张昌明医生的科普号

咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux disease，LPRD)是指胃内容物反流至食管上括约肌以上部位，引起一系列症状和体征的总称，临床表现为声嘶（或发音障碍）、咽喉疼痛、咽喉部异物感、持续清嗓、慢性长期咳嗽、呼吸困难、喉痉挛、哮喘等症状，以及声带后连合区域黏膜增生、肥厚，声带弥漫性充血水肿，严重时出现肉芽肿、喉室消失、声门下狭窄等喉部体征。 症状：1、喉：间歇性的声音嘶哑，发音疲劳，发音中断，发音困难2、咽：吞咽困难，咽部异物感，慢性咽痛，反复清嗓，反复吐痰/涎，后鼻孔滴漏3、肺-支气管：哮喘，自觉呼吸困难、窒息，慢性咳嗽，3周以上的咳嗽4、口腔：口臭5、烧心、胸痛、消化不良或胃酸反流，腹胀等6、RSI评分儿童咽喉反流的主要症状1、慢性咳嗽2、哮喘3、发音困难4、胸痛体征：1.声带红肿，杓状软骨红肿，杓间区粘膜不同程度增生2.RFS评分儿童咽喉反流的主要体征1.口咽部的充血和粘膜增生2.披裂及杓间区粘膜的炎症3.声带小结4.腺样体肥大或分泌性中耳炎诊断1、患者有上述典型症状2、RSI评分>13分3、RFS评分> 11分4、24小时PH酸监测咽喉反流标准：同时含“PH下降至<4，咽喉部PH的下降与食道远端的下降同时发生或在其后发生，PH的下降不是在进食或吞咽时发生，咽喉部的PH下降是快速的”计一次咽喉反流5、诊断性试验：可疑的LPR患者，可先行PPI、bid治疗8周，如有效，应诊断LPR，该方法诊断的敏感性可达80%左右。6、采用ELISA法检测唾液胃蛋白酶的水平，通过酶标仪测定胃蛋白酶浓度。目前对咽喉反流常用的诊断有两种方法：①24小时pH值监测；②联合应用反流症状指数量表（reflux symptomindex，RSI）和反流体征评分量表（reflux finding score，RFS），根据评分进行诊断。治疗要点1、生活方式的改变：改变不良生活方式饮食习惯有助于咽喉疾病的康复，减肥，戒烟酒。避免摄入：巧克力、脂肪、柑橘类水果、碳酸饮料、番茄酱、红酒、咖啡。推荐调整方式：做有氧运动，减少每日卡路里摄入量，改变排便习惯，增加纤维摄入量，增加水果和蔬菜的摄入，减少摄入甜辣食品，减少摄入碳水化合物饮料，减少摄入酒精和咖啡，入睡时把床头垫高，避免剧烈运动，少量多餐，睡前3小时避免进食。2、PPI和或H2受体阻滞剂足剂量bid治疗3月，再进行阶梯减量治疗3、如果积极内科药物有效，但停药后反复复发的患者或危及患者生命的并发症持续存在时，可考虑行增加食管下括约肌张力的外科手术治疗。疗效评估：治疗中、治疗前后可以随时评估疗效，症状好转程度用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分。显效：症状完全消失，6<RSI得分<13。有效：症状好转50%以上，RSI降低，但仍大于13无效：症状无好转，RSI无降低

中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编集委员会鼻科组中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组变应性鼻炎(allergicrhinitis，AR)是机体暴露于变应原后主要由IgE介导的鼻粘膜非感染性慢性炎性疾病。针对我国AR患病率迅速上升以及对AR人士的诸多误区和诊疗上的问题，曾先后发表了“乌鲁木齐(1990)”、“海口(1997)”、“兰州(2004)”、“武夷山(2009)”以及儿童AR“重庆(2012)”等指南性文件。Ⅰ型变态反应是机体针对环境变应原产生过量的特异性IgE而诱发的免疫及炎性反应。IgE虽然仅占免疫球蛋白的极少比例，但一旦与受体结合，其生物活性得到很大增强。吸入性变应原可诱导特应性个体鼻腔局部和区域引流淋巴器官产生特异性IgE，与聚集在鼻粘膜的肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的IgE受体相结合，当机体再次接触相同变应原时，变应原与锚定在肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的IgE相结合，活化肥大细胞和嗜碱粒细胞，导致组胺和白三烯等炎性介质释放；这些炎性介质可刺激鼻黏膜的感觉神经末梢和血管，兴奋副交感神经，导致鼻痒、打喷嚏、清水样涕等症状，称为速发相反应。组胺等炎性介质的释放还可诱导血管内皮细胞、上皮细胞等表达或分泌黏附分子、趋化因子及细胞因子等，募集和活化嗜酸粒细胞及Th2淋巴细胞等免疫细胞，导致炎性介质(白三烯、前列腺素、血小板活化因子等)的进一步释放，Th2免疫应答占优势，炎性反应得以持续和加重，鼻黏膜出现明显组织水肿导致鼻塞，称为迟发相反应。另外，AR的发病与遗传和环境的相互作用有关。非IgE介导的炎性反应也参与了AR的发生发展。AR的治疗原则包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育。AR的主要治疗方法是药物治疗和变应原特异性免疫治疗。本病虽然目前尚不能彻底治愈，但通过规范化的综合防治，患者的各种症状可得到良好控制，并显著改善生活质量。避免接触变应原和各种刺激物。对于经常暴露于高浓度室内变应原(尘螨、动物皮屑等)的AR患者，在环境评估之后，建议采用多方面措施避免接触尘螨和宠物。在自然暴露于花粉的环境中，患者使用特制的口罩、眼镜、鼻腔过滤器、花粉阻隔剂及惰性纤维素粉等可减少致敏花粉吸入鼻腔或与结膜接触，缓解鼻、眼症状。(1)鼻用糖皮质激素：AR的一线治疗药物，临床推荐使用(表1)。其对AR患者的所有鼻部症状包括喷嚏、流涕、鼻痒和鼻塞均有显著改善作用，是目前治疗AR最有效的药物。临床可用于轻度和中－重度AR的治疗，按推荐剂量每天喷鼻1～2次，疗程不少于2周；对于中－重度持续性AR是首选药物，疗程4周以上。持续治疗的效果明显优于间断治疗。两项荟萃分析显示，糠酸莫米松鼻喷剂除了能显著改善AR患者的鼻部症状，对鼻外症状包括眼部症状(眼痒、流泪和眼红等)的改善也有明显疗效。另有荟萃分析显示，对于AR合并支气管哮喘的患者，鼻用糖皮质激素治疗有利于哮喘的控制和改善肺功能。鼻用糖皮质激素的安全性和耐受性良好，其局部不良反应主要有鼻腔干燥、刺激感、鼻出血、咽炎和咳嗽等，症状多为轻度。掌握正确的鼻腔喷药方法可以减少鼻出血的发生，应指导患者避免朝向鼻中隔喷药。鼻用糖皮质激素长期治疗时，建议使用全身生物利用度低的制剂。表1变应性鼻炎常用治疗药物(2)口服糖皮质激素AR的二线治疗药物，临床酌情使用。中－重度持续性AR患者如通过其他治疗方法无法控制严重鼻塞症状时，可考虑短期口服糖皮质激素。白三烯是变态反应过程中产生的、含有半胱氨酰基的一类脂质炎性介质的统称，其主要病理生理作用是扩张血管平滑肌，增加容量血管通透性，导致鼻黏膜组织水肿。白三烯还能促进嗜酸粒细胞的趋化和黏附，延长细胞的存活时间并促进细胞活化，刺激黏液分泌等，在变态反应的速发相和迟发相均发挥重要的作用，是引起AR发病过程中鼻塞、流涕等症状的重要炎性介质。口服白三烯受体拮抗剂为AR的一线治疗药物，临床推荐使用(表1)。其对鼻塞症状的改善作用优于第二代口服抗组胺药，而且能有效缓解喷嚏和流涕症状。临床可用于AR伴或不伴哮喘的治疗，每天用药1次，晚上睡前口服，疗程4周以上。儿童患者应注意不同年龄段的用量和用法，以孟鲁司特为例，2-5岁用4mg(颗粒剂或咀嚼片)，6-14岁用5mg(咀嚼片)。荟萃分析显示，孟鲁司特对AR患者的鼻、眼症状及生活质量均有明显改善；与第二代口服抗组胺药氯雷他定联合使用，对季节性AR患者的日间和夜间症状(包括鼻塞及睡眠障碍)的改善作用更显著，其疗效优于孟鲁司特或氯雷他定单独治疗。另有系统评价和荟萃分析显示，口服白三烯受体拮抗剂与鼻用糖皮质激素联合治疗AR，其疗效优于鼻用糖皮质激素单独治疗。由于糖皮质激素不能有效抑制半胱氨酸白三烯的合成及后续的炎性反应过程，因此对鼻用糖皮质激素治疗后鼻部症状(主要是鼻塞)未得到良好控制的中-重度AR患者，可考虑联合应用白三烯受体拮抗剂。白三烯受体拮抗剂的安全性和耐受性良好，不良反应轻微，主要有头痛、口干、咽炎等，无嗜睡。在35项针对成人和11项针对儿童的随机、双盲、安慰剂对照临床试验中，孟鲁司特的行为相关不良事件发生率为2.73%，与安慰剂相比无显著差异。AR的二线治疗药物，临床酌情使用(表1)。AR的二线治疗药物，临床酌情使用(表1)。鼻用减充血剂应严格控制使用次数及疗程，一般每天喷鼻2次，每侧1～3喷/次，连续用药不超过7天。疗程过长或用药频繁导致反跳性鼻充血，易发生药物性鼻炎。鼻腔干燥者、萎缩性鼻炎、正在接受单胺氧化酶抑制剂(苯乙肼、超环苯丙胺等)治疗的患者以及2岁以内儿童禁用。AR的二线治疗药物，临床酌情使用(表1)。对于以持续性或反复发作性流涕为主要症状的AR患者可考虑局部用药，但国内目前缺乏相应鼻内剂型用于临床治疗。变应原特异性免疫治疗为AR的一线治疗方法，临床推荐使用。包括皮下免疫治疗和舌下免疫治疗。其中舌下免疫治疗的全身不良反应发生率低，严重程度较轻，近年来得到WHO的推荐。AR的辅助治疗方法，临床酌情使用。手术方式包括2种类型：以改善鼻腔通气功能为目的的下鼻甲成形术和以降低鼻黏膜高反应性为目的的副交感神经切断术。1.适应证和禁忌证2.主要手术方式：下鼻甲成形术翼管神经切断术鼻后神经切断术AR目前尚无法根治，其治疗目标是达到并维持临床控制。健康教育在AR的防治体系中具有十分重要的意义。患者对疾病的认知和对治疗的预期可以在一定程度上影响疾病的治疗效果，良好的健康教育可以提高患者预防和治疗疾病的意识，增强对治疗的依从性和自信心，从而优化治疗效果，提升医患双方满意度。AR除引起鼻部症状以及和相邻器官病变外，还可以导致患者心理健康状态不佳甚至人格缺陷。针对以上情况进行心理疏导，详细讲解规范化治疗及预后不仅可以缓解患者症状、减轻不适、还利于防止疾病发展，并使患者对疾病的认识加强，乐于接受治疗。世界变态反应组织(WAO)指出，对变应性疾病患者的健康教育可以分为三个方面：首诊教育、强化教育(随诊教育)以及家庭和看护人员教育。其主要内容如下：健康教育应具有针对性，针对AR患者的症状、检查结果及治疗反应等实施个体化的宣教方案。例如对于尘螨过敏的患者，应教育其(患儿监护人)保持室内清洁，空气流通，勤晒被褥，空调过滤网定期清洗，远离毛绒玩具，不用地毯，季节交替时橱柜内的衣物应晾晒后再穿着等。针对不同治疗方法采取相应的教育方式。对于花粉过敏呈季节性发病的患者，需告知其(患儿监护人)在花粉播散前2周左右，可采用鼻用糖皮质激素等进行预防性治疗，对症状的控制效果较好。由于AR为慢性疾病，并具有反复发作的特点，应提高患者对疾病常识性问题的了解和认识程度。以上内容摘自《变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年，天津)》指南来源：中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编集委员会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.变应性鼻炎诊断和治疗指南(2015年，天津).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2016年1月;51(1):1-18.

过敏性鼻炎具有典型的4大症状，即鼻痒、喷嚏、流清水样鼻涕和鼻堵塞。较轻的鼻痒鼻内有蚁行感，重时则难以忍受，而需不时揉摸鼻部，并有连续的打喷嚏，常常连续数个或十数个，同时伴有大量清水样鼻涕，严重时终日流涕不止，鼻堵塞可为间断性或持续性，单侧性或双侧性。部分病人有嗅觉减退或缺失。儿童患者可能不会如此详细地诉说症状，这就需要家长、教师或医师的仔细观察，鼻痒的儿童经常不时作“鬼脸”，由于鼻堵塞经常会不自主的用手掌向上推鼻尖以改善鼻堵塞，久之于鼻背皮肤可见到一横纹；由于鼻堵塞而需张口呼吸，长期后可能出现“痴呆”样面容；加之鼻堵塞可引起面部静脉回流受阻，双侧下眼睑皮肤着色，形成黑眼圈。本病也可伴有全身不适感，如疲倦、头部沉重感等。 过敏性鼻炎的危害性 过敏性鼻炎虽不会致病人于死亡，但有危害性，前面已谈到的4大症状可影响病人的工作、学习、睡眠和娱乐，从而导致生活质量的降低。如延误治疗或治疗不当可能出现一些合并症，其中最重要和最常见的是哮喘。据统计约1/3的过敏性鼻炎病人合并哮喘，哮喘病人合并过敏性鼻炎的就更多，约占3/4，可见它们之间是密切相关的。过敏性鼻炎常发生在哮喘之前，所以说过敏性鼻炎是发生哮喘的一个危险因素。除合并哮喘之外还可合并鼻窦炎等，如果合并了这些疾病，过敏性鼻炎的治疗就会更加复杂和麻烦。 过敏性鼻炎能治愈吗？ 这一问题是广大患者非常关心的问题，要回答这一问题必须首先明确：过敏性鼻炎的发病取决于病人的过敏体质和环境中过敏原的存在，二者缺一不可。过敏体质与遗传相关，目前的医学水平尚不能改变过敏体质为不过敏体质，从这一点来说过敏性鼻炎是难于根治的。但通过避免过敏原接触，（由于过敏原种类多，又较隐避，不易全部发现，故难于完全避免），正确、规则的用药和必要的脱敏治疗可以达到良好的症状控制，无发病，从这一点来说过敏性鼻炎是有良好治疗效果的。要做到这一点需要病人和医师的合作，特别是要坚持较长的用药期限，并根据医师的指导增减药物剂量或更换治疗药物品种。 要特别劝告广大病人的是不要相信“大标语”和“小广告”。近些年来一些有关治疗过敏性鼻炎的“大标语”和“小广告”接连不断地出现在我们的周围，他们利用病人急于摆脱病痛的心理，达到他们挣黑钱的目的。需要强调说明的是：不论采用何种药物，包括西药或中药，目前都不可能达到根治鼻炎；对于治疗效果的评定应该是客观的，应以临床症状和实验室检查两方面的结果为依据。病人症状一时的缓解不等于治愈，更不能说是根治。 当然，改变过敏体质也非梦想，国内、外正在进行这方面的研究，随科学研究继续进展，相信将来基因治疗用于临床，就能够将过敏体质改变为非过敏体质，此时既使再接触、吸入或食入相关过敏原也不会产生症状了。我建议查找过敏原。过敏性鼻炎的最根本保健措施是了解引起自己过敏性的物质，即过敏原，并尽量避免它。 当症状主要发生在户外：应尽可能限制户外活动，尤其是接触花草或者腐烂的树叶，以及柳絮和法桐上果毛，外出时可以带口罩，或者可以到过敏原较少的海滨。 当症状主要发生在室内：可以注意以下几点： 一、注意生活细节，减少过敏 反应的生活细节引起过敏症状的物质称做过敏原，在户外（一般为季节性过敏原）和户内（一般为常年性过敏原）均可被发现。以下10点可以帮助您减少这类过敏原。另外还还要注意减少霉菌和霉变的发生，由于蟑螂的排泄物和动物的皮屑都是最常见的过敏原，因此你还要注意消除蟑螂，并处理好宠物及小动物。 生活细节： 1.在花粉或者灰尘较多的季节，关闭汽车或者房间的窗户； 2.移去过敏源，包括宠物，烟，甚至可疑的花草或者家具； 3.使用有空气清洁过滤功能的空调，以去除花粉（但可能无法过滤灰尘）； 4.可以使用温度调节器来减少室内的湿度，最好使空气湿度降到50%以下。 5.修理潮湿的地下室，通气口和浴室，并应该去除室内或者阳台上的花草； 6.持室内清洁无尘以减少过敏原，可利用吸尘器经常打扫卫生； 7.卧室内使用无致敏作用的床单及被褥，如使用密闭良好的床垫及枕头，及柔韧性较好的床单和枕巾等，并每周用热水清洗床单枕巾；并注意不要在户外晒被和床单，因为霉菌和花粉可以粘到被子上； 8.用木板，地砖等代替地毯，尤其是固定于地板上的地毯更应去除。并不要种植需要不断浇水的花草，因为潮湿的土壤有利于霉菌的生长。 9.收拾好你的小物件，如书籍，录音盒，CD，光盘以及长毛动物玩具等，这些物品都极易沾上灰尘，从而引起过敏。 10.不要为减轻症状服用超量的药物；如果有反酸哎气可注意睡前勿进食及枕头垫高，并在医生指导下服用抗酸药。 11.注意鼻腔清洁，经常清洗鼻腔。 12.加强室外体育锻炼，增强体质。 13.保持室内清洁无尘以减少过敏原，可用吸尘器或湿抹布经常打扫房间。 二、控制室内霉菌和霉变的发生 霉菌可以释放孢子从而引起过敏症状，广泛存在于人们的各个生活角落，尤其是湿润的环境中，如地下室及卫生间，一般霉菌的来源包括家用湿化器，浴缸，湿毛毯，淋浴房，花草，旧报纸，垃圾箱等。 1、用漂白粉清洁，用漂白粉或者其它清洁剂清洗上述卫生间及垃圾箱。 2、如果衣物发生霉变要尽早扔掉，或者酌情处理，去除霉菌。 3、保持干燥，地毯应注意防止潮湿，并保持书籍，报纸和衣物的干燥通风，食物也应合理保存，防止霉变。 4、房间和阳台上最好不要有经常需要浇水的喜阴类植物，潮湿的土壤里可能隐藏着大量的霉菌。 5、彻底杀灭蟑螂等害虫；蟑螂已经存在超过3亿年，大部分生长在温暖和湿热的环境中，并在办公室，家庭房间内普遍存在，蟑螂不只是一种别人讨厌的家伙，而且其排泄物中的蛋白是引起过敏性鼻炎及哮喘的重要物质，尤其是生活在拥挤房间和城市的儿童。 6、远离宠物。 过敏性鼻炎病人最好不接触及喂养宠物，与一般的认识相反，动物的毛发多不会引起过敏，而动物的皮屑，唾液及尿中的蛋白质则容易引起过敏性症状，这时不可见的蛋白质可以通过空气进入人的眼睛或者肺部和鼻腔。一只猫或者狗每周可以产生大量的过敏性物质，由于猫类和犬类都能产生皮屑，所以： ①对过敏性患者，最好的办法是不接触，或者接触的时间尽可能少。 ②如果一定要养宠物，最好先花一些时间和别的小动物在一起，确定对它有无过敏反应，或者喂养无皮毛的动物，如海龟，鱼类等。 ③定期给动物清洁，可以请无过敏性疾病的人代为洗澡。 ④清洗动物的笼子。动物的笼子内即使在动物搬出后数月都可以存在过敏原。 根据发病机理的各个环节，设法中断或减轻其反应，从而达到治疗的目的。 1）最好先做变态反应皮肤试验，找出过敏原因，避免与变应原接触，如断养猫狗，换掉地毯。羽毛被褥，减少室内尘士，室内通风，晾晒衣物等。但真正避免并非易事。 2）鼻腔内局部用药。局部用皮质激素是目前多认为较常用和安全有效的治疗方法，可以长期用药。常用的制剂有伯克纳、辅舒良、雷诺考特等。色甘酸二钠气雾剂仅适用于轻症患者，需在发病前提前用药。类固醇激素固全身长期应用（口服或注射）易产生副作用故现多主张局部应用以治疗本病。其次局部用H1抗组胺药、减充血剂和抗胆碱能药。 3）口服药物：H1抗组胺药，其应用方便，奏效迅速，为治疗本病一线药物。但个别药有中枢抑制作用，从事精密机械操作和司乘人员应慎用。抗白三烯药：孟鲁司特。色酮类药：酮替芬：既可稳定肥大细胞，又有抗组胺作用，司乘人员宜慎用。 4）免疫疗法。需数月到一年的治疗时间。 5）其它疗法：降低鼻粘膜敏感性；对下鼻甲粘膜适当部位施以冷冻、激光、射频等治疗。鼻内选择性神经切断术这类手术包括翼管神经切断、筛前神经切断等，可使神经兴奋性降低，产生一定的治疗作用，但副作用多已少用。

慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis media）多数是由急性中耳炎化脓性炎症病程超过6-8周时，病变侵及中耳粘膜、骨膜或深达骨质，造成不可逆损伤。常合并有慢性乳突炎。本病是耳科常见疾病之一，可引起严重的颅内、外并发症而危及生命。临床上以耳内长期或间歇流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点。罹患者多是青壮年，40岁以后很少发生。 病因和发病机制 常见的致病菌为变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等，其中革兰阴性杆菌较多，可有两种以上细菌混合感染。无芽孢厌氧菌的感染或混合感染逐渐多见。本病常见的诱因有： 1、急性期延误治疗和用药不当等。 2、乳突发育不良，病变发生后很难消散。 3、继发于急性传染病如猩红热、麻疹和肺炎等，中耳粘膜急性坏死，炎症侵及鼓窦乳突，尤其是继发于耐药性较大的变形杆菌和绿脓杆菌感染，治疗非常困难。 4、鼻、咽部慢性疾病和鼻窦炎、扁桃体炎及增殖体肥大等，炎性分泌物易于进入咽鼓管内，而且病变妨碍了咽口引流。 5、慢性周身疾病如贫血、糖尿病、肺结核和肾炎等，机体抵抗力减弱。 6、患有过敏性疾病，如上呼吸道粘膜变态反应性水肿、渗出，累及咽鼓管和中耳。 7、上鼓室发生胆脂瘤、听骨坏死或鼓室外侧壁破坏。 病理改变 一、根据病变轻重和危险程度分为三型。 1、单纯型亦称咽鼓管鼓室型，最多见，病变主要局限于鼓室内。正常咽鼓管及前鼓室由纤毛柱状上皮覆盖，内含腺体，后鼓室、鼓窦及乳突为立方形上皮，鼓室内听骨、肌肉、韧带及神经等均由粘膜包围，形成很多皱折及浅袋，一般粘膜感染发炎，如果治疗及时，鼓膜穿孔，引流通畅，炎症可很快治愈。否则，浅袋病变扩大，粘膜病变成为不可逆性，流脓虽不多，但长期流脓不止，或干愈后不久又反复流脓。乳突多气化良好而无恙。 2、坏死型亦称骨疡型。粘膜组织广泛破坏，听骨、鼓环、鼓窦及乳突小房均可发生出血、坏死，尤其是松弛部和后鼓室上方多发生穿孔，脓不多而臭味很大，穿孔内常能见到肉芽和息肉阻塞引流，严重听力减退，有时可有头痛和眩晕，乳突多为间质或为硬化型。 3、胆脂瘤型亦称危险型。鼓室或鼓窦内形成增生过长的上皮团块，其外包以纤维组织，内含坏死上质、角化物和胆固醇结晶。因能压迫破坏骨质，具有恶性肿瘤性质，故过去错误地称为胆脂瘤，实质上并非肿瘤。耳流脓虽不多但味奇臭，穿孔内可见有白色碎块、豆腐渣样胆脂瘤上皮团。可引起头痛、头晕，因骨质广泛破坏，易并发颅内外并发症，故称为危险性中耳炎，乳突多是硬化型。 二、中耳粘膜炎症可诱发含有胆固醇结晶的胆脂瘤与胆固醇肉芽肿，后者虽属胆固醇脂病（Choleatosis），但仅是一种肉芽肿，和胆脂瘤的上皮堆积团块迥然不同。二者在病因病理方面的区别要点为： 1、胆固醇肉芽肿因咽鼓管阻塞，鼓室形成负压、渗出或形成胶耳，毛细血管出血，胆固醇结晶和血铁质素析出沉着于上皮表层而形成，鼓膜显蓝色，乳突小房粘膜水肿，显微镜下典型表现为胆固醇肉芽肿，胆固醇结晶被异物巨细胞包绕，外层为纤维肉芽组织，多见于鼓室出血坏死性病变，不是胆脂瘤的前身，与胆脂瘤形成无关。 2、胆脂瘤 发生机制有二。 （1）先天性胆脂瘤很少见。系中耳内胚胎剩余上皮组织由于某种因素刺激增生过长，而形成的上皮团块。多位于上鼓室，可无中耳炎史，鼓膜完全正常，待向外扩张穿破鼓膜后，因继发感染而开始流脓。 （2）后天性胆脂瘤系化脓性中耳炎局部刺激上皮增生过度而形成，发病率占慢性中耳炎的30%，发生原因众说不一。现在多数人接受的学说，一是上皮移入论，即外耳道皮肤生发层的基底细胞具有特殊的增殖生长潜力，在中耳炎刺激下，基底细胞增生侵入中耳粘膜下结缔组织内或形成肉芽肿，同时粘膜下硬化形成新骨，团块增大，鼓膜继发穿孔。形成的上皮团块上皮角质层脱落坏死，继发感染，可析出胆固醇和多种化学腐败物质，这种物理化学性因素可致周围骨质被侵蚀破坏，暴露出周围的脑膜、神经和血管，而产生很多颅内外并发症。其破坏组织性能酷似肿瘤，故Wendt（1873年）首次命名为胆脂瘤，实质上并非肿瘤，但因沿用已久，有待以后纠正。另一种观点认为是上呼吸道感染诱发咽鼓管阻塞，鼓室发生负压，鼓膜松弛部内陷，或外耳道后方上皮陷入鼓窦内形成囊袋，即为胆脂瘤前期。此期可维持数年，如此期及时清除蓄积角质，可免除胆脂瘤形成。否则堆积的上皮团块一旦感染，便可破入鼓室，形成松弛部或边缘部穿孔和胆脂瘤。 临床表现 一、单纯型 1、发作与上呼吸道感染和耳内进水有关，耳流脓为间歇性。 2、分泌物呈粘液性或粘液脓性，无臭味，在急性发作期脓量增多。 3、鼓膜穿孔位于紧张部，穿孔大小及形状常不相同，可表现为中央性小孔、肾形小孔或大穿孔，但鼓膜均有残留边缘，鼓环无破坏，经穿孔可见鼓室粘膜光滑或轻度水肿，听骨链多完好或仅有部分锤骨柄坏死。 4、听力损伤一般为轻度传导性聋。 5、乳突X线检查或颞骨CT扫描显示乳突呈气化型或板障型，无骨质破坏。 二、骨疡型 1、耳持续性流粘稠脓，常有臭味，如有肉芽或息肉出血，则脓内混有血丝或耳内出血。 2、鼓膜边缘性穿孔、紧张部大穿孔或完全缺失。通过穿孔可见鼓室内有肉芽或息肉，有蒂的息肉从穿孔脱出，可堵塞于外耳道，妨碍引流。 3、患者常有较重的传导性聋。 4、乳突X线片有边缘模糊不清的透光区。颞骨CT扫描上鼓室、鼓窦及乳突内有软组织阴影，可伴部分骨质破坏。 三、胆脂瘤型 1、长期耳流脓，脓量多少不等，有时有血丝，有特殊恶臭；后天性原发性胆脂瘤早期可无耳流脓史。 2、鼓膜松弛部穿孔或紧张部后上方有边缘性穿孔，有时从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞屑状或豆渣样物，恶臭。少数病例可见外耳道后上骨壁缺损或塌陷，上鼓室外侧壁向外膨隆。松弛部穿孔若被一层痂皮覆盖，如不去除痂皮，可漏诊。 3、听力检查一般有不同程度的传导性聋。由于中耳胆脂瘤或肉芽可在中断的小听骨间形成假性连接，此时听力损害可不严重。晚期波及耳蜗，引起混合性耳聋或感音神经性聋。 4、乳突X线检查或颞骨CT扫描显示上鼓室、鼓窦或乳突内有骨质破坏区，边缘多硬化浓密、整齐。慢性化脓性中耳炎的治疗方法 一、单纯型 清洁局部，必须清除中耳脓液后，使药液能与病变组织直接接触，以增加治疗效果，可选用滴耳药液滴耳，也可用4%硼酸酒精滴耳。 二、骨疡型 清除中耳肉芽，畅通引流，局部清洁，干燥，选用细菌敏感的滴耳要药液滴耳，如久治不愈或经X线摄片证实有骨质破坏，即应手术治疗。 三、胆脂瘤型 一经确诊，应及时手术治疗，防止发生严重并发症。 清洗外耳道及中耳脓液时必须用消毒器械和敷料。清洗时须仔细耐心。

扁桃体隐窝内细菌和毒素可形成病灶感染，发生变态反应，产生各种并发症，如风湿性关节炎、风湿热、心脏病、急性肾炎等。 儿童扁桃体及增殖体肥大可能引起慢性上呼吸道梗阻，影响儿童发育，以及面容改变，胸骨畸形，还可导致肺心病，甚至左心衰竭。手术适应症 （一）慢性扁桃体炎反复急性发作。 （二）有扁桃体周围脓肿病史者。 （三）扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸，导致营养障碍者。 （四）风湿热、肾炎、关节炎、风心病等患者，疑扁桃体为病灶者。 （五）因扁桃体，增殖体肥大，影响咽鼓管功能，造成慢性渗出性中耳炎，经保守治疗无效者。 （六）白喉带菌者，经保守治疗无效者。 （七）不明原因的长期低热，而扁桃体又有慢性炎症存在时。 （八）各种扁桃体良性肿瘤，对恶性肿瘤则应慎重选择病例。 2、禁忌症 （一）急性扁桃体炎发作时，一般不施行手术，需炎症消退后3-4周方可手术。 （二）血液病，高血压，代偿机能不全的心脏病，活动性肺结核等均不宜手术。 （三）风湿热及肾炎等全身症状未控制时不宜手术。 （四）在脊髓灰白质炎及流感，妇女月经期及月经期暂时不宜手术。 （五）病人家属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫疾病的发病率高者。白细胞计数低于3000以下者。小儿扁桃体该不该切掉 许多孩子的家长准备利用假期带孩子去医院切除扁桃体。但有些家长心存顾虑，拿不准主意。有人说小孩经常扁桃体发炎应该切掉它，也有人说扁桃体可不能轻易切掉，它长在嗓子那儿就是起一个把大门的作用，如果切掉它，一感染细菌、病毒，就会直接侵入到身体内部，得的病就会更重了。 扁桃体到底该不该切掉？ 我们首先要了解一下扁桃体是怎么回事。人的咽部有丰富的淋巴组织，聚集成团就称为扁桃体。其中最大的一对叫腭扁桃体，也就是人们通常所说的扁桃体。扁桃体的表面有10～20个隐窝，通到扁桃体的深部，平时这些隐窝里就藏有很多细菌，但是扁桃体并不发炎。只有在疲劳过度、着凉，机体的抵抗力下降时，隐窝中的细菌大量繁殖，其中的致病菌可使扁桃体红肿发炎、化脓。但扁桃体是人体的一个免疫器官，可抵御侵入机体的各种致病微生物，起到一定的抗病作用。特别是在4岁以前，扁桃体的免疫功能较强，表现为代偿性肥大，成为人体抵御疾病的重要防线。有一部分小儿经常发生扁桃体炎，在长期炎症的刺激下，扁桃体反而可以失去正常功能而转化成为对人体有害的“病灶”，使机体产生抗原抗体复合物，引起远离扁桃体的器官的病变，如肾炎、风湿性心脏病、心肌炎、风湿性关节炎等。 扁桃体炎分为急性和慢性两类。急性扁桃体炎采用抗生素如青霉素、头孢菌素、红霉素和其他对症治疗，大约7～10天可痊愈。有的孩子经常反复发作急性扁桃体炎，一年4～5次，甚至一月一次。由于每次扁桃体发炎身体的消耗很大，常常使得小儿体质很差，消瘦，抵抗力下降，只要一遇天气变化或劳累，小儿的扁桃体就发炎，形成恶性循环，这种发作频繁的扁桃体炎对人体无益且有害。慢性扁桃体炎多是由急性扁桃体炎反复发作或局部炎症迁延不愈而致。扁桃体周围的组织和器官（如鼻腔、鼻窦、咽部）的感染也可并发本病。慢性扁桃体炎的患儿如无急性发作，一般无明显的不适，少数人只觉得咽发干、发痒，有刺激性咳嗽，扁桃体表现为增生、隐窝口大、隐窝口内可见到黄白色的分泌物或食物栓子。在颈部颌下可摸到如黄豆或枣核大小的淋巴结，无明显的触痛。 耳鼻喉科医生经常会遇到家长询问自己的孩子是否需要进行扁桃体切除手术，那么什么样的扁桃体应该切除呢？（1）慢性扁桃体炎经常反复发作，一年内发炎4～5次以上，每次发炎时全身症状重，有高烧、咽痛、扁桃体肿大、充血、表面有脓点以及颌下淋巴结肿大。（2）曾经有过扁桃体周围炎和周围脓肿。（3）扁桃体过度肥大，已影响呼吸和睡眠。也许这样的扁桃体从未发过炎，但是肥大的扁桃体已将咽部堵满，以致小儿吃饭很慢，安静时出气粗，稍一活动就气喘吁吁，夜间睡着后打呼噜，张口呼吸，发憋，有时甚至1～2分钟不呼吸，出现呼吸暂停。这种长期缺氧的状况会影响到孩子的生长发育，因此应该切除扁桃体，以达到解除梗阻的目的。（4）病灶型扁桃体炎。因扁桃体炎可并发肾炎、风湿性心脏病、心肌炎及风湿性关节炎等，近十几年的研究发现牛皮癣的发病也与扁桃体炎有密切关系。这类病人在病情稳定期可以将扁桃体切除。（5）不明原因的长期低烧，扁桃体本身有慢性炎症，在排除了其他内科疾病时可切除扁桃体。（6）扁桃体角化症或扁桃体上面有结石，息肉样增生、囊肿和其他的良性肿物。（7）扁桃体恶性肿瘤的早期，在无淋巴结转移时可切除扁桃体，但是术后需做化疗或放疗。 什么样的扁桃体不应该切除呢？（1）扁桃体正在发炎时不宜切除。因为此时孩子发烧，扁桃体充血，手术后伤口容易出血或出现继发感染。（2）女孩子在月经期和月经前期不宜手术，因此时手术出血较多。（3）扁桃体手术后要靠扁桃体窝内的血管自行收缩，血液凝固止血。各种原因造成凝血和血管弹性下降都可引起术后出血，因此有造血和凝血系统的疾病如血友病、再生障碍性贫血、白血病、紫癜等，都不宜手术。（4）在肾炎、肝炎、风湿病、结核等疾病的活动期时不宜手术。此时手术会加重病情甚至引起严重的并发症。 扁桃体手术虽是一个小手术，由于它的特殊位置和功能，决定是否手术切除时应听取专科医生的建议，持慎重的态度。治疗 一、一般疗法： 本病具有传染性，因此患者应适当隔离。注意休息，多饮温开水，进流质饮食，加强营养及疏通大便……发热者可应用退热药。 二、局部用药： 可用淡盐水或复方硼砂溶液含漱，每2-3小时一次，症状轻者可选用双黄连口服液。给与度米芬喉片或地奎氯胺片含化，也有清洁口腔、消炎止痛的作用。 三、抗菌治疗： 为主要治疗方法。首选青霉素，根据病情轻重，决定给药途径。若治疗2-3天后病情无好转，高热不退，需要分析其原因，改用其它种类抗生素。或酌情使用糖皮质激素。 四、中医中药： 中医理论认为本病内有痰热、外感风、火，应疏风清热，消肿解毒。常用银翅柑橘汤或清咽防腐汤。 五、手术治疗：

（1）传导性耳聋：常见病因有耵聍堵塞耳道、中耳炎、耳硬化症、听骨链中断等使声音不能有效传递。 受损部位：外耳或中耳。 治疗方法：一般症状都能以药物或手术治愈或减轻，否则可使用助听器，效果大都良好。 （2）感音神经性耳聋：常见病因有过量噪声、遗传性耳聋、自然衰老、服食耳毒性药物、听神经瘤和鼻咽癌放疗后遗症等，令信息无法完全准确地传到大脑。故患有感音神经性耳聋者常会有以下的表现。①语音分辨能力降低：听者听不见某些语音，故常不能明白其他人的说话。②听力范围缩小：耳聋者不能听见较小的声音，但因为他们所感受到的音量增长特别快，以致他们的最高舒适音量与听力正常者相差较大。③时间处理能力降低：当大声和小声声音在一段很短的时间内出现，耳聋者比正常人较难察觉小的声音，而语言中大、小声语音掺杂，因此他们对理解急速或噪声中的说话会有困难。④音频选择能力降低：良好的音频选择能力能帮助听者在噪声环境中分辨语言和过滤噪声，而耳聋者的音频选择能力一般比较差，故他们难以在噪声中交谈和明白说话内容。受损部位：内耳或蜗神经。治疗方法：如果是神经系统有毛病，应立刻就医；若治疗后仍有耳聋或因内耳受损，应配戴助听器，严重者可考虑电子耳蜗。（3）混合性耳聋：病因由传导性及感音神经性耳聋相结合的病状或先天性外耳、中耳、内耳及听觉系统发育不健全。受损部位：内耳或听觉神经加上外耳或中耳。 治疗方法：药物治疗及配戴优质助听器。短期的传导性耳聋经医治后一般不会对听觉造成长期的影响，可是内耳受损是永久性的，而且听觉系统处理声音的功能也会受损。

定义：凡是病变影响耳蜗、听神经及中枢者均为感音神经性耳聋。按病变部位又称，为耳蜗性聋、神经性聋、中枢性聋。 感音神经性耳聋能不能治疗是耳聋患者与聋儿家长经常提到的一个重要问题，此种耳聋的治疗也要根据不同情况、不同时期、不同原因，分别采取不同的处理方法，但是对绝大多数感音神经性耳聋患者是不能通过药物治疗治愈，对聋幼儿感音神经性耳聋早期发现、早期配戴助听器十分重要。治疗现状： 一、药物治疗：因为感音神经性聋的致病原因较多，机制与病理改变不尽相同，故讫今尚无一个简单有效、适用于任何情况的药物与治疗方法。目前多在排除或治疗病因性疾病的同时，宜早选用血管扩张剂，降低血液粘稠度的药物、维生素B族、能量制剂，以及必要时在一定期间内应用类固醇激素等进行治疗。如罂粟碱、肝素、654-2、氢麦角碱、地巴唑、川芎嗪、葛根黄酮等血管扩张剂口服或注射。维生素B1、B6、B12，三磷酸腺苷、辅酶A、细胞色素C、低分子右旋糖酐，碳酸氢钠，高压氧等治疗，药物治疗无效者可配助听器。 二、助听器：对待感音神经性耳聋的聋人、聋幼儿佩带助听器是最有效、最成功的方法。解决与人交往的障碍，恢复了自信，使身心健康得到发展，对于聋幼儿就更为重要，带上助听器听力言语得到了开发和利用 ，使他们聋而不哑，走出无声世界。它的主要由微型传音器、放大器和耳机、耳模、电源等组成。助听器种类很多，单供个体用者就有气导和骨导、盒式和耳级式（包括眼镜式、耳背式、耳内式），单耳与双耳等助听器，需经耳科医生或听力学家详细检查后才能正确选用。一般讲，语频平均听力损失35—85dB者可使用，若两耳损失程度大体相同者可用双耳助听器或将单耳助听器轮换戴在双耳。若双耳听力损失程度差别较大，但都不超过50dB者，宜给听力较差耳配用；若一耳听力损失超过50dB，则应给听力较好耳配戴助听器。此外，还应考虑听力损害的特点，例如助听器应该用于语言识别率较高，听力曲线平坦，骨气导间隙较大或动态听力范围较宽的耳。传音性聋应用气、骨导助听器均可，外耳道狭窄或有炎症等患者只能用骨导型助听器。感音神经性聋者多用气导型。有重振者需配用具备自动增益控制或自动重振控制装置的助听器。 三、手术治疗：手术治疗有两个概念，一是做手术安置人工电子耳蜗植入：适用于中青年双侧极度耳聋，使用高功率助听器无效，耳内无活动性病变。X线断层拍片或CT检查证明内耳结构正常，耳蜗电图无反应，鼓岬或圆窗电刺激可诱出脑干反应者。让其听声学语，一是造成感音神经性耳聋的颅内占位性病变的手术治疗，例如听神经瘤、小脑桥脑角肿瘤等，通过手术将肿瘤摘除，使听力恢复，另外，颅脑外伤出现的血肿、颞骨骨折压迫听神经，所引起感音神经性耳聋，也需通过手术，彻底清除病灶，使听神经不被压迫，听神经断裂可做听神经吻合术从而恢复听力。 四、听觉语言训练：仍是最大限度利用残余听力和其他感觉器官来训练发声或讲话能力的措施。两者互相补充，不能偏废。训练应从学龄前开始。宜早应用各种方法（有声玩具、乐器）唤醒幼儿的听觉。发展粗略的辨声能力。用吹风车、吹乐器等方法增加肺活量，延长呼吸，使舌运动灵活，然后用高大清晰的声音，面对聋儿长期耐心地在耳旁逐字逐声的教其发音讲话，借助镜子矫正口形，触摸家长或老师的面颊、喉部腹部等体会发声强弱，高低的关系。

慢性咽炎为咽部粘膜、粘膜下及淋巴组织的弥漫性炎症，常为上呼吸道慢性炎症的一部分。一般病程冗长，顽固难愈。 它的病因为：（1）急性咽炎反复发作转为慢性。（2）患有各种鼻病，长期张口呼吸及鼻涕后流，经常刺激咽部，或受慢性扁桃体炎、龋齿等的影响。（3） 长期烟酒过度，或受粉尘、有害气体的刺激，都可引起本病。（4）各种慢性病，如贫血、便秘、心血管疾病、下呼吸道慢性炎症等引起的瘀血性改变，都可继发本病。 慢性咽炎的典型症状为：咽部有异物感，作痒微痛，干燥灼热等；常有粘稠分泌物附于咽后壁不易清除，夜间尤甚，“吭吭”作声，意欲清除而后快。分泌物可引起刺激性咳嗽，甚或恶心、呕吐。检查若见咽部粘膜弥漫性充血，色暗红，并附有少量粘稠分泌物，为慢性单纯性咽炎。慢性肥厚性咽炎的症状可见粘膜增厚，弥漫充血，或腭弓和软腭边缘增厚，咽后壁有多数颗粒状突起的淋巴滤泡。 慢性咽炎为咽部黏膜、黏膜下及其淋巴组织的慢性炎症。慢性咽炎一般不需要使用抗生素治疗，因为慢性咽炎并非细菌感染，慢性咽炎滥用滥服抗生素有害而无益。可导致咽喉部正常菌群失调，引起二重感染。另外，每一种抗生素都有全身副作用。滥用抗生素可对人体造成危害。同时，滥用抗生素还能引起细菌耐药。 慢性咽炎的治疗主要针对病因，如戒烟戒酒，积极治疗急性咽炎及鼻腔、鼻窦、扁桃体的慢性炎症病人如有咽干、咽痛可选用一些含片，如华素片、草珊瑚含片、银黄含片、泰乐奇含片、西瓜霜含片等；也可选用各种中成药，如万应胶囊、清咽利喉颗粒、一清胶囊、十味龙胆花颗粒。如果患慢性肥厚性咽炎，咽干、咽部异物感明显时，可采用分次激光、冷冻或电灼治疗。慢性咽炎的预防与调养1.保持居室内空气湿润清洁，不在室内吸烟，不把有刺激气味的物品放在室内。生炉取暖的家庭，在炉子上放置一盆水，以改善干燥环境。 2.少食煎炒和有刺激性的食物。 3.戒除吸烟，不少病人无决心戒烟，以致服药治疗效果极差，故慢性咽炎患者必须戒烟。 4.避免讲话过多，注意休息。 5.多喝水，注意休息，保持心情舒畅。 6.加强身体锻炼，增强体质，预防呼吸道感染。

眩晕 眩晕是因机体空间定向和平衡功能失调所产生的自我感觉，是一种运动性错觉。“真性眩晕”有明显的自身或他物旋转感或倾倒感，呈阵发性，伴有眼震、平衡失调（指物偏斜、站立不稳或倾倒）和植物神经症状（面色苍白、恶心、出汗、血压脉搏改变等）：“假性眩晕”（昏晕）为自身或外物的晃动不稳感，常较持续，但也可为阵发性，伴发症状较轻或不显，外物纷杂时症状加重。“动”的感觉是其和“头昏”的鉴别标志。 [机制] 维持机体空间定向和平衡功能的结构有三。即视觉系统、本体觉系统和前庭系统，在大脑皮质的统一调节下协同完成，其皮质感觉区位于颞上回及邻近的顶叶。三者任一系统发生病变，致三者的神经冲动不能在脑部协调一致时，或皮制裁感觉区发生病变时，即可发生眩晕，其中以前庭系统病变所致者最为常见和重要。 前庭系统病时，发生眩晕的解剖基础如下： [病因] 临床常见原因如下： 一、前庭周围性眩晕 均为真性眩晕，一般均有眼震和前庭功能改变。 1.内耳病变（耳源性眩晕）：除眩晕、眼震和前庭功能改变外，伴有耳鸣和听力减退，多为单侧性。无其他神经系统体征。 （1）美尼尔病：由迷路积水引起。常因精神紧张、疲劳、受寒等诱发。发作无定时，可数日至数年一犯。病前耳内有胀满感，每次发作持续数分钟至数小时不等，头位改变或睁眼后加重。耳鸣和听力减退呈波动性，即间歇期可恢复，但发作愈多恢复愈差（偶有一次发作后几成全聋者）。多有复听（患耳健耳对同一纯音声调不同）和响度重振（怕闹声）。耳蜗电图负总和电位与动作电位之比（-SP/AP）>0.4有助确诊。听力丧失后，眩晕常可终止，因迷路功能由于多次水肿、缺血、缺氧受到破坏之故。 （2）急性迷路炎：见于中耳炎或迷路手术后。鼓膜穿孔后症状加重。 （3）内耳损伤：①前庭震荡：无颅底骨折或有岩骨纵形骨折，前庭功能正常。因损及中耳鼓膜，耳聋呈混合性。外耳道有出血。少数有面瘫。3-6周后恢复，但遗有神经性聋。②前庭出血：岩骨有横形骨折，内耳严重受损，听力丧失，前庭功能异常。因出血至中耳，鼓膜呈兰色。半数患者有面瘫。3-8周后因对侧前庭代偿而眩晕缓解，遗有眼震和耳聋。③耳石损伤：表现为变位眩晕（见下）。④外淋巴瘘：外伤损及蹬骨使卵园窗破裂，外淋巴液流到中耳引起，症状类似美尼尔病，手术后恢复。 （4）鼓膜内陷或受压：见于急性咽炎时因耳咽管阻塞使中耳引流不畅，或异物和泡胀了的耵聍阻塞外耳道等，均可使听骨链压向内耳，导致内耳充血、水肿、引起眩晕发作。 （5）耳石和前庭终未感受器病变：见于颅脑外伤、噪音性损伤、药物中毒以及老年或椎-基底动脉缺血引起的半规管囊腹的退行性变等。有的病因不明，可自行缓解复发。偶亦见于四脑室底部肿瘤。表现为“变位性眩晕”（也称良性阵发性位置性眩晕），即在头位突然变动的过程中发生的为时数秒至1分钟的短暂眩晕发作，头位静止后不再发作。 此外，耳源性眩晕也见于动晕病、耳硬化症和非外伤性内耳出血等。 2.前庭神经病变：①药物中毒：见于使用氨基糖甙类抗生素、苯妥英钠、酒石酸水杨酸等时，因双侧受累，眩晕较轻而平衡失调较重。②小脑桥脑角肿瘤或蛛网膜炎：尚有Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ脑神经和锥体束等症状。③前庭神经外伤：颅底或岩骨横行骨折引起。症状同前庭出血，但少见。 3.前庭神经元炎：无听力改变，仅有前庭神经症状。常在上呼吸道或消化道感染后发病，或有头部慢性感染灶。有时呈小流行，数目自愈，且少有复发。 二、前庭中枢性眩晕 为脑干、小脑或顶颞叶病变引起。与前庭外周性眩晕鉴别如下： 前庭外周性眩晕 前庭中枢性眩晕 眩晕特点 真性 假性或真性 植物神经症状 明显 较少或不显 眼球震颤 多水平旋转性，与眩晕程度一致 常为单一水平性、旋转性或垂直性，眩晕缓解期仍可持续存在。 神经系统体征 无，或仅有听力改变；小脑桥脑角病变时有相应体征。 有脑干、小脑及顶颞叶损害体征 前庭功能试验 减弱、消失、偶过敏。 可正常，或呈分离现象。 位置性眼震 Ⅱ型 Ⅲ型 位置性眼震的检查方法：连续改变患者体位，在每一个体位下观察有无眼球震颤及其特点。如由仰卧位坐起，再仰卧，向左翻身，再向右翻身等。位置性眼震检查Ⅰ型和Ⅱ型的鉴别如下： Ⅰ型 Ⅱ型 潜伏期 在体位改变后经过数秒始有眼震。 无，变动体位后即出现眼震 疲劳性 有，检查多次后眼震不再出现 无，连续检查继续出现眼震 眼震方向 不同头位其眼震方向不变。 不同头位眼震方向常有改变。 眩晕程度 伴有明显眩晕 眩晕不明显。 常见的病因有： 1.脑血管病：如脑动脉硬化、后下小脑动脉血栓、小脑出血、椎-基底动脉短暂缺血发作（VB-TIA）等。后者十分常见，多因头位改变诱发，眩晕同时伴有闪辉、复视、视物变形、颜面和肢体麻木感、头痛、晕厥、猝倒等其他VB-TIA症状。间歇期常有角膜反射减弱、短暂眼震、调视或（和）辐辏反射障碍等轻微脑干损害体征。头后仰垂悬床外并分别左右转颈，当健侧椎动脉受压时，可因脑干缺血而出现眼震，脑血流图和脑电图波幅明显下降，眼震电图也可描示出轻微眼震。脑干听觉诱发电位可有脑干功能异常，或多次检查变化不定。常见病因为颈椎增生或外伤、脑动脉硬化、糖尿病、心脏病等。其中颈椎外伤引起。过伸、过屈位的颈椎侧位X线片所示的颈椎椎体后缘不同程度的错位或正位张口位的环枢椎间隙狭窄，均有助于确诊。 2.占位性病变：上述部位的肿瘤、脓肿、结核瘤、寄生虫等，以及其他部位的肿物引起的颅内压增高导致上述脑组织的移位、水肿等，也可引起眩晕。 3.变性和脱髓鞘疾病：如延髓空洞症、多发性硬化、遗传性共济失调等。 4.炎症：如脑干脑炎等。 5.其他：如眩晕性癫痫、偏头痛等。眩晕性癫痫系以眩晕为症状的癫痫发作，起止突然，多为真性眩晕，为时数分钟至数十分钟不等。眩晕发作时，可伴有其他癫痫症状，如意识丧失、精神运动性癫痫、癫痫大发作等，由顶颞叶前庭感觉区病变引起。脑电图可有痫性放电表现。抗痉药物可控制发作。 三、眼源性眩晕 除视动性和俯视性等生理性眩晕外，主要因双眼在视网膜上成象不等干扰了视觉定位功能引起。一般为假性眩晕（视动性眩晕例外），在注视外物时加重，闭眼或闭一眼后症状消失（先天性眼震例外），无前庭型眼震。常见原因有：①屈光异常：屈光参差（双眼屈光相差>3D）、角膜病变（炎症、瘢痕、锥形角膜）、晶体异位和不适眼镜等。②眼肌病变：眼肌麻痹、隐斜、辐凑力弱等。③视网膜病变：视网膜色素变性、视网膜剥离等。 四、本体感觉性眩晕 因脊髓后索或脑干内侧丘系病变致本体觉传入中断引起。为假性眩晕，伴有肢体深感觉减退，感觉性共济失调和肌张力减退等。偶可因腰肌、颈肌痉挛有过多的本体觉冲动传入中枢所致。 五、全身疾患引起的眩晕 与影响了上述神经径路有关，常见疾病有： 1.心血管疾患：高血压、低血压、体位性低血压、严重心脏失律、心肌供血不足、颈动脉窦过敏、主动脉弓综合征等。 2.其他：感染、中毒、血液病、代谢障碍（糖尿病、低血糖症、高血脂病）等。 六、精神性眩晕 见于神经衰弱、癔病、焦虑症等。血管功能失调可能为某些患者眩晕的病理基础。此外，精神因素可诱发或影响前五种眩晕的发作和程度，精神性眩晕也可合并于器质性眩晕中发生。 [诊断] 诊断在于明确眩晕的原因。病中方面，应着重了解眩晕的性质、诱因和伴发症状如耳鸣、耳聋、脑干TIA症状和意识障碍等。间歇期症状应注意听力、第V到X对颅神经及脑干症状等。尚需了解既往重要病史，如心血管病、服药史、颅脑外伤史等。有了初步的病因判断后，再进行相应的体检和实验室检查。体检重点为前庭功能、听力、神经系统检查和心血管系统检查。有时，发生眩晕的原因不只一个，应加注意。 [治疗] 一、病因治疗 二、一般治疗 静卧，避免声光刺激，解除精神紧张等。 三、药物对症治疗 （一）吩噻嗪类：氯丙嗪、甲哌氯丙嗪（10mg 2-3/d口服，或12.5mg肌注）或三氟丙嗪（1～2mg 2-3次/d，或1-2mg肌注）等。 （二）抗组织胺类：非那根、美其敏（25mg 2次/d）等。 （三）莨菪类：阿托品、氢嗅酸莨菪硷、654-2（10mg肌注，2/d口服）等。 （四）其他：眩晕停，合理补液基础上短期少量脱水等。 四、手术治疗： 内耳病变听力已丧失而久治不愈者，可行迷路破坏手术或前庭神经切断术。 不少眩晕发作的诱因为过劳、精神过度紧张、情绪激动、头位体位的突然变动、颈部持久的不良姿势、血压偏低等，应注意避免。慎用损害前庭神经药物，必要时加强用药监护。

讨论中的问答提醒：以下患者提问及回答，因个人具体情况不同，可作参考，不宜直接套用。1. 一感冒就引起鼻窦炎是慢性鼻窦炎吗？答：3个月以内的鼻窦炎都不能算为慢性。2. 我们就是发作期做的CT，显示副鼻窦炎，可信么？等感冒全好有必要复查么？答：发作期病症一般重些。一般感冒完全好了，1到2个月后再复查CT。3. CT辐射大不？答：CT的辐射还是有的。所以国际上推荐尽量靠鼻咽镜和症状、体征检查来诊断鼻窦炎，CT是在治疗不好的情况下再做。4. 临床确定是鼻窦炎，再做CT有何作用？答：因为CT有副作用，尤其对小孩。所以CT检查是放在第二线的。但CT检查对诊断鼻窦炎价值非常大。因为其它检查看不到鼻窦里面，都是间接判断。5. 鼻窦炎治疗后也不流鼻涕，鼻子也不堵，就是说话有点鼻音，睡觉呼吸声大，这个算好了吗？答：要让孩子擤鼻子，如果擤鼻子里面很顺畅，没有鼻涕的声音，一般就没有什么问题。6. 偶尔起床会咳嗽，用海水洗鼻子，帮小孩吸鼻子也能弄出一点鼻涕，这个情况还是鼻窦炎吗？答：鼻内肯定还是有炎症，但具体的治疗要根据情况而定。7. 鼻窦炎一定是黄鼻涕吗？答：也不一定完全是。尤其是有些鼻窦炎，炎症不是那么严重，可能以白粘涕为主。但也可能是慢性，遇到一些不利因素时，就会有加重。8. 为什么鼻科抗生素要使用这么多天，呼吸科支气管炎5天，肺炎7-10天啊？答：急性期用药和慢性期用药的原则是不同的。如果是急性鼻窦炎，一般1周左右。慢性鼻窦炎10天是最少期限，一定要注意。10天如果没有完全好，需要用到14天。14天后就要根据情况再调整了。本文系陈建军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。