别嘌醇能有效抑制尿酸合成,病例1和病例2均出现了别嘌醇过敏,但用别嘌醇出现轻度过敏并不是使用别嘌醇的绝对禁忌,可采用标准的脱敏疗法:起始剂量为50 μg/d,每隔3 天增至100μg、200 μg、500 μg、1 mg、5mg、10 mg、25 mg,最终根据血尿酸和肾功能进行增减。对于年老体弱、有肾功受损及有较广泛皮疹者,可采用改良的别嘌醇脱敏法:起始10~25 μg/d,每5~10天增量1次。如再次过敏,立即停药,消退后再予原来耐受量的一半,增量间隔延长。增加别嘌醇剂量临床上使用别嘌醇的常规剂量为300 mg/d,但多数研究显示,长期中低剂量别嘌醇并不能降低致死性过敏综合征的发生,且降尿酸疗效不佳。近来研究显示,高剂量别嘌醇疗效明显,剂量增加而不良反应并未增加,超过按内生肌酐清除率(Ccr)调整量的别嘌醇也是安全有效的。别嘌醇从低剂量(50~100)mg/d起始用药,能降低致死性过敏综合征的风险,而后再逐步增加剂量,但最高剂量为(800~900)mg/d 。应用新型降尿酸药不少难治性痛风患者对传统降尿酸药过敏、无效或不能耐受,只能寻求其他新型降尿酸药的治疗。抑制尿酸合成新药非布索坦是一种全新的非嘌呤类高效选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂,其降尿酸作用显著强于别嘌醇,且极少出现致死性过敏综合征,尤适用于有肾功能不全、对促尿酸排泄药有禁忌及别嘌醇过敏或不耐受的痛风患者。病例2使用非布索坦尿酸明显下降,痛风石迅速溶解。第二代促尿酸排泄药(尿酸转运蛋白1 抑制剂RDEA594)该药的突出特点是肝毒性很小,其疗效与别嘌醇相当,对轻中度肾功不全者有效,诱发肾结石风险极低,无严重不良反应事件。促进尿酸分解新药(普瑞凯希)该药降尿酸和溶解痛风石的速度快,可用于传统降尿酸治疗无效的成年难治性痛风患者,遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症患者禁用,充血性心衰患者慎用。但价格昂贵、输液反应和使用初期痛风频繁发作限制了该药的广泛应用。联合用药对于单一用药无效或疗效不佳的患者,可通过联合用药提高降尿酸效果。联合用药的方式主要为促进尿酸排泄药与抑制尿酸合成药间的联合,如稳定剂量下的别嘌醇(200~600mg/d)分别与苯溴马隆(100mg/d)、丙磺舒(0.5 g/d)或RDEA594(200~600 mg/d)的联合降尿酸作用均明显优于单用别嘌醇,RDEA594(600mg/d)与非布索坦(40~80 mg/d)联合降尿酸作用也明显优于单用非布索坦。两种抑制尿酸合成药也可联合,与单用别嘌醇相比,别嘌醇(100~300 mg/d)与嘌呤腺苷磷酸化酶抑制剂BCX4208(20~80 mg/d)联用使更多痛风患者的尿酸水平达标,达标率随两种药物剂量的增加而增加。使用多作用降尿酸药氯沙坦和非诺贝特分别在降压和降甘油三酯的同时,可使血尿酸降低15%~30%。阿托伐他汀在降血胆固醇同时,也可使血尿酸降低6.4% ~8.2% 。卤芬酯和Arholofenate在降糖和降甘油三酯同时,还通过促进尿酸排泄而使血尿酸降低15%~29%。如病例1和病例2患者合并高血压、高血脂及糖尿病,提倡用上述降尿酸作用相对较弱的“一箭双(三)雕”药。
老百姓对“风湿病”主要理解为与风、潮湿天气及地理环境因素有关的一类疾病。而对医生来说,风湿病指主要侵犯关节、肌肉、骨骼及关节周围的软组织,如肌腱、韧带、滑囊、筋膜等部位的一类疾病,范围较老百姓理解的“风湿病”明显扩大。目前风湿病包含有100多种疾病,多数风湿病可影响全身包括脑、心、肺、肾、血液系统等重要脏器病变,严重者危及生命。随着科技的进步及人们意识的提高,风湿病已经成为比较常见的疾病。但是由于部分患者没有及时、正规的诊治,往往病情较严重时才到风湿科就诊,此时病情已不可逆,造成严重后果。那么,出现什么情况时应该到风湿科就诊呢?1.关节肿痛:多数的风湿免疫病表现有关节症状,主要为肿或痛,科同时并发关节周围皮肤发红发烫,时间可长可短。可为游走性或固定性,也可呈间断性发作。关节肿胀以四肢关节为多,上肢多见于肘、腕、掌指及指间关节,下肢多见于膝、踝、跖趾、趾间关节等处,其他如肩锁关节、胸锁关节、胸肋关节及下颌关节亦可发生肿胀。肿胀可见于一个关节或多个关节,亦可对称性出现。常见于类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎、牛皮癣性关节炎、感染性关节炎等。2. 皮肤黏膜症状:不明原因的皮疹、晒太阳后皮肤过敏、口腔溃疡、外阴溃疡、皮肤溃疡、眼睛充血、网状青紫,皮肤结节、红斑等,有的表现为疼痛难忍。风湿病的溃疡主要分布在皮肤、黏膜部位,如口腔、外阴及消化道等,其深浅度、面积不一,常伴有疼痛或出血。风湿病中如白塞病、系统性红斑狼疮、血管炎、赖特综合征最为常见。红斑主要见于红斑狼疮、脂膜炎、结节性红斑、血管炎、皮肌炎等疾病。3.不明原因的发热:不明原因的长期发热是内科一大难题,其中风湿病是三大原因之一。经常规抗感染治疗无效,特别是经抗生素治疗无效又无明显肿瘤征象的,一定要注意风湿免疫病可能。4.雷诺现象:雷诺现象就是遇冷或情绪改变时出现双手或双足变白进而发紫,保暖或情绪稳定后变红,最后转为正常颜色。最常见于硬皮病、混合性结缔组织病、系统性红斑狼疮、各种血管炎等。5.干燥表现:口干主要表现为唾液少,严重者牙齿脱落。眼干主要表现为眼睛干涩,有进沙子的感觉。皮肤干燥表现为少出汗,皮肤脱屑等。常见于干燥综合征。6.肌痛肌无力:如果有四肢肌肉疼痛乏力,或伴有眼周围发紫(熊猫眼)、前胸后背皮疹。抽血查肝功能转氨酶、肌酶升高等,提示皮肌炎、多肌炎、代谢性肌病及肿瘤诱发的肌病等。7.下背疼痛和交替性臀部疼痛:主要表现为休息时尤其是下半夜背部疼痛而醒,伴起床时僵感,有时可伴有膝关节、踝关节、足跟肿痛,活动后明显好转。应注意强直性脊柱炎、未分化脊柱关节病等。8.多系统或脏器出问题:主要表现为、心、肝、肾、肺、脑、血液系统、皮肤关节等多系统损害,最长见于系统性红斑狼疮、系统性血管炎、系统性硬化症等。9.其他表现:如年轻人出现的心肌梗死、脑梗塞、癫痫发作;反复2次以上的不明原因的流产;复发性耳廓、鼻子红肿痛;复发性流脓性或血性鼻涕;复发手指足趾腊肠样改变;皮肤硬肿、发紧,纹理减少;全身性疼痛伴失眠及肢体怕凉怕冷等。总之,风湿免疫病的表现多种多样,以上临床症状只是一些常见表现,目前患这类疾病的病人越来越多,希望广大的群众能时刻警惕,及时到风湿免疫专科就诊,避免漏诊和误诊。厦门大学附属第一医院风湿免疫科 林庆衍
(1987年ARA标准):1)晨僵>1小时;2)≥3个关节软组织肿胀(关节炎); 3)PIPJ.MCPJ或腕关节肿胀(关节炎);4) 对称性关节肿胀(关节炎);5)皮下结节; 6)RF(+) ,滴度>1:327) 手和/或腕关节X线有糜烂和/或关节周围骨质疏松.以上1-4条>6周以上; 具有≥4条即可诊断. 特异性为88%,敏感性为91%.
强直性脊柱炎患者在药物治疗的基础上,配合保健运动,可获得更好的效果。强直性脊柱炎患者宜平稳地从事运动,而不可猛烈行之,不妨试试以下运动招式。 1.伸展运动 早晨醒来时,采用仰卧位,双臂上伸过头,向脑后、脚趾两个方向伸展,伸展满意后,放松;伸展双脚,足跟下伸,足背向膝方向屈,至满意后放松。 blob.png 2.膝胸运动 患者仰卧位,双足着床板,屈膝;抬起一膝慢慢向胸部方向屈曲,双手抱膝拉向胸前,到满意为止,回原双足位置,另膝做上述运动。 blob.png 3.猫背运动 趴跪如猫状,低头尽量放松,同时拱背如弓状,直到拉伸直至满意为止。 blob.png 4.松弛训练及骨盆倾斜运动 平躺在床上或者舒适之平,令背部平坦,双膝弯曲。宜缓慢吸气数到2次,接着呼气也数到2。在握紧拳头而后放松时都要维持此缓慢的节奏呼吸,并且要感受到松弛的感觉向上传到手臂,传入头部,接着再向下传到背和双腿。然后再收缩腹部并且将下背平贴床面。
近几十年来,随着风湿病规范化治疗的推广,改善病情的抗风湿药物的广泛应用,风湿免疫疾病的控制得到很大改善。但是,仍有一些病情严重的患者,对普通的抗风湿药物反应不佳。此时,生物制剂是一个较佳的选择。 生物制剂是近十多年来风湿免疫领域最大的进展之一,目前广泛用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎和系统性红斑狼疮等的治疗。如果说普通的抗风湿药物如机关枪般扫射一些紊乱的免疫反应,控制疾病病情,那么生物制剂犹如导弹般指向疾病发病过程中某个重要环节。比如肿瘤坏死因子α(TNFα)是类风湿关节炎中最重要的促炎性细胞因子之一,可直接导致关节滑膜炎症和侵蚀关节骨组织。TNFα抑制剂可特异地阻断TNFα的破坏作用,改善类风湿关节炎的病情。 当前,治疗风湿免疫病的生物制剂很多,针对的靶点也很多。将生物制剂比喻为导弹,除了靶向攻击发病环节之外,还有两个相似的特点:(1)杀伤力强;(2)价格昂贵。所以,在选择这些导弹之前,一定要慎重,并非每个人都适合应用这些导弹。患者要在医生的指导下,严格把握药物使用的适应征和禁忌征。一般来讲,当满足以下条件:(1)病情高度活动;(2) 具有预后不良的特征(包括老年,女性,吸烟,多关节肿痛,高滴度的自身抗体,以及其他一些特殊的影像学、遗传学特征等);(3)其他抗风湿药物治疗效果不佳;可以考虑使用生物制剂。某些病情严重的患者,可以考虑直接使用生物制剂联合普通的抗风湿药物。因为生物制剂会抑制人体的某些免疫反应,所以当患者处于活动性感染状态、罹患肿瘤、妊娠和哺乳等情况时,不应使用生物制剂。 生物制剂常见的不良反应是注射部位的局部反应和感染。鉴于中国乙型肝炎和结核的高发病率,尤其应予以重视,用药前需要进行乙肝、结核等相关的筛查。使用期间要定期规律到医院随诊。 总之,生物制剂犹如导弹一般,靶向攻击发病的重要环节,杀伤力强,为更好的控制风湿性疾病提供了新的武器,但也有一定的副作用,应在专科医师的指导下应用。 来源:微信号--rheumatology 作者:徐传辉