谢晓医生的科普号

第一次在病房见到小Z的时候，我还是有点吃惊，虽然之前他母亲已经将他的病情告诉了我。但小Z面色苍白、精神萎靡，加上他稀疏、发黄的头发，使他看起来完全不像这个年龄的孩子该有的样子。小Z是个14岁的男孩，因胸闷、气急于2019年11月份发现并确诊为前纵隔巨大肿瘤，肿瘤大小约10cm*10cm*12cm，占据左侧胸腔。心脏和左侧肺部受肿瘤压迫严重。当地医院给小Z进行了穿刺活检，病理诊断为恶性肿瘤，给予了小Z化疗和放疗。但是胸闷、气急的症状不但没有缓解，反而加重了，复查胸部CT，显示肿瘤已经长到 12cm*12cm*16cm，并且紧密包绕心脏，和心脏相连的血管也被肿瘤包住了。小Z的母亲通过网络了解到我们这里治疗过很多类似的病例，有着丰富的经验。辗转咨询到我，像她儿子的这个病情还能不能手术治疗。我仔细研究了小Z的病历资料，觉得有手术机会，但是难度大，风险高。就资料来看，放化疗对孩子的病情没有太大效果，但这个手术，如果不做，这孩子必然没救。综合考虑，虽然这个手术很有挑战性，我们医生付出的心血比平时的手术多上百倍，而且还有一定的风险，但是不做手术，这个孩子就没救了，所以我们还是决定收进来手术。病房里，当我向小Z母亲分析小Z病情的时候，小Z躲在她身后，安安静静的站着，一句话不说，但我知道他听得很认真，所以我尽量把病情讲的乐观一些，以免加重他的心里负担。手术前，我向他母亲再次告知手术风险，他母亲仍坚决表示要求手术治疗。 第二天手术如期进行，过程和预期的一样艰难。由于肿瘤巨大，加上放疗的影响，肿瘤和正常的组织紧密粘连，并且紧密包绕心脏，以及和心脏相连的血管，使得手术进行的异常困难，我们在手术中每一步都是小心翼翼，如履薄冰。经过5个小时的奋战，终于完整切除了肿瘤，手术顺利结束。在手术室门口，我告知小Z母亲这个好消息时，她流下了激动的泪水。那天下班的路上，想到监护室的小Z各项生命体征稳定，脸色红润，虽然感到身体很累，但是心情很轻松，也许是因为春天的风吹在脸上的原因吧。如今小Z已顺利康复出院，回家休养，相信他的明天一定也是冰雪消融，春景无限！

提问者医生，我的肺结节1个月前才1cm,这次怎么1.3cm了，是不是恶性程度很高？经常会碰到患者有这样的问题，医生我这个结节一个月前刚做的CT，那时候才1cm，这次怎么1.3cm了啊，怎么长的这么快，是不是恶性程度很高，你要赶紧帮我手术，再等下去就麻烦了。专业解答首先我要告诉大家的是不用担心，一般结节长这么快有3种情况，第一种也是最常见的一种，测量误差，我们有专门研究过这个问题，即使是同一个医生进行2次测量，2mm以内的测量误差也是可能存在的，所以2mm以内的差别不用担心，另外肺结节不是那么规则的圆形，在不同的位置测量大小也是不同的，比如我们看下面这个图像是同一个结节，因为测量的角度不同测量了三次，大小分别为1.38cm,0.93cm，1.47cm，这就是测量角度不同导致的。专业解答第二种情况就是扫描的机器不同，有的地方的CT是5mm甚至1cm一层的，而有的CT则是1mm甚至零点几个毫米的，扫描的位置不同测量数据当然就有差别的啊，就好像切一个圆圆的苹果，切两刀从中选择最大的一片，和切10刀从中间选择最大的一片，切10刀选出来的可能更大。比如下面两张图片是同一个结节，分别用5mm和1mm层厚分别扫描，上面是5mm的CT扫描，测量出来长1.17cm,下面是1mm的CT扫描，测量出来是1.37cm,这就是扫描方式不同带来的误差，也并不是结节长大了。第三种情况就是这个结节它确实长大了，那么恭喜你，这个结节基本上可以考虑是一个良性的结节，因为恶性的结节不会快速的增长，根据我们现有文献报告，纯磨玻璃结节如果是恶性的从1cm,长到1.3cm大概需要2年左右，而混合磨玻璃结节大概需要1年左右，所以像长得这么快的基本上就可以考虑是良性的病灶。比如下面这位患者，左下肺的结节术后病理提示肺癌，我们看2010年时结节0.87cm, 3年半以后结节长到了1.15cm,也就是说3年了才长了2-3mm，真正的恶性结节，尤其是磨玻璃结节其实是长得很慢的，所以说遇到结节长得快千万不要担心，说不定还是好事。2010年3月15日CT↑ 上图 2013年11月20日CT ↓ 下图

肺结节患者多数可利用胸腔镜微创手术治疗，一般术后3-5天左右可安排出院，术后住院时间长短，恢复顺利与否除了与手术方式相关，患者自身的配合也非常重要，那么肺结节手术后该如何配合呢？今天开始我们将从日常生活入手分3期，为大家介绍一下肺结节术后需要注意什么？希望能对帮助到有需要的朋友。1、主动用力咳嗽：（1）什么叫主动用力咳嗽？与平时我们发生肺炎时被迫性的咳嗽不同，在肺部结节术后我们要求患者有意识的用力咳嗽，每个小时咳嗽1-2分钟。（2）为什么要主动咳嗽？咳嗽的目的主要有几个，第一个作用是排除痰液以及陈旧性血块，手术过程中我们会对肺进行牵拉、切割等处理，对肺部有一定的损伤，肺部容易生成痰液，并且有可能有少量血液残留，术后早期的咳嗽非常重要，可帮助以上有害物质的排出，保持支气管通畅；第二个作用是促进肺部的复张，为保证良好的手术视野，在手术过程中需要将肺部塌陷，就像一块压扁的海绵一样，实际上就是人工造成肺不张，手术结束后我们需要通过鼓肺将肺脏恢复成正常状态，但是仍有患者术后部分肺处于不张状态，通过用力咳嗽可促进肺复张，这也是为什么有的患者说我没有痰仍然要求他主动咳嗽的原因。最后，咳嗽可促进剩余的肺脏膨胀，手术过程中我们会切除部分肺脏，肺脏并不会再生，切除的部分会形成一个空腔，但是肺部有强大的代偿功能，通过咳嗽等锻炼剩余的肺脏膨胀可将该空腔填满，因此少量的切除肺脏并不会影响患者术后的肺功能。（3）什么时候开始咳嗽锻炼？一句话，越早越好。实际上在麻醉苏醒恢复意识的时候就可以进行锻炼了，因为越早进行锻炼，可避免痰液及血液的积蓄，时间过长后会导致痰液及血液凝固难以咳出，阻塞气道，造成肺部感染或者肺不张。（4）如何进行咳嗽？尽量用自己最大的力气进行爆发性咳嗽，而不是轻轻咳嗽，每个小时咳嗽几次，约1-2分钟，尤其是在做完雾化后咳嗽效果更好。如果痰液多，合并有黄脓痰，血块，则要加强咳嗽力度，延长咳嗽时间。（5）咳嗽会痛啊，怎么办？现在的肺结节手术基本都采用微创手术，只需要在胸壁上切开1-2个小切口即可完成手术，与阑尾炎手术切口相仿，甚至更小，并且术后常规使用镇痛泵以及一些口服镇痛药物，可在很大程度上缓解患者疼痛，不会影响患者的咳嗽。如果在咳嗽的时候患者仍感觉疼痛不能耐受，我们还可以调整用药剂量，保证患者的舒适性，如果仅仅有轻微的疼痛，为了恢复更加顺利，请坚持咳嗽。（6）咳嗽会不会影响手术切口？经常有患者问咳嗽会不会导致手术切口裂开，实际上手术切口都是经过多层次缝合，非常紧密，咳嗽并不会影响手术切口的愈合。

肺原位癌到底是不是癌？随着人们对健康的重视度越来越高以及胸部CT检查的普及，越来越多的人体检发现有肺部结节，很多肺结节都需要手术切除，有相当高比例的肺结节术后病理诊断为肺原位癌。因为带有一个“癌”字，很多人即使手术切除了肺结节，但心头仍有一个挥之不去的“心结”。那么，肺原位癌到底是怎么一回事呢？是不是就是平常所说的癌症呢？实际上，老百姓所说的癌症，是指恶性肿瘤的总称，指的是一种肿瘤，这种肿瘤医学上具有细胞分化和增殖异常、生长失去控制、浸润性和转移性等生物学特征。因为具有转移和复发的特点，老百姓谈之色变。原位癌，是癌细胞局限在上皮层内，是肿瘤的早期甚至是早早期阶段，这种病变有向癌转变的趋势，继续发展下去，会突破上皮基底层，变成微浸润性癌，接下来发展为浸润性癌了，也就是老百姓所说的癌。所以，原位癌、微浸润性癌、浸润性癌，是疾病发展的不同阶段。打个比方来说，原位癌就象鸡蛋里刚刚孵化了小鸡的雏形，微浸润性癌就是小鸡已经成形，蛋壳裂开了，眼看小鸡要破壳而出。浸润性腺癌就是小鸡已经破壳而出，可以在地上到处跑了。在原位癌阶段，一旦手术切除了肺结节，就表示完全切除，不会有复发的风险，不应使之成为一个挥之不去的“心结”。

患者女性，43岁，是2个孩子的母亲。20年前因“颈部和纵隔肿瘤”于外院手术治疗，10年前患者肿瘤复发，并且肿瘤侵犯颈椎椎体，累及椎管。在病程中，患者辗转全国多家医院，均被告知无法手术切除肿瘤。患者颈胸部CT提示下颈部、纵隔肿瘤伴颈部4、5、6、7颈椎椎体骨质破坏。有同行认为，在目前的医疗环境下，为患者冒这么大的风险施行手术不值得。但因椎体骨质破坏严重，如果不手术治疗，患者随时可能截瘫，甚至死亡。心胸外科联合骨科，麻醉科多学科联动，反复探讨患者病情和治疗方案。经过充分的术前准备，在麻醉科配合下，历时9个小时，术中仔细分离肿瘤，对喉返神经、交感神经、脊髓、颈总动脉、锁骨下动脉等重要结构充分的保护，顺利施行了手术，切除了患者的肿瘤，并行颈椎植骨融合内固定，手术顺利。手术当晚9时，患者即充分苏醒，四肢活动自如。目前患者已顺利康复出院。我院纵隔肿瘤外科治疗领先国内同行，并于2014年在全国心胸外科年会上介绍了我院治疗巨大纵隔肿瘤的经验，受到了国内外同行的一致认可。

非小细胞肺癌的外科治疗I,II期非小细胞肺癌：若无全身重要脏器的禁忌,外科切除是治疗I期和II期非小细胞肺癌的首选措施。由于目前普遍认为手术是治疗I期和II期非小细胞肺癌的首选措施,所以缺乏手术和单纯放疗的随机对照实验来证明手术的有效性。根据因全身情况或不愿手术患者的放疗情况,I,II期非小细胞肺癌患者单纯手术的5年生存率为6~42%,远低于手术的5年生存率40%~85%。手术范围：对大部分I,II期非小细胞肺癌患者肺叶切除是最常用的手术模式,即可达到根治的目的。 对于肿瘤累及近段支气管及肺动脉的患者需行袖式肺叶切除术或全肺切除术。局限性肺切除（楔型肿块切除和肺段切除）较肺叶切除的局部复发率高3倍左右，而且两组间手术死亡率，并发症发生率和术后肺功能情况基本相同，肺叶切除的长期生存率较局限性切除高。目前认为仅年老，心肺功能不能耐受肺叶切除术的T1N0M0患者适合行局限性的肺切除术。目前对纵隔淋巴结清扫有两种意见：（1）纵隔淋巴结采样术（mediastinal lymphnode sampling)；（2）纵隔淋巴结系统切除术(systemic mediastinal lymphadenectomy)纵隔淋巴结切除术的作用尚有争论。国外一项随机对照实验分析了纵隔淋巴结采样术组和纵隔淋巴结系统切除术组，认为两组在肺癌患者总的生存率方面无明显的影响。但结果趋向于提高N1或单组N2转移患者的长期生存率，延长无病生存期和减少局部复发率。但也有研究认为在I，II期患者中行纵隔淋巴结系统切除术和纵隔镜检查+纵隔淋巴结采样术，两者在生存期，局部复发率或分期的准确性上无差别。由于条件限制国内尚无法普遍开展纵隔镜检查，同时纵隔淋巴结系统切除术在操作上的难度也不大，因此我们认为对I，II期的患者应行纵隔淋巴结的切除术以达到根治和准确分期的目的。

SCLC的外科治疗SCLC手术治疗的理论根据：可有效地控制局部的复发，可消灭放化疗不敏感的肿瘤细胞；不会加重化疗的副反应，不会限制化疗的剂量。目前SCLC手术治疗有两种模式（1）手术+化疗；（2）化疗+手术。国外一项研究中132例SCLC患者施行根治性手术，总的5年生存率为23%，其中T1-2N0患者为28~60%，T1-2N1患者为9~31%，T3或N2患者为3.6%。综合国外的报道，手术后化疗的SCLC患者的5年生存率为9~83%，但由于缺少大样本的随机对照实验，手术后化疗与放疗+化疗治疗效果的对比上不能作出后肯定的结论。由于远处转移是SCLC治疗失败的主要原因，因此对化疗有效的患者施行手术在理论上更为有效。多伦多大学的一项研究显示对于I期SCLC患者，化疗+手术的综合治疗的生存率比放疗+化疗的患者高。LCSG的研究认为化疗+手术与化疗+放疗两组间的中位生存期和生存率均无差异。因此目前认为对I，II期的SCLC患者（特别是I期患者）可施行包含手术的综合治疗。对于手术在SCLC治疗中的作用有待进一步大样本随机对照研究分析

尊敬的谢晓医生： 你好！ 我叫邱睿，是一名应届毕业生。在高考体检时我被查出肺部有阴影，当时心里感到很害怕，于是去了杭州市的医院复查。我拍了CT,医生说没关系的，这只是神经性纤维瘤，做个微创就可以，我和家人这才放下心来，接着参加了高考。 暑假里，妈妈带我去了浙江杭州的三级甲等医院，挂了专家号。本以为做个微创就可以，谁知专家告诉我们，我是纵隔肿瘤，我的肿块比较大，而且靠近脊椎，必须动大刀。我的心顿时就凉了。我们办了住院手续，做了术前的各项检查（增强CT、增强磁共振、验血、心脏彩超等等），还做了一次穿刺，化验结果是良性的。就这样，我在医院住了十天。终于等到术前签字了，专家亲自来找我们谈话，他说我的手术有三大风险：一是损伤大血管，直接死亡；二是损伤脊椎，直接瘫痪；三是损伤交感神经，得honour综合症。更可怕的是，一般人的手术失败了是0.5%至3%，而我的失败率是50%。他建议我们做随访或到美国去看病，在国内任何一家医院做手术风险都很大。我们一家人的心都跌倒了谷底，选择了放弃手术。 辛运的是，经上海的叔叔介绍，我们来到了上海新华医院。更辛运的是，给我看病的是王明松主任。亲切的王医生仔细地看了我之前拍的片子，耐心地询问了我的身体状况和看病经历，自信地对我说，他们医院可以做这个手术。我将信将疑，王医生似乎看出了我的担心，笑着说，放心吧孩子。我顿时感觉有了希望。而且考虑到我是学生，路途遥远，他说尽早给我安排手术。 感觉像做了一场梦，我就从手术室出来了。据妈妈说，医生说，手术很成功，她的女儿还是原来的女儿。我们全家人都对新华医院高超的技术竖起了大拇指。 我觉得说一声谢谢已经不足以表达我对新华医院的感谢了，我一辈子都不会忘记这份救命之恩，尽我所能，帮助他人，回馈社会，感恩社会。

本人于4月10号，高考前体检身体发现纵膈占位，在本地医院拍了CT胸片，胸外科医生看了片子引荐我们到安徽一所三级甲等医院，经刘院长诊断后：放疗后，肿块缩小在手术，经过家人商量，我们到了北京某三级特等医院，寻找直接手术切除的可能，我们提前预约了肿瘤科的专家，看了片子说我们是恶性的肿瘤，问我们在哪里治疗，我们说就在这，让我们准备45万费用，于是我做了第一次穿刺，7天后穿刺报告单却不能明确病理，我们又看了胸外科已没有病理，不能明确诊断，未给我们任何治疗方案，让我们到北京某肿瘤医院再做一次穿刺，当时因为5月1号医院放假，我们又回到蚌埠医学院，做了一次穿刺及免疫组化 还是不能明确诊断，引荐我们借病理切片到上海复旦大学肿瘤医院病理科会诊，于是我们到了复旦大学肿瘤医院，做了免疫组化还是不能明确病理，经过我们共同的协商决定在上海大学肿瘤医院开胸取一块病理，我们办了住院手术，做了术前的全部检查，后经他们几次讨论会诊，以病人年龄太小，肿块太大包裹血管不愿给我做这个手术。最后我们无奈办理了出院手续，后在此医院做了第三次穿刺，还是未能明确病理，未给任何治疗方案，我们又到上海交通大学附属胸科医院，看了胸外科的专家，也不能给确诊，以包绕血管不给直接手术，病理可以开到取一块，但是不一点能明确诊断，经过我们再三考虑，又辗转到北京某血管瘤医院，也未能确诊，最后我们到北京另一所肿瘤医院，也没有直接手术的指针，没有病理，不给放疗，之后我们做了介入手术，在血管造影下用栓赛术，却因血管的原因设备不能直达病灶，最后注射了化疗药，说两周后拍CT片观察效果如何，在医院住了一周，在此期间我上网浏览到您在好大夫网站发表的一篇纵膈巨大肿瘤，我把文章拿给 我父亲看，我父亲记下了你们医院的地址，第二天到你们医院，会见了王明松教授，王教授很仔细的看了我的各项检查，告诉我爸可以直接手术，我爸欣喜万分，预约了床位。术后我们都非常满意治疗效果。是您和王主任丰富的经验精湛的医术赋予了我第二生命，衷心的对你们表示感谢！

临床上，一般把直径大于10厘米的纵隔肿瘤称之为巨大的纵隔肿瘤。因其位置深，手术难度很大。上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科近日成功为一例直径超过20厘米巨大纵隔肿瘤患者实施了切除手术，一举移除了压迫患者心脏的“大山”。这位来自新疆库尔勒患者的肿瘤位于前纵隔，已经明显压迫气管、心脏、大血管等周围器官，导致患者胸闷气急，肿瘤压迫上腔静脉，导致患者上半身的血液回流受阻，头面部肿胀。心脏受压日益严重，随时有生命危险，并且两个月来无法平卧。患者经当地医生诊治后表示无法手术治疗。辗转全国多家三甲医院就诊，各医院表示无法手术治疗。新华医院心胸外科主任梅举教授和肖海波副主任医师详细研究了患者了影像资料，认为虽然麻醉风险极大、手术难度极高，但为了抢救他的生命，需在最快的时间内为其进行手术。术前经麻醉科王英伟主任及沈赛娥副主任医师会诊，认为患者肿瘤巨大，气管严重塌陷，麻醉风险极大，麻醉需采用快诱导及螺纹管气管插管。通过术前周密的准备及麻醉科的合作下，我科给患者顺利实施了手术。尽管经过术前周密的准备，患者麻醉诱导期间血压、心跳、血氧饱和度仍进行性下降，胸外科果断紧急开胸，开胸后托起肿瘤，患者血压、心跳、血氧饱和度得以稳定。术中因患者肿瘤侵犯左、右上肺及心包行左、右上肺楔形切除+部分心包切除。术中完整切除肿瘤并完成胸廓重建，移走了压迫患者胸口的大山，解除了肿瘤对患者气管、心脏、大血管的压迫，消除了患者胸闷气急的症状，患者术后恢复顺利。由于纵隔肿瘤常无明显临床症状，不易引起患者注意，常在体检时发现，或当肿瘤压迫重要组织器官出现相应的临床症状才来就诊。新华医院心胸外科每年施行纵隔肿瘤约150例，其中巨大纵隔肿瘤约30例。大多数可经胸腔镜微创手术治疗，创伤小，恢复快，处于国内领先水平