发表于中华胃肠外科杂志达芬奇手术系统是进入21世纪以来发展的一项外科微创新技术,其应用于结肠癌手术是否安全可行国内尚无报道。于2010年5月起开展达芬奇胃肠手术,至11月完成36例,其中结肠癌手术13例。现对达芬奇系统辅助结肠癌手术的安全性及可行性作一初步探讨。 资料与方法一、一般资料本组13例结肠癌患者中男性8例,女性5例。年龄40~75(57.5±12.2)岁。升结肠癌1例,升结肠癌伴肝转移1例,结肠肝曲癌2例(其中1例合并胆囊炎和胆囊结石),外院阑尾切除术后病理证实为阑尾黏液腺癌1例,结肠脾曲癌1例,降结肠癌2例,乙状结肠癌5例。所有患者术前均经纤维结肠镜或手术明确诊断,并经CT确定术前分期。1例术前3周曾行阑尾切除术,1例9年前曾行开腹胆囊切除术。1例升结肠癌伴肝脏多发转移患者术前行2个疗程Xelox化疗及1次肝动脉介入化疗,因存在不全梗阻需行姑息切除。全组均无严重基础疾病。二、手术方法Da Vinci S手术系统购于美国IntuitiveSurgical公司。术前准备同腹腔镜结肠癌手术,麻醉方法为弹簧管气管插管全身麻醉加硬膜外麻醉。手术体位及穿刺孔位置根据手术方式决定;见图1。因机械臂与Trocar为联动装置,体位调整应在连接机械臂之前完成。气腹压力12~15 mmHg,置入立体镜头后常规探查,明确腹腔内有无腹水及肝脏、腹膜、淋巴结、盆腔转移。手术切除范围等同于开腹手术及腹腔镜手术,结肠切缘距肿瘤至少10 cm;手术步骤遵循由内向外、由远及近、先处理血管和非接触肿瘤的原则[[i]]。主要用超声刀或电剪刀分离止血,尽量采用锐性分离。 右半结肠切除术:5例。取仰卧位,头高足低、右高左低各10度。患者手术车自患者右侧推入,与患者头侧夹角为30度。用电剪或超声刀于肠系膜上血管右侧缘游离横结肠系膜,以锁扣夹处理结肠中动脉,继续游离结肠系膜至回盲部;以锁扣夹处理回结肠动脉,胃大弯血管弓外切开胃结肠韧带,游离结肠肝曲;切开升结肠侧腹膜,游离盲肠及末端回肠至距回盲部约10cm处。腹部正中绕脐行辅助切口长约4~5 cm,以薄膜保护切口后拉出肿瘤及肠管,切除右半结肠。4例以吻合器行回肠横结肠端侧吻合,1例以3-0可吸收缝线行手工端端吻合,系膜孔均未关闭,右侧结肠旁沟放置乳胶引流管。其中1例合并胆囊炎胆囊结石患者肿瘤未侵出浆膜,在遵循无瘤原则的前提下同时行胆囊切除术。2.左半结肠切除术:3例。仰卧位,头高足低、左高右低各10度。患者手术车自患者左侧推入,与患者头侧夹角为30度。于腹主动脉前切开结肠右侧腹膜,分离左结肠血管及乙状结肠血管的1~2分支,以锁扣夹处理后切断。切开降结肠、乙状结肠外侧腹膜,保护左侧输尿管,胃大弯血管弓外切开胃结肠韧带,游离结肠脾曲,以锁扣夹处理结肠中动脉左支。取左侧经腹直肌辅助切口长约4~5 cm,以薄膜保护切口后拉出肿瘤及肠管,切除左半结肠。1例以吻合器行乙状结肠横结肠端侧吻合,2例以3-0可吸收缝线行手工端端吻合,左侧结肠旁沟放置乳胶引流管。3.乙状结肠切除术:5例。仰卧位,头低足高、左高右低各10度。患者手术车自患者左侧推入,与患者足侧夹角为30度。于髂总动脉表面切开乙状结肠系膜根部,清扫血管根部淋巴结,以锁扣夹处理乙状结肠及直肠上血管,注意保护两侧输尿管。切开降结肠、乙状结肠外侧腹膜,充分游离乙状结肠。取左侧经腹直肌辅助切口长约4~5 cm,以薄膜保护切口后拉出肿瘤及肠管,切除乙状结肠。1例以吻合器行降结肠直肠端侧吻合,4例以3-0可吸收缝线行手工端端吻合,左侧结肠旁沟放置乳胶引流管。结 果13例患者均顺利完成手术,无中转开腹,无术中并发症发生。不同术式手术时间见表1。术中失血量20~80(54.6±21.8)ml,术中及术后均未输血。术后肠蠕动恢复时间为24~72(60.9±15.8)h,淋巴结清扫数为4~14枚,术后住院时间3~12(6.4±3.6)d。术后未出现出血、吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症,仅有1例切口脂肪液化,换药后痊愈。TNM分期:Ⅰ期4例,ⅡA期4例,ⅡB期1例,ⅢA期2例,ⅣA期1例[[ii]],另1例阑尾癌行扩大切除病理提示无癌残留。表1 不同术式手术时间[(x±s) min] 手术方式 例数 建立穿刺时间 连接机器时间 机器操作时间 辅助操作时间 总手术时间 右半结肠切除术 5 9.3±4.7 9.1±4.9 114.0±20.9 40.5±8.1 175.0±30.6 左半结肠切除术 3 7.9±3.8 6.3±0.9 108.7±16.5 45.9±6.4 165.7±16.2 乙状结肠切除术 5 8.3±3.9 7.8±3.6 110.4±23.0 41.5±8.1 169.2±32.0 合计 13 9.1±4.6 8.8±4.9 111.3±22.2 42.3±7.8 171.5±31.8 注:建立穿刺时间:开始建气腹至完成各穿刺孔时间;连接机器时间:开始调整手术车至置入操作器械时间;机器操作时间:术者开始控制机器至结束机器操作时间;辅助操作时间:开始辅助切口吻合至手术结束时间;总手术时间:整个手术时间总和讨 论达芬奇手术机器人系统是近年发展的一项外科微创新技术,是传统腹腔镜技术的延伸和突破[[iii]-[iv]]。其成像部件是由双镜头组成的三维立体视觉系统,为术者提供了高清立体术野图像,操作手眼协调性更好;系统的精细操作模式具有动作缩减、过滤手的微颤等功能。Endowrist专用器械可模拟人的手腕,具备7个方向自由活动度,配合立体镜头,在狭窄、复杂环境中,比人手更加灵活,相对于开腹和传统腹腔镜手术,更容易实现精细操作[[v]],操作方式更接近开腹手术的习惯,对于没有腹腔镜基础的外科医师更容易适应,学习曲线更短[[vi]-[vii]]。由于达芬奇系统的患者手术车术中位置固定,因此术前仍需要对病变进行定位以决定患者体位及手术车和穿刺孔位置[[viii]]。操作器械缺乏触觉感知系统,无法如开腹手术用手探查,所以常规的术前定位检查如CT、钡灌肠、结肠镜等仍非常重要。达芬奇系统的机械臂体积较大,而结肠癌手术操作范围广,往往涉及多个腹部解剖区域;为避免机械臂术中互相碰撞,各穿刺点之间的距离应尽量远,如术中机械臂出现冲突或已达极限位置,可解除连接后改变手术车位置及角度,多数情况下可解决问题,不应盲目增加穿刺孔数量。本组手术均采用4孔法完成操作,除第1例右半结肠切除术出现过机械臂冲突,术中调整手术车位置外,其余手术均未出现类似情况。通常认为达芬奇系统的准备工作较为繁琐,相对于传统腹腔镜手术,该系统需要连接机械臂及器械,增加了手术时间[[ix]]。本组病例中建立穿刺孔的时间与腹腔镜手术相仿,机器准备需要助手和巡回护士配合,连接机器时间为5~20 min,前6例多超过10 min,后7例均在6 min内完成。可见随操作的不断熟练及手术团队的逐步磨合,系统准备时间可能在5 min内完成。术者进行机器人操作的时间为79~158 min,前7例大多超过120min,后6例基本在100min以内完成,而撤机后行辅助切口完成吻合的步骤与传统腹腔镜手术操作完全相同,时间为35~60min,13例手术的辅助操作时间标准差较小,因此,对达芬奇系统的操作熟练程度决定了手术时间长短。由于达芬奇系统器械的优势,术中多数操作为精细的锐性分离,出血很少,不仅视野更清晰,且更符合肿瘤根治的原则[[x]-[xi]]。本组患者总手术时间较长,但由于操作更为精细,更加微创,术后肠功能恢复较快,住院时间较短,并且无严重并发症发生。综上我们认为,达芬奇系统辅助结肠癌手术是安全可行的,但当前昂贵的手术装备、器械消耗和维护费用并非大多数患者所能承受,其临床推广价值仍需进一步考量。[[i]] 中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组. 腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南(2006版).外科理论与实践,2006,11(5):462-464.[[ii]] Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. New York:Springer, 2010.[[iii]] Maeso S,Reza M, Mayol JA,et al. Efficacy of the Da Vinci surgical system in abdominalsurgery compared with that of laparoscopy: a systematic review andmeta-analysis. Ann Surg,201,252(2):254-262.[[iv]] Oleynikov D.Robotic surgery. Surg Clin North Am,2008, 88(5): 1121-1130.[[v]] Hur H, KimJY, Cho YK, et al. Technical feasibility of robot-sewn anastomosis in roboticsurgery for gastric cancer. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2010,20(8):693-697.[[vi]] Baik SH. RoboticColorectal Surgery. Yonsei Med J,2008, 49(6): 891-896. [[vii]] Patel HR, Linares A, Joseph JV. Roboticand laparoscopic surgery: cost and training. Surg Oncol, 2009,18(3):242-246.[[viii]] Zimmern A, Prasad L, Desouza A,et al. Robotic colon and rectal surgery: a series of 131 cases. World J Surg,2010,34(8):1954-1958.[[ix]]DeSouza AL, Prasad LM, Park JJ, et al. Robotic assistance in right hemicolectomy: is there a role? Dis ColonRectum. 2010, 53(7):1000-1006.[[x]]Luca F, Cenciarelli S, Valvo M, et al. Full robotic left colon and rectal cancer resection: technique and earlyoutcome. Ann Surg Oncol,2009 ,16(5):1274-1278. [[xi]] D'Annibale A, Pernazza G, Morpurgo E, et al. Robotic right colonresection: evaluation of first 50 consecutive cases for malignant disease. Ann Surg Oncol,2010 ,17(11):2856-2862.
发表于肠内与肠外营养大肠癌伴有梗阻时,一方面肿瘤生长消耗体内营养,另一方面由于不能正常进食,病人往往伴有不同程度的营养不良,而此类病人由于梗阻的存在及病变的性质,必须限期手术治疗,这就使一期切除吻合后吻合口瘘等并发症增加。因此大肠癌伴梗阻时围手术期的营养支持极为重要。我们总结了近1年收治的大肠癌伴梗阻病人行围手术期营养支持的临床资料,探讨大肠癌伴梗阻病人进行围手术期营养支持的必要性及应用特点。1.临床资料与方法1.1 病人选择2004年6月至2005年4月我科收治大肠癌伴梗阻病人19例,平均年龄为62 .51 ( 39-82)岁,其中男12例,女7例。入院后经禁食、胃肠减压、抑制消化液分泌等非手术对症治疗24-48h后,其中17例肠梗阻缓解,行肠外或肠内营养支持并经纤维结肠镜检查确诊结肠肿瘤后限期手术,2例入院后梗阻加重行急诊手术而未进行术前营养支持。1.2 术前营养支持1.2.1 营养支持方式入院后经禁食、胃肠减压、抑制消化液分泌等非手术对症治疗24-48h,纠正水电解质紊乱,维持酸碱平衡。①如肠梗阻在72h内缓解,暂不拔除胃管,经胃管鼻饲500ml葡萄糖氯化钠注射液,如患者耐受良好,次日开始肠内营养。如患者出现腹痛、腹胀等症状而不能耐受肠内营养,则次日开始肠外营养。②如入院后经非手术对症治疗72h后肠梗阻有所减轻但并未完全缓解,则选择肠外营养支持。17例患者术前12例行肠外营养支持(其中2例因肠内营养后再次出现梗阻症状而转为肠外营养),5例行肠内营养支持。营养支持前均进行有关临床营养指标的测定,根据临床营养评估结果,结合原发病病情,积极纠正水电解质、酸碱失衡,制订出个体化的营养支持方案。1.2.2 营养制剂选择肠外营养制剂:葡萄糖溶液,10%复方氨基酸溶液(南京军区南京总医院),20%力能、水乐维他、维他利匹特、安达美、格利福斯等制剂均为华瑞公司产品。肠内营养制剂:能全力为纽迪西亚公司产品,瑞能、瑞代为华瑞公司产品。1.2.3 营养支持方法肠内营养均由鼻胃管输入,热卡25-30kcal/kg.d,持续24h匀速输注,EN平均为7.53(6-12)天。肠外营养支持途径PICC(经外周中心静脉置管)11例,经锁骨下中心静脉置管6例。供氮量0.25g/kg.d,热卡20-25kcal/kg.d,糖脂比6:4,热氮比约100:1。持续24h匀速输注,PN平均为8 .67(6-14)天。营养液配制采用国产3 L静脉营养袋以全合一的方法,在专用配制室内中心层流净化器按一定程序配制成全营养混合液。1.2.4 营养监测项目每天监测血糖,血常规、血清电解质、肝肾功能每周2次,血脂、前白蛋白( PA)、转铁蛋白(TRF)、血气分析每周1次。根据检测结果和临床病情的变化调整PN方案。1.3手术方式手术根据腹腔内局部肿瘤浸润及全身情况,行一期肠切除、肠吻合术18例,乙状结肠造口术1例。术中证实肿瘤位于升结肠4例,横结肠1例,降结肠2例,乙状结肠8例,直肠4例。腹腔内远处脏器的广泛转移3例。1.4术前合并其他基础疾病情况本组进行营养支持患者17例中并发其他基础疾病者15例,占88%(15/17),并发2种以上疾病者10例,见表1。1.5统计学处理营养支持前后营养指标用x士S表示,数据的比较采用t检验,P<0.05有统计学意义。2.结果2.1 营养支持前后营养指标监测支持前Hb,Alb,PA,TRF,血清K十、Na十均较正常参考值有显著下降,营养支持后Hb, 血清K十、Na十有显著增高(P<0.05),见表2。2.2 营养支持前后肝肾功能及血脂变化肝肾功能、血糖、甘油三酯、胆固醇营养支持前基本正常,营养支持后γ-G T、Cr、血糖较营养支持前有显著增高(P<0.05),但均在正常范围内,详见表3。 3.讨论3.1大肠癌伴梗阻的特点及其围手术期营养支持的必要性大肠癌是常见的消化道肿瘤,病情发展到一定程度可根据病变部位的不同先后出现梗阻症状,肠梗阻症状明显时已可能是肿瘤晚期。本组患者均为B,C期,C期11例占65%(11/17)。由于癌性大肠梗阻为“闭袢性梗阻”,部分病人需行急诊手术治疗,其他病人也需短期内限期手术。长时间恶性肿瘤的慢性消耗、其他基础疾病的影响、肠梗阻所致水、电解质及机体代谢等内环境紊乱、手术应激时机体对热量及蛋白质需要量明显增加,加之患者不能正常进食,可导致不同程度的营养不良。表2中PN前所测定的Hb,TLC,Alb,PA ,TRF血清钾等指标较正常值有显著降低,提示梗阻性大肠癌较易出现代谢紊乱,发生营养不良[i]。由于肿瘤疾病的特殊性,术前多不能进行长期规范的营养支持,短时间的营养支持并不能完全纠正梗阻性肿瘤患者所伴有的营养不良。已证实营养不良及低蛋白血症与肿瘤病人术后病死率和并发症发生率显著相关[ii],[iii],而营养支持可以提高消化道肿瘤病人对于手术创伤的耐受性[iv],[v],并且便于进行肠道准备。因此,围手术期合理的营养支持对于梗阻性大肠癌患者是必要的。3.2 大肠癌伴梗阻病人营养支持合理应用的方法通常良性疾病导致营养不良时,肠内营养是首选的支持途径,因为营养支持的目的不仅要改善营养状况,更重要的是恢复并保持胃肠功能[vi]。梗阻性大肠癌病人多数存在胃肠功能障碍,而肿瘤梗阻所导致的胃肠功能障碍往往需要通过急诊或限期手术来解决,另一方面禁食和胃肠减压可导致或加重消化液丢失,造成不同程度的水、电解质失衡。因此与其他良性疾病不同,PN可能是梗阻性大肠癌病人围手术期主要的营养支持方式,由于术前进行营养支持在时间上较为紧张,在入院后经对症治疗24-48h,水电解质酸碱平衡紊乱基本纠正后,即使梗阻并未缓解,也可开始进行肠外营养,不必等待梗阻完全缓解后才进行肠内营养。除部分晚期恶液质病人及伴多种其他基础疾病的患者以外,大肠癌伴梗阻患者通常其他重要脏器功能尚好,葡萄糖耐量及脂肪廓清能力基本正常,因此患者一般能较好耐受营养支持,不论采用何种支持途径,营养支持的热量及供氮量均不宜过低,加之多属限期手术,可尽快过渡至全量,才能有利于此类病人的术前营养改善。 由于采用合理的支持方案,本组中没有发现因营养支持引起的肝、肾功能损害,血糖、血脂、血清肌配等指标较支持前无显著改变(P>0.05)。因此,对于梗阻性大肠癌病人,以肠外营养支持为主,供给充分热量、氮量为原则的围手术期营养支持,是有效和安全的。[i] Chung A. Perioperative nutrition support[J]. Nutrition,2002,18(2):207[ii] Rey Ferro M,Castano R, Orozco O,et al .nutritional and immunological evaluation of patients withgastric cancer before and after surgery[ J ].Nutrition ,1997 ,13:878[iii] Heslin MJ, Brennan ME Advances in perioperative nutrition: cancer[J]. World J Surg, 2000, 24(12):1477-85[iv] Mullen J,Buzby G,Mattews D.Reduction of operative morbidity and mortality by combinedpreoperative and postoperative nutrition support[J].Am Surg ,1982,192:604[v] Braga M,Gianotti L, Radaelli G, et al. Perioperative immunonutrition inpatients undergoing cancer surgery: results of a randomized double-blind phase3 trial [J]. Arch Surg, 1999, 134(4):428-33[vi] Omura K, Hirano K, Kanehira E,et al. Small amount of low-residue diet with parenteral nutritioncan prevent decreases in intestinal mucosal integrity [J].Ann Surg, 2000;231:112-118
发表于腹腔镜外科杂志腹腔镜结直肠癌手术的安全性及可行性已得到广泛认可,对于低位无条件保留肛门的直肠癌及肛管癌,腹会阴切除术仍是主要的手术方法。2008年以来,我们对23例直肠及肛管癌患者实施了腹腔镜联合折刀位直肠癌腹会阴根治术,并与常规截石位腹腔镜腹会阴切除术进行对照,现将结果报告如下。1 临床资料与方法1.1 一般资料2008年6月~2010年7月对38例低位直肠癌及肛管癌患者实施腹腔镜腹会阴根治术,其中15例按常规截石位行腹腔镜手术(截石位组),另23例先折刀位行会阴部手术,再平卧位行腹腔镜腹部手术(折刀位组)。截石位组1例合并高血压病,1例合并II型糖尿病,1例15年前行阑尾切除术,1例8年前行开腹胆囊切除术,1例因肿瘤范围较大术前行Xelox新辅助化疗2疗程,放疗1疗程。折刀位组1例合并高血压病及糖尿病,1例2年前行腹腔镜胆囊切除术,1例34岁女性患者14个月前因直肠癌行经腹直肠前切除术,因肿瘤局部复发再次手术治疗,1例63岁女性患者行经肛门肿块局部切除术后病理提示直肠中分化腺癌行扩大切除术,2例肿瘤范围较大术前行Xelox方案新辅助化疗2疗程及放疗1疗程。折刀位组中1例为肛管癌。两组一般资料见表1。所有患者术前均由纤维结肠镜或手术明确诊断,并经腹部CT确定术前分期。1.2 手术方法1.2.1 截石位组:全麻+硬膜外麻醉,头低足高截石位。应用4孔法,肥胖患者可于左下腹加行5mm戳孔协助牵引暴露。严格按照腹腔镜TME原则进行手术操作[[i]]。探查后清扫肠系膜下动脉周围淋巴结,以钛夹处理直肠上血管,以超声刀于肠系膜根部由内向外、自上而下游离乙状结肠及直肠至盆底,注意保护两侧输尿管。以60mmENDO-GIA切断乙状结肠,左下腹行乙状结肠造口。会阴部梭形切开后切断肛尾韧带及提肛肌于骶前间隙与腹部会合后拉出标本游离直肠前壁,取出标本后仔细止血,放置乳胶管,关闭切口。1.2.2 折刀位组:以弹簧管气管插管行全麻+硬膜外麻醉后,改为折刀位。肛门荷包缝合,行会阴部梭形切口。切断肛尾韧带,两侧靠近盆壁处切断肛提肌。向下方牵拉肛管,切开肛提肌上筋膜,进入骶前间隙后将肛提肌上筋膜向两侧切开扩大。切断肛门外括约肌,于前列腺或阴道后壁与直肠间,切断直肠前的附着肌肉,直视下分离直肠前壁,防止损伤前列腺及阴道后壁,游离直肠至接近腹膜返折部位,妥善止血,将肛管及直肠套入无菌手套中置入盆底,会阴部切口以可吸收线缝合关闭。将体位调整为平卧大字位,进行腹腔镜腹部操作,步骤与截石位手术基本相同,游离直肠至盆底后与会阴部会合,盆腔冲洗止血后放置引流管,于左下腹行小切口,保护切口并取出标本,切断乙状结肠后行乙状结肠造口。1.3 观察指标手术情况、术后开始下床活动时间、肛门排气时间、进半流质时间,术后住院天数、并发症发生率、死亡率及30天再住院率。1.4 统计学处理采用SPSS 13.0软件进行分析,两组间比较采用成组t检验及χ2检验进行统计分析。2 结果2.1 两组病人手术情况对比两组病人手术时间无明显差异,手术失血量截石位组略高于折刀位组,但无统计学意义,两组术中均未输血。将术中失血量分解为会阴操作部分和腹部操作部分后,腹部操作部分失血量两组间无统计学意义,但会阴部操作失血量折刀位组低于截石位组(P<0.05)(表2)。清扫淋巴结数截石位组14.2±2.57,折刀位组15.7±3.68,无统计学意义。病理Dukes分期截石位组A期4例,B期7例,C期4例;折刀位组A期7例,B期10例,C期5例,另有1例术前行新辅助化疗及放疗患者病理达完全缓解。2.2两组病人术后恢复对比 两组病人术后开始下床活动时间、肛门排气时间、开始进食半流质时间经t检验均无统计学意义(P>0.05),但拔除腹腔引流管时间折刀位组早于截石位组(P<0.05)(表3)。2.3 术后并发症比较截石位组术后出现并发症患者2例(13.33%),均为会阴部切口渗液,经换药治疗后治愈出院。折刀位组术后出现并发症患者2例(8.70%),1例为会阴部切口渗液,另1例为术后早期炎性肠梗阻,均经非手术治疗后治愈出院。两组并发症发生率经χ2检验无统计学意义(P>0.05)。2.4 两组病人术后住院天数、30天再住院率及死亡率截石位组平均术后住院天数为10.62±7.70天(5~32天);折刀位组平均术后住院天数为8.83±5.34天(6~30天)。两组住院天数经t检验无统计学意义(P>0.05)。两组均无30天再住院患者,均无死亡病例。 3 讨论 随着腹腔镜器械的发展和外科医师操作技术的不断进步,腹腔镜结直肠癌手术逐步体现出手术创伤小、术后康复快等优势,已在临床广泛应用,其安全可行性、肿瘤根治性等也已得到认可。对于低位无条件保留肛门的直肠癌及肛管癌,腹会阴切除术(Miles手术)仍是主要的手术方法。腹腔镜腹会阴切除术的腹部操作部分与开腹手术相比具有视野清晰、解剖层次清楚、出血少、切口小等优势[[ii]],而会阴部分的操作与开腹手术完全相同,通常采用截石位,由于体位原因,暴露直肠前壁时视野存在死角,一般情况下需先游离肛管直肠后壁及两侧壁,然后与腹部会合后拉出标本游离直肠前壁,一方面由于暴露不好容易出血,并且视野不佳止血困难,另一方面较易误伤前列腺或阴道后壁。因此,传统截石位的Miles手术会阴部操作仍有一定局限性。我们对腹腔镜Miles手术的操作方法进行了改进,先以折刀位行会阴部切除,再调整为平卧位行腹腔镜腹部操作。进行会阴部操作时完全在直视下手术,游离直肠前壁过程中由于暴露清楚,不易损伤前列腺或阴道后壁,完全在直视下止血,出血量少。调整体位后进行腹部操作时,先经骶前间隙游离直肠后壁与会阴部会合,再游离直肠两侧壁,将已游离的肛管直肠向上腹方向牵引后继续游离直肠前壁。在腹腔镜下操作时,由于是最后游离直肠前壁,解剖结构显示清楚,同样不易造成误损伤。折刀位组术中调整体位需消耗一定时间,与传统截石位手术相比,手术时间并无优势,术后下床活动时间、肛门排气时间、开始进食时间、术后住院天数亦无明显差别,但会阴部出血量明显减少,术后会阴部并发症较少发生,盆底渗出明显减少,拔除腹腔引流管时间要明显早于截石位组,患者精神状态要好于截石位组。因此,腹腔镜联合折刀位直肠癌腹会阴根治术相比传统截石位手术有一定优势。传统Miles手术先进行腹腔探查,再完成腹腔手术及会阴部操作,一旦探查发现腹腔广泛转移或肿瘤无法切除,可及时中止手术。而折刀位Miles手术会阴部操作在前,腹腔探查在后,因此为避免出现会阴部切除后腹腔探查发现无手术切除指征的情况,术前临床分期的准确性非常重要,对于病变较局限的病例,如局部切除后再行扩大根治术及术后局部复发的病人,折刀位手术尤其适合。对于肿瘤较大、范围较广的病例,建立先行新辅助化疗、放疗后复查腹部CT[[iii]],明确可切除后再考虑行折刀位Miles手术。两组病人共有3例行新辅助放化疗,治疗后肿瘤明显缩小,手术均顺利完成,所有病例均完成手术切除,无中转开腹情况。因此,我们认为腹腔镜联合折刀位直肠癌腹会阴根治术相比传统截石位手术会阴部出血及术后渗出更少,具有一定优势,但需选择合适病例开展此类手术。[i] 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组. 腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南(2008版)[S].中华胃肠外科杂志,2009,12(3):310-312.[ii] Fukunaga Y, Higashino M, Tanimura S, et al. Laparoscopicrectal surgery for middle and lower rectal cancer[J]. Surg Endosc, 2010,24(1):145-151.[iii] Denoya P, Wang H,Sands D, et al. Short-termoutcomes of laparoscopic total mesorectal excision following neoadjuvantchemoradiotherapy[J]. Surg Endosc, 2010 ,24(4): 933-938.