尧凯医生的科普号

阴囊paget病，又叫阴囊汗腺癌，属于一种相对少见的恶性肿瘤，临床表现为阴茎阴囊或会阴皮肤湿疹样改变，皮肤潮红脱屑甚至溃烂。由于临床少见，在接诊患者中往往很多走了弯路，到了比较晚期才来治疗，从而导致疗效不佳。我中心对此疾病积累了20年的临床经验，近年每年接诊的阴囊paget病患者达数十例，总结经验如下：1、阴囊汗腺癌绝对不是低度恶性肿瘤，其实在临床中有不少是低分化腺癌，恶性程度高，原发灶如果处理不及时和不规范，是比较容易淋巴结和远处转移的。2、在出现局部（腹股沟淋巴结）转移的情况下，同样的分期它的预后比阴茎癌更差，首先是由于它的侵袭性更强，其次辅助治疗手段（放疗和化疗有效率相对不高）。3、发现会阴部位有3个月以上皮肤湿疹，要尽快到皮肤科或者泌尿肿瘤科就诊，取到病理从而明确病情。如果病理诊断为阴囊paget病，建议优先看泌尿肿瘤科，因为规范的肿瘤外科手术才能更好保证肿瘤治疗效果。4、阴囊paget病容易多中心起源，因此原发灶的切除要进行扩大切除，通常的标准是距离原发灶3cm进行扩大切除。5、阴囊paget病建议在处理原发灶的同时进行双侧腹股沟淋巴结清扫。如果盆腔淋巴结有肿大或者腹股沟淋巴结阳性数目大于3枚，那么还要进行盆腔淋巴结清扫。有一些原发灶很小但皮下浸润深的患者，可以较早出现腹股沟淋巴结转移。规范的原发灶切除和腹股沟淋巴结清扫，可以使大部分淋巴结转移负荷不是太重的患者得到治愈。6、一旦腹股沟淋巴结转移负荷重（通常标准为≥4枚淋巴结转移）、盆腔淋巴结活更远处淋巴结转移和远处转移（包括肺转移、骨转移和皮肤转移等）往往很难达到治愈，目前的治疗方法只能达到延长生存和减轻痛苦提高生活治疗。这部分患者往往需要系统药物治疗（化疗、靶点药物治疗和免疫靶向治疗），但阴囊paget病采用传统的胃肠道腺癌化疗方案有效率低。我中心回顾性数据显示针对her-22+和3+阴茎阴囊paget病患者，采用靶向her-2ADC类药物有效率高且不良反应小。为更好对此难治性疾病提供高级别循证医学证据，我们开展了一项“维迪西妥单抗治疗HER2高表达的局部晚期或转移性乳腺外Paget's病（TxN+M0-1)的前瞻性、单臂、单中心的II期临床研究”，已获得伦理批件，目前已开放招募患者。

肾癌是泌尿男生殖系最常见的肿瘤之一，规范的外科手术切除是能否治愈和达到最好疗效的关键。早中期肾癌手术起到决定性作用；晚期肾癌以药物治疗为主（靶向药物），根据患者一般状况好坏和转移病灶数目决定是否联合局部治疗。肾癌对放化疗相对不敏感，一般术后都不做放化疗，只有少数特殊情况可能才会采用。早期（1期、2期）肾癌在技术能够达到的情况下，尽可能选择做肾部分切除术（保肾手术），能够对患者带来最大受益。对于疑难的肾部分切除术，以往可能需要采用开放来保肾，我院现在采用机器人辅助手术能够最大化使得患友受益，兼顾了保留器官（保肾）和创伤最小。本治疗组保肾手术术后平均住院时间2天，与欧美最好的中心数据类似。不少患友会顾虑，保肾手术是否会影响肿瘤的控制效果？实际上，只要按照无瘤原则来做，保肾手术和全肾切除手术的治愈率是同样的，否则保肾手术就不能作为标准来采用（我院1期肾癌治愈率96%以上）。当然，保肾这一类手术需要经验很丰富的中心来做，尤其对于有难度的保肾手术，要特别谨慎和充分的准备，否则可能会影响控瘤效果。少部分肾癌患者发现时就有癌栓，这部分患友的手术难度会大一些，但并非没有机会治愈。我中心的数据显示，对于肾癌癌栓患者，行根治性肾切除+癌栓取出+规范的淋巴结清扫术，如果术后病理显示淋巴结没有转移，治愈率可达60%以上。因此，单纯癌栓患者不可轻易放弃！对于局部进展期肾癌（3期，肿瘤突破肾包膜到了肾周脂肪或者有癌栓），是否采用术后辅助治疗（主要为靶向药物）目前专家意见并不完全一致。一部分学者主张观察，等待转移灶出来后再治疗。另一部分学者主张，术后尽早使用辅助治疗。我个人的意见倾向于尽早使用辅助治疗，因为一旦转移再治疗，目前的医疗水平理论上是达不到治愈的；因此术后尽早采用辅助治疗，有望提高治愈率（已有临床研究证实患者可能受益）。对于晚期肾癌，以往手术一般都不建议。但现阶段药物治疗有很多新的进展，并且疗效也在不断提高。因此，一般状况较好的晚期肾癌患者，可以采用减瘤性手术（但尽量避免创伤过大）联合药物治疗，部分患者有望生存超过5年以上。本文系尧凯医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

膀胱癌是泌尿男生殖系最常见的疾病，广大膀胱癌患友往往会很关心怎么去治疗。面对纷杂的各种医疗信息，我们怎样化繁为简，让我们的患友抓住重点从而做出正确的抉择。通俗的讲浅表性膀胱肿瘤（就是只长到第一层粘膜层和第二层粘膜固有层），一般都是先采用电切治疗。所有膀胱癌患者都推荐在术后24小时内灌注化疗药物。根据术后病理分为低危、中危和高危，低危患者不用术后再灌注药物了。中危患者可以选用化疗药物或者卡介苗灌注。高危患者建议选择卡介苗灌注（需要等待电切创面愈合，因此灌注时间要等到术后2-4周）。我院还有一种动脉化疗药物灌注的方法，对部分患者亦收到良好的效果。如果灌注卡介苗无效或者动脉化疗无效的高危浅表性膀胱癌患者，宜尽早行根治性手术，如果贻误时间致肿瘤进展再手术可威胁生命。反复发作的低中危膀胱癌是行膀胱全切手术的相对适应症。对于侵犯达到肌层以上的膀胱癌，首选的治疗方式为根治性膀胱全切（疗效最佳），次选为电切联合放疗和化疗（保膀胱，疗效逊于膀胱全切，费用为膀胱全切的2倍）。以往患者较为纠结膀胱全切的问题在于终身挂尿袋，但我们可以给我们患友更好的生活质量。我治疗过的膀胱全切患者中新膀胱比例占70%，经过短时间的训练后患者可以较快恢复到正常的生活状态，消除了广大患友的后顾之忧，合适的患者还可以一并保留男性性功能。经过不断的技术改进和快速康复理念引入，我们治疗的根治性膀胱全切患者最快出院时间为术后3天，平均为术后7天，输血率不到10%,使得一个非常复杂的手术变得相对简单。本文系尧凯医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

    日前，中山大学肿瘤防治中心尧凯教授团队在《EuropeanUrologyOncology》期刊上发表了题为“非肌层浸润性膀胱癌患者HER2表达与卡介苗膀胱癌灌注的疗效关系及临床意义”的研究成果（点击文末阅读原文）。该研究揭示了HER2表达分层能有效预测中、高危非肌层浸润性膀胱癌患者术后接受卡介苗（BCG）膀胱灌注的疗效，有助于提前甄别BCG灌注后高复发风险患者，并提供个体化治疗靶点。该刊物为欧洲泌尿外科学会(EuropeanAssociationofUrology,EAU)第一本完全致力于泌尿生殖系统恶性肿瘤研究的业内高质量期刊。上述成果后续有望被EAU、NCCN指南等引用。【研究背景】   膀胱癌是泌尿生殖系统最常见的三大恶性肿瘤，其中超过75%的患者首诊为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）。经尿道膀胱肿瘤电切术是首选治疗，术后病理证实约80%的患者为中危或高危分层。指南建议术后对中、高危风险患者行BCG膀胱内灌注，以减少肿瘤复发和进展风险。然而，一旦卡介苗灌注治疗失败且疾病进展，患者将大概率接受根治性膀胱切除术，严重影响生活质量与远期疗效，还承担卡介苗治疗的额外费用以及并发症风险。为此，及早发现BCG灌注高复发风险的NMIBC患者，并针对性采取积极有效的靶向治疗，可显著提高中、高危NMIBC患者的整体生存。    目前，抗HER2靶向药物，尤其是HER2抗体偶联药物（ADC）在多种HER2高表达的实体瘤中疗效显著，并写入多项治疗指南。针对局部晚期/转移性且HER2高表达的肌层浸润性膀胱癌，HER2-ADC作为二线标准方案，已获批用于一线铂类化疗抵抗的HER2高表达局部晚期/转移性肌层浸润性膀胱癌患者。而对于NMIBC患者，尚缺乏大样本量且明确的研究探索HER2表达与BCG灌注的疗效关系和HER2-ADC的应用价值。   本研究首次通过大样本量的临床标本揭示了我国中、高危NMIBC患者HER2的表达情况。其中HER2表达0，1+，2+，3+的患者分别为29.6%,34.7%,28.7%，7.0%。HER2高表达（IHC:2/3+)是卡介苗膀胱灌注治疗失败的独立不良因素。HER2低表达（IHC:0/1+)的NMIBC患者卡介苗治疗效果显著优于HER2高表达患者。亚组分析表明，高危HER2高表达的NMIBC卡介苗灌注失败的风险最高，3年RFS、PFS分别为35.6%和58.7%；相反，高危HER2阴性的NMIBC患者术后仅接受卡介苗膀胱灌注即可长期获益（5年RFS、PFS：80.8%、92.1%）。此外，该研究还发现BCG膀胱灌注前后HER2一直维持在低表达的患者，预后也要显著优于HER2表达升高的患者。为此，针对高危HER2高表达的NMIBC患者，积极且个性化的抗HER2靶向治疗，可能有效预防肿瘤复发并改善预后。   综上所述，该研究发现HER2高表达是NMIBC患者卡介苗灌注失败的重要靶标。临床治疗上，针对高危且HER2高表达的膀胱癌可联合抗HER2靶向治疗策略，进一步降低患者术后肿瘤复发或进展的风险。对于HER2低表达患者，接受卡介苗膀胱灌注可取得长期获益。通讯作者简介：【尧凯】中山大学附属肿瘤医院泌尿外科科主任，主任医师、博士生导师。精通各类泌尿肿瘤开放和微创手术，疑难复杂病例的个体化诊治经验非常丰富，领导的多学科诊治团队治疗各泌尿系肿瘤疗效达国际和国内先进水平。特别擅长膀胱癌尿流改道和阴茎癌清扫重建，相关外科技术体系被国际指南引用。新膀胱技术免除膀胱全切患者挂尿袋同时能保留男性功能和即刻控尿，阴茎癌外科技术体系创新能显著降低并发症和重建恢复器官外形。【原文链接】https://doi.org/10.1016/j.euo.2023.10.003

2023年9月28日，中山大学肿瘤防治中心泌尿外科尧凯教授在肿瘤学知名期刊EuropeanJournalofCancer(欧洲肿瘤学杂志)发表了题为《HER2促进阴茎鳞状细胞癌进展与顺铂化疗抵抗机制和HER2抗体偶联药物治疗价值》的研究成果（点击文末阅读原文）。该研究首次在大样本的阴茎癌肿瘤标本中明确了HER2的表达状态，发现HER2高表达患者与顺铂化疗抵抗高度相关并阐明其具体机制，同时首次探索了HER2抗体偶联药物（HER2-ADCs）在阴茎癌中的潜在治疗价值。【研究背景】人表皮生长因子受体2（humanepidermalgrowthfactorreceptor2,HER2）在乳腺癌、胃癌及尿路上皮癌等多种恶性肿瘤的发生发展中起重要作用。HER2可通过促进肿瘤细胞增殖、抑制凋亡、新生脉管增强癌细胞侵袭力及化疗抵抗。抗HER2靶向治疗药物多样，包括治疗单克隆抗体、酪氨酸激酶抑制剂(TKI)和抗体偶联药物（ADC）等，已在多种实体瘤中疗效显著，并写入多项治疗指南。目前，HER2在阴茎癌中的表达及功能尚不清楚。本研究通过免疫组织化学染色检测了367例阴茎癌组织样本HER2表达，并证实HER2高表达与不良临床、病理分期相关，是阴茎癌预后差的独立因素。高表达HER2可促进阴茎癌细胞恶性侵袭。更关键的是，HER2高表达的局部晚期/转移性阴茎癌患者一线铂类化疗疗效欠佳，生存期更短，且无后续标准二线方案。机制研究表明，HER2可介导Akt通路抑制顺铂诱导的肿瘤细胞凋亡，并促进抗凋亡蛋白表达。但令人欣喜的是，HER2-ADC在相应阴茎癌动物模型中展现了出色的疗效。HER2-ADC可显著抑制HER2高表达及顺铂耐药阴茎癌肿瘤的生长及淋巴结转移。该研究为高危HER2高表达及一线含铂方案化疗进展的阴茎癌患者提供全新的治疗选择。【相关研究于2023年8月ASCOBreakthrough会议（日本，横滨）进行壁报交流，并获得最佳壁报奖】【阴茎癌科普小知识】 【阴茎癌病因有哪些？】1. 包茎或包皮过长。由于包茎包皮过长引起排尿不畅，经常有尿液存于包皮囊内，包皮不能外翻，无法清洗阴茎龟头，并积蓄包皮垢。由于慢性炎症刺激，周而复始，使上皮发生增生间变，诱发癌变，是阴茎癌最常见且重要的诱因。2. 人乳头瘤病毒（HPV，HPV16亚型）感染。2018EAU指南已推荐标本病理评估HPV状态。 【阴茎癌有哪些早期症状？】1.早期无明显自觉症状，少数有轻度不适，自觉刺痒，烧灼样疼痛。2.包皮可上翻者，阴茎头部可见红色斑块，丘疹，肿块为质硬，中央溃疡边缘不整，菜花状。经久不愈的糜烂，有脓性分泌物，伴恶臭。3.包茎病人早期不易发现，隔着包皮触及肿块，自觉刺痒，灼痛。包皮口有脓性分泌物流出，抗生素治疗无效。4.腹股沟区域触及肿大淋巴结，晚期患者可出现皮肤破溃。5.晚期出现消瘦、贫血、食欲不振，恶液质及远处转移相应症状。 【阴茎癌的治疗】1.手术治疗为主，其手术方式包括阴茎部分切除术或根治性阴茎全切除术联合同期双侧腹股沟淋巴结清扫术。对于早、中期患者（pN0-pN1），规范且及时的手术治疗疗效好，5年总体生存率超过85%。2.针对局部晚期或转移性阴茎癌，应采用综合治疗（手术、化疗、靶向/免疫治疗等）。通讯作者简介：【尧凯】中山大学附属肿瘤医院泌尿外科科主任，主任医师、博士生导师。精通各类泌尿肿瘤开放和微创手术，疑难复杂病例的个体化诊治经验非常丰富，领导的多学科诊治团队治疗各泌尿系肿瘤疗效达国际和国内先进水平。特别擅长膀胱癌尿流改道和阴茎癌清扫重建，相关外科技术体系被国际指南引用。新膀胱技术免除膀胱全切患者挂尿袋同时能保留男性功能和即刻控尿，阴茎癌外科技术体系创新能显著降低并发症和重建恢复器官外形。作为阴茎癌病种专家，已完成阴茎癌手术超500例，多篇阴茎癌相关研究已被国际权威指南（EAU,NCCN和AJCC分期）引用。 

    高危非肌层浸润性膀胱癌患者术后标准治疗方案为BCG膀胱内灌注1-3年。历史对照中高危非肌层浸润性膀胱癌BCG灌注后2-yearRFS为27.0-39.8%。本中心统计既往使用过BCG灌注的高危非肌层浸润性膀胱癌1-year、2-year复发率分别为17.1%、28.4%（N=454），与既往报道相符。深入研究发现，HER2高表达的高危非肌层浸润性膀胱癌患者术后复发率更高，HER2高表达高危非肌层浸润性膀胱癌患者1-year、2-year复发率为26.9%、46.9%（N=314）。相关研究数据已于2023.10发表在欧洲泌尿外科肿瘤学期刊（EuropeanUrologyOncology,中科院一区，IF:8.6)。    为明确HER2在高危NMIBC患者中的表达，以及与BCG膀胱灌注间的关系。本中心回顾性收了451例NMIBC患者临床数据，其中314例患者具有对应肿瘤蜡块并进行HER2免疫组化染色。高危NMIBC患者HER2表达分别为27.8%（0）、31.5%（1+）、32.8%（2+）、7.9%（3+），高表达HER2的NMIBC占比为40.7%，与既往研究相近。生存分析表明，HER2高表达的高危NMIBC患者1年、2年、3年、4年RFS率仅为73.1%、53.1%、35.6%、19%。提示HER2高表达的NMIBC侵袭性更强，且与BCG灌注治疗失败密切相关。鉴于HER2高表达的高危NMIBC患者BCG膀胱灌注失败率高，故探讨全新的全新治疗模式以改善该亚群患者的疗效迫在眉睫。    我中心已开展针对此类极高危NMIBC患者的II期临床研究，探讨HER2高表达的高危NMIBC患者电切术后接受维迪西妥单抗联合BCG膀胱灌注的疗效。拟进一步减低HER2高表达的极高危NMIBC患者术后复发风险，提高NMIBC患者整体预后。本研究已通过伦理委员会审批并开始招募患者。

近期，中山大学肿瘤防治中心泌尿外科尧凯教授及其团队在EuropeanAssociationofUrology知名期刊发表了题为“PrognosticSignificanceofHER2ExpressioninPatientswithBacillusCalmette-Guérin-exposedNon-muscle-invasiveBladderCancer”的研究成果。研究指出，HER2是卡介苗（BCG）灌注治疗非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）疗效不佳的独立预测因子。HER2过表达高危NMIBC患者使用BCG灌注治疗后疾病复发和进展的风险高，对于这些患者，靶向HER2的治疗方案值得临床应用。此项研究填补了NMIBC靶向HER2治疗领域的空白。基于此，中国医学论坛报社特邀尧凯教授围绕研究设计、研究数据及临床意义等相关话题进行分享。本文整理访谈精要如下。论坛报：此项研究的背景及设计依据？尧凯教授：膀胱癌是世界范围内的高发恶性肿瘤，分为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）和肌层浸润性膀胱癌（MIBC），其中，NMIBC约占75%，5年复发率高达31%~78%。多部指南推荐膀胱内灌注BCG作为中、高危NMIBC的首选治疗方法，但患者治疗响应率、耐受性等均存在个体化差异，且部分患者治疗结局差。而缺乏预测患者治疗结局的生物标记物，正是临床长期以来的治疗痛点！随着ADC类药物进入膀胱癌领域，特别是HER2靶向抗体偶联药物（ADC）用药经验的积累，我们敏锐地察觉NMIBC患者的HER2表达水平与BCG灌注治疗疗效或存在相关性。为了验证猜想，我们开展了一项回顾性研究，共纳入454例在经尿道膀胱肿瘤切除术后2-6周开始膀胱内BCG灌注，并在1年内接受19次治疗的NMIBC患者，并取得314例患者的HER2免疫组化（IHC）结果。希望通过分析IHC结果，探究HER2对于BCG灌注治疗NMIBC患者的疗效预测价值和意义，从而进一步指导临床精准化、个体化治疗患者。论坛报：此项研究取得的亮点数据有哪些？您如何评价和解读这些结果？尧凯教授：过往HER2在膀胱癌领域的研究多聚焦在MIBC，涉及NMIBC的研究较少。长期的临床实践经验给予了我们以下启发：①多数膀胱癌患者为NMIBC；②相当比例NMIBC患者具有HER2表达；③HER2表达水平与BCG灌注治疗NMIBC疗效或存在相关性。因此，HER2表达对于NMIBC治疗的临床意义值得进一步探索。 本研究取得314例患者的HER2免疫组化结果，其中，HER2有明确表达的患者比例高达70.4%，过表达（IHC2+/3+）患者占比35.7%，HER21+患者占比34.7%。研究结果显示，HER2过表达（IHC2+/3+，n=112）患者的5年无复发生存（RFS）率显著低于HER2阴性/低表达（IHC0/1+，n=202）患者（16.5%vs68.0%，p<0.001）。值得注意的是，HER2过表达的高危NMIBC患者失败的风险最高，5年RFS和无进展生存（PFS）率分别仅为19.0%和58.2%。相反，HER2阴性的高危NMIBC患者使用BCG灌注治疗能长期获益，5年RFS和PFS率可达到80.8%和92.1%。上述结果验证了我们的思考，HER2是BCG灌注治疗NMIBC疗效不佳的独立预测因子。并且，研究结果提示，HER2过表达的高危NMIBC患者使用BCG灌注治疗后疾病复发和进展的风险高，对于这些患者，靶向HER2的治疗方案值得临床应用。论坛报：此项研究结果对于NMIBC患者管理有何意义？靶向HER2的治疗方案在NMIBC治疗格局中地位如何？尧凯教授：2022年，全国多中心尿路上皮癌（UC）真实世界HER2IHC检测数据结果显示，HER2IHC总体表达率达71%，过表达患者（2+/3+）高达48%。2023年，四川大学华西医院429例UCHER2IHC回顾性数据显示，HER23+为5.6%，HER22+为40.1%，HER21+为34.0%，总体表达率高达79.7%。这些数据也与我们中心的检测数据相一致。虽然目前HER2表达临床价值在NMIBC的研究较少，但通过分析本研究数据，我们验证了HER2表达与NMIBC患者预后有强关联性。另外，我们观察到BCG灌注治疗前患者HER2IHC检测为低表达，但在BCG灌注治疗失败后，患者再次检测结果显示，HER2为高表达，我们认为深入分析这部分资料或有助于从机制方面解释患者治疗失败原因及进一步探索如何提高疗效。已有多项研究显示UC患者HER2表达较高，并证实了HER2与UC患者预后密切相关。这些结果表明有必要进一步检测HER2，并可能将其纳入到分子标志物panel中，从而更可靠地预测侵袭性疾病状态。值得注意的是，HER2表达不仅具有风险评估意义，更是有着指导精准治疗的价值。HER2IHC检测常规化，可帮助UC患者获得最有针对性的治疗，选择最佳治疗方案，同时避免不必要的或失败率较高的治疗所带来的不良反应。因此，我们希望常规HER2检测能往前推，从MIBC与mUC向NMIBC过渡，实现UC全分期常规检测。在本研究中，我们共取得314例患者的HER2IHC检测结果，我们发现在高危的NMIBC患者中，不仅HER2过表达患者与HER2阴性患者之间获益存在明显差距，HER2低表达患者的累积RFS时间也比HER2阴性患者短，说明即便HER2IHC表达程度较弱，但仍与高危NMIBC的治疗结局有较强的关联性。可见，UC全分期HER2IHC分型检测，特别是NMIBC的HER2IHC检测具有很大的临床价值和意义。未来，随着UC全分期HER2IHC分型检测向前推进，靶向HER2的治疗方案在NMIBC治疗格局中将更为重要。已有研究显示，HER2靶向ADC（如维迪西妥单抗）治疗高危NMIBC患者，对于取得系统治疗疗效较好甚至达到CR者，能够避免疾病进展从而延迟根治性膀胱切除术（RC），获得高生活质量的长期生存；对于达到PR、保持SD者，在完全切除肿瘤后有望进一步降低术后复发风险。 论坛报：为了进一步提高NMIBC患者疗效，您未来的研究方向是怎样规划的？对领域内同道们，还有哪些建议和期待？尧凯教授：大部分高危NMIBC患者会接受经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）后辅以BCG膀胱灌注治疗，但部分患者由于疾病进展或BCG相关不良反应而导致治疗失败。此时，RC成为唯一的选择。虽然目前外科手术水平不断提升，即使患者有了原位新膀胱，但术后仍会造成患者生活质量的下降。因此，对于BCG难治性或BCG无法耐受的患者，应积极探索全新的行之有效的治疗方法，以期降低疾病进展与复发风险，从而保证疾病控制效果，避免高失败风险人群走到膀胱全切。 抗体偶联药物在这一方向非常有前景，针对高危NMIBC未被满足的综合治疗需求，ADC势必将开启全新治疗路径和策略。高危NMIBC是一种异质性较强的肿瘤，大比例患者会出现疾病复发，相当比例患者会出现疾病进展，且不论是复发抑或进展的风险均存在较大变异度。在TURBT后、BCG灌注之前，会对患者进行风险评估，但对于BCG灌注治疗失败的患者，指南“一刀切”地推荐进行RC，并未进一步细分低/中/高危人群、细分治疗方案，而本研究很好地弥补了这方面的空白。我们可以根据患者在BCG灌注治疗失败之前/之后的HER2IHC检测结果来预测有效率，从而带来更好的治疗模式，更好地提升BCG治疗失败患者的疗效。其实，有27%~51%的膀胱癌患者在TURBT后诊断为T1期，但在行RC时已进展至MIBC，这类肿瘤具有较高的侵袭性并威胁患者生命。在此阶段，我们该如何制定联合治疗方案去避免疾病进展，这是一个刻不容缓的问题。值得注意的是，NMIBC患者分层因素复杂，高危NMIBC患者的风险因素不尽相同，分层因素有待完善和优化，未来或许需要进一步细分人群、细化治疗方案，比如高级别肿瘤、CIS、T1期肿瘤或需要更强的治疗方案，以抵抗其侵袭性更高的生物学行为。本研究发现，HER2表达超越其他病理学生物特征，简单实用，真正与患者预后和治疗选择相关。在结合UC细胞分化程度、临床特征差异、分子病理结果（以HER2为重点）的三维一体的架构，制定临床落地性强，类似于量化评分表的工具来指导我们来预测患者预后以及联合治疗方案选择。未来或可凭借更多有针对性的临床研究深入探索、精准回答，从而改变和优化NMIBC整体治疗策略。 近年来靶向治疗、免疫治疗、基因疗法等方法在膀胱肿瘤治疗领域发展迅速，为临床不断增加武器，为患者带来更多新的希望。BCG治疗失败的NMIBC患者，往往无法从BCG再挑战的治疗中获益，虽然目前RC是这部分患者治疗的金标准，但保膀胱的必要性和价值不可忽视，临床上往往仍有不少患者主观不愿意接受“保帅舍车”的RC策略，或者因手术禁忌症或其他身体因素无法完成RC手术。近年来，系统治疗的新选择，给予这些BCG治疗失败的NMIBC患者带来了的新的治疗机会，未来有待通过前瞻性的研究和相应的数据去验证。同时，我们也希望新的治疗方案不要太复杂，避免给外地就医的患者带来生活不便利性及报销困难问题。只有充分站在患者角度考虑疗效、不良反应、社会、经济等因素，才能为患者带来最佳治疗模式、最大化患者利益。最后，我希望我们泌尿系肿瘤医生能够沉下心来发现问题，并务实地解决每一个临床痛点，从回顾性研究到临床研究，一步步验证哪些方案疗效更好。同时，利用基础研究挖掘新的治疗机制，从而改善药物治疗的短板，推进领域进步。相信随着我国泌尿肿瘤研究更加系统化，未来将大有可为。

卡介苗（BCG）膀胱灌注治疗，是中、高危NMIBC患者术后重要的治疗手段，获得国内外权威指南（美国NCCN、欧洲EAU、中国CUA）一致首选推荐，卡介苗膀胱灌注能显著降低中、高危非肌层浸润性膀胱癌术后复发和进展率。对于灌注有效的患者能够起到既保留膀胱又能控制肿瘤的双赢目的，从而提高了生活质量，采用卡介苗灌注的流程一般是这样的：1、电切手术后，我院病理科出病理结果的时间一般为5-7个工作日，这是诊断最重要的环节，它能够决定是否需要采用灌注以及灌注采用何种药物（卡介苗或者常规化疗药）。2、一旦明确为非肌层浸润性，同时又符合中、高危因素，就要考虑卡介苗灌注（由医生判定）。3、卡介苗灌注之前，需要先进行PPD皮试，广州市本地患者建议到广州市胸科医院结核门诊（横枝岗路62号）进行皮试（我院是肿瘤专科医院，政策不允许放置除治疗用卡介苗以外的结核杆菌疫苗），外地患者可在本地结核病防疫站或大型综合性医院进行皮试。4、卡介苗灌注与常规化疗药物的灌注不同，它必须等到电切的创面愈合后方可开始进行，因此，一般开始灌注的时间要等术后3周左右 。5、中山肿瘤医院卡介苗灌注的具体流程是：第一步：灌注前先去广州市胸科医院结核门诊部（地址：越秀区横枝岗路62号）进行PPD皮试，72小时拿皮试结果第二步：带上皮试结果到肿瘤医院挂号找363泌尿门诊预约卡介苗灌注（周一至周四下午）第三步：预约开单后需当天缴费，然后按照预约的时间当天下午13：30-15：00到二号楼3楼门诊输液服务台报到，报到后下一楼（BCG灌注室）找护士灌注；第四步：灌注完以后再挂号找363泌尿门诊医生预约好下次灌。卡介苗灌注时间：卡介苗灌注一般在术后2周待创面恢复后进行，给药周期为：开始每周灌注1次，共6次；继之每2周一次，共3次；以后每月1次，总计19次；按国际指南治疗推荐，高危患者建议后续再维持1-2年灌注，以巩固疗效（由医生判定）。温馨提示！如有疑问，请联系卡介苗灌注助理周医生（一五九七五三四八三八九） 谢谢！

阴茎癌是一个相对少见的恶性疾病，每每看到有些患者在治疗上走了弯路或者耽误了治疗时间，导致效果不佳，作为医生我的心情都是很沉重的。下面是以科普通俗易懂的方式，将阴茎癌国际国内的指南和本人治疗大量病例的经验做一总结，希望能够给广大患者带来帮助！ 1、阴茎癌是一个以手术治疗为核心和关键的疾病，对于没有到远处转移程度的患者，只有切除干净了，才有机会治愈。化疗和药物治疗（比如靶向治疗）只是作为辅助地位，单一应用是无法达到治愈的。 2、对于局部晚期患者，需要联合药物治疗，可以术前应用或者术后应用，当然术后应用会更精准，因为有明确的术后病理。对于腹股沟或者盆腔淋巴结临床检查已提示有广泛病灶的患者，也是可以采用术前药物治疗的（新辅助）。 3、阴茎癌是一个相对少见的疾病，治疗的经验和规范性非常重要，建议尽量到每年诊治不少于10-20例的医院就诊，以保证治疗的质量。 4、我们建议在处理阴茎原发灶的同时尽量同期行腹股沟淋巴结清扫，从而保证肿瘤治疗的最佳疗效。腹股沟淋巴结清扫术最严重的术后并发症—皮瓣坏死，在本治疗组已经10年未发生，我们不应该以此不清扫而最终影响到疗效。对于合适的患者采用微创行淋巴结清扫术，最快术后2天就可以出院。 5、指南不推荐放疗用于治疗阴茎癌。我们每年收治不少外院复发的病例，其中有部分患者在出现复发后外院采用放疗作为补救措施，几乎没有控制住肿瘤的。采用放疗后，对疾病控制基本没有帮助，而且对后面的外科治疗带来困难，因为做过放疗的大范围皮肤因为愈合能力极差，在切除肿瘤的同时需要一并切除，从而必须要做更复杂的皮瓣转位手术。阴茎原发灶也不推荐放疗，原因有二：一、作用很有限；二、做过放疗后，阴茎会组织纤维化，看起来是保留了部分器官，但实际器官的血供差，功能也不好。 6、不建议淋巴结穿刺或者切除活检，首先有不少比例的假阴性，其次可能会带来肿瘤播种的风险。我们建议行经典的根治性范围淋巴结清扫，从而达到诊断和治疗的双重目的。 7、对于少数恶性程度很高的病理类型，比如低分化癌、脉管内癌栓和肉瘤样癌等，建议原发灶切除范围要广泛，并且即使术后淋巴结病理为阴性，这部分患者仍然要建议术后辅助药物治疗。因为上述情况出现血性转移途径的概率较高。

近期，我中心发表在Theranostics杂志（一区杂志）的研究论文“Molecular stratification by BCL2A1 and AIM2 provides additional prognostic value in penile squamous cell carcinoma”，首次提出了阴茎癌新的分子分型分期，对传统临床淋巴结分期作出重要补充，属国际创新性并填补了该方面的空白。传统N分期由于肿瘤异质性特点，个体间生存差异很大，很难精准指导临床辅助治疗和随访。我们发现pN0 BCL2A1 (-)AIM2(-)和pN0 BCL2A1 (+)AIM2(+) 5年生存率为分别是100.0%和63.3%，pN+ BCL2A1 (-)AIM2(-)和pN+ BCL2A1 (+)AIM2(+) 5年生存率为分别是55%和24%，采用新的分子分型结合原AJCC-N分期，能更精准指导术后治疗和随访，提高患者疗效和避免过度治疗。同时我们也阐明了BCL2A1和AIM2调控肿瘤的分子机制，为研发小分子抗肿瘤药物提供的初步理论基础。