厦门大学附属第一医院风湿免疫科科普号

系统性红斑狼疮(SLE)患者饮食无特殊禁忌。但某些食物，如芹菜、香菜、无花果、蘑菇、烟薰食物、苜蓿类种子、豆荚等可诱发红斑狼疮，应尽可能避免。 海鲜，俗称发物。有些系统性红斑狼疮患者食用海鲜后会出现过敏现象（系统性红斑狼疮患者大多为高过敏体质）诱发或加重病情。 羊肉、狗肉、鹿肉、桂圆、荔枝等性温热，系统性红斑狼疮患者表现为阴虚内热现象者，食后能使患者内热症状加重。 辛辣食物，如辣椒、生葱、生蒜等能加重患者内热现象，不宜食用。 要注意低盐饮食，多食香蕉、苹果、橙子、西红柿等含钾丰富的水果蔬菜。如患者已有肾功能衰竭、血钾高者则不能进食上述含钾高的食物，同时患糖尿病的患者还需限制主食及甜食。 长期服用激素治疗的患者，可引起钙磷代谢紊乱，骨钙丢失，造成骨质疏松，严重者可造成骨坏死，因此平时除常规服用补钙剂以外，还应多吃一些含钙食物。 注意有的保健品对SLE病人非旦无益，反而有害。如人参、西洋参、绞股蓝及其复方制剂，因含人参皂甙，既能提高人体的细胞免疫功能，又能提高人体的体液免疫，这对非SLE的人确实有强身健体，延年益寿的功效，但对SLE病人，由于这类保健品提高了免疫球蛋白，使免疫复合物增多，激活了抗核抗体，从而可加重或诱发SLE。 注意避免使用含雌激素的药品和食品。蜂皇浆、蛤蟆油、某些女性避孕药均含有雌激素，而雌激素正是SLE发病的重要因素之一。 总之，SLE患者宜清淡，低盐、低脂肪、优质蛋白饮食。 实际上红斑狼疮的忌口是十分复杂的，也是因人而异的。上述所列这些禁忌也只是相对一般而言的，由于个体差异较大，个别问题还应个别对待。掌握的原则是既不能因噎废食，也不能肆无忌惮，患者可根据自己的切身体会适当掌握。

52岁的王先生三年前第一次痛风发作，几年内时不时复发，让他困扰之余还很疑惑，自己明明忌口了，怎么没什么效果？血尿酸明明已经降到正常值，为什么痛风还会发作？面对这些痛风患者普遍的疑问，医生提醒，痛风需要长期、系统治疗，才能把血尿酸控制在正常值。 降血尿酸忌口不如戒酒 血尿酸可以说是痛风病人的“头号大敌”。在第一次饱受痛风折磨后，许多人会痛下决心，拒绝一切肉食、海鲜等，甚至完全素食。如此痛苦的忌口究竟有没有效果呢？ 素食虽对降低血尿酸有一定的意义，完全靠控制饮食来降低尿酸“性价比”不高。中华民族祖祖辈辈以谷类食物为主，到了咱们这一代，食物结构发生了根本性变化：由谷类饮食转为肉食为主。但因遗传背景和祖辈们食物结构等原因，东方人普遍对高嘌呤饮食的适应和代谢能力较差，容易出现血尿酸增高，导致痛风的发生。而从另一方面来看，饮食结构的转变有利于营养的摄入，让人们体质增强和寿命增加。所以他认为，让痛风患者回到七十年代以前的饮食结构没有必要，也不现实。 痛风病人与其“戒食”不如“戒酒”。酒精对痛风的影响要大于肉类对痛风的影响，痛风病人要尽量少喝酒，特别是白酒和啤酒。红酒可以小酌一杯，但也不能饮用过量，过量的红酒对痛风病人同样有害。当然这并不意味着痛风患者可以毫无节制地大口吃肉。需要适当控制肉类、内脏、贝类海鲜的摄入量。 血尿酸降到360umol/L 才不会反复发作 在血液检测中，普通男性尿酸正常范围的上限是416umol/L，导致很多痛风患者就把该值作为自己降尿酸的目标，认为把尿酸降到416umol/L就万事大吉，这也是痛风患者的普遍误区。 尿酸在血液中的饱和值是400umol/L左右，在416umol/L这个最高正常值时，尿酸在血液中已经是处在饱和状态了。所以在痛风的系统治疗中，患者不能仅满足于降到“正常值”，而是要降到“目标值”。一般来说，目标值是肯定低于正常值，而且病情严重程度不同，要达到的目标值也不同。 目标值的高低要看病人有没有产生痛风石。痛风性关节炎反复发作后才形成痛风石。痛风石是由于血液中尿酸浓度较高时，尿酸盐结晶沉积在关节腔和皮下，在四肢远端的关节周围鼓起的包块，表面摸起来比较硬实，如果弄破了挤出一些像牙膏或石灰泥一样的糊状物，多见于脚大拇指侧面的关节处。 对于有肿痛症状而没有产生痛风石的患者，要将血尿酸降到360umol/L以下才可以避免关节炎反复发作。对于已经产生痛风石的患者，血尿酸的目标值则要达到300umol/L以下，才有利于痛风石的缓慢溶解变小。 并不是不痛就不用吃药 许多痛风患者都在痛风发作时吃药，在疼痛缓解后就觉得自己“没问题”了，于是不知不觉就自行停药，直到下次发作再吃，病情就如此反反复复，易形成痛风石。 病人在痛风没有发作时也要吃药，可以根据自身的血尿酸情况调整药量。一般在降低到目标值后，可以适当减量，以长期将血尿酸维持在目标值。吃药的同时，每3-6个月要到医院检查一下，实时了解自己的血尿酸情况，防止痛风的反复发作。 降尿酸的药物分为两类。一类是抑制尿酸形成的，如别嘌呤醇、非布司他（优立通）。别嘌呤醇价格非常便宜，降尿酸的效果也很好，但是要注意的是，2%的人在服用时可能会出现皮肤过敏，一旦出现必须及时停药，否则可能会导致严重的过敏症状，包括剥脱性皮炎和多脏器损害，甚至休克、死亡。首次服用时，一天只吃一粒，并密切观察皮肤有无不适，连续服用半个月到一个月后再逐渐提高到常规剂量。而非布司他作用别嘌呤醇相当，其优点是过敏发生率极低，缺点是价格较昂贵。另一类是促尿酸排泄的药物，如苯溴马隆。肾功能不好，有肾结石的患者要慎用促进尿酸排出的药物，以免加重肾脏的负担。在服用此类药物时，可以喝些苏打水，因为在碱性环境下，尿酸盐溶解度高，不易形成结晶。多喝水多排尿也可以减轻尿酸盐在肾脏形成结晶。 最后，不少痛风患者还伴有高血脂、高血压、肥胖等富贵病，需要多运动，但是爆发式的运动可能导致痛风症状的加剧。痛风患者要注意形成持之以恒的，规律性的运动习惯。 小知识 为何女性不易得痛风？ 相信大家也都发现了，身边的痛风患者都是男性居多，很少见到女性患有痛风。这是怎么回事呢?这是因为女性体内的雌激素对抗尿酸盐结晶沉淀，且雌激素可促进尿酸排出体外。所以女性的高发年龄在绝经期之后。

《临床合理用药杂志》2010年第3卷第7A期（专家谈合理用药）： “便宜无好货，好货不便宜”这样一个普通的市场消费规律并不适合于临床治病用药，尤其是在风湿免疫科。近几年新上市的几种昂贵抗风湿药物，实际疗效并未超越经典的传统老药。目前治疗风湿免疫病最有效的免疫抑制剂，仍然是非常便宜的泼尼松、甲氨蝶呤、环磷酰胺等。我们需要接受和充分认识新药和昂贵药物的特点和其优势，但也应该清楚，最新不代表最佳，最贵的药不代表最高级的治疗，内科治疗最重要的是用药恰到好处。 一．口服激素的合理选择 目前国内市场上的口服激素有三种：泼尼松、甲泼尼龙与地塞米松。地塞米松属于长效激素，虽然抗炎作用强，但对“下丘脑-垂体-肾上腺轴”的抑制作用也强，长期用药副作用较大，所以风湿科反对口服地塞米松作为长疗程的抗风湿治疗。但可以静脉给药，用于短期的强化抗炎治疗或临时性用药。长疗程的抗风湿治疗主要选用中效激素泼尼松或甲泼尼龙。 从价格比较，泼尼松0.04元/片，甲泼尼龙1.2元/片。许多医生认为，甲泼尼龙的副作用比泼尼松小，因此首选较贵的甲泼尼龙。其实这个概念并不准确，在西方国家的风湿科医生，处方口服激素者，90%以上是选用泼尼松，很少用甲泼尼龙。 在胃肠道副作用方面，泼尼松优于甲泼尼龙。泼尼松是一个前药，在胃肠内没有生物学活性，需要在肝脏活化为泼尼松龙才能发挥药理作用，对胃肠道没有直接刺激作用。甲泼尼龙是一个有活性的药物，对胃肠道有直接刺激作用。因此，泼尼松的胃肠道副作用低于甲泼尼龙。 在肝脏方面的问题。泼尼松是一个前药，需要在肝脏活化为泼尼松龙才能发挥药理作用，因此有人担心泼尼松对肝脏的副作用，而将较贵的甲泼尼龙列为首选，这也是不恰当的。泼尼松在肝脏活化为泼尼松龙的过程并不损害肝脏。即使对合并有肝炎病毒携带者或轻度肝酶增高的患者，使用甲泼尼龙也不会优于使用泼尼松，因为轻度肝酶增高者并不影响泼尼松的活化，泼尼松也不会损害肝脏。临床上只有重症肝炎和肝硬化失代偿期的患者，才可能影响泼尼松的活化，影响其生物效应。这类病人才需要使用甲泼尼龙或泼尼松龙，以确保其疗效。 另外笔者的经验提示，与泼尼松相比，等效剂量的甲泼尼龙更容易出项满月脸等库兴综合征的副作用。 二．甲氨蝶呤安全、高效和价格低廉 口服甲氨蝶呤价格低廉，每月不到5元人民币，注射甲氨蝶呤每月药费也只需二十几元。根据历年美国风湿科医生处方量最大的前十个药物的统计资料，多年来甲氨蝶呤一直排名第一。在美国许多医生戏称风湿科医生为“甲氨蝶呤医生”。 在安全性方面，已经有许多大样本量和多中心的长期随访研究，显示大多数病人可以长期使用甲氨蝶呤，连续用药十几年，甚至几十年。在长期用药的安全性方面，至今没有一个抗风湿西药比其优越。而在疗效方面，甲氨蝶呤是目前治疗类风湿关节炎最有效的药物，各种联合治疗方案均应该将甲氨蝶呤作为基础用药。就单一用药而言。每月只需几元钱的甲氨蝶呤，与每月需要一万多元的生物制剂相比，疗效相当。因此，使用生物制剂的患者必须同时使用甲氨蝶呤才能获得较好的疗效。 在类风湿关节炎的药物治疗中，甲氨蝶呤是一个长程治疗的药物。近年欧美各国风湿科医生将甲氨蝶呤定位为治疗类风湿关节炎的锚定药（anchor drug）。锚定药的含义是，一旦确诊并且需要用药，就应该考虑甲氨蝶呤，除非是有禁忌征。控制病情后，逐渐减药时，先减撤其他药，最后才减撤甲氨蝶呤，除非是发生了甲氨蝶呤相关的副作用。 根据笔者治疗类风湿关节炎的经验，控制病情的方案是：轻中程度者选用“皮下注射甲氨蝶呤+小剂量激素”，每月数十元药费；中等程度的患者推荐使用经典的联合治疗方案“皮下注射甲氨蝶呤+羟氯喹+小剂量激素”，每月四百多元药费；重症和快速进展型患者，主张“皮下注射甲氨蝶呤+小剂量环孢素（50mg，bid）+小剂量激素”，每月六百多元药费；上述治疗效果欠佳的顽固进展型患者，才考虑使用“皮下注射甲氨蝶呤+生物制剂+小剂量激素。对于使用生物制剂的患者，控制疾病活动后，减药撤药的方法是：对于使用依那西普患者，通过逐渐延长用药间隔期，降低依那西普剂量密度，以降低费用和降低副作用；英夫利西单抗使用者，在控制病情后先撤离生物制剂，改用小剂量环孢素接力过度一段时间，以防止生物制剂停药后的病情反跳。 价格低廉的甲氨蝶呤不但被用于类风湿关节炎的治疗，在各种自身免疫相关的风湿病的治疗中，也是一个有效的药物。近十几年来，笔者一直在用甲氨蝶呤治疗轻中度的红斑狼疮、皮肌炎、血管炎等各种风湿免疫科疾病。笔者认为，对于需要长期使用激素治疗的免疫病，甲氨蝶呤至少可以起到激素助减剂的作用；重症红斑狼疮和血管炎，环磷酰胺诱导治疗后，甲氨蝶呤可以作为接替环磷酰胺的后续治疗，这一点西方国家风湿科医生的观点是选用硫唑嘌呤，而笔者认为甲氨蝶呤优于硫唑嘌呤；对于红斑狼疮和血管炎没有严重到必须使用环磷酰胺的程度者，如狼疮肾炎WHO-II型的患者，笔者建议使用甲氨蝶呤和激素，而不是单一使用激素。 近几年，西方国家也已经开始认识到了甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎以外的风湿免疫病，包括皮肌炎、红斑狼疮、血管炎等，这类报道逐渐增多。笔者预计5至10年内，国际同行将会认识到甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎以外的风湿免疫病的重要地位。 三．环磷酰胺的抗风湿地位尚未动摇 环磷酰胺是目前重症风湿免疫病，尤其是狼疮肾炎、ANCA相关性血管炎等诱导治疗最有效的药物。也是价格非常低廉的抗风湿药，每支200mg的针剂只要6元钱，根据病情不同，每月用量通常在5~15支，最多也不超过100元。多年来先后有多个新型的免疫抑制剂环孢素A、吗替麦考酚酯、他克莫司等的厂商，试图用其产品取代环磷酰胺。但最终均在严格的随机多中心临床试验中宣告失败。至今为止，环磷酰胺这样一个价格低廉的药物，在治疗重症风湿免疫病的地位，仍然神圣不可取代。 环磷酰胺的疗效在业界已经是公认的事实，临床用药的问题主要在于其毒副作用。掌握好环磷酰胺的用药技巧，可以最大限度地提高疗效和降低副作用。 首先是骨髓抑制与感染问题。这个问题主要是与单次剂量或剂量密度有关，而与远期的累积剂量无关。对于有使用环磷酰胺指征的重症风湿免疫病，如果病程不长，体质尚好，没有感染迹象者，应该果断使用环磷酰胺进行诱导缓解的治疗。这个时候很少发生环磷酰胺导致的致命性感染，即使意外发生骨髓抑制，多在暂停环磷酰胺后2周左右恢复血象。临床上常见一些重症风湿免疫病，由于初始治疗时过分保守，过分依靠大剂量激素，不用免疫抑制剂，或者免疫抑制剂太弱，导致病情拖延而至严重低蛋白血症，体质营养状况差。这种情况发生严重感染的概率更高。 其次是性腺毒性。环磷酰胺的性腺毒性与累积剂量相关，而与剂量密度关系不大。避免性腺毒性关键在于控制累积剂量。环磷酰胺可使男性精子数量减少和功能降低，严重者出现不育症，但较少出现阳萎现象。女性卵巢功能衰竭，表现闭经和提早进入更年期。卵巢对环磷酰胺的耐受性与累积剂量、年龄等因素有关。二年多以前，笔者曾提出一个“年龄与环磷酰胺的卵巢危险剂量关系”的假说，期望使卵巢衰竭的发生率降低。假说认为：“以30岁为界限，CTX累积剂量8克为卵巢的危险剂量。年龄每降低1岁，CTX可以增加1克；年龄每增高2岁，CTX需要减少1克。”如果按照这个假说，卵巢在18岁可以耐受20克、在25岁可以耐受13克、在36岁可以耐受5克、在40岁可以耐受3克的CTX，到了46岁以后，卵巢已经不能耐受CTX。然而到了更年期以后，如果病情需要使用CTX，就不需要顾忌卵巢毒性的问题了。 环磷酰胺的膀胱毒性在中国风湿科不是一个问题。国外的文献显示，环磷酰胺治疗风湿免疫病诱发出血性膀胱炎的概率高达2%~40%。但环磷酰胺的这个副作用在中国非常罕见，可能与人种差异有关，临床上只需留意观察，而不应该成为用药的障碍。 远期的致癌只是一个潜在的副作用。环磷酰胺的远期致癌作用，主要是指远期出现血液系统肿瘤，尤其淋巴瘤发生率增高。有学者估计，环磷酰胺累积剂量在10克以下，没有远期致癌作用；累积剂量在30克以上，致癌的危险性会随剂量增加而增加；若累积剂量超过100克，致癌的危险性明显增高，有资料显示其发生淋巴瘤相关危险度（RR值）为10。假设淋巴瘤的患病率为1‰，增加10陪也只有1%，而如果一例风湿免疫病患者，环磷酰胺累积剂量不得不达到100克，其病情肯定是危重和顽固，如果不用其死亡概率会与远远超过1%。做研究需要统计学意义，而用药决策更需要临床意义。笔者强调，临床抗风湿治疗应该尽量减少环磷酰胺的累积剂量，但不可因为担心远期致癌作用而放弃必要的治疗。 四．吗替麦考酚酯的抗风湿作用 对于红斑狼疮、血管炎等重症风湿免疫病，吗替麦考酚酯的疗效不及环磷酰胺，对感染的威胁也不亚于环磷酰胺，而价格有比较昂贵，因此笔者反对将吗替麦考酚酯作为治疗这些疾病的首选药物。吗替麦考酚酯取代环磷酰胺治疗重症风湿免疫病的优势在于其没有卵巢毒性。临床上至少有2组重型狼疮肾炎的患者需要考虑使用吗替麦考酚酯。 一是复发的狼疮肾炎。红斑狼疮是容易复发的疾病，如果过去诱导治疗已经使用了较大的累积剂量的环磷酰胺，如果再次使用环磷酰胺诱导治疗，多会导致卵巢衰竭。这时如果改用吗替麦考酚酯，将可以避免卵巢衰竭的发生。 二是重症且较顽固的红斑狼疮。在环磷酰胺诱导治疗狼疮肾炎中，有部分重症且较顽固的病例，在其累积量已接近卵巢的危险剂量时，疾病尚未达到缓解，仍有较大量的蛋白尿和低补体血症。如果此时继续使用环磷酰胺，将很可能导致卵巢衰竭；如果停止免疫抑制剂治疗，则会导致疾病复燃；如果改用吗替麦考酚酯，继续诱导治疗，将有较大的概率保存卵巢功能，并使疾病继续达到缓解。 五．非甾体抗炎药的选择 非甾体抗炎药层出不穷，种类繁多，作用大同小异。合理的用药决策需要兼顾安全性、疗效和药物经济学，而不是赶时髦地选用最新的选择性COX-2抑制剂，因为选择性COX-2抑制剂的价格远远高于传统的非甾体抗炎药，而疗效方面并无优势。 有消化性溃疡或消化道出血病史，又不得不使用非甾体抗炎药的患者，建议选用选择性COX-2抑制剂，依托考西或塞来昔布。前者抗炎镇痛作用强，但略价格贵过后者。 综合疗效和安全性，笔者认为美洛昔康是一个较佳的药物。从美国风湿科医生处方统计数字显示，2007年以前的非甾体抗炎药塞来昔布名列第一，而2008年以后则美洛昔康名列第一。目前国产的美洛昔康每片1元多，是信价比较高的非甾体抗炎药。笔者近年在抗炎镇痛方面处方较多的组合是“早上1片泼尼松，晚上1片美洛昔康”，每日不到2元钱。 对于老年需要顾及心血管安全性的患者，萘普生是一个较佳选择。国外的资料显示，非甾体抗炎药中，心血管安全性最佳的是萘普生，而且价格非常便宜，每片只需2角多。不过笔者的经验提示，其胃肠道反应略多于塞来昔布和依托考西。 综上所述，临床上抗炎镇痛，需要根据药物的特点，结合具体的病人，个体化用药，以达到安全有效和经济的用药理念。

几乎每个人都长过口腔溃疡，但大多数人的口腔溃疡是短暂的和偶发的，或是不小心自己咬伤口腔黏膜而产生的，这种口腔溃疡只需注意休息以及多吃水果和青菜，多能自愈。但如果是长期反复发作的口腔溃疡，甚至此起彼伏，那就要注意检查有没有自身免疫性的疾病，尤其是白塞病。 白塞病是一种血管炎，大多数病人只侵犯黏膜下的小血管，引起黏膜溃疡，但有少数白塞病会累及全身大小血管，导致大血管或内脏的损伤，就会危及生命。总体来说，女性患者多数较轻，以黏膜溃疡为主；而男性病人多数较重，常累及内脏血管。如果每年有3次以上口腔溃疡，伴有以下情况，需要警惕白塞病，建议到风湿免疫科就诊。虽然目前白塞病还是一种不可根治的疾病，但规范的抗炎和免疫治疗，常常可以达到缓解病情的效果。 1．口腔溃疡+阴部溃疡 白塞病最常见的症状是口腔溃疡和外阴溃疡。外阴溃疡包括生殖器溃疡和肛门周围溃疡。男性的生殖器溃疡如果发生在龟头和阴茎，症状会比较明显，而阴囊溃疡的症状则较轻微。女性生殖器溃疡可发生在大小阴唇或阴道壁，症状轻重不一，有些甚至没有症状，需妇科检查才能发现。临床上，不少白塞病的生殖器溃疡常被误诊为性病，久治不愈。这类病人如果伴有常发的口腔溃疡，很可能不是性病，而是白塞病。 2．口腔溃疡+眼睛毛病 白塞病还常常侵犯眼睛，早年人们还曾经将白塞病称为“眼、口、生殖器综合征”。杨岫岩介绍，眼部的症状多样，早期常常累及葡萄膜，以虹膜睫状体炎为突出表现；累及后葡萄膜者常常只是出现视力下降，而没有其他的眼睛症状，只有通过眼科检查才能判断；白塞病也可以是结膜炎、巩膜炎、角膜炎等，严重的可继发青光眼、玻璃体混浊、眼底视网膜炎、视神经炎等。临床症状主要是眼红眼痛、视力减退、畏光流泪、异物感、飞蚊症和头痛等，通常表现为慢性、复发性、进行性病程，致盲率可达25%。如果有眼科疾病，而久看眼科不愈或反复发作，又伴有常发的口腔溃疡（每年3次以上）者，需要警惕白塞病，建议到风湿免疫科会诊。 3．口腔溃疡+皮肤问题 白塞病还可能表现在皮肤上，如严重的痤疮、结节性红斑、伤口难愈合、针刺反应等。如果痤疮多，且多数痤疮都出现红肿和脓疱，持续时间较长，又伴有常发的口腔溃疡，就要高度警惕白塞病。结节性红斑多发生在下肢，也可出现在全身其他部位。如果结节性红斑伴有常发的口腔溃疡，要注意白塞病。即使不伴口腔溃疡，也要注意其他风湿免疫科疾病所致。 白塞病有个特点，就是伤口难愈合。临床上常见这类病人，伤口化脓难愈合，医生按照常规思路以为是感染，使用大量抗生素无效，后追问病史发现病人有常发的口腔溃疡的历史，诊断为白塞病，重新调整治疗方向才使伤口愈合。同样，白塞病病人在打针或抽血时，针口会出现持续两天以上的小红肿或小脓点，这种现象称为“针刺反应”，是白塞病的重要特征。 4．口腔溃疡+关节疼痛 有些白塞病病人口腔溃疡比较轻，每年只发作3~5次，不会成为就医的理由，而关节疼痛则比较困扰病人的生活。如果关节疼痛又有常发性口腔溃疡，要警惕白塞病。 5．口腔溃疡+血管问题 白塞病本身就是一种血管炎，其口腔溃疡就是由于口腔黏膜下的小血管炎症所致。虽然多数病人只是损害黏膜，也有一些病人会出现全身其他部位的血管炎。白塞病的血管病主要是动脉炎和静脉炎，会导致动脉狭窄和梗死、动脉瘤、静脉血栓等。所以，不幸患上血管炎的病人，需要回忆一下自己是否有常发性的口腔溃疡，如果有的话要及时告诉你的医生，以便在诊治过程中少走弯路。 6．口腔溃疡+心脏瓣膜病 大多数的心脏瓣膜病是由于在儿童少年期咽喉部感染了链球菌而引发的风湿热所致，称为“风湿性心脏病”。杨岫岩介绍，白塞病也可引起严重的心脏瓣膜病，多是青壮年以后起病，而且病情发展迅速，数月内就出现顽固性心功能衰竭，心脏外科医生不得不给病人施行手术，更换人工心脏瓣膜。但由于白塞病本身容易出现无菌性脓肿和伤口不易愈合，常常出现“手术很成功”，但术后人工瓣膜不稳定或数月内脱落，而导致病人死亡。如果术前能正确诊断“白塞病所致的心脏瓣膜病”，邀请风湿免疫科会诊，进行抗炎与免疫治疗，控制疾病的活动，将可大大提高治疗的成功率。 7．口腔溃疡+慢性的肺栓塞 白塞病还有一个特点就是容易产生血栓，静脉系统的血栓和右侧心脏的血栓脱落，可以导致肺栓塞。白塞病导致的慢性肺栓塞，如果按照慢性肺栓塞的常规治疗方法抗凝和溶栓，往往难以奏效，必须同步进行抗炎和免疫疗法才会有效。 8．口腔溃疡+肠道溃疡 常见到一些腹痛腹泻或者肠道出血的病人，在多家医院的消化科被诊断为溃疡性结肠炎或克罗恩病，但按照结肠炎或克罗恩病的方法治疗效果不佳。后经风湿免疫科医生会诊，纠正诊断为白塞病。

常见临床表现反复口腔溃疡口干、眼干反复腮腺肿大脱发、皮肤红斑、皮下结节、出血点、光过敏关节痛、关节炎肌肉疼痛、乏力、肌无力、浮肿长期发热白细胞减低、血小板减少、原因不明的贫血胸腔、腹腔、心包积液肝、肾、肺等脏器病变长期不能确诊常见风湿病一、各类关节炎/关节病 类风湿关节炎 强直性脊柱炎 银屑病关节炎 反应性关节炎/赖特综合征/链球菌感染后关节炎 未分化型关节炎 骨关节炎/骨质增生/老年性关节炎/退行性关节病 痛风/痛风性关节炎 各类原因未明的关节炎 病毒性关节炎 感染性关节炎二、系统性风湿免疫病 系统性红斑狼疮 干燥综合征 皮肌炎/多肌炎 硬皮病 白塞病 混合性结缔组织病 成人Still病 抗磷脂综合征 重叠综合征 未分化结缔组织病 儿童风湿病三、发热待查（原因未明）四、软组织风湿病：纤维肌痛综合征等

1、什么是高尿酸血症和痛风高尿酸血症和痛风是嘌呤代谢障碍所引起的代谢性疾病，但痛风发病有明显的异质性，除高尿酸血症外可表现为急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。高尿酸血症患者只有出现上述临床表现时，才称之为痛风。2、临床上痛风如何分类？（1）原发性痛风 原发性痛风与遗传因素相关，越来越多的研究表明原发性痛风与肥胖、原发性高血压、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗关系密切。 （2）继发性痛风 主要因肾脏病、血液病等疾病，或药物、高嘌呤食物等引起的。 1酶及代谢缺陷:肌源性高尿酸血症。 2细胞过量破坏: 溶血、烧伤、外伤、化疗、放疗、过量运动。 3细胞增殖: 白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、红细胞增多症。 4饮食因素：高嘌呤饮食，如豆类、海鲜、牛羊肉、过量饮酒等。 5肾清除减少: 肾衰竭、酮症酸中毒、妊娠高血压综合征、药物、毒素。 6细胞外液量减少 ：脱水、尿崩症。3、痛风的发病机制 痛风的发生应取决于血尿酸的浓度和在体液中的溶解度。 （1）高尿酸血症的机制 血尿酸的平衡取决于嘌呤的吸收和生成与分解和排泄。 1吸收：体内的尿酸20％来源于富含嘌呤食物的摄取，摄人过多可诱发痛风发作，但不是发生高尿酸血症的原因。 2分解：尿酸是嘌呤代谢的终产物，正常人约1／3的尿酸在肠道经细菌降解处理，约2／3经肾原型排出，人类缺乏尿酸酶，故尿酸分解降低作为高尿酸血症的机制已被排除。 3生成：体内的尿酸80％来源于体内嘌呤生物合成。在嘌呤代谢过程中，各环节都有酶参与调控，一旦酶的调控发生异常，便发生血尿酸增多或减少。 4排泄：在原发性痛风中，80％～90％的发病直接机制是肾小管对尿酸盐的清除率下降，致血尿酸增高的主要环节认为是肾小管分泌下降，也包括重吸收升高。尿酸排泄减少常与生成增多相伴。（2）痛风发生机制 尿酸在体液中处于过饱和状态。血尿酸的正常范围有一定跨度，一般导致过饱和的血尿酸浓度均超过7.0mg／dl。有一些因素也影响尿酸的溶解度，比如雌激素、温度、H+浓度等可促进尿酸游离。高尿酸血症时，即使合并尿酸性结石也不称之为痛风。高尿酸血症只有10％一20％发生痛风。4、痛风的临床特点 长期出现高尿酸血症史，多见于体型肥胖的中老年男性和更年期后女性，5％～25％可有痛风家族史。 （1）急性关节炎 急性关节炎是痛风的首发症状，是尿酸盐结晶、沉积引起的炎症反应。 起病急骤，典型者多于午夜起病，剧痛而惊醒，最易受累部位是姆跖关节，依次为踝、跟、膝、腕、指、肘等关节。90％为单一，偶尔双侧或多关节同时或先后受累，呈红肿热痛，可有关节腔积液，也可伴发热、白细胞增多等全身症状。发作常呈自限性，数小时、数天、数周自然缓解，缓解时局部可出现本病特有的脱屑和瘙痒表现。缓解期可数月、年乃至终生。但多数反复发作，甚至到慢性关节炎阶段。个别患者无缓解期直至延续到慢性关节炎期。一般疼痛明显，少数症状轻微。多于春秋季发病，饮酒、高蛋白饮食、脚扭伤是重要诱因，还有穿紧鞋、多走路、受寒、劳累、感染、手术等也为常见诱因。 （2）痛风石及慢性关节炎 痛风石是由尿酸单钠细针状结晶沉淀所引起的一种慢性异物样反应，周围被单核细胞、上皮细胞、巨大细胞所形成异物结节，引起轻度慢性炎症反应。痛风石除中枢神经系统外，可累及任何部位，最常见于关节内及附近与耳轮。呈黄白色大小不一的隆起，小如芝麻，大如鸡蛋;初起质软，随着纤维增生渐硬如石，是痛风特征性损害。关节附近因易磨损，加之结节隆起使表皮菲薄，易破溃成瘘管，有白色糊状物排出，瘘管周围组织呈慢性肉芽肿不易愈合，但很少继发感染，可恢复性差。进而伤害皮下组织、滑膜囊、软骨、骨，造成组织断裂和纤维变性，软骨、骨破坏最显著，累及关节增多，甚至到脊柱、下颌等各关节，软骨呈现退行性变，血管翳形成，滑囊增厚，骨质侵蚀缺损乃至骨折，加之痛风石增大，招致关节僵硬、破溃、畸形。（3）痛风性肾病 临床表现为蛋白尿、血尿、等渗尿，进而发生高血压、氮质血症等肾功能不全表现。痛风患者17％～25％死于尿毒症，但很少是痛风单独引起，常与高龄、高血压、动脉硬化、肾结石或感染等综合因素相互作用有关。 急性梗阻性肾病也称为高尿酸血症肾病，主要见于放疗、化疗等致急剧明显的血尿尿酸增高的患者，导致肾小管急性、大量、广泛的尿酸结晶阻塞——急性肾衰竭。病理学研究证实90％～100％痛风患者有肾损害。（4）尿酸性尿路结石 结石在高尿酸血症期即可出现，在高尿酸血症中占40％，占痛风患者的25％。绝大多数为纯尿酸结石，特点是X线不显影，部分与草酸钙、磷酸钙混合，X线可显影。（%）痛风与代谢综合征 目前已把高尿酸血症及痛风列入代谢综合征中的一个表现，代谢综合征常与痛风伴发，以肥胖、原发性高血压、高脂血症、2型糖尿病、高血凝症、高胰岛素血症为特征，在肥胖的中老年人中占多数，近年有发病年轻的趋势。5、我国的痛风患病率多高？痛风见于世界各地区、各民族，患病率有所差异，在我国的患病率约为0.15%-0.67%，较以前有明显升高。6、为什么男性容易得痛风？95%的痛风发生于男性，起病一般在40岁以后，且患病率随年龄而增加，但近年来有年轻化趋势，女性患者大多出现在绝经期以后。有研究发现，性别和年龄对人血尿酸水平影响很大。从婴幼儿时期至青春，由于肾脏对 血尿酸的排泄较强，血尿酸水平约为3～4 mg/dl。到青春期以后，男性的血尿酸水平升高较为明显，而在女性，由于肾小管对尿酸分泌后的重吸收能力下降，导致肾脏尿酸排泄分数增加，血尿酸水平上升并不明显。7、为什么生育期女性不易得痛风，绝经后女性容易得痛风？一般认为，妊娠女性患急性痛风性关节炎的危险性明显降低，这是因为肾上腺皮质激素分泌相应增多所致。肾上腺皮质激素有抗炎作用，所以在这一时期其它关节炎的发生率也较低。月经正常的妇女在月经期极少发生痛风，可能与卵巢功能的变化和性激素分泌水平的改变有一定关系。女性绝经后，由于雌激素水平明显降低，肾脏对尿酸排泄减少，血尿酸才上升到和男性相似的水平。8、痛风的危害是什么？痛风性关节炎多为自限性，在1-2周内自行缓解；反复发作的关节炎会遗留慢性关节疼痛。暂时的痛楚往往引不起患者重视，而痛风的危害在于长期反复发作引起的关节破环、尿酸盐结晶沉积于肾脏引起肾功能损害，以及高尿酸血症相伴的代谢紊乱综合症，如肥胖、高血脂、血糖异常，显著加重动脉粥样硬化的发展，使痛风患者心肌梗死脑卒中等发生率显著增高。9、痛风性关节炎为何多夜间发作，为什么多累及足趾关节？尿酸的溶解度受到温度和血PH值的影响。夜间温度低尿酸溶解度降低，容易在组织析出形成结晶，这是痛风多在夜间发作的原因。足趾关节是痛风性关节炎最好发的部位。另外还可侵犯手指、踝、腕等人体末端的小关节，而躯干部位的关节较少发生痛风性关节炎。这是因为末端小关节皮下脂肪少，温度较低，同时血循环较差，组织相对缺氧，局部PH值低，有利于尿酸沉积。10、为什么痛风患者要多喝水？（1）大家知道，发生痛风的原因是尿酸结晶沉积在关节及肾脏等部位的，而沉积的尿酸盐结晶有很大的特性——溶于水（水溶性），这就好办了，多喝点水，水进入血液和组织中，不就可以溶解尿酸结晶了吗？（2）同时，喝水多，尿也多，尿酸就可以加速排出体外了。11、痛风患者每天应喝多少水?一般每日至少超过2000毫升，如这样一个塑料瓶的容量是500毫升，一个暖瓶是2000毫升，则至少喝4瓶塑料瓶或1暖水瓶水，大家每天喝够了吗？当然有几个地方值得说明：（1）不同的天气，饮水量不一致，夏天气温达40度，出汗那么多，每日2000毫升肯定不够，这时应通过计算尿量来评估，要求每日的尿量2000毫升以上，一般来说，一泡尿是200毫升，那么每日去厕所10次，你达标了吗？ （2）不要暴饮，要主动饮水：不要等渴的时候再饮水。（3）高血压、心功能和肾功能不好的患者，除不能暴饮外，还不能过量，防止加重心肾负担，含钠多的苏打水要限制。12、喝水的时间有讲究吗？ 饮水的时间也有讲究：一个有四个时间段，即早上起床后到早餐前30分钟、两餐之间及晚餐后45分钟到睡觉前。不要在饭前30分钟内和饭后45分钟内喝水，防止冲淡胃液，影响消化。睡前饮水对防止尿路结石很好，有尿路结石者夜间加喝一次水更好。13、喝哪种水有无判断方向？ 主要是两个方向：（1）水的酸碱度：（2）有无微量元素和矿物质。14、为何选择碱性矿泉水？ 矿泉水的好处是：（1）微碱性（PH值6.5-8.5），既符合人体要求（人体是一个弱碱性体），又有助于尿酸的溶解。尿酸在碱性环境中更容易溶解，如尿酸在PH=7.0环境下的溶解度是PH=5.0环境下的10多倍，因此如果关节内为碱性，尿酸就溶解不沉积了；尿液是碱性，尿酸结石也不产生了，因此，临床上我们非常关注尿的PH值，每天多测几次尿PH值，看是酸性尿还是碱性尿，以此为依据调节碱性药物的剂量。（2）含对人体有好处的微量元素，如硒和锌可提高人体抵抗力，锂有安神作用，（3）含偏硅酸，有预防骨质疏松和牙齿松动；值得注意的是：矿泉水不适合于冷冻和加热，会破坏水中的钙和镁等元素，降低营养价值。纯净水的劣势是，（1）水质偏酸：用反渗透法制作，PH值在6.0。（2）除去了有益的矿物质和微量元素，失去了营养； 蒸馏水也属于纯净水范畴，通过蒸馏法制作出来的，失去了营养作用。15、市面上的碱性矿泉水较贵，喝自来水可以吗？ 自来水的酸碱度与矿泉水差不多，自来水经过了沉淀、过滤、消毒杀菌等环节，对于达到国家《生活饮用水卫生标准》的自来水也是可以的。新的标准中，也是要求PH值在6.5-8.5之间。但是不同地方的水酸碱度有所不同，如北京的自来水取自水库和地下，是弱碱性，而上海自来水取自长江和近海，偏酸性。当然有一些城市在处理自来水时加一些呈碱性的石灰，使之呈碱性。对于偏酸性的自来水如何解决这个问题？买一些小苏打粉（碳酸氢钠，不是食用碱碳酸钠，碳酸钠的碱性太强），取2克加入500毫升的凉开水中，溶解摇匀，即可饮用。这样往往口干不好，那么，可添加一些柠檬酸或白醋，密封摇匀，每日分次喝一瓶。注意：自来水需要烧开一次，虽然钙镁离子有所降低，但有助于消除水中的氯气及其带来的13种有毒物质包括卤化氢和氯酚（致癌和致畸作用）等，及杀死可能的细菌。但不能反复烧开，因蒸馏丧失部分水分，使水中的重金属离子和亚硝酸盐浓缩，引起胃肠道症状和缺氧等。16、酒跟痛风有什么关系？ 有句俗话说“酒是粮食精，越喝越年轻”，真不是这样。来我们这里看病的痛风患者中，10个中有8个是喝酒的。对类似这种的病人过量饮酒，用几句顺口溜应该是其最真实的写照：这酒啊，看起来像水，喝到嘴里辣嘴，吞到肚里闹鬼，走起路来绊腿，半夜起来找水，早上醒来后悔！17、为什么啤酒最不适于痛风饮用？ 首先，啤酒的酿造，是大量麦芽发酵酿造，含大量嘌呤，无醇啤酒只是酒精少，但含有大量嘌呤。研究显示每天喝两听啤酒以上可明显增加痛风发病危险。18、白酒呢！白酒不是说粮食精吗？ 酒均是各种原料中的糖被酵母菌分泌的酒化酶作用，转化为酒精。只是后期处理不相同。酒分为蒸馏酒（主要是白酒）和非蒸馏酒（米酒、黄酒、葡萄酒等）两大类。蒸馏酒蒸馏了，含嘌呤少，而非蒸馏酒含嘌呤高。白酒与痛风有关主要是酒精问题，酒精代谢为乳酸，乳酸抑制尿酸排泄，对痛风不好，但低度白酒比啤酒还是好一些，因酒精度数低，作用也低，加上嘌呤少。但要注意少喝。19、我觉得连红酒都别喝了？ 适量的红酒（红葡萄酒）是可以的。注意：不是白葡萄酒。研究显示，虽然葡萄酒含嘌呤也比较多，但红葡萄酒富含抗氧化剂、抗凝剂（抑制血小板）及血管扩张剂，其中有一种成分叫槲皮酮，有明显的抗氧化和抗凝作用。一方面，它们可减轻酒精对尿酸影响，并使血尿酸轻度下降，另一方面，保持血管弹性与血液畅通，减少心脏病发生（法国人少患心脏病的原因）。白葡萄酒在酿制过程中槲皮酮丧失殆尽，无保护心脏作用。注意不能过量。20、适量是多少量啊 每天50毫升（2-3小杯）以内。曾经就有一位内科教授患痛风，自己是大夫，了解到痛风病人喝葡萄糖是可以的，所以有一天真喝多了，到了晚上半夜出现了痛风的发作。强调一点是，葡萄酒可以喝，但要控制量。21、黄酒、药酒能喝吗？ 均不能喝。黄酒，黄酒是用糯米和小麦酿造的，黄酒含有丰富的嘌呤、糖和氨基酸(如酪氨酸和色氨酸受光照氧化之后呈黄色；或者氨基酸与糖结合形成氨基糖也呈黄色，混入铁离子色泽加深，加红曲也颜色变深)，被誉为酒类之冠。药酒是白酒中放一些药材如当归、党参等，不能减轻酒类对人体的影响。22、这几种酒要是按诱发痛风危险度排个队会是什么顺序呢？ 酒类对诱发痛风的危险度排行：六星：陈年黄酒；五星：啤酒；四星：新鲜黄酒；三星：白酒；二星：红酒。陈年黄酒主要是空气缓慢进入坛内，经过氧化为有机酸，酸性物质抑制尿酸排泄。《柳叶刀》杂志上的研究提示，啤酒引发痛风的可能性最大,烈性白酒次之,而葡萄酒基本上不存在。23、有一种叫米酒，痛风患者能喝吗？ 不能喝，是非蒸馏酒，与其他酒没有什么两样，既有酒精也有嘌呤。记住一点，只有葡萄酒能少量喝。24、实想喝，有没有什么招，能不能让喝点？ （1）时间选择上：早晨和上午不饮酒（胃分泌的分解酒精的酶—酒精脱氢酶浓度最低），而下午15~17时最为适宜。空腹、睡觉前或在感冒时不饮酒。（2）酒类选择和量：选择红葡萄酒；控制饮酒量，不超过50毫升。(3) 喝酒时措施：多喝水或碱性矿泉水，稀释酒精，降低度数；少吃荤食，多吃水果蔬菜，切忌用烟熏腌制食品如咸鱼、熏肠、腊肉等作为下酒的佐菜，因为含有大量色素与亚硝胺，与酒精发生反应，伤害肝脏、口腔与食道粘膜，甚至诱发癌症。25、无症状高尿酸血症是否需要治疗？高尿酸血症与痛风并不是同义词，在高尿酸血症基础上只有尿酸盐结晶沉积于关节或肾脏时才称为痛风。无症状高尿酸血症的危险性在于痛风发作，或最终发生肾结石。高尿酸血症病人发生痛风的可能性，大致和血清尿酸水平增高的程度成比例。对无症状性高尿酸血症一般无须治疗，但也不是不管它，持久的高血尿酸，有可能造成尿酸沉积，造成组织损害，所以应寻找高血尿酸的原因和相关因素，如利尿药、降压药、化疗药及肾病、血液病、糖尿病、高血压、血脂异常等，同时应避免肥胖、高嘌呤及高热量饮食、酗酒等不良生活习惯。26、痛风如何早期发现？对人群进行大规模的血尿酸普查可及时发现高尿酸血症，这对早期发现及早期防治痛风有十分重要的意义。在目前尚无条件进行大规模血尿酸检测的情况下，至少应对下列人员进行血尿酸的定期检测：① 60岁以上的老年人，无论男、女及是否肥胖。②肥胖的中年男性及绝经期后的女性。③糖尿病、高血压、动脉硬化、冠心病、脑血管病（如脑梗死、脑出血）病人。④原因未明的关节炎，尤其是中年以上以单关节炎发作为特征的病人。⑤肾结石，尤其是多发性肾结石。27、痛风发作期和缓解期的治疗有何不同？痛风发作急性期治疗的目的是迅速控制关节炎症状。一般治疗包括卧床休息、抬高患肢、避免关节负重。首选非甾体抗炎药，此类药物不仅可缓解关节疼痛，并可减轻关节炎症反应。缓解期治疗主要是维持血尿酸在正常范围，预防痛风发作。在严格饮食控制下，血尿酸仍不能达标者，可应用排尿酸的药物，如别嘌醇、非布司他、苯溴马隆；确诊痛风很重要，因一旦确诊，常建议终身降尿酸治疗。治疗 治疗原则为早期、迅速、有效止痛，彻底终止急性关节炎发作，防止转成慢性关节炎。应卧床休息，置受累关节于最舒适位置。 （1）急性期治疗 1秋水仙碱： 可减少或终止因白细胞和滑膜内皮细胞吞噬尿酸盐所分泌的化学趋化因子。注意：秋水仙碱副作用和毒性很大，恶心呕吐、腹泻、肝细胞伤害、骨髓抑制、脱发、呼吸抑制等。故有骨髓抑制、肝肾功能不全、白细胞减少者禁用，治疗无效者，不可再用，应改用非甾体抗炎药。 2非甾体抗炎药: 吲哚美辛(消炎痛))一次25－50mg，一日3次；双氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、阿明洛芬、阿西美辛、尼美舒利、舒林酸、萘普生、美洛昔康、吡罗昔康等非甾体抗炎药均可酌情选用，症状控制后减量。应注意非甾体抗炎药也有较多的消化系统、血液系统、肾脏等副作用。 3糖皮质激素治疗：上述两类药无效或禁忌时，泼尼松 30mg/日，一般在24～36小时缓解。糖皮质激素也有明显副作用，有禁忌症时需遵医嘱。 4急性发作期促进尿酸排泄及抑制尿酸合成药可暂缓应用。（2）间歇期和慢性期处理 控制血尿酸在正常水平，防治和保护已受损脏器的功能。 1促进尿酸排泄药： 尿酸排泄减少是原发性痛风的主要原因，本药适用于高尿酸血症期及发作间歇期、慢性期。 常用药有：①丙磺舒(羧苯磺胺)初用0．25g，一日2次，两周内增至0．5g，②磺吡酮(苯磺唑酮)作用比丙磺舒强，一次50mg，一日2次，渐增至100mg，一日3次；③苯溴马隆，作用更强，一日1次，25—100mg。常有皮疹、发热、胃肠道刺激、激发急性发作等副作用。用药期间需多饮水，服碳酸氢钠每日3～6g等碱性药。 2抑制尿酸合成药：机制是抑制黄嘌呤氧化酶，阻断黄嘌呤转化为尿酸。适用于尿酸生成过多者，或不适于使用促进尿酸排泄药者，如别嘌醇、非布司他。27、痛风能根治吗？ 原发性痛风为慢性终身性疾病，目前尚不能根治。 （1）防治目标： ①控制高尿酸血症，预防发生过饱和的尿酸盐沉积。 ②迅速终止急性关节炎发作。 ③处理痛风石疾病，治疗原发病 ，提高生活质量。 （2）预防措施： ①对疑诊患者及家属进行检查，早期发现高尿酸血症。 ②减少外源性嘌呤来源，避免含嘌呤高的饮食如动物内脏、鱼虾类、蛤蟹等海味、肉类、豆制品等。 ③调整饮食结构，积极降低体重，蛋白质饮食每日控制在lg／kg，碳水化合物占总热量的50％一60％，少吃糖果等。 ④增加尿酸排泄：多饮水，不宜使用抑制尿酸排泄药、利尿剂、阿司匹林等。 ⑤避免促进尿酸盐形成结晶的诱因：着凉、过劳、紧张，穿鞋要舒适，勿使关节受伤，戒酒，服用碱性药物，如晚上加服乙酰唑胺0.25g，保持尿液碱性，防止结石形成。 ⑥高尿酸血症而又无痛风者，可根据发生类型，酌情使用尿酸合成抑制药或（和）促进尿酸排泄药。28、附表：食物嘌呤含量表第一类 含嘌呤高的食物(每100克食物含嘌呤100-1000毫克)肝、肾、胰、心、脑、肉馅、肉汁、肉汤、鲭鱼、凤尾鱼、沙丁鱼、鱼卵、小虾、鹅、斑鸡、石鸡、酵母点评：痛风发作期和间歇期均禁止食用第二类 含嘌呤中等的食物(每100克食物含嘌呤75-100毫克)1.鱼类：鲤鱼、鳕鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、贝壳类、鳗鱼及鳝鱼2.肉食：熏火退、猪肉、牛肉、牛舌、小牛肉、兔肉、鹿肉3．禽类：鸭、鸽子、鹌鹑、野鸡、火鸡点评：痛风发作期禁食，间歇期限制食用第三类 含嘌呤较少的食品(每100克食物含嘌呤<75< span="">毫克)1.鱼蟹类：青鱼、鲱鱼、鲑鱼、鲥鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾、蟹、牡蛎2.肉食：火腿、羊肉、牛肉汤、鸡、熏肉3.麦麸：麦片、面包、粗粮4.蔬菜：芦笋、四季豆、青豆、豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇、干豆类、豆腐点评：痛风发作期禁食，间歇期限制食用第四类 含嘌呤很少的食物1.粮食：大米、小麦、小米、大米、荠麦、玉米面、精白粉、富强粉、通心粉、面条、面包、馒头、苏打饼干、黄油小点心。2.蔬菜：白菜、卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、芜青甘蓝、甘蓝菜、莴笋、刀豆、南瓜、倭瓜、西葫芦、蕃茄、山芋、土豆、泡菜、咸菜3.水果：各种水果4.蛋、乳类：鲜奶、炼乳、奶酪、酸奶、麦乳精5.饮料：汽水、茶、咖啡、可可、巧克力6.其它：各种油脂、花生酱、洋菜冻、果酱、干果等点评：发作期和间歇期均可食用辣椒、咖喱、胡椒、花椒、芥末、生姜等食品调料，均能兴奋植物神经，诱使痛风急性发作，亦应尽量避免应用。

老百姓对“风湿病”主要理解为与风、潮湿天气及地理环境因素有关的一类疾病。而对医生来说，风湿病指主要侵犯关节、肌肉、骨骼及关节周围的软组织，如肌腱、韧带、滑囊、筋膜等部位的一类疾病，范围较老百姓理解的“风湿病”明显扩大。目前风湿病包含有100多种疾病，多数风湿病可影响全身包括脑、心、肺、肾、血液系统等重要脏器病变，严重者危及生命。随着科技的进步及人们意识的提高，风湿病已经成为比较常见的疾病。但是由于部分患者没有及时、正规的诊治，往往病情较严重时才到风湿科就诊，此时病情已不可逆，造成严重后果。那么，出现什么情况时应该到风湿科就诊呢?1.关节肿痛：多数的风湿免疫病表现有关节症状，主要为肿或痛，科同时并发关节周围皮肤发红发烫，时间可长可短。可为游走性或固定性，也可呈间断性发作。关节肿胀以四肢关节为多，上肢多见于肘、腕、掌指及指间关节，下肢多见于膝、踝、跖趾、趾间关节等处，其他如肩锁关节、胸锁关节、胸肋关节及下颌关节亦可发生肿胀。肿胀可见于一个关节或多个关节，亦可对称性出现。常见于类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风性关节炎、牛皮癣性关节炎、感染性关节炎等。2. 皮肤黏膜症状：不明原因的皮疹、晒太阳后皮肤过敏、口腔溃疡、外阴溃疡、皮肤溃疡、眼睛充血、网状青紫，皮肤结节、红斑等，有的表现为疼痛难忍。风湿病的溃疡主要分布在皮肤、黏膜部位，如口腔、外阴及消化道等，其深浅度、面积不一，常伴有疼痛或出血。风湿病中如白塞病、系统性红斑狼疮、血管炎、赖特综合征最为常见。红斑主要见于红斑狼疮、脂膜炎、结节性红斑、血管炎、皮肌炎等疾病。3.不明原因的发热：不明原因的长期发热是内科一大难题，其中风湿病是三大原因之一。经常规抗感染治疗无效，特别是经抗生素治疗无效又无明显肿瘤征象的，一定要注意风湿免疫病可能。4.雷诺现象：雷诺现象就是遇冷或情绪改变时出现双手或双足变白进而发紫，保暖或情绪稳定后变红，最后转为正常颜色。最常见于硬皮病、混合性结缔组织病、系统性红斑狼疮、各种血管炎等。5.干燥表现：口干主要表现为唾液少，严重者牙齿脱落。眼干主要表现为眼睛干涩，有进沙子的感觉。皮肤干燥表现为少出汗，皮肤脱屑等。常见于干燥综合征。6.肌痛肌无力：如果有四肢肌肉疼痛乏力，或伴有眼周围发紫（熊猫眼）、前胸后背皮疹。抽血查肝功能转氨酶、肌酶升高等，提示皮肌炎、多肌炎、代谢性肌病及肿瘤诱发的肌病等。7.下背疼痛和交替性臀部疼痛：主要表现为休息时尤其是下半夜背部疼痛而醒，伴起床时僵感，有时可伴有膝关节、踝关节、足跟肿痛，活动后明显好转。应注意强直性脊柱炎、未分化脊柱关节病等。8.多系统或脏器出问题：主要表现为、心、肝、肾、肺、脑、血液系统、皮肤关节等多系统损害，最长见于系统性红斑狼疮、系统性血管炎、系统性硬化症等。9.其他表现：如年轻人出现的心肌梗死、脑梗塞、癫痫发作；反复2次以上的不明原因的流产；复发性耳廓、鼻子红肿痛；复发性流脓性或血性鼻涕；复发手指足趾腊肠样改变；皮肤硬肿、发紧，纹理减少；全身性疼痛伴失眠及肢体怕凉怕冷等。总之，风湿免疫病的表现多种多样，以上临床症状只是一些常见表现，目前患这类疾病的病人越来越多，希望广大的群众能时刻警惕，及时到风湿免疫专科就诊，避免漏诊和误诊。厦门大学附属第一医院风湿免疫科 林庆衍

复诊患者最好在复诊前做好相关检查，以减少不必要的等待。下面是常见风湿病复诊前所需要做的检查项目：类风湿关节炎，脊柱关节病和强直性脊柱炎患者复诊需要查肝功，血常规，血沉和C反应蛋白。系统性红斑狼疮和未分化结缔组织病患者复诊需要查 血尿常规，补体和肝功。痛风患者复诊时复查肝肾功（包括尿酸）和血常规。

(1987年ARA标准):1)晨僵>1小时;2)≥3个关节软组织肿胀(关节炎); 3)PIPJ.MCPJ或腕关节肿胀(关节炎);4) 对称性关节肿胀(关节炎);5)皮下结节; 6)RF(+) ,滴度>1:327) 手和/或腕关节X线有糜烂和/或关节周围骨质疏松.以上1-4条>6周以上; 具有≥4条即可诊断. 特异性为88%,敏感性为91%.

红斑狼疮（LE）多发于育龄期女性，如果患者怀孕，疾病本身及药物都会对母婴造成影响，所以 LE 患者的妊娠必须经过多学科会诊根据具体情况指定妊娠计划，以便将影响降到最低。 来自法国巴黎第五大学 Cochin 医院内科的 G. Guettrot-Imbert 教授领导的团队对法国目前 LE 患者怀孕的管理方法进行总结，并将文章发表于 Annales de dermatologie et de vénéréologie 杂志。 避孕药物 首先要说的是 LE 患者的避孕药物。LE 分两类，一类是系统性红斑狼疮（SLE），一类是皮肤红斑狼疮，两者危害不同，处理也有区别。对于含有雌激素的避孕药物可否用于 LE 存在争议，有人认为雌激素可以加重 LE 病情，但缺乏足够证据。保守观点认为含雌激素的避孕药可用于静止期、无血栓形成史、无抗磷脂抗体综合征（APS）的 SLE 患者和抗核抗体、抗磷脂抗体阴性的皮肤红斑狼疮患者。 单纯孕激素避孕药对于 LE 相对更加安全。氯地孕酮和环丙氯地孕酮是常用药物，副作用包括月经失调、不规则出血、点滴出血或闭经，并不严重。诺美孕酮或非孕烷衍生物不推荐应用于 LE。甲羟孕酮因升高静脉血栓风险，禁止用于 LE。 去氧孕烯和左炔诺孕酮是法国用量最大的单纯孕激素避孕药，无论口服、埋入皮下或宫内植入，对于 LE 患者都有很好的安全性，副作用有月经失调、不规则出血等。 妊娠禁忌证 孕前咨询的目的是明确怀孕禁忌证，包括 LE 活动期、肺动脉高压、无法控制的高血压、低耐受度的心瓣膜病。血肌酐清除率低于 40 ml/min 属于相对禁忌，需肾内科治疗。影响母婴健康的因素包括：妊娠前半年内 SLE 进入活动期、糖皮质激素用量超过 10 mg/d、器官衰竭、高血压、APS、抗 SSA 抗体阳性/抗 SSB 抗体阳性。 当条件允许怀孕时，要开始停用影响妊娠期母婴健康的药物并应用补充营养的药物。如使用过甲氨蝶呤的患者必须应用叶酸，应用糖皮质激素、华法林者及有子痫前期危险的孕妇需要补充钙和维生素 D。 妊娠与 LE 的相互影响 SLE 活动期后半年内妊娠可导致 SLE 再度进入活动期。有狼疮肾炎史者也容易因妊娠刺激而导致 SLE 活动。 SLE 患者妊娠死亡率较普通人群高 20 倍，主要死因是 SLE 活跃、子痫前期、APS 及抗 SLE 药物的副作用。 LE 患者妊娠子痫前期发病率上升 30%， 唯一处理方法是终止妊娠，以抗血小板剂量口服阿司匹林有预防作用。 LE 可导致胎儿早产、胎儿宫内发育迟缓、死胎。 抗 SSA 抗体、抗 SSB 抗体可导致婴儿红斑狼疮，主要症状是皮损，可自愈，但有小部分婴儿可由此引发先天性房室传导阻滞，这种病死亡率约 17%，治疗方法为安装起搏器。 APS 对妊娠的影响 APS 的诊断标准 临床：1. 动脉或静脉血栓；2. 超过 10 周外形正常的胎儿不明原因死亡；或子痫前期/胎盘功能不全导致的胎儿外形正常的早产；或连续 3 次不明原因 10 周前流产。 实验室：1. 狼疮抗凝物阳性；2. 抗心磷脂抗体阳性；3. 抗 β2 糖蛋白抗体阳性。 APS 患者子痫前期发病率升高 9 倍，HELLP 综合征及血栓形成发病率也会升高。治疗方法包括终止妊娠、抗凝治疗、糖皮质激素、血浆置换及免疫球蛋白。 APS 对胎儿的影响包括死胎 16.5%，胎儿宫内生长受限 26.3%，早产 48.2%。 妊娠期 SLE 的药物治疗 羟基氯喹和小剂量（＜7.5 mg）糖皮质激素可以在妊娠期使用，建议避免使用免疫抑制剂，必要时可临时应用硫唑嘌呤。补钙至少 1 g/d 预防子痫前期。SLE 活动时可短暂增加糖皮质激素用量甚至采用静脉注射，症状控制后立刻减少用量，因为糖皮质激素可增加胎膜早破风险。 妊娠期 APS 的药物治疗 备孕期即开始服用抗血小板剂量的阿司匹林，怀孕后开始使用低分子肝素。应用华法林者怀孕后应停药，改用低分子肝素，因为华法林有致畸作用。对于难治性 APS 可加用小剂量糖皮质激素和羟基氯喹。 哺乳期乳母应用羟基氯喹、阿司匹林、肝素、华法林对母乳没有影响，建议应用糖皮质激素 3 小时内停止哺乳。 作者：李文君 来源： 风湿时间