郑亚民医生的科普号

2013年写过一篇《肝血管瘤外科治疗的研究进展》，10年过去了，我们看看肝血管瘤的认识有哪些更新。（1）肝血管瘤发病或增长的发病机制依然还不是太清楚，可能与先天发育异常、雌激素、肾素-血管紧张素、血管生成刺激因子异常等相关。（2）公认良性疾病，是血管畸形团块，算是比较常见的良性肿瘤，很少癌变，大部分生长到一定大小保持稳定。目前发现有些肝血管瘤可以自行缩小，甚至消失。但也有一些病灶持续生长，不可控制，继发破裂、血细胞破坏等并发症，甚至威胁生命。（3）超声检查可以用于体检发现和随访观察肝血管瘤，确诊需要增强CT或增强核磁MRI，同时要和肝脏恶性肿瘤鉴别。（4）对肝血管瘤的处理的态度，不同的医生依然还有很大分歧。一部分学者认为肝血管瘤是一个良性疾病，危害不大，不需要积极治疗，甚至小于5cm的都不用随访复查。但另有学者认为，一些肝血管瘤不断增长可以导致比较严重后果，有可能拖延至肝移植，甚至失去手术机会，需要积极处理，如果能够早期、微创、彻底治疗，患者获益更多。（5）对肝血管瘤的处理的态度，不同的医生依然分歧很大。一部分学者认为肝血管瘤是一个良性疾病，危害不大，不需要积极治疗，小于5cm的都不用随访复查。但另有学者认为，一些肝血管瘤不断增长可以导致比较严重后果，有可能拖延至肝移植，甚至失去手术机会，需要积极处理，如果能够早期、微创、安全、彻底的治疗，患者获益更多。

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《医学研究杂志》2017年8月发表目的：通过对比分析，特别是外科手术和微创手术的疗效和安全性，探索老年患者继发胆总管结石外科治疗的策略和微创手术方式的选择。方法：回顾2010年1月1日至2014 年12月31日5年间，首都医科大学宣武医院普通外科胆囊结石合并继发性胆总管结石的住院患者，建立数据库，录入所有诊疗相关数据。（1）分组分析不同年龄（70岁上下）继发胆总管结石患者的治疗措施分布情况及治疗效果.（2）分组分析不同年龄（70岁上下）继发胆总管结石患者LCBDE手术治疗 ，特别是微创手术疗效和安全性。结果：纳入胆囊结石合并胆总管结石患者622例，年龄25-93岁。70岁及以上患者281例，占45.2%，非手术治疗114例，EST或ENBD治疗11例（4%），手术治疗156名（55.5%）。70岁以下患者341名，占54.8%，非手术治疗132例，EST或ENBD2例（0.58%）；接受手术患者207名（60.7%）。更多70岁以上老年老年患者伴发多种全身性疾病，更多老年患者接受了内镜引流或取石治疗。70岁及以上手术患者中腹腔镜手术109名（69.9%），中转开腹手术18例，完成LCBDE手术91例，开腹胆总管探查手术（OCBDE）47例。70岁以下手术患者中腹腔镜手术138名（66.7%），中转开腹手术3例，完成LCBDE135例，OCBDE手术69例。老年和非老年患者采取外科手术治疗和微创手术治疗比例无明显差异，但老年患者具有更高的腹腔镜中转开腹率，可能与老年患者既往有腹部手术病史的比例明显增加有关。老年手术患者住院时间延长，住院花费增高。微创手术并发症，主要是全身外科并发症发生率增高。老年患者死亡率随着年龄增长而升高。结论：年龄是影响治疗胆囊结石继发胆总管结石预后的重要因素。老年患者，特别是伴发急性梗阻性胆管炎的患者，治疗效果差，手术风险高，住院时间长，住院花费高。更多老年患者伴发多种全身性疾病和腹部手术病史，可能会影响选择治疗方式的选择。更多的老年患者选择了内镜治疗的方法，采取腹腔镜胆总管探查微创手术治疗时，应当全面评估患者情况，注意减少术后并发症。

1 疼痛是什么疼痛是人体感觉神经系统损伤或异常刺激导致大脑不愉快情绪反应。国际疼痛协会(international association for the study of pain, IASP)定义这种不愉快的情感体验,可以伴有或不伴有实际或潜在的组织损伤。长期持续性的慢性疼痛是需要治疗的病变。急性疼痛反应则和体温、脉搏、呼吸、血压一样，是人体正常的生理活动表现。它是人体重要的自我保护机制，疼痛反应可以使人体躲避来自外部的损害和感知来自身体内部的损伤，引发一系列应激反应，如激发人体内啡肽分泌等，进行机体的自我修复。但是过度强烈和频繁的急性疼痛反应，会造成人体精神心理变化，甚至躯体病理表现，需要给予及时治疗。2 外科手术后严重疼痛危害术后恢复外科手术是医疗过程中，造成机体急性疼痛最常见因素，术后过度强烈的疼痛反应，严重影响了术后机体恢复。术后疼痛和镇痛治疗与患者术后康复有着重要的相关关系。Apfelbaum等随机抽样调查了250例成人手术患者，发现术前59%的患者顾虑术后疼痛，高于患者对手术是否会改善身体状况的顾虑，术后急性疼痛发生率82%，其中86%患者自诉术后有中度及以上疼痛。Coley在20,817例手术患者研究中，评估了患者30天内复诊的情况发现，术后疼痛促发应激反应，延迟患者康复，增加了门诊复查率和住院率。术后疼痛可以造成患者耗氧量增加、心血管负担加重、胃肠功能恢复延迟，神经内分泌的应激反应和心理负担。还可以延迟手术切口愈合和疾病康复、延长住院时间，增加门诊再住院率、增加住院花费。有效控制术后疼痛，可以减少术后应激反应、促进手术切口愈合、降低术后并发症、疾病快速康复、提高患者舒适度和满意度均有积极的影响，最大限度提高术后生活质量、降低患者不满比率。有效的疼痛控制为患者早期下地活动提供了保障，尽早的活动有利于血液循环、呼吸功能的恢复，减少静脉血栓、肺部感染等并发症的发生。术后疼痛控制不佳是造成慢性疼痛重要的危险因素，有效的术后镇痛可以减少慢性疼痛的发生率。3 术后疼痛控制有效控制疼痛是围手术期管理的重要内容和临床实践的迫切需求。在疼痛控制的临床实践中，由于大量混杂因素的参与，使得疼痛控制研究存在很多的问题，值得注意和深入研究。包括与基因相关的疼痛敏感性个体化差异，不同的手术脏器、各式手术方法、手术损害程度强弱、麻醉时间长短等致痛因素的多样性，还有镇痛方法、止痛药物、药物使用的方法频率和持续时间等多种选择；镇痛效果、副反应评估的方法多样、主观性强、缺乏客观标准。腹腔镜微创手术和围手术期疼痛控制的发展都是术后快速康复理念重要的体现。和开腹手术相比，微创外科手术术后疼痛控制效果更好，但腹腔镜由于气腹影响、腹部病变等造成其特有的疼痛特点。由于基础研究依然没有完全明确手术疼痛机制和止痛机理，基于目前腹腔镜外科和镇痛治疗的临床研究成果，我们对一些问题进行整理和分析，探讨临床疼痛研究的发展方向。4 当代快速康复外科理念下的围手术期疼痛控制多模式镇痛针对疼痛机制的外周和中枢敏感化，应对多种致痛因素，术后止痛应采用多模式镇痛(multimodalanalgesia)，他是当前指南推荐的主要镇痛模式。美国疼痛协会APS，美国麻醉医师协会ASA，美国麻醉护理协会ASPAN，美国国防部退伍军人健康管理局VHA/DOD，欧洲局麻与疼痛协会ESRA，中华医学会CMA等组织所制定的术后疼痛治疗指南均推荐进行多模式镇痛。术后多模式镇痛技术，就是联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使副作用减少到最少，这代表着目前术后镇痛的主要发展方向。超前镇痛和心理疏导疼痛是多因素引起的，具有累加效应和协同效应，超前镇痛和全程的疼痛控制理念正在形成。术前如果存在慢性疼痛，应该进行有效控制。如果存在由于急腹症导致的急性疼痛，一旦诊断明确决定手术治疗，需要尽快控制疼痛，减免其造成的进一步损害。超前镇痛(preemptiveanalgesia)是一种防止中枢敏感化形成的方法，在临床应用中，就是在腹部切口切开之前应用镇痛方法达到增强术后镇痛的目的。超前镇痛最拥挤之可能是通过改变传入冲动的传递过程、调节反复刺激C纤维引起的脊髓神经元反应性增强作用和增强内啡肽基因的表达。完善的疼痛管理策略，还应该包括术前咨询，全程的心理疏导和必要的精神类药物治疗。有研究显示患者信仰、受教育程度、知识储备、心理变化等影响着手术后疼痛程度和止痛效果。抑郁似乎是严重术后疼痛的最重要的心理预测指标。镇静、安眠、抗抑郁等药物的使用可能有利于那些存在焦虑、失眠、抑郁、恐惧等心理问题和精神病变的患者。（本人参加中央人民广播电台老年之声健康访谈及原创综述）

《中国医药导报》2017年第 7月 综述术后疼痛影响术后机体的恢复，有效控制疼痛是围手术期管理的重要内容。和开腹手术相比，腹腔镜微创手术的切口小，切口疼痛较轻。但仍有多种因素造成腹腔镜手术术后除切口痛以外的疼痛反应，相关疼痛控制的问题需要注意和深入研究。不同患者的疼痛敏感性存在差异，疼痛控制需求也具有个体化差异；对于腹腔镜外科围手术期疼痛控制，应当全面考虑成本、效果和安全性进行个体性分析。推荐选择包括局部切口止痛、全身镇痛的多模式镇痛方法。选择合适的止痛药物，达到有效止痛的同时，可以减少药物副作用的发生。