王任飞医生的科普号

俗话说得好，兵马未动粮草先行，意思是事先要做好完善的计划和充足的准备，才容易取得成功。甲状腺癌术后的碘-131治疗，作为经典的“三驾马车”的重要一环，治疗前的仔细准备对取得良好的治疗反应同样是至关重要的。甲状腺癌患者在接受碘-131治疗前的特殊准备工作以及背后的原因，由我为您一一道来：（1）已行甲状腺全切或次全切除术。甲状腺腺癌患者在接受碘-131治疗前，需已行原发病灶的手术治疗，术式包括甲状腺全切或次全切除术。如果患者接受的仅为腺叶切除术，或在碘-131治疗前的评估中发现甲状腺组织残余过多，通常会建议患者再次手术切除剩余甲状腺组织，否则可能需要多次碘-131清甲治疗才能达到满意的疗效。另外，甲状腺癌转移灶的摄碘能力通常低于正常甲状腺组织，过多残余的甲状腺组织会摄取大部分甚至全部的碘-131，从而竞争性干扰转移灶的碘-131摄取，影响治疗效果。当然如果患者由于种种原因不能接受再次手术，采用碘-131消融掉残余甲状腺组织也是可以实现的。   （2）低碘饮食。碘-131治疗的疗效与进入残留甲状腺组织及分化型甲状腺癌细胞内的碘-131的量有关。为了减少体内稳定碘的竞争抑制作用、提高碘-131治疗效果，在碘-131治疗前应保持低碘状态（碘日摄入量＜50微克）2~4周。患者需严格禁食高碘食物，避免应用含碘药物，但可以适量食用含碘量低的食物。（3）升高促甲状腺素（TSH）。升高TSH可显著增加残余正常甲状腺滤泡细胞以及肿瘤细胞对碘-131的摄取，进而提高碘-131治疗的效果。一般认为血清TSH水平升高至30mU/L以上，有助于取得较好的碘-131治疗效果。提高TSH的方法有两种：一是提高内源性即机体自身TSH的分泌，停用左旋甲状腺素2~4周可通过反馈调节促进TSH的分泌；二是给予外源性TSH，可每日肌肉注射重组人TSH（rhTSH）0.9毫克，连续两天，即可短时、快速提升TSH水平，第三天就可以给予碘-131治疗。（4）治疗前的常规评估。主要包括化验（血清甲状腺激素、TSH、甲状腺球蛋白和抗体、血常规、肝肾功能、甲状旁腺激素、电解质等）和检查（心电图、颈部超声、胸部CT等）两部分，其主要目的是评估肿瘤病情及对前期已接受治疗的反应，进而明确碘-131治疗的指征及治疗目标；同时还可了解合并的其它基础疾病的状况，必要时要先行干预治疗，以确保碘-131治疗期间的安全。（5）签署知情同意书。患者在接受碘-131治疗前应充分了解治疗目的、实施过程、治疗后可能出现的不良反应、辐射安全防护要求等，认可后签署碘-131治疗知情同意书。充分的沟通和必要的了解才能保证治疗过程的良好依从。（6）心理准备。上述客观准备工作就绪后，最后就是很有必要的主观心理建设了。绝大多数甲状腺癌患者在接受规范治疗后预后良好，可长期生存，甚至基本不影响生活质量。所以要有足够的战胜疾病的信心，对与您共同战斗的医护人员给予绝对的信任，放松心态，从容应对。

甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势。2022年国家癌症中心发布的全国癌症统计数据表明，甲状腺癌目前已跃居我国女性恶性肿瘤发病的第三位。甲状腺癌的首选治疗是外科手术，部分患者在手术后还需接受放射性碘（碘-131）治疗。不少患者或其亲友谈核色变，不知所从。 问题一：术后为何需要进行碘-131治疗碘-131治疗作为分化型甲状腺癌手术后重要的辅助治疗之一，至今已有八十年的历史，技术成熟、简便无创、疗效确切且安全性好。部分甲状腺癌可能突破甲状腺包膜的限制、袭击周围的友邻组织，手术切除未必能做到绝对的斩草除根；肿瘤细胞或可悄无声息地转移到其它远隔的部位（比如肺、骨等备受甲状腺癌青睐的盟友）；另外，术后残存的少量甲状腺中也可能存在隐匿躲藏的小病灶。因此，为了控制已经发现的肿瘤转移病灶，或避免一些隐匿病灶卷土重来，就要请治癌明星碘-131出马了。患者通过口服碘-131后，可以定向聚集到残余甲状腺组织或癌细胞中，利用其发射出的β射线，发挥组织杀伤作用。所以碘-131治疗甲状腺癌具有得天独厚的优势，即精准靶向定位于病灶，集中火力高效杀伤肿瘤。 问题二：术后患者都需要接受碘-131治疗吗如果患者的手术后病理报告证实为甲状腺乳头状癌或滤泡癌，则可根据病情选择性地进行碘-131治疗。全面、综合的治疗前评估是决定是否要接受治疗的关键。核医学科医生通常会综合评估以下信息对患者进行个体化的治疗决策：①外科术中所见及术后组织病理学结果（如有分子检测结果也需提供）；②对前期接受治疗的反应进行评估，主要包括血清学检查（甲状腺球蛋白Tg及抗体TgAb）和影像学检查（根据病情选择性做颈部超声、CT、核磁共振、碘-131全身显像、PET/CT等）；③合并其他疾病及接受治疗的情况；④在充分沟通接受碘-131治疗可能带来的益处及承担的风险后，您的个人意愿；⑤是否处于妊娠/哺乳期或是否有妊娠计划等。可见，是否需要接受碘-131治疗是综合考量后由核医学专科医生和患者共同决定的，而不是简单根据某个单一的结果就做决策。 问题三：碘-131治疗要怎么做？首先，碘-131治疗前需要做一些特殊的准备，所以建议患者先到核医学科就诊，了解需做的检查项目和时机，并遵嘱做相应的治疗前准备（如低碘饮食、停用优甲乐等）。然后在约定时间到相应的检查科室完成治疗前的评估检查。结果回报后，请携带完整的病历资料再次回到核医学科，由专科医生在评估完所有结果并和患者进行充分沟通后，来做出碘-131治疗决策，并安排患者到专门的防护病房来完成治疗。治疗过程非常简单，就是在医护指导下喝下含碘-131的液体（或者是包裹着碘-131的胶囊）。此后就进入隔离观察期（注意是针对射线防护的隔离，而非传染性隔离），出现任何不适都可以和医护人员随时沟通。出院前还有一项特殊而关键的检查要做，即碘-131全身显像，可以直观呈现碘-131要攻击的目标。 问题四：碘-131治疗会引发核辐射伤害吗？碘-131治疗的安全性问题一直备受关注。患者在进行碘-131治疗过程中，各器官或组织射线照射都在辐射许可范围内，但部分照射可能会引起患者的不良反应，如恶心、呕吐、颈部肿痛、口干、一过性味觉减退等，症状多较轻微，必要时给予对症治疗可缓解。目前尚无证据表明碘-131治疗会对患者的性腺产生远期影响。尚未发现接受碘-131治疗的患者生育的子代存在发育障碍、畸变或恶性肿瘤发生率有异常变化。对长期存活患者的随访研究显示，接受碘-131治疗后发生其它恶性肿瘤的风险极低，无需进行相关的专项肿瘤筛查。甲状腺癌术后的患者在接受碘-131治疗的过程中，只要认真遵从核医学科医生交代的辐射防护指导，尽量减少不必要的辐射，治疗方法本身是很安全的。Tips:不是所有的甲状腺癌患者经过技艺高超的手术就能保万无一失了，当然也不是所有的甲状腺癌术后患者都需要做碘-131治疗，核医学专科医生的评估很重要哦！

碘与甲状腺甲状腺是人体重要的内分泌器官，其主要功能是合成和分泌甲状腺激素。甲状腺激素的作用非常广泛，它可以促进人体的物质与能量代谢、生长和发育过程。碘是人体必须的微量元素，是合成甲状腺激素的主要原料之一。碘广泛存在于自然界中，人们主要从饮水、食物和周围环境中摄取。不同年龄段或生理时期对碘需求量有所不同，4岁以下的婴幼儿每天碘需求量约为70微克，成年人平均每天碘需求量为100～150微克，孕妇和乳母则为200微克左右。机体摄入的碘元素不足或过量都会影响甲状腺及身体健康。碘缺乏对甲状腺及身体健康的影响与机体所处的发育时期相关，如婴幼儿时期碘缺乏，可影响婴幼儿的神经系统及骨骼发育，严重时可导致呆小症；成人时期碘缺乏，可引起甲状腺肿，甲状腺功能减退。目前通过全民食盐加碘盐这一简单、安全、有效和经济的补碘措施，大多数人的碘摄入量可以满足人体的需求。此外，常吃一些含碘较多的食物如海带、海鱼、紫菜、虾皮等，也可以预防碘的摄入不足。补碘过量同样会影响甲状腺及身体健康。碘过量可能与自身免疫性甲状腺炎、高碘性甲状腺肿、甲状腺功能减退、甲状腺乳头状癌相关。因此，碘的补充并非越多越好。碘与甲亢：在甲亢症状明显，甲状腺激素水平高于正常时，以及131I治疗前后，提倡严格低碘饮食，忌食海产品。在甲亢缓解期，饮食要求可不必十分严格，可考虑适量增加碘的摄入。碘与甲状腺癌：碘缺乏可导致甲状腺激素合成和分泌减少，促甲状腺激素（TSH）水平增高。TSH的长期慢性刺激可导致甲状腺滤泡增生肥大，甚至形成结节或癌变。而高碘饮食同样也会使甲状腺的结构和功能发生改变，可能增加甲状腺乳头状癌的发生率。正确的做法是通过食用加碘盐或适量摄入海带紫菜等富含碘的食物以保证生理需要量，过与不及均不可取。

发现甲状腺结节怎么办？甲状腺结节是指由于各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块。随着人们疾病——健康意识的转变，定期的常规体检已逐渐普及，并成为早期发现疾病的主要手段。甲状腺结节发病率逐年增高，原因可能为：高分辨颈部超声的临床应用，健康查体的普及，人们对甲状腺疾病的重视，饮食及环境因素的影响等等。部分甲状腺结节是由患者自己摸到或家人发现的。医生在体检时常常通过触诊结合超声检查来判断结节的存在。触诊发现甲状腺结节的概率约为3%～7%，而通过超声检查发现甲状腺结节的概率则可高达20%～76%，以女性与老年人为主。不同检查手段均有其自身的局限性，故在甲状腺结节的诊治方面，各种检查方法应互为补充。如果发现甲状腺结节不要过度焦虑，应及时就诊听取专科医生的建议。甲状腺结节患者中80%～90%为结节性甲状腺肿，属于甲状腺组织增生和退行性改变引发的非肿瘤性病变。另有10%左右是其他良性结节疾病，如桥本氏甲状腺炎和甲状腺腺瘤等。只有大约5%～10%是甲状腺癌，且绝大多数甲状腺癌（尤其是分化型甲状腺癌）经过规范的系统治疗可以获得长期生存。甲状腺结节诊治中常用的检查：（1）高分辨颈部超声检查：了解结节的数目、位置、大小、形态、回声、边界等影像学信息，必要时需同时关注颈部区域淋巴结的情况。（2）甲状腺激素及TSH测定：了解患者的甲状腺功能水平，除外同时合并甲亢或甲减的可能；更重要的是关注TSH水平，因为有研究证实高TSH水平与结节恶性风险增加有关。（3）甲状腺ECT：如果甲状腺结节合并甲亢，则需做甲状腺ECT，明确是否为自主功能性甲状腺腺瘤导致甲亢，鉴别诊断的结果可能改变治疗方案。甲状腺结节拟行手术治疗的患者，通常需做甲状腺ECT了解甲状腺组织及结节的摄取功能，为手术方案及预后评估提供指导。（4）甲状腺肿瘤标志物检查：依据甲状腺球蛋白水平（Tg）评估结节的良恶性并不准确，故不建议常规检查。测定降钙素水平来除外较少见的甲状腺髓样癌准确性较高。（5）颈部CT、MRI检查：不作为常规应用。但如果甲状腺癌广泛侵犯、累及周围组织器官时，可选择性应用，因为该检查可以提供比较精确的解剖学信息，为后续的手术或外照射治疗提供参考。

甲状腺癌是内分泌系统常见的恶性肿瘤之一，约占全身恶性肿瘤的1%，其发病率近年来在我国呈逐年增加趋势。超过90%的甲状腺癌均为分化型甲状腺癌大多数分化型甲状腺癌进展缓慢，通过多学科的综合诊治策略可获得长期生存。但也有部分肿瘤容易发生侵袭转移，预后相对较差。随着人们对健康意识的转变，定期的健康体检逐渐得以普及；同时医疗诊断技术亦不断得到改进，尤其是高分辨率超声技术的进展，甲状腺结节的患病率明显增高。据文献报道，甲状腺结节中甲状腺癌的发生率约为5%~15%。如何有效地预防甲状腺癌的发生呢？这当然要从甲状腺癌的病因入手。①碘与甲状腺癌。碘是人体必需的微量元素，碘缺乏可导致甲状腺激素合成和分泌减少，促甲状腺激素（TSH）水平增高。TSH的长期慢性刺激可导致甲状腺滤泡增生肥大，甚至形成结节或癌变。而高碘饮食同样也会使甲状腺的结构和功能发生改变，可能增加甲状腺乳头状癌的发生率。正确的做法是通过食用加碘盐或适量摄入海带紫菜等富含碘的食物以保证生理需要量，过与不及均不可取。②辐射与甲状腺癌。童年时期头颈部射线照射史或放射性尘埃接触史、全身放射治疗史已被明确为甲状腺癌的危险因素。过去认为因罹患头颈部恶性肿瘤如淋巴瘤等接受照射治疗使甲状腺癌的发病率升高。值得一提的是，近年来的一些研究证实，儿童因各种牙科疾患接受牙齿曲面断层检查将甲状腺癌的发病率提高了近2倍。此外，儿童接受可使甲状腺受到辐射的CT检查，如胸部、头部或鼻窦部CT，均会使患甲状腺癌的危险度增加。患者年龄越小，接受头颈部照射后发生甲状腺癌的风险越高。因此我们推荐对有头颈部照射史的患儿应进行甲状腺超声的长期随访；另一方面，医师也要准确评估放射检查或治疗的必要性，以尽量减少不必要的照射。③家族遗传因素与甲状腺癌。少数DTC有一定的家族遗传倾向。DTC家族史、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病等病史或家族史也是甲状腺癌的危险因素。此外，一些家族性综合征或遗传性疾病如Cowden综合征、Werner综合征和Gardner综合征等，也有合并DTC的倾向。④甲状腺结节和甲状腺癌。大多数甲状腺结节患者没有临床症状，如果突然出现声音嘶哑、吞咽或呼吸困难应高度警惕甲状腺癌侵犯神经或肿瘤迅速生长压迫周围组织的可能。此外，甲状腺结节变硬，固定不活动，或者颈部其余部位触摸到包块（可能为肿大淋巴结），应考虑甲状腺癌的可能，必须尽早诊治。甲状腺结节患者均应定期监测TSH水平，如发现TSH升高则应给予适当剂量的甲状腺素抑制治疗以降低其诱发癌变的风险。颈部超声检查是所有甲状腺结节患者的必需检查。甲状腺影像报告和数据系统TI-RADS分级可用于指导甲状腺结节的处理，包括尽早或择期手术方案的确定、随访时间间隔等。超声引导下细针穿刺抽吸细胞病理学检查有助于良恶性结节的鉴别诊断。值得注意的是，近年来的一些研究发现，甲亢患者中甲状腺癌的发病率要高于普通人群，因此对于甲亢合并甲状腺结节的患者，应密切超声随诊，必要时尽快控制甲亢病情后及时手术治疗。⑤饮食习惯与生活方式。目前已有研究证实肥胖引起的代谢紊乱会增加甲状腺癌发生的风险。所以改善饮食结构，增加新鲜蔬菜水果等的摄入，同时适当运动，控制体重，减少肥胖，为甲状腺癌的预防也有一定的积极作用。此外，保持心情愉悦，自我调节紧张情绪，释放精神压力，加强体质锻炼等对预防甲状腺癌也有一定的积极作用。最后，任何部位的肿瘤我们都特别提倡预防为主。以上我们主要谈到的是一级预防，也就是针对病因进行预防。而二级预防指的是早期发现，早期诊断。定期的健康查体对疾病的早期发现意义重大。具体针对甲状腺癌的预防，我们建议应定期进行颈部超声检查和甲状腺激素及TSH水平测定，尤其是具有甲状腺癌危险因素的人群。如发现甲状腺结节，则应参考TI-RADS分级结果决定处置方案，对良性结节患者也要长期规范化随诊，以便及时发现病情的变化。总之，甲状腺癌可防，可治，我们既要重视它，又不要过分紧张。甲状腺癌患者只要积极面对，认真配合医生的个体化治疗方案，绝大多数均可获得长期生存。

近几年随着公众健康查体意识的转变以及高分辨率超声检查的普及，甲状腺结节已成为临床常见的甲状腺疾病之一。据统计，在无临床症状的人群中约4%～7%可扪及至少一个甲状腺结节，超声检查发现甲状腺的机率约占17%～27%，甚至可能更高。甲状腺结节大部分为良性，但也有5%左右为恶性。恶性结节主要指甲状腺癌，是临床恶性程度最低的肿瘤，早期发现病灶并鉴别其良恶性对临床治疗方法的选择及治疗效果的预测具有重要意义。甲状腺结节的术前鉴别诊断手段主要包括超声检查以及超声引导下细针穿刺细胞病理学检查。超声疑诊甲状腺癌的征象主要包括：①结节回声明显减低；②结节边界不清，边缘不规整，突出包膜等；③结节内回声杂乱；④伴有细小的沙砾样钙化；⑤结节内血供丰富；⑥结节横截面前后径大于等于左右径；⑦颈部转移性淋巴结。如结节具备以上3种以上征象的应高度怀疑甲状腺癌，应及时手术或进一步行细针穿刺。超声引导下细针穿刺细胞病理学检查能在一定程度上让部分患者在术前得以确诊，并使一部分患者因此免除不必要的手术治疗，但是检查结果的可靠性也受到取材部位、细胞学诊断水平等诸多技术因素的影响。目前确诊甲状腺癌的金标准是病理检查，甲状腺癌根据组织学分类为分化型和未分化型。分化型甲状腺癌又分为乳头状甲状腺癌和滤泡状甲状腺癌。根据肿瘤复发的可能，分化型甲状腺癌划分为低危型和高危型。发病年龄＜45岁，肿瘤直径＜1.0cm，没有甲状腺内和腺外播散的证据属于低危型，占甲状腺癌的85%；发病年龄＞45岁的，肿瘤直径＞1.0cm，有周围淋巴结受累及远处转移证据的属于高危型。美国甲状腺协会甲状腺癌治疗指南提出根治分化型甲状腺癌的三步曲：外科手术+术后131I治疗+甲状腺激素替代治疗。指南中指出分化型甲状腺癌临床治愈的标准：①没有肿瘤存在的临床证据；②没有肿瘤存在的影像学证据；③清甲治疗后131I全身显像没有发现甲状腺床和床外组织摄取131I；④甲状腺激素抑制治疗情况下和TSH刺激情况下，在无TGAb（甲状腺球蛋白抗体）干扰时，测不到血清Tg（甲状腺球蛋白）。外科手术：对于彩超提示恶性可能性大的结节或者径线超过1.5cm的结节应进行手术切除。术后病理证实结节的良恶性质。恶性结节需要进一步治疗。术后131I治疗：术后病理证实为分化型甲状腺癌的患者要进行131I治疗，进一步清除残留甲状腺和转移灶，这是预防甲状腺癌残留或复发以及防治转移的有效手段。根据患者的病情及手术情况，无远处转移的恶性甲状腺癌患者一般术后131I治疗1-3次，即可达到临床治愈的效果。甲状腺激素替代治疗：分化型甲状腺癌接受全甲状腺切除的患者甲状腺激素分泌不足，需要外源性补充替代治疗，达到纠正甲减，抑制病灶复发或转移的目的。每次131I治疗后，根据患者的病情、手术情况及131I全身扫描结果，拟定下一次治疗计划。131I治疗时间间隔约为3~6个月，131I治疗前2~4周停止服用甲状腺激素，131I治疗出院后低碘饮食1个月，定期复查游离甲功、甲状腺肿瘤两项（Tg、TGAb）等。达到临床治愈的患者，仍要定期复查，并适时进行颈部彩超、131I全身扫描，长期坚持服用甲状腺激素。

Graves’眼病是一种与自身免疫性甲状腺疾病密切相关的器官特异性自身免疫性疾病，又称甲状腺相关性眼病或自身免疫性甲状腺眼病、内分泌突眼等[1]。本病目前尚无疗效确切且副作用小的理想的治疗方法，临床常用的治疗方案包括免疫抑制治疗、球后照射照射、眼眶减压手术等方法[2]。本文通过观察102例伴有突眼的Graves’病患者131I治疗后的疗效，探讨99Tc-亚甲基二磷酸盐（99Tc-MDP，云克）对131I治疗后Graves’眼病转归的影响。1 资料与方法1.1. 病例资料：2005年7月～2007年12月我科收治的102例Graves’眼病患者，其中男性33例，女性69例；年龄13～67岁，平均38.5岁；病程2个月～6年。本组病例除有不同程度的单侧或双侧眼球突出外，均有不同程度的眼部症状，包括眼胀、异物感、畏光、流泪、视疲劳、眼球疼痛、视力下降、复视、视物模糊等；眼部体征主要有：突眼、眶周水肿、眼睑充血水肿、球结膜水肿、眼球运动障碍、眼睑闭合不全、眼睑下垂等。1.2. 治疗前准备：（1）全部病例治疗前均查FT3、FT4、TSH、TRAb、TSI、TG-Ab和TM-Ab。（2）甲状腺最高吸碘率及有效半衰期测定，甲状腺核素显像，除外炎症性甲亢，并可作为确定131I治疗剂量的参考。（3）治疗前均用突眼计测量眼球突出度，详细记录患者的眼部症状和特征，眼科会诊排除眼眶占位性病变等其它导致突眼的因素。（4）无严重肝肾功能障碍。1.3. 病例分组：102例Graves’眼病患者随机分成两组，其中云克治疗组56例，男性18例，女性38例，年龄13～67岁，平均39.4岁，病程3个月～6年；对照组46例，男性13例，女性33例，年龄17～63岁，平均36.8岁，病程2个月～5年。两组的一般临床资料无明显差别。1.4. 治疗方法：56例云克治疗组的患者在131I治疗前均接受了1～2个疗程的静脉云克治疗，方法为每个疗程云克连续静滴4天，每天100mg，用250ml生理盐水溶解稀释，3～4h内点滴完毕。对照组的46例患者均未对眼病进行任何特殊干预治疗。所有病例均按照常规程序接受131I治疗。治疗结束后6个月门诊随访疗效。1.5. 疗效评价标准：1.5.1 Graves’眼病的疗效评价：（1）显效：眼胀、异物感、畏光流泪、灼痛等症状基本消失，眶周水肿及球结膜充血水肿明显消退，眼睑下垂及眼球运动障碍基本恢复正常，突眼度减小≥3 mm。（2）有效：眼部症状、眼征及突眼度检测均有好转，但未达到上述指标者。（3）无效：治疗前后无明显改善者。（4）眼部症状、眼征及突眼度均有所加重者[3]。1.5.2 Graves’甲亢的疗效评价：（1）痊愈：甲亢症状和体征完全消失，血清T3、T4、FT3、FT4恢复正常。（2）好转：甲亢症状减轻，体征部分消失，血清T3、T4、FT3、FT4明显降低，但未降至正常水平。（3）甲低：患者出现甲低的症状和体征，血清甲状腺激素水平低于正常，TSH高于正常。（4）无效：患者的症状和体征均无改善或反而加重，血清T3、T4、FT3、FT4水平无明显降低。1.6 统计学处理：采用SPSS10.0统计软件包对结果进行χ2检验。2 结果2.1 云克治疗组患者131I 治疗后Graves’眼病的有效率为62.5%，而对照组Graves’眼病的有效率为34.8%，二者的差异具有显著性（χ2＝7.761，P<0.01），提示云克治疗组患者Graves’眼病的疗效优于对照组。表1 云克治疗组与对照组Graves’眼病疗效比较组别显效（%）有效（%）无效（%）恶化（%）合计（%）云克治疗组5（8.9%）30（53.6%）19（33.9%）2（3.6%）56（100%）对照组1（2.2%）15（32.6%）27（58.7%）3（6.5%）46（100%）2.2 对照组46例患者，131I 治疗后Graves’甲亢痊愈及好转者37例，其中Graves’眼病显效或有效16例，占43.2%；发生甲低者7例，Graves’眼病均无变化甚至反而恶化；Graves’甲亢无效者2例，Graves’眼病也均未见好转。提示随着131I 治疗后Graves’甲亢的好转，只有部分病例（约占43.2%）Graves’眼病也随之得到改善。表2 对照组Graves’眼病疗效与甲亢疗效的关系Graves’甲亢疗效Graves’眼病疗效有效（%）无效（%）恶化（%）合计（%）痊愈及好转16（43.2%）21（56.8%）037（100%）甲低05（71.4%）2（28.6%）7（100%）无效01（50.0%）1（50.0%）2（100%）2.3 云克治疗组56例患者，131I 治疗后Graves’甲亢痊愈及好转者42例，其中Graves’眼病显效或有效27例，占64.3%；发生甲低者12例，其中8例Graves’眼病得到不同程度的改善，占到66.7%；Graves’甲亢无效者2例，Graves’眼病也均未见好转。提示131I 治疗前经过云克治疗的干预，伴随着Graves’甲亢痊愈、好转甚至发生甲低，多数病例（约占64.8%）的Graves’眼病均得到不同程度的缓解。表3 云克治疗组Graves’眼病疗效与甲亢疗效的关系Graves’甲亢疗效Graves’眼病疗效有效（%）无效（%）恶化（%）合计（%）痊愈及好转27（64.3%）15（35.7%）042（100%）甲低8（66.7%）3（25.0%）1（8.3%）12（100%）无效01（50.0%）1（50.0%）2（100%）2.4 云克治疗对131I 治疗后Graves’眼病转归的影响：131I 治疗后Graves’甲亢痊愈及好转的患者中，治疗前如给予云克干预，131I治疗后Graves’眼病的有效率为64.3%，而对照组的有效率为43.2%，但二者之间的差别无统计学意义（χ2＝3.512，P>0.05）；131I 治疗后发生甲低的患者中，云克干预组Graves’眼病的有效率为66.7%，恶化率8.3%，而对照组Graves’眼病的有效率为0，恶化率28.6%；131I 治疗后Graves’甲亢无效的患者共4例，Graves’眼病均未见好转，两组之间无明显差异。表4 云克治疗对131I 治疗后Graves’眼病转归的影响Graves’甲亢疗效Graves’眼病的有效率治疗组（%）对照组（%）痊愈及好转64.3（27/42）43.2（16/37）甲低66.7（8/12）0（0/7）无效0（0/2）0（0/2）2.5 性别对云克及131I 治疗后Graves’眼病转归的影响：云克治疗组56例患者中，男性18例，131I 治疗后Graves’眼病的有效率为61.1%；女性38例，Graves’眼病的有效率为63.2%，二者无明显差异（χ2＝0.022，P>0.75），提示性别因素对云克治疗的效果无明显影响。表5 云克治疗组不同性别患者的Graves’眼病疗效比较性别有效（%）无效（%）恶化（%）合计（%）男性11（61.1%）7（38.9%）018（100%）女性24（63.2%）12（31.6%）2（5.2%）38（100%）3. 讨论Graves’眼病的发病率较高，有资料显示，大约有13～45%的甲亢患者合并有Graves’眼病[3]。Graves’眼病目前发病机制尚不十分明确，普遍认为与自身免疫因素有关。目前认为眶内组织存在与甲状腺组织共同的抗原，这些抗原刺激淋巴细胞产生大量抗体，形成抗原抗体复合物，并在补体作用下，使眼眶内大量T淋巴细胞浸润，T淋巴细胞刺激眶内成纤维细胞释放各种细胞因子、氧自由基及成纤维细胞生长因子，合成氨基葡聚糖（GAG），导致球后GAG 聚积，继之水肿，从而产生眼病[5、6]。云克的主要成分为99Tc-MDP，其药理作用可能是：（1）清除自由基，保护体内超氧化物歧化酶（SOD）的活力，防止自由基对人体的破坏，使损伤的组织得到修复；（2）抑制前列腺素E的产生和释放，从而抑制白细胞游走，起抗炎作用；（3）抑制炎性介质及白细胞介素-1（IL-1）的产生，起到调节体内免疫功能的作用。由于上述免疫调节作用，可使GAG生成减少，球后组织炎症、水肿逐渐消退，眼部症状随之缓解或消除[7、8]。131I治疗前不伴有突眼的甲亢患者，治疗后发生突眼的机率很小；而131I治疗前突眼严重的患者，治疗后症状加重的可能性较大。有研究表明，131I治疗甲亢后，约40%的患者眼部症状得到改善，约25%的患者反而加重。131I治疗甲亢导致突眼加重的机制主要是甲低使TSH升高，作用于眶内组织的位点，促使成纤维细胞增生和GAG合成，GAG的亲水性造成眶内组织肿胀，从而加重突眼[9]。本研究结果表明，对于合并有Graves’眼病的甲亢患者，131I治疗前给予云克干预治疗，治疗后眼病的缓解率明显高于未干预组，而且性别因素对云克的疗效无明显影响。131I治疗后甲亢痊愈或好转的患者中，对照组约43.2%的患者眼部症状得到改善，而云克治疗组约64.3%的患者可得到缓解。即使131I治疗发生甲低，云克干预组的患者Graves’眼病的有效率仍高达66.7%，而对照组突眼的症状或体征均未见改善甚至加重。由此可见，云克治疗可作为合并有Graves’眼病的甲亢患者131I治疗前的一种有效的辅助治疗措施，提高131I治疗后眼病的缓解率，在一定程度上可防止甲低发生时加重突眼。云克治疗相对其它Graves’眼病的治疗方法来说，操作简便易行，疗效安全肯定，副作用小，值得在临床上进一步推广应用。参考文献：1. Heufeld AE. Pathogenesis of Graves’ ophthalmopathy: recent controversies and progress. Eur J Endocrinol, 1995, 132: 532-541.2. Weetman AP , Wlersingat WM. Current management of thyroid-associated ophthalmopathy. Clin Endocrinol, 1998, 49: 21-28.3. 桑士标, 李清茹, 吴翼伟. 云克治疗甲亢伴浸润性突眼的疗效分析. 苏州大学学报（医学版）, 2005, 25: 1106-1107.4. Perros P, Kendall-Taylor. Pathogenetic mechanism in thyroid-associon ophthalmopathy. Clin Endocrinol, 1992, 231: 205-211.5. 王新民, 徐晨, 李路. Graves病459例5年追踪研究. 中国实用内科杂志, 2002, 22: 282-284.6. 田蓉, 匡安仁, 秦卫仕. 99Tc-MDP与免疫抑制疗法治疗Craves眼病的对比研究. 中华核医学杂志, 2000, 4：250-253.7. 廖昂, 曾德珍. 云克治疗Graves眼病56例. 实用中西医结合临床, 2007, 7: 58-59.8. Hogg N. Free radical in disease. Semin Reprod Endocrinol, 1998, 16: 241-248.9. 李少林, 张永学. 核医学. 人民卫生出版社, 2002, 343-348.

Graves眼病（Graves’ ophthalmopathy, GO）是一种与自身免疫性甲状腺疾病密切相关的器官特异性自身免疫性疾病，又称甲状腺相关性眼病或自身免疫性甲状腺眼病、内分泌突眼等[1]。本症状可与甲亢同时或先于甲亢症状出现，也可出现在甲亢症状缓解之后。本病目前尚无疗效确切且副作用小的理想的治疗方法。本文回顾性总结了我院2000年1月-2010年12月接受131I治疗的652例Graves甲亢合并GO患者的临床资料，分析131I治疗后甲亢疗效与GO转归的相关关系，探讨131I治疗对GO转归的影响。1 资料与方法1.1. 病例资料：2000年1月～2010年12月我科收治的652例Graves甲亢合并GO患者，其中男性254例，女性398例；年龄15～67岁，平均38.5±9.6岁；病程2个月～30年。所有病例均符合中华医学会内分泌学分会关于Graves甲亢的诊断标准[2]，故均适宜131I治疗。本组病例除有不同程度的单侧或双侧眼球突出外，均伴有不同程度的眼部症状，包括眼胀、异物感、畏光、流泪、视疲劳、眼球疼痛、视力下降、复视、视物模糊等；眼部体征主要有：突眼、眶周水肿、眼睑充血水肿、球结膜水肿、眼球运动障碍、眼睑闭合不全、眼睑下垂等。按照2008年欧洲GO专家组（EUGOGO）关于GO病情严重程度的分级标准及活动度评估方法 [3]，本组患者中轻度GO 522例；中度GO 130例（占19.9%）；非活动性GO 554例，活动性GO 98例（占15.0%）。1.2. 治疗前准备：（1）全部病例治疗前均查FT3、FT4、TSH、TRAb、TG-Ab和Tpo-Ab。（2）患者无严重肝肾功能障碍。（3）甲状腺最高吸131I率及有效半衰期测定，甲状腺核素显像，除外炎症性甲亢，并可作为确定131I治疗剂量的参考。（4）估算甲状腺重量：采用超声仪测量甲状腺大小，计算总体积（双叶甲状腺长、宽、厚的乘积之和），并按照公式将甲状腺体积换算为重量。甲状腺重量（克）=0.479×甲状腺体积V（cm3）[4]。（5）治疗前均用突眼计测量眼球突出度，详细记录患者的眼部症状和特征，眼科会诊排除眼眶占位性病变等其它导致突眼的因素。1.3. 治疗方法：所有患者均按照常规程序接受131I治疗。131I治疗剂量的计算公式如下[4]：131I治疗量＝甲状腺重量(g)×预计甲状腺组织吸收剂量(Gy/g)×0.67甲状腺最高吸131I率（％）×有效半衰期(d)将计算所得理论治疗量结合患者自身因素进行调整而得到个体化治疗剂量，并在有效半衰期测定结束后，对患者一次性投予相应治疗量的131I。根据EUGOGO对GO管理的共识[3、5]，对处于活动期的中度突眼患者（本组中共54例，约占8.3%）同时辅以糖皮质激素治疗，疗程平均约3个月。治疗结束后，定期对患者进行随访，评价疗效。1.4. 疗效评价标准：所有患者均密切随访半年以上，1.4.1 Graves甲亢的疗效评价[6]：（1）痊愈：甲亢症状和体征完全消失，血清T3、T4、FT3、FT4恢复正常。（2）好转：甲亢症状减轻，体征部分消失，血清T3、T4、FT3、FT4明显降低，但未降至正常水平。（3）甲减：患者出现甲低的症状和体征，血清甲状腺激素水平低于正常，TSH高于正常。（4）无效：患者的症状和体征均无改善或反而加重，血清T3、T4、FT3、FT4水平无明显降低。（5）复发：131I治疗后的病人，已达到痊愈标准之后，再次出现甲亢的症状及体征，血清甲状腺激素水平再次升高。1.4.2 Graves眼病的疗效评价[7]：（1）显效：眼胀、异物感、畏光流泪、灼痛等症状基本消失，眶周水肿及球结膜充血水肿明显消退，眼睑下垂及眼球运动障碍基本恢复正常，突眼度减小≥3 mm。（2）有效：眼部症状、眼征及突眼度检测均有好转，但未达到上述指标者。（3）无效：治疗前后无明显改善者。（4）恶化：眼部症状、眼征及突眼度均有所加重者。1.5 统计学处理：采用SPSS13.0统计软件包对结果进行χ2检验（P<0.05为有统计学差异），同时进行R×C表分类资料的关联性分析，得出关联系数r。2 结果2.1 652例Graves甲亢合并GO患者中，Graves甲亢临床治愈426例（65.3%），好转125例（19.2%），甲减64例（9.8%），无效22例（3.4%），复发15例（2.3%），总有效率约为94.3%；GO显效71例（10.9%），有效407例（62.4%），无效146例（22.4%），恶化28例（4.3%），总好转率约为73.3%；而Graves甲亢及GO均有效者467例，约占总病例数的71.6%。2.2 131I治疗后Graves甲亢有效与否与GO转归的关系：131I 治疗后Graves甲亢有效组615例，其中GO好转率、无效率及恶化率分别为75.4%、21.0%和3.6%；Graves’甲亢治疗无效或复发37例，GO好转率、无效率及恶化率依次为37.8%、46.0%和16.2%。两组间GO的疗效具有统计学差异（P<0.05），即Graves甲亢无效或复发组患者GO的好转率明显低于甲亢治疗有效组，而GO无效及恶化约占62.2%，明显高于Graves甲亢有效组的24.6%。由此可见，131I治疗后GO的转归与甲亢是否得到有效缓解具有明显的相关性（χ2 =26.439，P<0.05，r = 0.302）（见表1）。表1 131I治疗后甲亢有效与否与GO转归的关系Graves甲亢疗效GO疗效（例）好转（%）无效（%）恶化（%）合计（%）有效464（75.4%）129（21.0%）22（ 3.6%）615（100%）无效或复发14（37.8%）17（46.0%）6（16.2%）37（100%）合计478（73.3%）146（22.4%）28（ 4.3%）652（100%）χ2 =26.439，P<0.05，r = 0.3022.3 131I治疗后Graves甲亢临床治愈组与甲减组GO疗效的比较：131I治疗后Graves甲亢的治愈率为65.3%，这些达到临床治愈的患者中GO好转率、无效率及恶化率分别为77.9%、18.8%和3.3%；在131I治疗后发生甲减的64例患者中，GO好转率、无效率及恶化率分别为78.1%、17.2%和4.7%。甲减组的GO恶化率虽略高于治愈组，但两组间并无统计学差异（P>0.05）。结果表明，131I治疗后甲亢治愈或甲减与GO的转归无明显相关性（χ2 =0.296，P>0.05）。换句话说，131I治疗后甲亢达到临床治愈还是发生甲减，对患者GO的转归并无明显影响。表2 131I治疗后甲亢治愈组与甲减组GO疗效的比较Graves甲亢疗效GO疗效（例）好转（%）无效（%）恶化（%）合计（%）治愈332（77.9%）80（18.8%）14（3.3%）426（100%）甲减50（78.1%）11（17.2%）3（4.7%）64（100%）合计382（80.0%）91（18.6%）17（3.4%）490（100%）χ2 =0.296，P>0.052.4 131I 治疗后GO无效或恶化与Graves甲亢转归的关系：从表3可以看出，131I 治疗后Graves甲亢无效或复发的患者GO也同样无效的机率为45.9%，Graves甲亢虽治疗有效但未完全缓解的患者中GO的无效率也高达30.4%，二者均明显高于Graves甲亢治愈组与甲减组（P<0.05）。而131I 治疗后GO发生恶化的28例患者中，Graves甲亢无效或复发的患者占6例，约占该组全部患者的16.2%；而甲亢临床治愈组、有效组和甲减组患者GO的恶化率仅依次为3.3%、4.0%和4.7%，均明显低于甲亢无效或复发组（P<0.05）。表3 131I治疗后GO无效或恶化与Graves甲亢转归的关系Graves’甲亢转归GO疗效合计（%）无效率（%）恶化率（%）痊愈18.8（80/426）3.3（14/426）22.1（94/426）有效30.4（38/125）4.0（ 5/125）34.4（43/125）甲减17.2（11/ 64）4.7（ 3/646）21.9（14/64）无效或复发45.9（17/ 37）16.2（ 6/ 37）62.2（23/37）合计22.4（146/652）4.3（28/652）26.7（174/652）3. 讨论GO的发病率较高，有资料显示，大约有13～45%的甲亢患者合并有不同程度的GO[7]。GO患者的眼征各异，除眼球突出外，还可表现为眼睑浮肿、球结膜水肿、眼睑挛缩、眼睑迟落、眼外肌受累、角膜受累及视神经受累等，严重者可出现压迫性视神经病变甚至视力丧失。GO的发病机制尚不十分明确，目前普遍认为与自身免疫因素有关。多数学者认为眶内组织存在与甲状腺组织共同的抗原，这些抗原刺激淋巴细胞产生大量抗体，形成抗原抗体复合物，并在补体作用下，使眼眶内大量T淋巴细胞浸润，T淋巴细胞刺激眶内成纤维细胞释放各种细胞因子、氧自由基及成纤维细胞生长因子，合成氨基葡聚糖（GAG），导致球后GAG 聚积，继之水肿，从而产生眼病[8、9]。131I治疗甲亢是核素治疗领域最经典、技术最成熟、临床应用最广泛的典范性治疗方法。Hertz等于1942年报道131I可用于治疗甲亢距今已有近70年的历史，目前已被越来越多的国内外广大医务工作者和患者所接受。131I治疗以其简单、方便、经济、安全、有效、副作用少等优点正逐渐成为Graves’甲亢首选的治疗方法。本研究结果显示，单次131I治疗后Graves甲亢的有效率为94.3%，治愈率为65.3%，而甲减的发生率为仅为9.8%。此结果与我科先前所做的大样本研究结果基本一致，提示131I治疗与抗甲状腺药物相比，在疗效及副作用等诸多方面均具有明显的优势。本文资料显示，652例患者在经过单次131I治疗后，Graves甲亢及GO均有效缓解者共467例，占总病例数的71.6%，提示131I是治疗甲亢合并GO的有效手段。131I治疗后Graves甲亢有效组患者GO的好转率为75.4%，明显高于甲亢无效或复发组的37.8%；而甲亢治疗无效或复发的患者中，约66.2%的患者GO也同样无效甚至恶化。131I治疗后GO的转归与甲亢的治疗效果具有明显的相关性（r = 0.302）。由此可见，对合并有GO的甲亢患者而言，有效的控制甲亢是缓解GO的根本。此结论与Baldys-Waligorska等的研究结果基本一致 [10]。原因可能为131I治疗后甲状腺的体积缩小，可导致甲状腺—眼眶交叉反应抗原的减少和自体反应T淋巴细胞耗竭，进一步通过免疫调节作用使GAG生成减少，球后组织炎症、水肿逐渐消退，眼部症状随之得以缓解或消除。本研究结果证实，131I治疗后约22.4%的患者GO无明显变化，4.3%的患者反而加重。131I治疗甲亢导致GO加重的机制主要是血中FT3、FT4浓度降低过快，对垂体的负反馈作用大大减弱，尤其是发生甲减时TSH迅速升高，作用于眶内组织的位点，促使成纤维细胞增生和GAG合成，GAG的亲水性进一步造成眶内组织肿胀，从而加重突眼。我们进一步分析发现，服131I后甲亢临床治愈的患者中，GO无效率及恶化率分别为18.8%和3.3%；而在发生甲减的患者中，GO的无效率及恶化率为17.2%和4.7%，两组间无明显差异。也就是说，131I治疗后出现甲减并未明显加重GO。此结果与以往的研究略有不同[11]，原因可能为我们在对患者进行密切的随访过程中，对出现亚临床甲减或早发甲减的患者及时给予足量的甲状腺素替代治疗，稳定下丘脑—垂体—甲状腺轴的反馈调节功能，从而有效控制了131I治疗后GO的进展。我们的研究表明，131I 治疗后Graves’甲亢无效或复发组（而非甲减组）患者GO的恶化率明显高于其他组别；Graves’甲亢无效、复发或虽治疗有效但并未痊愈的患者GO无效的机率要高于治愈组和甲减组。总而言之，通过131I治疗缓解甲亢是控制GO的根本措施。服131I后加强随访，及时发现和纠正甲减可有效避免GO的加重。此外值得一提的是，对于131I治疗前处于活动期的中度GO患者，服131I前后辅以糖皮质激素治疗可有效预防GO的进展[3、12]。本研究所选取的652例患者中共54例在接受131I治疗的同时应用了糖皮质激素，结果仅4例服131I后GO恶化（占7.4%），17例未见明显变化，其余患者GO均得到不同程度的改善，有效率约为61.1%。参考文献：1. Bahn RS. Graves’ ophthalmopathy. New Engl J Med, 2010, 362(8): 726-738. PMID: 20181974.2. 中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊断指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南—甲状腺功能亢进症. 中华内科杂志, 2007, 46(10): 876-882.3. Bartalena L, Baideschi L, Dickinson A, et al. Consensus statement of the European Group on Graves’ orbitopathy (EUGOGO) on management of GO. Eur J Endocrinol, 2008, 158(3): 273-285. PMID: 18299459.4. 谭建, 张桂芝, 周荫保. 131I治疗甲亢剂量的实用计算方法及应用. 中国地方病防治杂志, 1995, 10(增刊): 21-22.5. Bartalena L, Tanda ML. Clinical practice of Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med, 2009, 360(10): 994-1001. PMID: 19264688.6. 蒋宁一, 匡安仁, 谭建, 等. 131I治疗Graves甲亢专家共识（2010）.中华核医学杂志, 2010, 30(5): 346-351.7. 桑士标, 李清茹, 吴翼伟. 云克治疗甲亢伴浸润性突眼的疗效分析. 苏州大学学报（医学版）, 2005, 25(6): 1106-1107.8. 王新民, 徐晨, 李路. Graves病459例5年追踪研究. 中国实用内科杂志, 2002, 22(5): 282-284.9. 田蓉, 匡安仁, 秦卫仕. 99Tc-MDP与免疫抑制疗法治疗Craves眼病的对比研究. 中华核医学杂志, 2000, 4(2): 250-253.10. Baldys-Waligorska A, Stefanska A, Golkowski F, et al. Evaluation of radioiodine 131I treatment in Graves' disease patients with mild orbitopathy. Przegl Lek, 2009, 66(4): 166-169. PMID: 19708504.11. Acharya SH, Avenell A, Philip S, et al. Radioiodine therapy for Graves’s disease and the effect on ophthalmopathy: a systematic review. Clin Endocrinol (Oxf), 2008, 69(6): 943-950. PMID: 18429949.12. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid, 2011, 21(6): 593-646. PMID: 21510801.

1、避免诱发因素，引起低钾型周期性麻痹发作的主要诱因包括（1）精神过度紧张、精神刺激、过度疲劳；（2）寒冷、受凉、发热、大量出汗；（3）饱食（尤其晚餐时）、酗酒或应用无钾高糖、高碳酸饮料；（4）钾盐摄入量少，而排泄量多，如：腹泻等；（5）注射葡萄糖或胰岛素等。2、积极补钾治疗，氯化钾缓释片或10%氯化钾口服液，急性发作时应及时静脉补钾治疗。3、伴发低钾型周期性麻痹的甲亢的治疗原则首先要积极治疗甲亢：目前治疗甲亢的方法主要有三种：抗甲状腺药物治疗、手术治疗和放射性131I治疗。相对于服抗甲状腺药物及手术治疗甲亢来说，放射性131I治疗甲亢具有治愈率高，治疗周期短，费用低，患者无痛苦及并发症少等优点。当甲亢治愈后低钾型周期性麻痹症状随之消失。所以放射性131I是公认的治疗伴发低钾型周期性麻痹的甲亢患者的首选治疗方法。

周期性麻痹根据发作时血清钾浓度的不同，分为低血钾、高血钾和正常血钾三型。而与甲亢病情相关的周期性麻痹主要是低血钾型。血清钾的正常范围是3.5～5.5mmol/L，低于3.5mmol/L即为低血钾。甲亢伴发低钾型周期性麻痹任何年龄均可发病，多见于青壮年（20～40岁），男多于女；多在夜晚或早晨睡醒后发病；主要表现为对称性的四肢软瘫，肌肉无力，常从下肢开始，向双上肢延伸，以靠近躯干的部分较重。患者神志清楚，能正常说话，头面部肌肉很少受影响，眼球运动正常。但严重的患者可有呼吸肌无力，造成呼吸困难，甚至死亡。两次发作的间歇期正常；可以是数周或数月发作1次，个别患者甚至每天都有发作；也有几年1次或终生仅发作1次者。常见的引起低钾型周期性麻痹的疾病包括甲亢、原发性醛固酮增多症、格林-巴利综合征、混合性肾小管酸中毒、库欣综合征、胸腺瘤等，其中以甲亢最为常见。