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半月板损伤是膝关节镜手术最常见的病变。内侧半月板更容易损伤，是由于内侧半月板与关节囊紧密相连，外侧半月板则有一游离区。半月板损伤儿童罕见，可见于青少年，三、四十岁时发病高峰期。五十岁以后半月板损伤更多的是由于骨性关节炎的因素造成。半月板损伤的表现主要是关节间隙疼痛、别卡感、弹响和交锁。半月板损伤的类型包括不完全撕裂、桶柄状撕裂、瓣状撕裂、放射状撕裂、复合撕裂等。稳定的半月板损伤如果没有症状，可采取保守治疗。引起持续症状的半月板损伤则需关节镜手术治疗。 目前，半月板的治疗尽可能采用撕裂部位的切除或半月板缝合术。半月板的内2/3没有血运，损伤时通常需要切除。成人半月板外1/3区域有血运存在，这个部位的撕裂如果小于15mm，常能自然愈合。更大的撕裂则需缝合。半月板缝合技术包括自内向外缝合（inside-out）、自外向内缝合（outside-in）、全关节内缝合（all-inside），或切开缝合。近年来，随着可吸收钉在半月板修补中的应用，使得全关节内缝合技术被广泛采用。然而不幸的是，有可吸收钉脱落的报道，生物力学研究表明这种方法的固定强度比缝线固定差。切开缝合在半月板边缘区域的撕裂经常被采用。可缝合的半月板损伤经常与前交叉韧带损伤同时存在，重建前交叉韧带恢复关节的稳定性可以保护缝合的半月板，这样做的成功率比不稳定的关节高许多。 对于半月板切除和某些早期骨性关节炎的病人，可采用半月板移植。短期的随访结果显示2/3的病人满意。将来，生物支架技术会使半月板切除后的再生成为可能。

在20世纪50年代，医生都认为对于半月板损伤，应当将半月板完全切除，当时认为，如果切除不彻底，残留有半月板的残片，会导致半月板再生，从而产生新的问题。随后，人们逐渐认识到半月板的重要作用，也知道半月板全切后10-15年会出现膝关节骨性关节炎。于是，半月板部分切除被越来越多的采纳，而且也发展了许多技术来缝合修补半月板。但是，并不是所有的半月板损伤都是可以修复的。对于不能修复的半月板，必须作半月板部分切除或全切除。 但是，对于一个年轻的患者，不得不进行半月板全切，术后出现了早期的骨性关节炎症状和膝关节疼痛，应当如何处理？这个问题对于临床医生是一个挑战。在1970–1980年间，Carl Wirth在德国进行了首例半月板移植。这对于很多年轻的半月板全切的患者，无疑是一个巨大的喜讯。 2002年的统计资料显示，从1991年开始，全世界已经进行超过4000例的异体半月板移植，每年大约有800例左右。目前，半月板移植已经逐渐成为治疗半月板全切术后早期关节疼痛和骨性关节炎的主流的选择。 唐山市人民医院骨科 史福东 15333251803

类风湿性关节炎在不同时期的治疗方案可以分为三大类。 一大类是药物治疗。一般由内科大夫，特别是风湿免疫科大夫完成。在此不赘述。 如果药物治疗三个月还是不能很好控制类风湿性关节炎的疼痛和肿胀，为了防治类风湿病变将关节破坏，造成不可逆性关节功能丢失，应该立即进行关节镜微创手术治疗。关节镜微创手术治疗的时机应该是在药物治疗三个月无效～关节间隙明显狭窄、关节明显破坏发生之前进行。 一旦药物治疗无效，又没有早期采取微创关节镜滑膜全切除手术保护关节，已经发展到关节间隙明显狭窄，关节破坏严重，就建议进行人工关节置换了。如果一味地推迟进行关节置换，因为多数患者活动量都受到严重限制，加上类风湿破坏，会导致骨质极度疏松、骨质破坏、韧带挛缩和关节功能障碍，那时再进行关节置换，就会影响关节置换的质量和假体使用年限。 史福东转载北京大学第三医院运动医学科余家阔老师文章

1 引 言 类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是一种以关节慢性炎症为主要表现的自身免疫性疾病，并且是一种致残性疾病。尽管至今RA的病因尚未明确，但在过去10年RA发病机制的研究已取得了较大的进展，并且带动了RA诊断与治疗的进展。除类风湿因子(RF)外，新的RA自身抗体（包括抗角质蛋白抗体、抗核周因子、抗RA33抗体、抗Sa抗体）的检测提高了早期及临床不典型RA的诊断水平。90年代以来，积极的早期、联合治疗明显延缓了关节破坏，降低了致残，使RA患者的预后得以改善。近年抗风湿新药的不断出现更为RA患者带来新的希望。 北京大学第三医院骨科关节组张克2 诊 断 RA的诊断目前仍主要依据临床表现、RF检测及关节X线改变综合判断，具体诊断标准均采用1987年美国风湿病学会（American Rheumatism Association,ARA）提出的分类标准。1987年修定后的RA标准较1958年标准特异性提高，但敏感性降低，尤其是早期、不典型病例容易漏诊。该标准对所有RA的敏感性为91%，而对早期RA（病程<1年）的敏感性只有81%。由于RA起病早期关节破坏最明显，而目前的治疗水平还不能逆转已发生的关节破坏，只能在未发生关节破坏前延缓或阻断关节破坏的发生，因此要减少关节破坏，降低致残，改善预后，只有靠早期诊断、早期治疗。提高RA的早期诊断水平是当今面临的重要课题。 RF是ARA分类标准中唯一的血清学指标，但RF对RA诊断的特异性和敏感性均较低。早期RA往往RF阴性。在普通人群，仅5%RF阳性者最终发展为RA。近年，除RF外其它RA血清学指标的研究取得了不少进展，明显提高了RA早期诊断水平。 抗角质蛋白抗体（antikeratin antibody, AKA）和抗核周因子（antiperinuclear factor, APF）都是针对上皮细胞成分的抗体，有可能是针对瓜氨酸的同一抗体。抗RA33抗体是针对特异性核糖核苷蛋白的抗体。Cordonnier等（1996年）采用前瞻性方法比较了这三种自身抗体与RF对早期RA的诊断价值。69例病程在1年以内的疑诊RA患者，追踪1年~2年，结果49例（71%）确诊为RA（1987年ARA标准），其中RF、AKA、APF及抗RA33阳性率分别为40.8%、36.7%、28.6%和28.6%，并且这些确诊RA的患者在入组时AKA、APF或抗RA33即为阳性，有1例后来转为阳性；RF阴性的RA患者中，AKA、APF及抗RA33阳性率分别为24.1%、17.2%和27.6%，表明这三种抗体对早期RA，尤其是RF阴性者有诊断价值。抗Sa抗体针对非核抗原，存在于人脾和胎盘，它对早期RA诊断的敏感性为19%~68.4%，特异性为98%。对2年内的初发RA，抗Sa阳性率较AKA、APF、抗RA33和RF低，但对病程较长的RA，抗Sa还与关节破坏严重的RA相关（Larsen评分法），也就是说，抗Sa抗体不仅有助于早期RA的诊断，而且还是关节破坏的预后指标。 上述四种抗体的检测有助于RA的早期诊断，可明显地提高对早期RA诊断的特异性，弥补了RF阴性时的漏诊，并且多种抗体的联合检测可明显提高诊断的阳性率，临床应加快开展上述RA自身抗体谱的检测。3 治 疗 尽管WHO将治疗RA的抗风湿药重新分类为改变症状抗风湿药(symptom modifying anti-rheumatic drug, SM-ARD)和控制疾病抗风湿药(disease controlling anti-rheumatic therapy, DC-ART)，然而目前尚未能肯定哪一个药真正属于DC-ART。目前临床上常用的仍是三类药，即非甾类抗炎药(non-steroid anti-inflammatory drug, NSAID)、改变病情抗风湿药（disease modifying anti-rheumatic drug, DMARD）和肾上腺皮质激素，并且这三类药近年都已取得不少进展。3.1 非甾类抗炎药安全性的提高 NSAIDs是治疗RA的一线药，临床最常用，能迅速缓解症状，但副作用多见，尤其是胃肠道及肾损害。老年人、既往有消化性溃疡或溃疡出血病史、大剂量或多种NSAIDs同时使用、同时使用激素或抗凝药是引起NSAIDs胃肠损害的危险因素。临床上对可能发生溃疡的高危人群在使用NSAIDs时必须采取预防措施。米索前列醇(misoprostal)是前列腺素E1替代物，能有效地预防NSAIDs 溃疡的发生，但其本身的副作用也较多，可致腹泻、肠痉挛及自发性流产。 H2受体拮抗剂对预防帕金森病有效，对胃溃疡则无效，而NSAIDs溃疡以胃溃疡多见，因此H2受体拮抗剂对预防NSAIDs溃疡的作用有限。质子泵抑制剂比米索前列醇更能预防帕金森病，但对胃溃疡则无效。近年人们越来越多地使用选择性与特异性COX-2抑制剂来预防NSAIDs的胃肠损害。COX-2抑制剂在保持原有NSAIDs疗效的同时提高了胃肠道安全性，明显地降低了溃疡及溃疡并发症的发生率。常用的选择性COX-2抑制剂有美洛昔康（Meloxicam）、萘丁美酮(Nabumetone)、尼美舒利(Nimesulide)等，特异性COX-2抑制剂目前已上市的有塞来昔布（Celecoxib）和罗非昔布(Rofecoxib)，但仅塞来昔布被批准为RA的适应症。 NSAIDs对正常肾脏的影响较少，即在没有肾脏危险因素时，NSAIDs对肾脏的副作用很小，而在有肾脏危险因素时，几乎所有NSAIDs 的肾脏不良反应都相似。这些危险因素包括：①年龄超过60岁；②动脉硬化；③肾功能下降，血肌酐高于177.8μmol/L；④肾低灌注，如低钠、低血压、肝硬化、肾病综合征、充血性心力衰竭、使用利尿剂等。 3.2 早期、联合使用改变病情抗风湿药 RA的破坏性病变在病程早期即可出现，尤其是在起病头二年骨侵蚀破坏最明显，因此90年代RA的药物治疗强调早期使用DMARDs。80年代经典的“金字塔”治疗模式，即对 RA患者依次选用一线药、二线药(DMARDs)和三线药（激素）的模式，往往在使用二线药前已经出现骨侵蚀，从而延误了治疗的时机，目前已不主张使用。早期使用DMARDs治疗可得到最大疗效，并可改善预后，减少将来的伤残。 越来越多的临床资料证实联合疗法比单用某种DMARD更有效、更安全。国外常用的联合方案有甲氨蝶呤+羟氯喹（美国最常用）、甲氨蝶呤+柳氮磺氨吡啶（欧洲最常用），国内还较多使用甲氨蝶呤+雷公藤多甙。对甲氨蝶呤疗效不佳者（用药3个月无效）可改用甲氨蝶呤+环孢素 A或三联疗法如甲氨蝶呤+柳氮磺氨吡啶+羟氯喹，近年还可采用甲氨蝶呤+来氟米特（leflunomide）或甲氨蝶呤+生物制剂（见后）。甲氨蝶呤起效较早，副作用少，是首选的DMARD，通常作为联合方案的基础用药。甲氨蝶呤+环孢素 A联合是目前已发表文献中最有效的方案，但由于环孢素 A价格昂贵、长期使用对肾脏的毒性（甲氨蝶呤依赖肾清除）等因素，临床使用受到一定程度的限制。史福东转载北京大学第三医院骨科关节组张克老师文章

误区之一：宣传铺天盖地，宣传全民缺钙，人们补钙跟着宣传走。而实际上，目前我国居民每日摄钙量为400毫克，营养学会公布的每日钙摄入推荐量为800毫克，摄钙水平确实相对较低。但另一方面，我国居民摄钙量地区差异很大，并非人人缺钙。 误区之二：在商场、药店通过仪器的简单测试就能确定是否缺钙。事实上，这些场所摆放的"单光子骨密度测试仪"只能测人体手臂的尺骨和桡骨，而人体钙流失的主要危害是造成腰椎和胯骨的缺钙，因此这种测试并不准确。 误区之三：必须通过吃钙保健品才能迅速补钙。 误区之四：补钙产品卖得越贵，含钙量越高，吸收率就越高，效果也越好。有的补钙品宣称"沉积好、吸收快"，有的宣称"颗粒小"，甚至推出了"原子钙"、"纳米钙"，让人们觉得钙越细小越易吸收。 误区之五：老年人单纯补钙就能防治骨质疏松症。对于老年人来说，缺钙是导致骨质疏松症的一个重要原因，单纯补钙并不能全面防治骨质疏松症，需要从改善膳食结构和服用补钙剂两方面加强钙的摄入。 误区之六：强调儿童也必须通过服用钙保健品补钙。实际上，儿童补钙也应以食补为主。 误区之七：补钙首选含维生素D的产品。服用大量添加维生素D的补钙剂过量会产生积蕴中毒现象。 北京大学第三医院骨科供稿 史福东转载

患者年龄在45岁以下。曾接受过半月板全部切除或大部分切除手术，半月板缺损的膝关节相应间室出现疼痛的患者，而且经过非手术治疗无效的情况下，可以考虑进行半月板移植手术治疗。对于这些患者，“最理想的情况”是下肢力线正常、膝关节稳定性好、并且膝关节开始显示了早期关节退变的改变。但是， 多数患者的半月板损伤都伴有其他损伤存在。仅有20%左右的半月板移植是单独进行的，而且这些患者中多数也有某种程度的软骨病变的表现。 剩下的80%的伴随病变是需要手术治疗的。其中最多见的就是韧带损伤（最常见的是ACL，也有PCL、PLC或复合韧带损伤），力线异常（膝内翻的内侧间室或膝外翻外侧间室），软骨病变（单纯的Outerbridge IV度损伤，软骨下骨暴露）。这些情况下，就需要在半月板移植手术的同时，进行相应的改善力线或韧带重建手术。 对于ACL缺失的患者，重建ACL后，由于半月板缺损，进行半月板移植可以进一步改善膝关节稳定性。 有些患者在单独进行ACL重建后并不能获得满意的稳定性，如果进行半月板移植，就能获得更好的稳定性和更好的膝关节功能。没有明显的膝关节骨性关节炎的表现。

许多门诊病人在听说“你得的是滑膜炎”以后，如临大敌般心情紧张，以为得了很严重的疾病，下面就跟大家谈一谈骨科常见的疾病——膝关节滑膜炎。顾名思义，关节滑膜炎是关节滑膜的炎症，所以要明白什么是滑膜炎，首先需要大家大概的了解一下关节的解剖结构。我们都知道关节是由骨、软骨、滑膜、肌肉、韧带、肌腱共同构成的一个复杂结构，内部有狭窄的间隙，我们叫做关节腔。关节滑膜就是关节腔的内衬，如同一间屋子里的墙纸一样，不仅可以维护关节的完整性，缓冲关节受到的各个方向的冲击，还能够持续不断的分泌滑液，这些滑液存在于骨与软骨的表面，在运动过程中，起到润滑关节、减少摩擦的重要作用。在人体的诸多关节中，以膝关节的结构最为复杂、关节内的腔隙最大、滑膜组织最为丰富，加之膝关节几乎是日常活动中使用频率最高的关节，因此膝关节滑膜受到损伤的机率最大，这也就解释了为什么关节滑膜炎最多见于膝关节。当人体过度运动或膝关节扭伤、受创时，滑膜组织充血水肿，大量分泌液体引起关节积液，关节腔内的压力增加，此时患者可能突然发现“腿粗了”、“膝关节肿了”，并且由于关节积液中的炎症因子刺激，膝关节常常是又痛又肿，打不了弯、迈不开步。这些正是滑膜炎急性期的表现。在临床经验丰富的医生眼中，滑膜炎既是常见的，也是可以治愈的。我科治疗滑膜炎的秘诀是六个字——休息、抗炎、消肿。滑膜受损是疾病的起点，所以一旦诊断为滑膜炎，首先要做的就是让关节得到一定的休息，防止滑膜再次受挫、炎症加重；滑膜炎症是疾病的过程，所以应尽早使用抗炎药物，规律服药，阻止滑膜继续分泌炎性液体，以减轻疼痛、肿胀的症状。关节肿胀是疾病的表现，所以应使用促进关节积液吸收的药物，并配合理疗，加速关节周围的血液循环，尽早消肿。早期的、规范的、合理的药物治疗是关节滑膜炎治疗的关键。一般滑膜炎的自然病程约1-2个月，经过正规治疗后症状会逐渐缓解，积液会慢慢消失。患者需要有足够的耐心，规律服药并在日常生活中保护关节。如果治疗延误、用药不当、休息不够，滑膜炎可能持续几个月甚至更久，而长期的滑膜炎症可加速滑膜、软骨的老化并增加关节腔内感染的风险。《黄帝内经》云：上医不治已病治未病，不治已乱治未乱。希望大家在平时的活动中保护好自己的关节，一旦出现关节问题，应尽早到大医院接受正规治疗。

前交叉韧带（ACL）联系胫骨和股骨，是维持膝关节稳定的重要结构。除了它的纽带作用外，还因为韧带中的感觉神经末稍，通过本体感觉的反馈机制，维持膝关节稳定。ACL断裂后不但导致关节不稳，影响运动功能,还继发关节内主要结构的损伤而加重关节损害。ACL断裂后10年半月板损伤的发生率上升至90％以上，关节软骨的损伤率上升到80％，并且在ACL损伤后1年内即开始发生。最后导致继发性创伤性关节炎。因此为了使关节内损伤不进一步恶化，前交叉韧带的重建是必须的。（图为唐山市人民医院骨科史福东副主任医师与老师一起为姚明诊治膝关节外伤，2008年7月7日 北京）

半月板位于股骨髁与胫骨平台之间，内、外侧各一。起到传导载荷、维持稳定、分布滑液等重要作用。半月板因长期磨损或急性损伤而一旦破裂后，即部分或完全丧失了其原有的功能，甚至在关节内形成干扰，影响膝关节的正常运动。半月板损伤后极难愈合，因为其血供极差，大部分为无血运区，只有外侧近关节囊侧的25～30%有血液供应，很难修复。服药、打针、贴膏药或理疗，只能暂时缓解症状，无根治效果。日久更可继发骨性关节炎。故半月板损伤应引起重视，考虑手术治疗。但半月板切除，一定程度上改变了载荷正常传导，目前更趋向于半月板缝和修复，部分切除时，也尽可能多保留半月板。因此应早期诊断、早期处理，不使其发展到完全丧失功能的地步。

膝关节肿有很多种原因，主要见于以下疾病：滑膜炎、膝关节骨性关节炎、类风湿性关节炎、前交叉韧带断裂、后交叉韧带断裂、半月板撕裂、化脓性关节炎、外伤所致的髌骨脱位、髌骨骨折、胫骨髁间棘骨折、胫骨平台骨折、股骨内外髁骨折等。下面先就老年人膝关节骨性关节炎为大家讲解一下生活中需要注意的事项：膝关节骨性关节炎（骨关节病）是老年人膝关节肿胀最常见的一种关节疾病，也是引起老年人下肢残疾的主要原因，严重影响着老年人的日常活动和生活质量。因此，积极预防骨关节病的发生、延缓骨关节病的进展应成为老年人的日常必修课。 １．膝关节骨关节病的患者，在日常生活中尽量注意少上下楼梯、少远足、少登山、少久站、少抱小孩、少提重物，避免膝关节的负荷过大而加重病情。 ２．保持合适的体重，防止身体肥胖、加重下肢关节的负担，一旦体重超标，要积极减肥，注意调节饮食，控制体重。 ３．尽量避免穿高跟鞋走远路，高跟鞋会改变下肢的力线。老年人日常活动中应首选厚底而有弹性的软底鞋，以减少膝关节所受的冲击力，避免膝关节软骨发生撞击、磨损。 ４．参加户外运动（如扭秧歌、打太极拳等）之前要做好准备活动，轻缓地舒展膝关节，增加下肢的柔韧度和灵活性，让膝关节活动开以后再参加运动。练压腿时，不要猛然把腿抬得过高，防止过度牵拉膝关节韧带和肌肉组织；打太极拳时，动作幅度不宜过大、下蹲位置不宜过低，以防膝关节负担过重发生损伤。 ５．骑自行车是非负重下锻炼膝关节的良好方法。但在骑车时，要调好车座的高度，以坐在车座上两脚蹬在脚蹬上、两腿能伸直或稍微弯曲为宜，车座过高、过低或上坡时用力蹬车，对膝关节都有不良的影响，应注意避免。 ６．冬天温度下降时，膝关节遇冷血管收缩，血液循环变差，往往使关节僵硬、疼痛加重，故在天气寒冷时应注意保暖，必要时戴上护膝，防止膝关节受凉。 ７．注意走路时的身体姿势，不要扭着腰干活、撇着腿走路，避免长时间下蹲。日常下蹲动作（如洗衣服、择菜、擦地）最好改坐小板凳。避免长时间保持一种姿势，注意经常变换姿势。比如，站立一段时间后可以抻抻腿、扎扎马步，养成在日常生活中保护关节的良好习惯。 ８．对膝关节骨关节病的早、中期患者，既要避免膝关节过度疲劳，又要进行适当的功能锻炼，以增加膝关节的稳定性。锻炼腿部的肌肉，不仅能缓解关节疼痛，还能防止病情进展。不要认为只有休息不活动，才能保护好患病的膝关节。据研究认为对膝骨关节病的患者而言，游泳和散步是最好的运动，既不增加膝关节的负重，又能让膝关节四周的肌肉和韧带得到锻炼。其次，仰卧抬腿、空蹬自行车，都是病人最好的运动。 ９．饮食方面，应多吃含蛋白质、钙质、胶原蛋白、异黄酮的食物，如奶及奶制品、豆及豆制品、鱼虾、海带、黑木耳、鸡爪、猪蹄、羊腿、蹄筋等，这些既能补充蛋白质、钙质，防止骨质疏松，又能营养软骨及关节润液，还能补充雌激素，使骨骼、关节更好地进行钙质的代谢，减轻关节炎的症状。 10．治疗方面，膝关节一旦出现疼痛，要积极治疗，采取热敷、理疗等简易疗法，控制症状，如止痛效果不佳，可在医生指导下，服用扶他林、布洛芬、芬必得等药物，同时外用一些止痛的喷剂及膏药。如果通过药物治疗仍不好转，而且影响行走及日常生活，应到大医院用关节镜技术清理膝关节，严重的骨关节病患者关节镜治疗效果不佳可选择关节置换术，以恢复关节功能及保持良好的生活质量。