王震宇医生的科普号

目的：住院时间及再次住院率是评价胃旁路术手术质量的标志，目前对这方面的数据还比较少，本研究的目的是探讨住院时间及再次住院率的相关影响因素。方法：分析2006年至2010年的电子病历，仅首次行腹腔镜胃旁路的患者入选本次研究，我们对可能影响住院时间及再次住院的因素如：身高、体重、年龄、手术时间、外科医生、种族、是否保险、性别、高血压、糖尿病、脂肪肝、睡眠呼吸障碍暂停等因素行单因素分析及多因素分析，统计分析用stata10.0(StataCorp,LP, College Station, TX, USA)。结果：共有1065例患者行胃旁路术，平均BMI是48.4kg\m2（35-108 kg\m2），平均年龄42岁（15-75岁），42%是黑人，31%是其它人种。平均住院时间是1.8天（1-59天，中位时间2天）。48%的患者是在术后第一天出院，85%的患者是在术后第二天出院，96%患者是在术后第三天出院。经统计学分析，住院时间长短与手术时间、外科大夫、BMI、黑人、高龄、是否医保有关，而与性别、是否有并发病无关。手术并发症与是否有医保、高龄、手术时间长短有关。经过回归分析，再次住院率与住院时间是否长于3天有关。结论：术后第一天出院是可行的，但是它是不可控制的，因为每个病人的风险不同有可能影响出院时间。

1、硝酸甘油 1支为5mg/1ml 10ug/min开始，最大量200ug/min(1) 10mg+5%GS或NS 500ml = 20ug/ml静点 ，0.5ml/min (10 ug/min)起始 10滴/分(2) 20mg+NS16ml = 1mg/ml 泵入 0.6ml/h （10 ug/min）起始2、硝普钠 1 支为50mg（粉）50mg加液至50ml 相当于1mg/ml 10ug/min（0.6ml/h）起始，最大可用到200-300ug/min。3、多巴胺、多巴酚丁胺注射液 1支为20mg/2ml 常用量5-20ug/kg/min(1)原液 500mg/50ml=10mg/ml 泵入 1ml/h约等于3ug/kg（60）/min(2)60mg+5%GS或NS500ml=120ug/ml 静点 1ml/min[2ug/kg(60)/min] 20滴/分(3)（kg×3）mg加NS至50ml 泵入 1ml/h相当于1ug/kg/min4、酚妥拉明 1支为10mg/2ml50mg+NS40ml=1mg/ml 泵入 开始剂量为0.1mg/min(6ml/h),最大可增至1.5-2.0mg/min5、间羟胺 1支为10mg/1ml初量用0.5-5mg静注，继而静滴或泵入 速度极量0.3-0.4mg/min6、肾上腺素 1支为1mg/1ml 常用量1-10ug/min5mg+NS45ml=100ug/ml，泵入 起始1ug/min（0.6ml/h）7、去甲肾上腺素 1支2mg/1ml 常用量 1-10ug/min5mg+NS47.5ml=100ug/ml 泵入 起始 1 ug/min(0.6 ml/h)8、异丙肾上腺素 1支为lmg/2ml 常用剂量1-3ug/min1mg+5%GS或NS500ml=2ug/ml 静点 10滴/分 （1ug/min）3mg+NS44ml=60ug/ml 泵入 1ml/h (1ug/min)9、胺碘酮 1支为 150mg/3ml首次1、室颤 室扑 无脉性室速 300mg稀释后静注（10分钟）2、其它快速心律失常 150mg稀释后静注无效150mg稀释后重复静注一次，继450mg+NS36ml=10mg/ml 维持泵入6ml/h(1mg/min),6小时后改为3ml/h (0.5mg/min)提示：使用血管活性药物时，必须每五分钟测血压、脉搏，观察药物反应，调整速度，达到治疗目标、血流动力学稳定，可适当延长观察时间。10、利多卡因 1支为100mg/5ml 常用量 1-4mg/min1000mg/50ml=20mg/ml泵入 6ml/h (2mg/min)1000mg+5%GS或NS 500ml=2mg/ml 静点 1-2ml/min (2-4mg/min)11、垂体后叶素 1支为 6u/1ml 6u稀释后静注(1)用于消化道出血 120U+NS20ml=3u/ml 泵入4-8ml/h(0.2-0.4u/min) 止血后2-4ml/h (0.1-0.2u/min)102u+5% GS或NS 500ml=0.2u/ml 静点 1-2ml/min (0.2-0.4u/min)（2）用于咯血 54U+5% GS或NS 500ml≈0.1u/ml 静点 1ml/min (0.1u/min)12、（1）奥曲肽（八肽）1支为0.1mg/1ml 常用量 25ug/h0.6mg+NS44ml=12ug/ml 泵入2ml/h (25ug/h)（2）生长抑素（十四肽） 1支为0.25mg(粉)；3mg （粉）首先 0.25mg 稀释后慢速冲击注射 （3-5分钟）持续静点 0.25mg/h (相当于0.0035mg/kg/h)3mg+NS50ml=0.06mg/ml 泵入 4ml/h (0.25mg/h)13、RI(普通胰岛素) 1支为400u/10ml40u加NS液至40ml 1u/ml 视血糖值调整泵入速度。14、乌拉地尔 1支为 25mg/5ml控制血压先缓慢静注10-50mg，最大药物浓度为4mg/ml。250mg+5%GS或NS 500ml=1mg/2.2ml 初始速度（2mg/min）44滴/min静点， 维持给予9mg/h (7滴/min)15、咪达唑仑注射液 1支为10mg/2ml镇静 2-3mg静注，后继以0.05mg/kg/h 泵入50mg+NS40ml=1mg/ml 3ml/h [相当于0.05mg/kg(60)/h] 16、呋塞米 1支为20mg/2ml 日总量小于1000mg (1)慢性心功能不全 常用量1-5mg/h，持续泵入(2)急性心功能不全，常用量5-40mg/h，持续泵入100mg+NS40ml=2mg/ml 0.5ml-2.5ml/h (1-5mg/h)(3)急性肾功能不全 泵入速度小于4mg/min原液500mg/50ml =10mg/ml 泵入速度 ＜24ml/h

Ghrelin,由28个氨基酸组成的肽链，由胃和近端小肠分泌，其可以刺激食欲、增加进食量，其被认为在LRYGB的减重机制中起到很重要的作用。Ghrelin的分泌是对胃肠空虚的一种反应，进食可以对抗其分泌。Ghrelin通过酶的酰化来活化，通过酰化与其受体（GHSR）结合。GHSR在很多组织中都有表达。在人和动物实验中，激活GHSR受体可以导致进食和体重增加。Ghrelin在血液中的水平与BMI成反比，体重越大的患者其活化Ghrelin的水平越低。禁食导致的体重减轻实际上会提升Ghrelin的水平，从而刺激食欲。Ghrelin和GHSR基因的变异被认为与肥胖、进食习惯、食欲、甘油三酯、空腹胰岛素和胰岛素抵抗相关，尤其是两种受体的启动子：GHSR194和GHSR288。在体外实验中观察到受体启动子活性的差异，这些启动子活性的差异可以导致Ghrelin活性的不同。为了进一步明确Ghrelin在LRYGB术后的作用，观测术后血液和肝组织中的Ghrelin水平（体内加体外实验）。同时明确LRYGB术后两种启动子与BMI，肥胖并发症、体重下降曲线的关联。最后观察启动子在活化受体过程中的作用。方法：2004-2010，694名接受胃旁路手术病人，657人采血样，37人采血样和肝组织标本，其中37人被分成四组：有糖尿病（+D），无酒精性肝炎（+N）；分组为（+D/+N）,n=9；（+D/-N）,n=9；（-D/+N），n=8；（-D/-N），n=11。 肝组织由术中取得，血标本于术后3-30个月随访复查时取得。结果：术后血清Ghrelin明显高于术前，但肝脏的Ghrelin水平在术前、术后没有明显差异。657例标本中，GHSR194在94%中表达，GHSR288在96%中表达。利用递加遗传模型、显性模型、隐性模型，评估体重下降曲线与基因的关系。递加遗传模型显示GHSR194的纯合子CC型基因的体重下降最多。显性模型显示GHSR288的TT型基因体重下降最多。隐性模型显示GHSR288基因中没有明显差异。GHSR194启动子中CC型的萤光素酶活性比GG型低20%，利用生物信息学模型将“G”等位基因更换为“C”后，发现粘合的识别位点发生变化，启动子的活性降低。讨论：1、 Ghrelin水平越高越刺激食欲，肥胖病人BMI↑，进食量大，Ghrelin↓，食欲应该是下降的，机体利用这种代偿机制控制体重，但过度肥胖导致失代偿。2、 LRYGB术后，旷置部分小肠，Ghrelin↑，食欲上升，体重会有所反弹，部分患者反弹较小，文章认为是其GHSR的启动子相对活性较弱，使Ghrelin的活性降低导致了更少的体重反弹。3、 表达GHSR194 CC型基因的患者比其他患者多减掉5%的超重体重4、 GHSR194 CC型基因的启动子活性降低20%，从而减少GHSR水平，减少GHSR与Ghrelin结合，减少食欲，导致减轻更多体重。5、 启动子活性越低，受体越少，供体的功能越小。

一、认识胆囊：胆囊位于肝脏下面，长8～12cm，宽3～5cm，容量约为30～60ml胆囊分底、体、颈三部胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成二、胆囊的生理功能：(1)储存、浓缩胆汁，调节胆汁的排空。(2)辅助器官 ，胆汁主要是从肝脏产生的，所以没有胆囊，我们人体胆汁的产生和排泄不会有任何影响。三、胆囊的相关疾病胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎、急性胆囊炎、胆囊腺肌症、胆囊癌四、胆囊疾病的危害1、慢性胆囊炎引起食欲不振、腹胀、腹痛等不适，影响饮食及生活质量。 2、急性胆囊炎，腹痛剧烈，严重者胆囊发生化脓性炎症，危机生命。胆囊疾病症状与胃病相似，“十胆九胃”，易被延误诊治3、胆囊结石除可引起急、慢性胆囊炎外，也可引起胆总管结石，梗阻性黄疸，急性胆管炎，急性胆源性胰腺炎等。胆囊结石引起胆管或胰腺的疾病均比胆囊自身的疾病对人体的危害大，而且治疗也较为复杂，甚至危及生命。4、胆囊息肉 是指生长在胆囊内壁上,并向胆囊内突出的异常赘生物。8%—15%癌变率。5、胆囊腺肌病是一种以腺体和肌层增生为主的良性胆囊疾病。是一种癌前病变，有恶性潜能，提倡及早手术治疗。五、什么样的胆囊疾病需要手术1. 胆囊结石。 2.伴有症状的胆囊炎。 3. 胆囊息肉伴有临床症状，或伴有胆囊结石，或单发，蒂短，直径大于或接近1.0cm，或心理压力大者。4.胆囊腺肌症。 5. 怀疑胆囊恶性疾病者胆囊疾病的手术方式：腹腔镜胆囊切除术首选七、认识腹腔镜腹腔镜手术器械腹腔镜手术优点： 手术切口小，痛苦轻，恢复快，住院时间短，传统手术切口与腹腔镜手术切口对比腹腔镜手术切口传统手术切口单孔腹腔镜胆囊切除手术单孔腹腔镜胆囊切除手术切口腹腔镜胆囊切除术的优点：1、切口小，创伤小：只有3或4个<2cm的小切口，术后仅用创可贴外敷即可。单孔腹腔镜手术只需一个2cm的脐部切口。2、痛苦小：整个手术过程在全麻下进行无任何感觉，术后可不用止痛药。3、恢复快：手术当日可床上活动，术后第1天可下地活动，恢复进食。4、住院时间短：术后通常只需3天观察时间，连同术前准备时间一般6-7天即可。5、总体费用相对低：住院手术费用总共约1.8~2.0万元。手术恢复快，1周即可恢复非体力工作。术后痛苦小，切口及感染等并发症机会相比开腹手术大大减少。八、手术期教育1、手术前常规检查1）血、尿、便常规检查，凝血功能。2）生化全项：包括肝、肾功能、血电解质、血脂、血糖等等。3）免疫学检测：肝炎病毒全项、HIV检测。4）肿瘤三项检查5） 超声检查：腹部B超（肝、胆、胰、脾、胃肠、泌尿系统、腹、盆腔）。术前的准备6） 心、肺检查：心电图、腹部X光透视。心电图异常需进一步详查24小时动态心电图（Holter），超声心动图。胸片异常：进一步详查肺CT或肺功能。7）根据病人的检查结果及既往糖尿病、冠心病、高血压等病史，请相关科室医生会诊，并评估麻醉和手术的相关风险。2、停用影响手术的药物，如阿司匹林、波立维、复方利血平片等，停用1周以上方可手术。手术前一天：医生与家属谈话，交待病情及手术风险、相关注意事项，签署住院患者授权委托书、手术志愿协议书等等。麻醉医师查看病人病历，进行麻醉前访视。晚12点开始禁食水。注意睡眠好。如果无法入睡可向值班大夫说明情况，值班大夫将给您提供镇静药物，帮助睡眠。九、腹腔镜胆囊切除术后注意事项1、进食：正常情况下手术当日即可进少量无脂流质食物，以后逐渐过度为低脂、适量蛋白质、高纤维素、富含纤维食物。2、建立良好的饮食习惯：规律饮食，适量、清淡易消化，戒烟酒，忌辛辣刺激食物，忌油腻、煎、炸及含脂肪多的食品。腹腔镜胆囊切除术后注意事项3、活动：大部分患者在手术当日即可下床活动，但不宜过长，逐渐增加活动时间。一个月内不宜从事重体力劳动。4、伤口的护理：术后7-10天内保持伤口干燥、干净，一般情况下不要洗澡，以防感染。

肥胖病一种由脂肪存储量过剩引起的慢性疾病，可损害健康。存在潜在的致命风险，其病因多样化，包括遗传因素、环境因素、心理因素及身体因素。肥胖是世界范围内的重大公共健康问题，据估计，目前全世界有3亿人患有肥胖症。欧洲的统计结果显示约有1.35亿人患有肥胖病 (BMI >30) ，24 % 的儿童属于体重过高 ，在过去的10年内，欧洲大多数国家的体重过高和肥胖人口的数量增加了10-40％。肥胖病与多种内科疾病密切相关，研究资料显示肥胖会明显增加Ⅱ型糖尿病 、血脂异常 、代谢综合症 、胆囊疾病 、呼吸困难 、阻塞性睡眠呼吸暂停等疾病发生率， 并会增加冠心病、骨关节炎（膝、髋）、高尿酸血症／通风、高血压、癌症（子宫内膜癌、绝经期后乳腺癌）、性激素分泌异常 、多囊卵巢综合症 、不孕 、腰背痛 、增加麻醉危险性 、肥胖母亲的胎儿畸形等疾病的发生。肥胖严重影响健康及生活质量，并缩短寿命，当体重指数增加时，死于肥胖相关疾病的几率大大增加。在欧洲，每年有320,000人死于与肥胖病直接相关的疾病，肥胖会使健康状况恶化，生活质量降低，寿命缩短。最近的研究结论发现，成年人肥胖病会引起一种或多种与寿命直接相关的疾病，男、女寿命会缩短约7年。肥胖是仅次于吸烟的可预防的致死因素。肥胖也会影响患者的生活质量：1、社会影响：因体重而受到的骚扰和偏见增加；研究显示，社会对肥胖者尊重不够；与酗酒和吸毒成瘾者相类似，肥胖者的朋友数量往往较少；恋爱和婚姻的机会大大降低。2、心理影响：发生重大精神疾病的几率多于普通人群；自尊心受损的现象增加；抑郁的情况普遍存在。3、身体影响：衣着选择范围较小；系鞋带难度增加；对各种器具的适应性降低（如电影院、飞机、公共汽车的座位，餐厅、售货亭的座椅及厕所和浴室的橱柜）及个人卫生（可到达的范围受限制）。4、经济影响：职业待遇不平等（就业机会减少、升职困难、特别计划或帐号增加）及教育待遇不平等（学校和大学的选择）。肥胖病的治疗主要包括手术和非手术治疗。非手术治疗包括控制饮食、体育锻炼及药物治疗，研究显示控制饮食治疗后五年内，大多数患者重新增长的体重甚至超过了曾经减少的体重。药物治疗效果甚微，且副作用大，目前不推荐药物减肥法。运动减肥往往由于患者无法长期坚持而宣告失败。非手术治疗只对1/20的肥胖病患者有效；为每个肥胖个体提供医学治疗的情况下，研究显示非手术治疗5年内的治疗失败率为97％。手术治疗是目前唯一长期有效的治疗手段，可明显减轻体重，改善或治愈肥胖并发症，提高患者生活质量。外科减重的益处较多，主要包括大大地降低了死亡率、提高了自尊及心情的改善、提高了与人交往的有效性、改善了生活质量、减少自卑、弱化自我意识、提高了社交和旅游等活动的兴趣及增加婚姻生活幸福感。目前主要的外科减重方式有可调节胃束带术、胃袖状切除术及胃旁路术等。适宜于行外科手术的人群包括BMI ≥ 35、BMI ≥ 30 且伴有肥胖相关疾病、其他减重无效的患者。并且愿意长期地跟踪治疗和广泛的饮食、锻炼和其他医学指导。

一、 定义：长在肝脏上的所有囊泡状病变统称为肝囊肿。肝脏是人体最大的实质性器官，大部分位于季肋部（右肝），仅小部分越过正中线（左肝），覆盖于胃的上部。正常的肝脏质地与我们在买菜时看到的新鲜猪肝一样鲜嫩。平常我们见得最多的90%以上的囊肿就是先天性肝囊肿（也叫真性囊肿）。 二、 疾病性质：肝脏先天性囊肿是一种胚胎发育障碍性疾病，所以说它是一种良性的、先天性的疾病。说它良性，是说它一不是肿瘤、二不是癌症、也很少癌变，它是肝脏里面的一个“小水球”，球壁是上皮细胞，球内是水，上皮细胞产生水，使水球不断膨胀变大。说它是先天性，是说它的正常细胞在胚胎期没有发育好，不是说它在胚胎或出生后就开始长囊肿，大多数都在身体不长或衰退性即成年或老年时开始长大。 三、 分类及大小：先天性肝脏囊肿分为单发、多发及多囊肝。囊肿的数量可多可少，少则一个，几个、十几个，多则成千上万个（多囊肝）。囊肿的大小可大可小，有些很小，只有几个毫米；有的黄豆大小，葡萄大小，鸡蛋大小；有的可大到20多厘米。囊内液体少则1毫升，多则可达上万毫升。多囊肝常常合并有多囊肾。 四、 疾病症状：当囊肿直径达10多厘米时可能会出现压迫症状，比如压迫胃、压迫肠出现上腹部饱胀感；压迫膈肌影响呼吸；肝门部的囊肿压迫胆管可出现黄疸；多囊肝压迫使正常肝组织越来越少，肝功能受到影响。如果囊肿内细菌入侵感染，可以出现腹痛与发热。 五、 疾病危害：先天性肝囊肿大多数因为很小对人体没有什么影响，对肝脏也没有影响，因此也没有什么症状，绝大部分都是在体检时发现。当囊肿越长越大、越长越多时就会出现症状。六、 检查：肝脏囊肿检查首选B超检查，既便宜简单又准确可靠。CT对肝囊肿的诊断意义很大：可以把整个肝脏显示在CT片上，然后肝脏上所有大大小小的囊肿都可以呈现在CT片上。这种图像的显示比我们平时看到的B超图像要全面、清楚，我们自己和临床医生可以更好地了解肝脏囊肿的情况。 七、治疗：先天性肝囊肿绝大部分都不需要处理，只需要定期观察。一部分生长较快、囊肿较大、伴发感染、出现症状者需要处理。 先天性肝囊肿处理的原理很简单，就是把“水球”内的水引出来或让其不再产生水。包括①囊肿穿刺抽液术，②囊肿开窗术，③囊肿引流术，④囊肿切除术，⑤肝移植术。小一点的囊肿通过穿刺注入无水酒精、破坏囊肿上皮细胞，使其不再产生水，囊肿也就不会长大了。大的囊肿可通过微创手术（腹腔镜）在囊肿上开一个口子，让水引流至腹腔，水就可以吸收了。有些囊肿需要切除部分肝脏。如果是多囊肝采取上述处理就比较困难了，当其影响了肝功能时，唯一的办法就是肝移植了，肝囊肿如出现腹胀、腹痛等不适，囊肿直径大于5cm或出现囊肿破裂者需手术治疗，而多囊肝、肝功能不全、腹水者为手术禁忌。传统的主要治疗方法是开腹囊肿开窗引流、肝叶切除或腹部B超定位穿刺抽液加注无水酒精。但上述方法创伤较大，恢复较慢，易复发。随着腹腔镜技术的推广应用，经腹腔镜肝囊肿开窗引流术越来越多地应用于临床。经腹腔镜肝囊肿开窗引流术克服了原有治疗方法的缺点，同时具备以下特点：创伤小、视野佳、出血少、可同时处理不同位置的肝囊肿、对胃肠等腹腔内脏器干扰小，减少了术后肠粘连的机会。 八、 预防：先天性肝脏囊肿目前还没有预防办法。也不能通过药物治疗和预防。重要的是定期体检与复查。

关于胆结石形成的机理，已有不少的研究和解说，现在仍在继续研究中。胆汁内有多种成分，其中有帮助脂肪消化吸收的胆酸盐和使粪便、尿黄染的胆红质，还有胆固醇、磷脂等。这多种成分在胆汁内呈过饱和状态。胆石起源于胆汁某些成分的析出、沉淀和聚集。例如：胆固醇本来不能溶于水，但是胆汁内的胆固醇与磷脂、胆酸三者结合成微小的胶粒，所以不会析出沉淀。不过，这三者若有一种成分过少或过多，胆固醇就很容易析出。又如：胆汁内的胆红质为结合葡萄糖醛酸者，易溶于水。若在某种条件下，胆汁的结合胆红质变成非结合胆红质，后者就会析出沉淀。按成分分类，胆石有胆固醇结石(含大量胆固醇)、胆色素结石(含多量胆红质)和混合性结石(含胆固醇和胆红质都不少)三种。在我国，胆色素结石比较多见。 从临床分析，胆石症的病因有三类：1．胆道感染：经研究发现，内含蛔虫卵或虫体碎片者占60％以上，可见胆道蛔虫症可以继发胆石。其他性质的胆道感染也可能继发胆石。感染后形成胆石的原因是多方面的：蛔虫卵、虫体碎片、细菌、脱落上皮细胞等是固体，可成为结石的“核心”或“支架”，感染炎症后胆道内粘多糖、粘蛋白之类增多，也可成为胆石的“网架”；感染后胆管可发生瘢痕狭窄，引起胆汁排出不畅。胆道感染后形成的胆石大多为胆色素结石，原发部位常在胆管，有的呈泥沙样。 2．胆汁潴留：胆道有狭窄时，胆汁引流不畅。或者胆囊周围粘连(如胃切除术后)，影响胆囊收缩，妇女妊娠期胆道功能紊乱(多因平滑肌收缩乏力)，也可能使胆囊内胆汁潴留。在这些情况下比较容易形成胆石。有的研究观察胆汁在37～38℃(相当于人的体温)静置，其中的胆红素即可析出沉淀；胆汁在胆囊内潴留，其中胆固醇的浓度相对增高，也可以析出沉淀，加以细菌在潴留的胆汁内容易繁殖，因此促成胆石。 3．胆汁成分代谢异常：胆固醇结石见于营养状态优异或肥胖者，有的合并冠心病、糖尿病等，提示这种结石与机体代谢相关(但病人的血脂不一定都增高)。肝硬变和某些肠疾病可能合并胆石症，一般认为与胆汁内胆酸浓度降低相关。 以上胆石形成的机理虽不够完全清楚，但至少提示防治本病的几条原则。预防和彻底治疗胆道蛔虫症、其他性质的胆道感染，能够降低胆色素结石的发病率。设法保障胆道通畅(如施行胆管内引流手术)和增高胆汁分泌(如用利胆药物)，能使小的胆砂排出，避免堆积在胆管内引起临床症状。锻炼身体和避免吃过高热量的食物，可以降低胆圆醇结石的发病率。胆酸制剂可用于胆固醇结石治疗。

假性黄疸：见于过量进食含有胡萝卜素的胡萝卜、南瓜、西红柿、柑桔等食物。胡萝卜素只引起皮肤黄染，巩膜正常；老年人球结膜有微黄色脂肪堆积，巩膜黄染不均匀，以内眦较明显，皮肤无黄染。假性黄疸时血胆红素浓度正常。病态黄疸：又称黄胆，俗称黄病，是一种由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。某些肝脏病、胆囊病和血液病经常会引发黄疸的症状。当血清胆红素浓度为17.1～34.2umol/L时，而肉眼看不出黄疸者称隐性黄疸。如血清胆红素浓度高于34.2umol/L时则为显性黄疸。基本症状1、皮肤、巩膜等组织的黄染，黄疸加深时，尿、痰、泪液及汗液也被黄染。 2、尿和粪的色泽改变。3、消化道症状，常有腹胀、腹痛、食欲不振、恶心、呕吐、腹泄或便秘等症状。 4、胆盐血症的表现，主要症状有：皮肤瘙痒、心动过缓、腹胀、脂肪泄、夜盲症、乏力、精神萎靡和头痛等。伴随症状1、黄疸伴发热 见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。 2、黄疸伴腹痛 上腹疼痛 可见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病；右上腹剧烈疼痛、寒战高热和黄疸为charcot三联症，提示急性化脓性胆管炎；持续性右上腹钝痛或胀痛可见于慢性胆囊炎、病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌等。 3、(1)若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑，见于病毒性肝炎急性胆道感染或胆道阻塞。(2)明显肿大质地坚硬表面凸凹不平有结节见于原发性或继发性肝癌。(3)肝肿大不明显而质地较硬边缘不整表面有小结节者见于肝硬化。病因病理当血液中的红血球死亡，红血球中血红蛋白（Hemoglobin）的血红素（Heme）汇集于肝脏的库弗氏细胞（Kupffer cells）及脾脏被转化为胆红素。胆红素经肝脏处理后，随胆汁分泌至十二指肠，最后透过消化系统，与粪便一同排出体外。 黄疸症可根据上述的血红素代谢过程分为三类：1、肝前性黄疸/溶血性黄疸：当大量红血球被分解时出现的黄疸病症。由于红细胞破坏增加，胆红素生成过多而引起的溶血性黄疸。以非结合胆红素增高为主的黄疸。如先天性溶血性黄疸、获得性溶血性黄疸、由无效造血引起的旁路性高胆红素血症等。 2、肝源性黄疸：当肝脏无法正常处理胆红素时出现的黄疸病症。肝细胞病变以致胆红素代谢失常而引起的肝细胞性黄疸。如肝炎后高胆红素血症、Gilbert综合症、某些药物及检查用试剂(如胆囊造影剂)引起的黄疸等。 3、肝后性黄疸：当肝脏无法正常排除胆红素时出现的黄疸病症。肝内或肝外胆管系统发生机械性梗阻，影响胆红素的排泄，导致梗阻性（阻塞性）黄疸。以结合胆红素增高为主的黄疸。 1）肝外胆管阻塞如胆结石、胰头癌、胆管或胆总管癌、壶腹癌、胆管闭锁等。 2）肝内胆管阻塞如肝内胆管结石、华支睾吸虫病等。 3）肝内胆汁淤积如肝炎、药物性肝病、妊娠期复发性黄疸、Dubin-Johnson综合征等。临床检查出现黄疸时，应检查血清总胆红素和直接胆红素，以区别胆红素升高的类型，另外检查尿胆红素、尿胆原以及肝功能也是必不可少的。 1、间接胆红素升高为主 主要见于各类溶血性疾病、新生儿黄疸等疾病。 除此之外，还应进行一些有关溶血性疾病的辅助检查，如红细胞脆性试验、酸溶血试验、自身溶血试验、血常规、尿隐血、血清游离血红蛋白、尿含铁血黄素葡萄糖-6-磷酸脱氢酶等。 2、直接胆红素升高为主 见于各类肝内、肝外阻塞使胆汁排泄不畅。 除常规检查外，需进一步检查碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、总胆固醇、脂蛋白-X等。 3、肝细胞损伤混合性黄疸。见于各类肝病，表现为直接胆红素、间接胆红素均升高，检查肝功能可获得异常结果。辅助检查1、血常规、尿常规。 2、黄疸指数、血清胆红素定量试验。 3、尿液中胆红素、尿胆原、尿胆素检查。 4、血清酶学检查。 5、血胆固醇和胆固醇酯测定。 6、免疫学检查。 7、X线检查。 8、B型超声波检查。 9、放射性核素检查。 10、肝活组织检查。 11、腹腔镜检查。胆管癌胆管癌分为肝内和肝外胆管癌。肝外胆管癌又分为肝门上段胆管癌，位于一级胆管至胆囊管开口处；中段胆管癌，位于胆囊管开口以下至胰腺上缘处；下段胆管癌，位于胰腺上缘至进入十二指肠壁处。病理生理 由于胆管系发生癌变时，癌组织可向管腔内生长，呈息肉或乳头状或可向管壁内浸润，致管壁明显增厚，有时较难触及肿块。在组织病理学上，95%以上的胆管癌为腺癌，其他有鳞状上皮癌、腺鳞癌等。早期胆管癌发生转移者较少，主要是沿着胆管癌向上、向下缓慢地浸润生长，胆管癌可浸润周围组织和淋巴结转移，很少远处转移。因此，常有肝门部的血管、肝脏和毗邻的脏器受侵袭。发病原因 胆管癌的病因目前尚不清楚，下列因素可能在胆管癌的发病中起一定的作用。 1．胆管结石和胆道感染 约1/3的胆管癌患者合并胆管结石，而胆管结石患者的5%～10%将会发生胆管癌，一般认为是肝胆管结石对胆管壁的长期机械刺激以及所引起的慢性胆道感染和胆汁淤积等因素导致胆管壁的慢性增生性炎症，继而引起胆管黏膜上皮的不典型增生，可逐渐移行成腺癌。 2．华支睾吸虫 由于吃生鱼感染肝吸虫者，吃富有亚硝酸食物更增加诱癌的可能。 3．胆管囊性扩张症 囊肿内结石形成、细菌感染，特别是由于汇合部发育异常导致胰液反流，是导致癌变发生的主要原因。 4．原发性硬化性胆管炎 一种自体免疫性疾病。特点为肝内外胆管弥漫性炎症、狭窄和纤维化，胆管进行性破坏，最终导致肝硬化、门静脉高压症和肝功能衰竭。一般认为是胆管癌的癌前病变，大多数病人在诊断为后的2年半内发现患有胆管癌。 5．致癌剂 放射性核素、化学物品如石棉、亚硝酸胺、药物如异烟肼、甲基多巴肼、避孕药等等，都有可能是胆管癌的癌源。 6．其他 已有报道结、直肠切除术后，结肠炎及慢性伤寒带菌者均与胆管癌的发病有关。另外肝内胆管癌还可能与病毒性肝炎有关。临床表现肝内和肝外胆管癌发生的部位不同，临床表现也不尽相同。 肝内胆管癌早期无明显临床症状。一般有腹部不适、乏力、恶心、黄疸，其他如发热等。就诊时多为晚期，可出现腹痛、体重下降、腹部包块，黄疸较少见。 黄疸：肝外胆管癌90%～98%的患者可出现黄疸，大多数是逐渐加深的持续的无痛性黄疸，大便灰白，尿色深黄。胆总管结石常伴有胆管炎的特有三联症（黄疸、腹痛、高热），而肝外胆管癌黄疸往往不伴腹痛，故称之为无痛性黄疸；伴瘙痒和体重减轻(51%)。有时伴发热(20%)、腹部包块(10%)。其他症状有食欲不振、恶心呕吐、乏力、消瘦、体重减轻；胆囊肿大：中段、下段胆管癌患者表现为胆囊肿大，临床上可触及肿大的胆囊，但Murphy‘s征可能阴性，而肝门部胆管癌尽管皮肤深度黄染，但胆囊不可触及；肝大 肋缘下可触及肝脏，黄疸时间较长患者因肝脏损害、肝功能失代偿可出现腹水，甚或双下肢水肿。肿瘤侵犯或压迫门静脉，可造成门静脉高压致消化道出血；晚期患者可能并发肝肾综合征，出现尿少、无尿。；胆道感染 36%的患者可合并胆道感染。有典型的胆管炎表现，如右上腹疼痛、寒战高热、黄疸，甚至出现胆道休克；胆道出血 如癌肿破溃而导致上消化道出血，表现为黑便，大便潜血（+）和贫血。 辅助检查一、实验室检查 血清CAl9-9对诊断有一定帮助，特别是由原发性硬化性胆管炎演变的肝内胆管癌。绝大多数肝外胆管癌患者血中总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷胺酰转移酶（γ-GT）均显著升高，是最重要的实验室表现，而转氨酶ALT和AST一般只出现轻度异常，这种胆红素、转氨酶升高不平衡现象有助于与病毒性肝炎相鉴别。凝血酶原时间延长。 二、影像学检查 首选B超，简便、快捷、准确、花费少。通过超声检查可获得∶①肝内胆管扩张、证明胆道的梗阻状态；②梗阻的部位是在胆管③胆管梗阻病变的性质。彩色多普勒超声检查尚可提供有关门静脉及肝动脉有无受侵犯的信息，有助于对肿瘤的可切除性做出评估。 内镜超声：它所采用的超声探头频率高，且能避免肠气的干扰，可以更清晰、准确地显示肝外胆管肿瘤。它对中下段胆管癌和肝门部胆管癌的浸润深度判别的准确性可分别达到82.8%和85%。在超声导引下还可以作梗阻部位胆汁的脱落细胞检查和直接穿刺病变组织的组织学检查， CT、MRI能显示胆道梗阻的部位、病变性质，其中三维的螺旋CT胆道成像和核磁共振胆胰管成像(MRCP)有代替PTC、ERCP检查的趋势。 疾病治疗治疗原则：可切除病例以手术切除为主，术后配合放疗及化疗，以巩固和提高手术治疗效果，对于不能切除的晚期病例，应施行胆道引流手术，以解除胆道梗阻，控制胆道感染，改善肝脏功能，减少合并症，延长生命，改善生活质量。胆管癌手术复杂多样，难度高，是腹部外科最具有挑战性的手术，手术方式主要取决于胆管癌发生的部位。 饮食及注意事项 1.有胆管囊性扩张、原发性硬化性胆管炎等与胆管癌关系密切的疾病患者，应定期随访复查； 2.多吃富含vitA和vitC的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物。 3.生活要有规律，注意劳逸结合，经常参加体育活动、按时吃早餐、避免发胖、减少妊娠次数等也非常重要。 4. 合理的胆管癌饮食是治疗与康复的重要保证。应选择易于消化吸收的食物，多食新鲜蔬菜和水果，不吃或少吃油类、高脂肪食物，每天保证摄入充分的纤维素含量，必须禁酒戒烟，要视体力活动情况，调整总热量使之平衡，同时要有意识地选择一些有辅助抗癌作用的食品，如紫菜、胡萝卜、香菇、芦笋、黄花菜、西红柿。注胆管癌饮食意改进饮食习惯和烹调方法，在进食时还要保持心情愉快。胰腺癌40岁以上高发，男性高于女性，90%病人在诊断1年内死亡。包括胰头癌、胰体尾部癌。其中胰头癌占70-80%。烟民患胰腺癌的风险是不吸烟者的3倍以上。“三高”饮食，即高蛋白、高脂肪、高热量食品也会对胰腺癌的发生产生不好的影响 诊断早期临床表现往往不典型。胰腺癌的首发症状中，黄疸和腹痛最为常见，此后依次是消瘦、上腹饱胀、腰背疼痛、乏力，个别还有发烧的。疼痛 疼痛与否和肿瘤的位置以及大小有关系，这种疼痛可能是腹痛，也可能是腰背部痛。黄疸 黄疸更多见于壶腹部和胆管下段肿瘤。此外，黄疸的出现并不意味着肿瘤到了晚期，有些情况下正是由于黄疸才使得肿瘤得以较早期的发现。有些病人可能会出现消化不良，食欲不好，或者一段时间内不明原因地出现体重明显下降。影像学检查：B超是普查和诊断的首选方法 。无损伤、无放射性、可显示胰腺内部结构、胆道有无梗阻及梗阻部位。局限性是视野小，容易受胃、肠道内气体以及体型的影响。有一定的主观性。 CT是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，主要用于胰腺癌的诊断和分期。平扫可大致显示病灶的大小、部位，增强扫描则能够进一步描述形态、内部结构及与周围结构的关系。能够较准确地判断有无肝转移及肿大淋巴结。PET-CT对恶性肿瘤的分期诊断和恰当治疗方案的选择有较高的价值。但费用较高，自费。 磁共振胰胆管成像（MRCP）检查：目前不作为诊断胰腺癌的首选方法对确定胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明显优势，且与内镜下的逆行胰胆管造影（ERCP）、经肝穿刺胆管造影（PTC）等有创检查手段相比，安全性高。血液生化免疫学检查： 1、肿瘤阻塞胆管可引起血胆红素升高，伴有谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）等酶学改变。胰腺癌患者中有40%会出现出现血糖升高和糖耐量异常。2、胰腺癌血清中CEA、CA199等肿瘤标志物可能升高，但这种改变并不绝对。 穿刺病理学检查： 在体表超声或超声内镜的引导下，对病变部位行穿刺活检，标本做病理学或细胞学检查，可有助于确定胰腺癌的诊断。但针吸检查阴性，并不能完全否定恶性的诊断，还需结合影像、化验等检查来综合考虑，必要时可能需要重复穿刺。在此需要强调的是，准备接受手术治疗的患者，术前并不要求一定有针吸病理学的诊断。 治疗 主要包括手术、放疗、化疗以及介入治疗等。 手术切除是有效的治疗方法。胰腺癌早期缺乏明显症状，大多数病例确诊时已失去根治性手术的机会。外科治疗需要针对不同病期和肿瘤病灶局部侵犯的程度，采取不同的手术方式。手术治疗(1) 术前准备 有重度黄疸及肝功能异常，又不能及时接受手术者，可先做胆道引流，降低黄疸及改善肝功能。过去多先行胆囊造瘘术，然后再行二期手术，现在可以先行经皮经肝胆道穿刺引流术（PTCD），根据肝功能等的改善情况，限期行根治性手术。对于每天引流胆汁量较大者，应鼓励患者分次喝下引流出的胆汁，并辅以高营养饮食，以更好地改善营养状况，为进一步治疗做准备。 手术方式 a.根治性手术 依据肿瘤部位的不同，大致可分为胰十二指肠切除术、胰体尾切除术及全胰切除术。应在胰腺手术量较大的医院进行。合并血管切除的胰腺癌手术 b. 过去认为，肿瘤侵犯门静脉和肠系膜上静脉是手术切除禁忌，导致手术切除率较低。近年来，可通过血管切除及重建达到完整切除肿瘤的目的。这些患者的手术治疗效果，与血管没有受累的患者相同。c.不能切除的胰腺癌的手术疗法 由于肿瘤或者身体原因而不适于根治性手术切除的患者，适当的外科干预可能会对延长患者的生存及改善生存质量起到明显的效果。这种情况下，常见的外科干预措施包括胃肠吻合术、胆肠吻合术等。应当强调的是，随着医学的发展，管道支架技术应用日趋广泛，单纯由于胆道梗阻而开腹行姑息性胆肠吻合术者较前已明显减少。 其他治疗（1）化学治疗 化学治疗的目的是延长生存期、改善生活质量及提高手术等其他治疗的效果，包括手术后的辅助化疗以及针对未接受根治性治疗患者的姑息化疗。常用化疗药物为吉西他滨或替吉奥（S1）为主的方案， （2）靶向药物治疗 已成为治疗胰腺癌新的方法。但疗效远不尽人意，仍然需要进一步探索。 （3）中医药治疗 （4）放疗主要用于不可手术的局部进展期胰腺癌的综合治疗、术后肿瘤残存或复发病例的综合治疗，以及晚期胰腺癌的姑息减症治疗。近年来，术前以改善手术治疗效果或提高手术切除率为目的的新辅助放疗也有较多的应用。 支持治疗 支持治疗的目的是减轻症状，提高生活质量。 （1）、控制疼痛 疼痛是胰腺癌最常见的症状之一。根据WHO疼痛控制三阶梯原则给药，在给药过程中注意及时处理口服止痛药物的不良反应如恶心呕吐、便秘、头晕头痛等。在大的肿瘤中心都有疼痛治疗科，那里的医生可以提供专业的止痛帮助。 （2）、改善恶液质 可用甲羟孕酮或甲地孕酮以改善食欲，注意营养支持，及时发现和纠正肝肾功能不全和水、电解质紊乱。对于营养吸收障碍患者给予要素饮食，对于不能进食患者可给予肠外营养支持治疗。疾病预防 每个人都应该关注自己的健康，30岁以上者至少要坚持每年一次的例行体检。一旦出现腹胀、腹痛、发热，甚至有糖尿病、胰腺炎、体重下降等症状，应该马上去专科医院检查。争取早期发现，早期治疗。此外，应该努力戒掉不良生活方式，提倡健康的饮食习惯和身体锻炼，保持积极乐观的心态，这些都能明显降低包括胰腺癌在内的多种肿瘤性及非肿瘤性疾病的发生。