与全身化疗相比，HIPEC 有明显的药代动力学优势：由于腹膜血浆屏障的存在，腹腔灌注应用化疗药物浓度可以达到同一时间血浆药物浓度的20~1 000 倍。与此同时热疗对于肿瘤细胞有具有一定杀伤作用和化疗增敏作用，并能增加化疗药物对肿瘤组织的穿透力。术中应用灌洗能够均匀地将热量和化疗药物传递到腹腔的各个部分，可减少腹腔内残余游离肿瘤细胞。因此对于结直肠癌腹膜转移的患者，如果能进行 R0 切除或者最大程度地达到肿瘤细胞减灭，并且无远处广泛转移时，在如下情况可以考虑完成 CRS 后进行 HIPEC：1. 年龄 20~75 岁；2.KPS 评分大于 70 分；3. 腹腔内游离细胞检测阳性；4.PCI小于20；5.对于T4期肿瘤，或伴有肿瘤穿孔，或完全肠梗阻等具有腹膜潜在播散危险因素的患者。完成 CRS 后，可选择开放式或闭合式腹腔热灌注化疗，置管完成后用 43 ℃生理盐水冲洗腹盆腔，再将化疗药加入 6 L 温热生理盐水或 5% 葡萄糖，加热至 44~45 ℃后，开始腹腔灌注，灌注速度为 100 ml/min，并维持腹腔内化疗药液温度保持（43±0.5）℃，持续 60~90 min，最后用 2~3 L 生理盐水清洗腹腔。目前结直肠癌腹膜转移肿瘤常用化疗药物包括顺铂、奥沙利铂、丝裂霉素、洛铂和多西他赛等，根据目前临床试验结果来看，在预后和术后并发症方面，上述药物之间没有明显差别。（四）全身系统化疗CRS ＋ HIPEC 方案后系统的全身化疗仍然是重要的治疗环节，对巩固疗效、预防复发、延长患者生存时间和提高生活质量均有重要意义。全身系统化疗是晚期结直肠癌的一种有效治疗方式，优于最佳支持治疗。对于能够耐受高强度治疗的转移性患者，推荐以下化疗方案作为初始治疗的选择：FOLFOX，FOLFIRI，CapeOX， 输 注 5-FU/LV 或卡培他滨，或 FOLFOXIRI，联合或不联合靶向药物。目前，临床常用的 5-FU 类联合铂类的两药方案，其疗效优于单药方案，毒性小于三药方案。此外，疾病一旦进展，其治疗决策则取决于既往的治疗。对曾经使用标准初始化疗方案后进展的患者，专家组不推荐单药或联合使用卡培他滨、丝裂霉素、α干扰素、紫杉烷类、氨甲喋呤、培美曲塞、舒尼替尼、索拉非尼、厄罗替尼或吉西他滨作为救援治疗。（五）对症治疗对于腹膜播散广泛，或者由于患者自身原因不能耐受根治性手术的患者，则不推荐进行高强度的治疗手段，主要采用一系列对症治疗措施，以求减轻患者痛苦，提高患者的生活质量。此外，存在外科急症如肠梗阻、出血、顽固性腹水等，多学科协作（multidisciplinary team，MDT）讨论后，可以考虑通过姑息性手术缓解相关症状。而恶性肠梗阻是结直肠癌腹膜转移发生后的主要临床表现之一，目前临床主要的处理原则是对症治疗。除了手术、营养支持以及必要的药物治疗外，对于部分患者可采用自扩张金属支架，目前被认为是腹腔转移癌所致结直肠梗阻的首选治疗 ［37-38］ 。但对于多部位梗阻及腹腔广泛转移的患者，则不建议采用此方法。另外，某些研究显示免疫治疗以及中医中药治疗在结直肠癌腹膜转移的治疗中也有一定的作用，但目前样本量较小，循证医学证据较低，其有效性和安全性仍有待进一步证实。四、结直肠癌腹膜转移的危险因素及预防措施结直肠癌发展为腹膜转移的高危因素包括：1. 结直肠癌原发部位穿孔；2. 伴发同时性卵巢转移；3. 原发灶非 R0 切除；4.TNM 分期 T4 和 / 或N ＋；5. 术中淋巴结收集数目不足 12 枚。此外也有研究证实发病年龄小，分化级别低，黏液腺癌以及急诊手术也是结直肠癌腹膜转移的风险因素，但仍有待于进一步证实。以上均为结肠癌患者术后发生腹膜转移的客观因素（患者因素）。此外，某些医源性因素也是导致术后出现腹膜转移的重要原因，因此术者在手术过程中要严格遵守肿瘤外科操作的基本原则。及早地识别并结直肠癌患者腹膜转移的潜在高危状态，有助于更快地采取一系列的预防措施，降低腹膜转移的发生率。主要的措施包括：1. 对于可切除患者，在手术过程中应当严格按照无瘤规范进行操作，尽量避免因手术操作而导致癌细胞脱落种植于腹腔内，防止医源性扩散，并可根据情况进行蒸馏水腹腔灌洗，腹腔内化疗，或者腹腔内缓释化疗等；2. 术后通过系统性给药进行辅助化疗，可是降低术后复发和转移的有效手段。目前，主要推荐卡培他滨单药或 CapeOX 或 FOLFOX 作为术后辅助化疗方案；3. 目前 HIPEC 作为预防性手段的临床证据不足，仍需进一步探索。对于具有较高腹膜转移发生风险因素的患者，通过术前 MDT 讨论，有选择地进行预防性 HIPEC 治疗。五、小结提高结直肠癌腹膜转移早期诊断和规范化治疗水平是本《意见》的出发点所在。从当前研究结果来看该疾病的诊断困难，病情进展程度评定困难，以及疗效判定困难是本疾病目前面临的最主演的几个问题。虽然目前相关文献和指南均将 CRS 联合HIPEC 作为治疗部分结直肠癌腹膜转移的推荐方法，但我们必须认识到，这种方法仍需进一步的临床试验和更高级别的循证医学证据支持。当前对于该疾病的治疗仍建议使用多学科综合治疗的模式。治疗开始时应对治疗过程进行预先规划，包括在患者无进展或出现肿瘤进展情况下可能出现的计划外更改治疗策略，以及针对出现某种特定毒副作用的治疗调整的计划。除了《意见》中提到的治疗方法，一些生物标志物（如外泌体，miRNA）和全新的技术（如荧光影响诊断技术）也能一定程度上提高结直肠癌腹膜转移的诊断效率，与此同时某些新型的生物制剂（如靶向药物，免疫治疗药物等）也可能是治疗该疾病的潜在治疗方法，其疗效和不良反应也有待进一步验证。随着更多高级别的临床研究公布，本《意见》也会及时进行更新和补充，进而提高我国结直肠癌腹膜转移诊治整体水平。

1、摆体位截石位是腔镜结直肠癌手术中要求的体位，但大量研究表明该体位因为长时间的皮肤和神经压迫、血流不畅等，可能造成多种并发症。改良腔镜结直肠癌手术中的体位，对提高腹腔镜结直肠癌手术效果和预防并发症的发生具有重要的意义。改良截石位位摆放，患者臀部稍高于手术床尾部折点处，以托腿板托住下肢并使双腿外展，保持膝关节弯曲度为130度左右，放置软垫于患者腘窝处，用固定带轻度固定。2、找层次术中平面展好后，第一刀很关键，第一刀决定着能否正确找到Toldt间隙，如果找到了Toldt间隙，后面的操作就会很顺利。助手向天花板方向提起乙状结肠，这时可以看到乙状结肠右侧与后腹膜会形成一个“沟”，在此沟髂骨岬处切开后腹膜，可以看到黄白相间疏松的toldt间隙，沿着这个间隙上下分离将这个间隙打开，沿着这个层面分离，输尿管在肾前筋膜下面，就不会损伤输尿管。3、护神经五个易损伤的神经部位：1.肠系膜下动脉根部的上腹下神经丛、2.盆腔入口处的左右腹下神经、3.盆从、4.神经血管束（NVB）、5.邓氏筋膜前方的泌尿生殖血管束。上腹下丛在腹主动脉表面，由于它在肠系膜下动脉根部有一个天窗，所以不宜损伤，比较容易损伤的是下腹下丛，关于腹下神经的保护先在直肠背侧分离，腹下神经在腹腔镜下呈白色，比较容易辨认，我们在临床上见到腹下神经都是紧贴系膜，在找到toldt间隙后就要注意辨认腹下神经予以保护，下腹下丛是2、3、4骶孔发出的骨盆内脏神经与腹下神经一起形成的腹腔镜镜下可以看到骨盆内脏神经，在分离直肠侧面的时候注意看清骨盆的弧度，靠近直肠这边游离，避免损伤前列腺后方的神经血管束。

众所周知，腹腔镜直肠癌手术，如果想把手术做到赏心悦目，令人折服，把手术做成艺术，必须经过千锤百炼，不断总结，才能成为艺术而不是手术。笔者总结的腹腔镜直肠癌的手术技巧顺口溜，供同道参考。建团队、讲配合、多揣摩；做功课、要提高、必总结；白创面、是极致、预止血、是关键；进tracar，抬腹腔、找落空；先探查，摆体位，展平面、勿急做；搭帐篷、保张力、找层次，进间隙，巧分离；分平面、最大化、做极致、再转场、勿翻动；遇血管、做预案、防出血，轻分离；护神经、小功率、保功能、勿裸暴；遇出血、莫慌张、先压迫、后缝合；裸肠管、要张力、勿掏洞、防损伤；断肠管，尽多留，一枪成、勿多枪；要吻合，查血运、无张力、消三角；放肛管、保平衡、利引流；小技巧、很实用、多总结、勿蛮干；

右半结肠手术相对左半结肠、乙状结肠和直肠，其解剖层次复杂、血管变异较多，但手术时只要遵循术中解剖标志，手术就会做得游刃有余，胸有成竹，必成艺术之精品。行进总路线：中间入路，由内至外、由下往上战略总原则：由点到线，由线到面解剖发动点：回结肠血管解剖中心线：肠系膜上静脉的外科干解剖平面：右结肠后间隙-横结肠后间隙平面具体实施方案：找血管，分间隙技术关键点：（1）沿肠系膜上静脉向上分离时，胰腺下缘的确认与及时"爬坡"是关键步骤。（2）肠系膜上静脉的分离解剖事关CME手术完整系膜的内侧缘处理，也是根部结扎、切断回结肠血管及右结肠血管的必要前提。找血管：三对血管、一对干：回结肠、右结肠、结肠中动静脉和外科干和Henle干 血管出现的概率：回结肠动脉100%，右结肠动脉19-45%，结肠中动脉100%，典型Henle干出现率为56%。外科干：其右侧有回结肠静脉、右结肠静脉、胃结肠静脉干等汇入；其左侧为肠系膜上动脉。肠系膜上动脉发出的回结肠动脉、右结肠动脉、结肠中动脉等一般多从外科干的前方横过行向右侧。Henle干：正确解剖Henle干是减少右半结肠癌根治术中并发症的重要保障。Henle干位于横结肠后间隙中，由于其变异的多元化，沿SMV从下往上解剖至胰腺下缘，先解剖结肠中血管，离断之后更易于胰腺下缘层面的打开，从而更易于暴露Henle干的根部，对Henle干进行分支解剖而非直接根部离断以增加手术的安全性。寻间隙右结肠后间隙、横结肠后间隙以及融合筋膜间隙右结肠后间隙位于升结肠系膜与肾前筋膜间，无重要脏器毗邻，相对容易寻找和维持横结肠后间隙位于横结肠右侧与十二指肠降段和胰头体之间，相对复杂，具有“四界两面”，右界：十二指肠降段，左界：SMV，上界：横结肠系系膜根部，下界：十二指肠水平部，前面：横结肠系膜，后面：胰腺。融合筋膜间隙位于横结肠系膜和胃系膜之间，常被网膜囊取代。中间入路CME除了3个间隙的层次把握外，还需注意血管的解剖变异。总之,做腔镜时关键是团队配合，搭帐篷，找层次，保张力，每一个操作平面做到最大化，禁忌频繁更换平面。

背景经肛门外翻切除标本的腹部无辅助切口低位直肠癌根治术是一种常见的NOSES术式之一，根据抵钉座置入方式的不同，分为A、B法。由于采用经肛门置入抵钉座，尽管有一定的优势，但不可否亦认存在一定的局限性：（1）经肛门置入保护套，通过保护套将抵钉座送至预切线近端肠管，在此操作过程中保护套接触肿瘤组织，可能存在肿瘤细胞随着保护套到达肿瘤近远端肠管造成种植转移的风险；（2）在腹腔内切开乙状结肠远端置入抵钉座的过程中，可能存在肠内容物溢出造成腹腔内感染的风险；（3）在乙状结肠远端置入抵钉座后用直线切割闭合器关闭残端，用凯途闭合直肠残端，进行直肠乙状结肠端端吻合时形成两个枪钉重叠产生的危险三角，是吻合口瘘发生的高危因素。我们采用改良的抵钉座体外置入方法，可以有效的避免上述的抵钉座置入过程中的不足（一）适应症（1）肿瘤下缘距肛缘4~6cm的低位直肠癌；（2）隆起型肿瘤侵犯肠管小于1/2周；（3）浸润溃疡型肿瘤环周径小于3cm；（4）无远处转移，术前核磁共振提示T1~T3N0M0。（二）禁忌症（1）BMI>35kg/m2，特别肥胖者；（2）乙状结肠及其系膜长度不够者；（3）乙状结肠及其系膜肥厚者。（三）操作方法（1）腹腔操作部分遵循TME的原则进行（2）充分游离近端乙状结肠系膜，确保乙状结肠残端有足够长度拉出体外进行抵钉座置入（3）经肛门置入卵圆钳夹取直肠断端将直肠外翻于体外（4）在肿瘤下缘1cm用荷包钳夹闭切断直肠；用卵圆钳将乙状结肠远端经肛门拉出体外，置入抵钉座后收紧荷包。（5）荷包缝合直肠残端后行乙状结肠直肠端-端吻合。（四）优点（1）避免腹腔内切开肠管置入抵钉座过程中造成腹腔感染的可能；（2）避免保护套和抵钉座置入过程中接触肿瘤组织造成肿瘤细胞经肠腔播散种植的可能；（3）消除吻合时枪钉重叠形成的危险三角，降低吻合口瘘的发生率；（4）减少切割闭合器的使用，降低了患者的住院费用。经肛置入卵圆钳夹取直肠断端将直肠外翻于体外 （图片放大后不清楚）更换手套络合碘冲洗乙状结肠远端于体外置入抵钉座，荷包缝合经肛门置入吻合器，行直肠乙状结肠端-端吻合

腹腔镜横结肠中段癌手术由于其解剖的特殊性，手术野的广泛性，组织结构的易损性，加之发病率较少，不像右半、左边手术起来那么得心应手，那么如何保证CME的同时又做到手术的程序化？如何选择最佳的进攻路线攻破敌方堡垒？如何处理系膜根部血管，清扫第３站淋巴结？笔者摸索出了以胰腺为导向横向入路的横结肠癌根治术。一般来讲，横结肠CME有两种手 术入路，即肠系膜上静脉入路( medial access) 与左胰腺下缘入路( left access) 。肠系膜上静脉入路是最常用入路。肠系膜上静脉上部体表投影处是手术首选起步点，在此打开后腹膜暴露肠系膜上静脉及动脉上段。此种方法解剖复杂，游离血管多且路径较长，术中解剖血管尤其是静脉时易导致出血发生。第二种入路即首先切开横结肠系膜根部屈氏韧带处后腹膜，暴露左胰体下缘，进一步向中间解剖显露肠系膜上动静脉及结肠中血管，进入天然外科平面，随后于结肠中动静脉根部离断，此种方法采用由左向右的方向游离，解剖标志不明显，容易走错平面，且越走越困难，一旦出血，不易从容止血，笔者采用左右包抄、从地方到中央的方法，先从中结肠血管的两边开始找到标志，进入平面，左右夹击，循序渐进，逐层突破。具体步骤分解如下。（纯属个人的一点想法，不对之处敬请批评指正）1.头低脚高位，横结肠及大网膜向头侧移位，张紧横结肠系膜，显露后腹膜的胰腺平面及横结肠血管脊2.在中结肠血管脊的右侧选择一刀为突破口3.找到重要的landmark---十二指肠，胰头并拓展右侧横结肠后间隙4.找到屈氏韧带并向上向左切开后腹膜，在胰腺的上缘逐层分离进入小网膜囊5继续拓展到小网膜囊，看到胃的后壁6.在胰腺的下缘横向切开后腹膜，在根部小心分离中结肠血管6.分离结扎结肠中动、静脉并切断，至此，横结肠游离最困难也是最关键的部位顺利完成7.距离肿瘤10cm切断结肠后在腹腔内行结肠侧侧吻合8.标本展示