1、手术治疗:手术治疗是患者选择最多最直接的,但是手术治疗的适应人群太少。2、局部非手术此外治疗:包括直接电灼液氮冷冻等3、放射治疗4、化疗5,免疫治疗:20世纪80年代以来,以美国和日本为首的科学家对舞茸(Maitake,又名灰树花)的研究取得了突破性进展,给癌症患者带来了全新的治疗手段,取得了较为理想的效果。舞茸中含有以β-(1-6)结合为主链β-(1-3)结合为侧链的葡聚糖和以β-(1-3)结合为主链β-(1-6)结合为侧链的活性葡聚糖,实验证明这些活性葡聚糖可通过活化免疫功能而显著抑制肿瘤的生长;同时还发现纯化的活性葡聚糖只有通过注射才能显效,而舞茸D-fraction(活性葡聚糖和蛋白的结合物)通过口服便可得到理想的效果。舞茸D-fraction无论是化学结构和组成成分或是分子量都有别于从香菇、云芝、灵芝、等其他菇类提取的同类物质,其生物活性也是这些同类物质所无法比拟的。7)介入治疗:介入放射学又称介入治疗学是近年迅速发展起来的一门融放射诊断学和临床治疗学于一体的学科。它是在放射诊断学设备(数字减影X线机、CT机、核磁共振机和常规X线机等)的指导下,通过微小的创口将特定的器械导入人体病变部位进行治疗的临床应用学科。介入治疗学采用“非外科、微创手术”方法可治疗多种疾病。近几十年介入治疗学发展迅速,和内科、外科学一道成为临床3大支柱性学科。动物实验和临床实验显示舞茸D-fraction是通过以下几个方面来发挥防癌抗癌作用:1、活化吞噬细胞、自然杀手细胞、伤害性T细胞等免疫细胞,诱导白细胞素,干扰素-γ,肿瘤坏死因子-α等细胞因子的分泌。2、诱导癌细胞凋亡。3、与传统的化学治疗药物(丝裂霉素、卡莫斯丁等)合用,既增加药效,又减轻化疗过程中的毒副作用。4、与免疫治疗药物(干扰素-α2b)有协同作用。5、减缓晚期癌症患者的疼痛,增加食欲,改善患者的生活质量。
1、肛指检查,多可触及肿块,晚期直肠癌患者除一般常见的食欲不振、体重减轻、贫血等全身症状外,尚有排便次数增多,排便不尽、便意频繁、里急后重等癌肿局部刺激症状。2、癌肿增大可致肠腔狭窄,出现肠梗阻征象。癌肿侵犯周围组织器官,可致排尿困难、尿频、尿痛等症状;侵及骶前神经丛,出现骶尾和腰部疼痛;转移至肝脏时,引起肝肿大,腹水黄疸,甚至恶液质等表现。3、肠道粘膜受剌激分泌物增加,而有小量的黏液分泌随大便排出。癌瘤继续发展,对直肠黏膜剌激更大,病人始感到直肠内有轻度的不适,或经常有一种虚无的便意感,同时黏液分泌增加,大便表面上常可见有条状黏液。有时也可出现便秘症状,但并非是肠腔狭窄所致。在癌瘤形成溃疡之前期病人常有腹泻,并且大便含较多黏液。当癌瘤表面溃烂时,大便则更加稀薄,可如水样而混有黏液和血液。4、癌肿侵犯周围组织器官,可致排尿困难、尿频、尿痛等症状。5、侵及骶前神经丛,出现骶尾和腰部疼痛;转移至肝脏时,引起肝肿大,腹水、黄疸,甚至恶液质等表现。6\直肠癌晚期癌肿进一步扩大时会侵犯周围组织器官,使患者排尿困难、尿频、尿痛等。直肠癌晚期侵及骶前神经丛,会出现骶尾和腰部疼痛症状直肠癌晚期转移至肝脏时,引起肝肿大,腹水黄疸,甚至恶液质等症状。
1.痔疮可能发生在任何年龄的人身上,而直肠癌的患者多是中年人或老年人。2.痔疮患者的大便有血,这是因排便时擦伤患处,血液多数是随着大便排出后滴下来,因此与粪便不相混合,更没有粘液存在。而直肠癌患者的大便则常混有血液、粘液和浓液,而且大便的习惯会明显改变。大便的次数增多,还伴有里急后重的感觉。倘用药后腹泻仍不能减轻,便应该特别留意了。3.用手指伸入肛门内检查是一种最有效的方法。因为大部分的痔疮和直肠癌都是发生于手指可以触及的部位。如果用手指由肛门伸入触之,感到内部有一些凸起的小粒则为痔疮。如果感到肠内有菜花硬块或边缘隆起中央凹陷的溃疡,并发现肠腔狭窄得仅能容纳一个手指;检查后,指套上沾有血液、浓液和粘液者,则极可能患上了直肠癌,应该快去医院就诊,以免错失治疗机会。
实验室检查: 1.病理学检查 是直肠癌确诊的主要依据。由于直肠癌手术常涉及改道问题,影响患者生存质量,为避免误诊误治,术前或术中一定要取得病理学检查的结果,以指导治疗。绝对不要轻易挖除肛门。 2.癌胚抗原测定 癌胚抗原(CEA)测定已普遍开展,一般认为对评价治疗效果和预后有价值,连续测定血清CEA可用于观察手术或化学治疗效果。手术或化学治疗后CEA明显降低,表示治疗效果良好。如手术不彻底或化学治疗无效,血清CEA常维持在高水平。如手术后CEA下降至正常复又升高,常提示肿瘤复发。 其他辅助检查: 1.直肠指诊 (1)体位:一般采用胸膝位或截石位,体质虚弱者用左侧卧位。这些体位可触及距肛门7~8cm的病变。必要时使用蹲位,可扪及10~12cm以内的直肠病变。 (2)视诊:观察肛门有无畸形,有无肿块脱出,皮肤有无结节、溃疡、红肿、瘘管等情况。 (3)进指:手指指套上涂足润滑油,用示指轻轻揉肛门以使肛门括约肌松弛,在患者肛门放松状态下使手指轻轻进入肛门,并尽量进入最深处。 (4)了解直肠肛管黏膜:进指后依次检查直肠肛管四周壁,并逐渐退指。注意有无结节、溃疡、僵硬、肿块及触痛。 (5)肿块触诊:如触及肿块,应了解肿块大小、质地、活动度、表面情况、在肠壁上的所占方位、距肛门的距离等情况。如因肿瘤致直肠肛管狭窄,手指不能通过时不应强行突破。一般来说,来自直肠外的肿块,其表面黏膜较光滑,这是区别直肠肿瘤和直肠外肿瘤的重要特征。同时应注意鉴别正常的组织器官如子宫颈、前列腺等。 (6)退指:退指应检查指套有无脓血、坏死组织。 通过直肠指诊作脱落细胞检查是简单易行的诊断方法。对有可疑病变者,可常规行此检查。方法是在指诊完毕后,将指套上的粪便或脓血、黏液直接涂在玻璃片上做细胞学检查,阳性率可在80%以上。 2.乙状结肠镜检查 对直肠指诊未能触及肿块,而有可疑临床症状者或不能排除肿瘤者,必须进一步作乙状结肠镜检查。对直肠癌来说,一般硬质乙状结肠镜已足够,在镜下可直接看到病变的大体形态,并借以取得活组织标本。 3.气钡灌肠对比造影 有助于了解和排除大肠的多发癌灶,直肠癌的影像表现为:①结节状充盈缺损,多在直肠的内侧壁,圆形光滑或轻度分叶,局部肠壁僵硬,凹入。②菜花状肿块,较大,表面不平,分叶明显,其底宽,肠壁僵硬。③不规则的环状狭窄,管壁僵硬,黏膜中断,分界截然。④不规则的腔内龛影,三角形、长条形等,较浅,周围环堤宽窄不均。⑤完全性肠梗阻,或肠套叠征象,阻塞近段有时难以显示。应该注意的是,钡灌肠的X线检查有时无法显示直肠病变,易让人们产生无病变的错觉。 4.B超检查 对发现直肠肿瘤的病例,可进一步作直肠腔内B超。这是一项近年发展起来的无创检查,其优点是可判断直肠癌的浸润深度及范围,同时对淋巴结是否有转移也有一定价值。肝脏B超尤为重要,以防直肠癌肝转移的漏诊。 5.CT扫描 对肠壁内浸润深度判断的正确性不及腔内超声,但对肠外中度至广泛的播散则有较高的诊断正确性。Thoeni等(1981)建议对CT所见按下列分期进行判断:Ⅰ期,肠腔内肿块,肠壁未见增厚;Ⅱ期,肠腔内肿块伴肠壁增厚>0.5cm,但未侵及周围组织;Ⅲa期,肿瘤已侵犯肠周组织,但尚未侵及盆腔壁;Ⅲb期,肿瘤已侵及盆腔壁;Ⅳ期,盆腔内肿瘤伴远处转移者。盆腔CT对肿瘤局部播散判断的正确性达90%。 CT扫描对直肠癌术后复发的监测具有重要意义。对施行Miles术式患者,术后3个月常规行盆腔CT检查1次,作为以后随访的对照,以后如有症状或复查,再作盆腔CT与术后3个月CT片对比,这样比较容易发现骶前复发灶。 6.MRI检查 MRI可从三个方位检查盆腔,对显示直肠癌非常理想。在T1加权像上,肿瘤呈低于或等于肠壁组织信号强度的软组织肿块,在T2加权像上肿瘤的信号强度增高,接近或超过脂肪组织的信号强度。在肠管内气体和肠壁外脂肪组织的对比下,肠壁增厚及腔狭窄易于发现。轴位扫描有利于观察肿瘤与肠腔的关系,矢状位及冠状位扫描有助于确定肿瘤的范围、大小及对邻近结构的影响以及盆腔淋巴结转移肿大。使用小视野和直肠内线圈,可观察到肿瘤对黏膜和黏膜下层的侵犯情况。 7.排粪造影 直肠癌伴有便秘症状时,应行排粪造影检查。可显示肠壁僵硬、充缺、黏膜破坏,会阴下降和直肠前突。
直肠癌在早期缺少症状,病人无明显异常改变。当肿块达1-2cm时,由于肿瘤的侵蚀,肠粘膜遭受到肿块的异物性刺激,分泌物增多,因此在排便时也有少量的粘液排出,多数在大便的前端或于粪便的外面附着。随着肿瘤的增大,分泌粘液也增加,有时随着排气或突然咳嗽腹内压增加,可有粘液从肛门流出。当肿瘤增大,形成溃疡或有坏死合并感染时,便会出现明显的直肠刺激症状,出现排便次数和粪便性质的改变。排便次数增加,每天2-3次,呈粘液便,稀便,粘液血便。常被误诊为“肠炎”“痢疾”“溃疡性结肠炎”等。但是,直肠癌腹泻症状并不象结肠炎那样,来势急,好转快;也不象痢疾那样典型的出现里急后重症状。直肠癌的直肠刺激症状是既缓慢又逐渐进展,在合并感染时刺激症状明显,一经对症处理也可以暂时好转,但是经过较长时间的治疗仍有粘液血便者,应引起足够的重视。当病人出现下列情况时,应去医院做详细检查。①大便习惯异常,排便次数增加,同时出现少量粘液性便、粘液血便,经治疗不好转者,或经治疗后好转而复发者,应及时确诊治疗。②既往有粘液便、腹泻病史,但症状轻微者突然增重,与原来排便次数、排便的性质发生变化时,也应再次复查确诊。③无明显原因的便秘与腹泻交替出现,经短期治疗无好转者,在胃部经过钡剂透视未发现异常时,应去医院做直肠部位的检查。④排便费力,排出的大便有压迹,呈槽沟状扁条状、细条状……一定要做直肠指诊。以上四种情况有任何一项都应及时去医院检查。有条件的地方,最好请外科或肛肠科医生检查。
痔的病因尚未完全清楚,可以由多种因素引起,目前有下列学说: 1.静脉曲张学说 本学说最初由Hippocrates提出,他注意到痔组织内充满扩张的静脉,因而认为痔是直肠肛管黏膜下静脉曲张所致。这一学说由于提出得最早,一直处于正统的和重要的地位。支持这一学说的理论基础是便秘和排便时用力屏气,常出现痔与血便,长期以来一直被公认为是形成痔的重要原因,因为干硬的粪便和用力屏气可引起痔静脉回流受阻而发生扩张。近来有许多学者研究证明,从初生婴儿到健康成人,痔静脉的扩张现象都是恒定存在的,属于正常的组织结构。因此本学说尚不能解释痔的本质。 2.肛垫压力增高 肛管血管垫是位于肛管和直肠的一种组织垫,简称“肛垫”,系出生后就存在的解剖现象。肛垫由3部分组成:①静脉,或称静脉窦;②结缔组织;③Treitz肌(图1),该肌是指介于肛门衬垫和肛管内括约肌之间的平滑肌,它具有固定肛垫的作用。正常情况下,肛垫疏松地附着在肌肉壁上,排便后借其自身的纤维收缩作用,缩回肛管。 肛垫压力测定显示内痔患者的基础压明显高于对照组,其基础压增高与血管垫压力增高有关,其中括约肌活动增加可引起肛管压力增高和内痔的形成。Sun(1990)提出内痔患者肛管内阻力的增加和痔本身的充血有关,而不一定伴有肛管肌肉张力的增加。这一观点证明采用注射、套扎、电凝或手术切除以缩小血管块的治疗方法的正确性,而内括约肌切开或强力扩肛以减弱括约肌张力的方法值得探讨,因为肛垫内压力升高时正是用力作排便动作,其时括约肌呈放松而不是收缩状态。 3.肛垫下移 Cass和Adams指出(1950),痔是由于肛管支持组织变性引起部分黏膜及黏膜下组织下移的结果,首次提出黏膜滑动学说。之后Parks和Thomson对此作了进一步发展,提出肛管黏膜下“垫子学说”,肛垫(anal cushion)是由扩张的静脉、平滑肌以及胶原纤维和弹性结缔组织组成,它能使肛管黏膜适应肠腔大小的变化,并对协助关闭肛门和维持肛门的自制起着重要作用。结缔组织退行性改变,排便时用力过度均可使肛垫下移并引起痔的症状。肛垫一旦下垂必然导致痔静脉回流阻碍,痔块充血水肿。肛垫充血的程度除受肛管压力如便秘、妊娠等因素的影响外,还与激素、生化因素及情绪有关。 4.血管增生学说 肛管黏膜下组织很厚,Bourgery将其比作“勃起组织网”(erectile web),Henrich(1980)则将其称为直肠海绵体,系由大量血管、平滑肌、弹力纤维和结缔组织组成。它像一个环状气垫一样,在括约肌收缩时协助关闭肛门。当其中的血管增生扩张而致异常肥大时,即可形成痔。但从组织形态学来看,血管增生学说尚缺乏足够的证据。 5.肛门狭窄 肛管狭窄学说是由Brnes、Mile、Slack等提出的,他们认为括约肌不能充分松弛,通过增加腹压促使排便,这样可使痔静脉充血进而发生内痔,并增加对肛垫的剪切力使其下移,采用扩肛疗法的理论基础就是肛门狭窄学说,尽管在临床上取得一定的疗效,但本学说并不能解释痔发生的所有问题。 6.血管病变 已知静脉扩张和静脉血回流受阻是形成痔的原因,因此各种使静脉内压增高的因素如腹内压增高、直立位或血管壁受损伤的因素均与痔的发生有一定关系。 以上学说均不能完全解释痔的发生,因此痔的发生可能是多种因素的综合作用结果,也可能是痔在发生学上存在多源性。
1.合理的饮食 保持生活规律,调理好饮食是预防痔的重要措施。在日常饮食中应保持一定数量的“食物纤维”食品和节制刺激性强的食品。食物纤维主要成分为纤维素、半纤维素、果胶和木质素等。这些物质在通过肠道时,不受消化作用的影响,在吸收大量水分后,容易很快排出成形大便,这就缩短了大便在肠道停留的时间,因而发挥了保护肠道功能的作用。目前市售的燕麦片及“黑面包”,每次饭前服用10~15g,对预防痔及肠癌是有作用的。蔬菜、水果和豆类,也含有一定量的纤维,但一部分可在肠道被消化和吸收,不能发挥食物纤维那样显著的保护作用,因此不能代替食物纤维,适当节制辛辣刺激食物或调味品,如酒、辣椒、芥茉、咖哩等,因大量摄入这些食物后能抑制肠蠕动,导致大便干燥,并且直接刺激肠管,使之处于收缩状态,常能诱发痔脱出、栓塞和嵌塞。酒和含酒饮料能迅速直接地影响肛管括约肌的张力和血运,也是诱发痔脱垂、栓塞和嵌顿的常见原因,在饮食中应适当节制,特别是有痔脱垂者更应注意。 2.良好排便习惯的建立 这是预防痔的发生和发展的主要措施。最好在每天清晨起床后或早餐后,利用“起立反射”及“胃结肠反射”引起排便,则排便容易。此外,排便时不要看书、久蹲,同时要尽力缩短排便时间,特别是时间不能过长。 3.提肛运动 痔实质是痔静脉瘀结的结果,改善肛门局部血液循环,对于预防和治疗本病大有益,每天有意识收提肛门1~2次每次约5min,有利于预防痔的发生。 4.适当的体育锻炼 注意加强身体锻炼,特别是从事久坐、久立工作者应较多地参加一些体育活动,如工间操、太极拳和气功等,这可抵消体位的不利因素,对预防痔的发生和发展是有积极意义的。 5.注意肛门部清洁 每次大便后最好用温水清洗,切勿用硬纸擦拭,防止外伤。养成每次便后清洗的习惯,对预防痔的发生及发展是有意义的。
1.非手术治疗 (1)肠功能调节:保持大便通畅,改变用力屏气排便的习惯。便秘者要找出其病因,如肛管出口梗阻或结肠排空延缓等,要针对性处理。对慢性便秘的病人,建议多食水果及谷类食物,必要时给予轻泻剂,设法运用饮食调节来建立通畅排便。 (2)注射方法:用作注射疗法的药物很多,但基本上是硬化剂及坏死剂2大类,由于坏死剂所致并发症较多,目前多主张用硬化剂,但硬化剂若注入量过多,也可发生坏死。注射疗法的目的是将硬化剂注入痔块周围,产生无菌炎性反应,达到小血管闭塞和痔块内纤维增生而硬化萎缩的目的。常用的硬化剂有5%苯酚(石炭酸)植物油、5%鱼肝油酸钠、5%盐酸奎宁尿素水溶液及4%明矾水溶液等。用5%石炭酸植物油做大剂量注射,有以下优点:①用5%浓度,总剂量可注射10~1.5ml,一般无不良反应。而用其他硬化剂,小剂量疗效不佳,大剂量可引起黏膜坏死或溃疡;②植物油配制的溶液易吸收,且反应小,而用其他矿物油配制的药物不易吸收,并可致不良后果;③石炭酸本身有杀菌作用,在肛门这种易污染的部位特别有益;④注射后局部产生瘢痕较少。注射疗法通过100年的临床实践证明,对人体无隐蔽性损伤,已成为世界公认的可靠疗法。 ①适应证:无并发症的内痔,都可用注射疗法。1期内痔,主诉便血无脱垂者,最适宜于该疗法;对控制出血十分有效,可达到一针止血的效果,有很高的2年治愈率。2、3期内痔注射后可防止或减轻脱垂,痔术后再度出血或脱垂仍可注射。对老年体弱、严重高血压,有心、肝、肾等疾患者,都可采用注射治疗。 ②禁忌证:任何外痔及有并发症的内痔(如栓塞、感染或溃疡等)均不宜行注射疗法。 ③方法:注射前嘱病人排空大便,取侧卧位或膝胸位,经斜头或圆头肛门镜,注射处消毒后将针尖刺入齿状线上痔块根部上方黏膜下层约0.5cm,刺入后针头能向左右移动即证明在黏膜下层,如刺入太深,进入黏膜肌层或括约肌层,针尖部不易左右移动,应将针头拔出少许,经抽吸无回血,即可注射(图14)。针头不应刺入痔块中心静脉丛内,以防硬化剂进入血循环,引起急性痔静脉栓塞。注入5%石炭酸植物油的量,依黏膜松弛程度和痔块大小而定。一般每一个痔注入2~4ml,如黏膜很松弛可注入6ml。注射3个母痔,总量为10~15ml。将药液注入黏膜下层内,使注射部成为淡红微带白色隆起,在隆起表面有时可见微血管,这种现象称为条纹征。若注射太浅,可立刻见到注射处黏膜变成白色隆起,以后坏死脱落将遗留一个浅表溃疡;若注射太深,刺入肠壁肌层,可立刻引起疼痛;若注射在齿状线以下,也可立刻引起剧痛。因此注射的深浅度,关系到本疗法成败。前正中处不宜穿刺注射,因易损伤前列腺、尿道或阴道。注射完毕,拔针后应观察穿刺点有无出血,若有出血,可用无菌棉球压迫片刻即能止血。通常当肛门镜取出后,括约肌收缩,即可防止针孔流血或硬化剂由针孔流出。每隔5~7天注射1次,每次注射内痔不超过3个,1~3次为一疗程。每2次注射的部分应较第1次低些。若采用10%石炭酸植物油或5%鱼肝油酸钠,每次注射不得超过1ml,最好用结核菌素注射器注射。 ④注射疗法的注意点:A.首次注射最重要,如注射足量则疗效良好,以少量多次注射为佳。注射针宜用9号长的穿刺针,因太细药液不易推入,太粗易致出血;B.注射中和注射后,都不应有疼痛,如觉疼痛,往往为注射离齿状线太近所致。因此,针尖刺入处,绝不能在齿状线以下;C.注射后24h内不应大便,以防痔块脱垂。如有脱垂,应告诉病人立即回纳,以免发生痔静脉栓塞;D.第2次注射前,先作直肠指诊,如痔块已硬化,表面黏膜已固定,则不应再注射,或经肛门镜先以钝针头试探,如痔核表面黏膜松弛,则再进行注射;E.若注射部位过深,可导致局部坏死,疼痛或脓肿形成;F.注射后应卧床休息片刻,防止虚脱等反应。 ⑤并发症:用5%石炭酸植物油注射治疗内痔很安全,很少发生并发症,如发生多是注射深度不正确所致。如注射太浅,可致局部坏死及溃疡;注射太深,可致损伤,如为男性注射右前内痔,若注射太靠近前正中处,可损伤前列腺及尿道而致血尿;注射到直肠外,可致狭窄、脓肿及肛瘘。因此,要重视注射技术。 ⑥效果:Marti(1990)报道用5%石炭酸植物油注射1~2期内痔治愈率达75%,Kilbourne(1934)复习2.5万例,估计3年内复发率为1.5%。 (3)枯痔钉疗法:其原理是将枯痔钉插入痔块中心引起异物刺激炎症反应,使痔组织液化、坏死,逐渐愈合而纤维化。适用于2、3期内痔或混合痔内痔部分。但在肛管直肠有急性炎症时,不宜用此疗法。枯痔钉分有砒和无砒2种,目前多采用黄柏、大黄制成的“二黄枯痔钉”,既有枯痔钉疗效,但无砒霜中毒之弊。 方法:取侧卧位,按常规消毒、铺巾,用吸肛器将内痔缓慢吸出。术者用左示、中2指固定痔块,再消毒内痔表面黏膜。右手拇、示2指捏住枯痔钉后段,与肛管平行或不超过15°,稍用力将枯痔钉刺入内痔黏膜后,轻轻旋转插入,一般深约1cm,以不超过痔块直径为宜。将剩余在内痔黏膜外的枯痔钉剪去,使剩余的钉高出黏膜0.1cm。钉与钉的间隔约O.2~0.4cm,钉与齿状线的距离约O.2cm。插钉多少按痔块大小而定,一般每个痔一次插4~6根,先插小的内痔,后插大的内痔。插毕将内痔送回肛内。术后24h内禁止大便,以防药钉脱落出血和内痔脱出,引起水肿、嵌顿及疼痛。每次大便后需行热高锰酸钾溶液坐浴。在治疗过程中,根据病情给予止血、消炎、通便的中西药。 (4)胶圈套扎疗法:其原理是通过器械将小型胶圈套入内痔的根部,利用胶圈较强的弹性阻断内痔的血运,使痔缺血、坏死、脱落而治愈。适用于各期内痔及混合痔的内痔部分,但以2期及3期的内痔最适宜。不适用于有并发症的内痔。 内痔套扎器械有拉入套扎器(图15)及吸入套扎器(图16)2种。以拉入套扎器为例说明。套扎器用不锈钢制成,分3部分:A.套圈前端为套扎圈环,直径1cm,有内、外2圈,内圈套入小胶圈(特制或用自行车气门芯胶管代用)后,以圈套痔块,外圈能前后移动。B.杆部:为一长20cm带柄的金属杆,分上、下两杆。上杆与外圈相连,按压柄部时,可使外套圈向前移,将内圈上的小胶圈推出,套住痔块根部。下杆连于内圈,不活动。C.扩胶圈圆锥体,为将小胶圈装入内套圈之用。
临床分期或分度:根据内痔病变程度,国内外对内痔的分期不完全统一,具代表性的有以下几种。 ①Miles(1919)3度分类法: Ⅰ度:又称早期内痔,排便时出血,无脱出,无疼痛。 Ⅱ度:又称中间期内痔,排便时内痔脱出。可以自然还纳。 Ⅲ度:又称晚期内痔,内痔易脱出肛门外,需用手还纳。 ②Goligher(1961)4期分类法: 第1期:排便时出血,但不脱出。病人多无明显自觉症状,仅于排粪时出现带血、滴血或喷血现象,出血较多。痔块不脱出肛门外。肛门镜检查,在齿状线上见直肠柱扩大,呈结节状突起(图5)。 第2期:排便时内痔脱出,可以自然还纳。病人排粪时间歇性带血、滴血或喷血,出血量中等。排粪时痔块脱出肛门外,排粪后自行还纳(图6)。 第3期:内痔脱出肛门外,需用手还纳。病人排粪时内痔脱出,或在劳累后、步行过久、咳嗽时亦脱出。内痔脱出后不能自行还纳,必需用手托入,或卧床休息后方可还纳。出血量较少(图7)。 第4期:合并外痔,不能完全还纳。痔块长期在肛门外,不能还纳或还纳后又立即脱出。由于肛垫多已纤维化,较少出血,痔发展到后3期多成混合痔,因脱出痔块较大,已涉及痔内、外静脉丛,其表面为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖,因此,混合痔是痔不断加重的后果。 ③字井丰(1974)5度分类法(图8): Ⅰ度:齿状线上仅可见有半球状以下隆起(早期内痔)。 Ⅱ度:齿状线上有半球状内痔结节,但无痔脱出(初期内痔)。 Ⅲ度:内痔呈球状膨胀,大便时内痔脱出肛外,可以自然还纳(中期内痔)。 Ⅳ度:内痔扩张到齿状线以下的肛管部分,大便时内痔脱出,需手法复法(后期内痔)。 Ⅴ度:内痔发展成混合痔,内痔脱出,不能完全还纳(末期内痔)。 ④中国(1975) 3期分类法:我国内痔分类法为3期法,系1975年全国肛肠会议(衡水会议)所制定。 第1期:排便时带血,无脱垂,齿状线上黏膜呈结节状隆起。 第2期:排便时带血、滴血或射血,内痔脱出,可以自行还纳。 第3期:排便时或咳嗽、劳累、负重引起腹压增加时,均发生内痔脱出,并需用手还纳。
症状与体征: ①便血:无痛性、间歇性、便后有鲜红色血是其特点,也是内痔或混合痔早期常见的症状。便血多因粪便擦破黏膜或排粪用力过猛,引起扩张血管破裂出血。轻者多为大便或便纸上带血,继而滴血,重者为喷射状出血,便血数日后常可自行停止。这对诊断有重要意义。便秘、粪便干硬、饮酒及食刺激性食物等都是出血的诱因。若长期反复出血,可出现贫血,临床并不少见,应与出血性疾病相鉴别。 ②痔块脱垂:常是晚期症状,多先有便血后有脱垂,因晚期痔体增大,逐渐与肌层分离,排粪时被推出肛门外。轻者只在大便时脱垂,便后可自行回复,重者需用手推回,更严重者是稍加腹压即脱出肛外,以至咳嗽,行走等腹压稍增时,痔状就能脱出,回复困难,无法参加劳动。有少数病人诉述脱垂是首发症状。 ③疼痛:单纯性内痔无疼痛,少数有坠胀感,当内痔或混合痔脱出嵌顿,出现水肿,感染、坏死时,则有不同程度的疼痛(图4)。 ④瘙痒:晚期内痔、痔块脱垂及肛管括约肌松弛,常有分泌物流出,由于分泌物刺激,肛门周围往往有瘙痒不适,甚至出现皮肤湿疹,病人极为不适。