冯学泉医生的科普号

面肌痉挛（Hemifacialspasm,HFS.俗称：面抽）为阵发性半侧面部肌肉的不自主抽搐。症状：典型的面肌痉挛开始于一侧的眼轮匝肌，初起常为眼睑的阵发性抽动。许多人都有“眼皮跳”的经验。面肌痉挛的眼睑抽动不会自行消失，而是随时间的流逝逐渐加重，范围逐渐扩大，多由初起时的下眼睑蔓延到全部眼周肌肉，继而累及面颊部。发作时眼周和面颊部肌肉的快速抽动（每秒数次）导致肌肉痉挛，使眼裂缩小，口角向病侧偏斜，持续数秒钟到数十秒钟，然后自行缓解，严重时颈阔肌亦同时抽动。痉挛可以在短时间内反复发作，也可以停止一段较长的时间，激动、情绪紧张、有意识地活动面部都有可能诱导痉挛发作。病情缓慢进展，一般不会自然好转。患病年龄高峰在40岁到70岁之间。长期的痉挛可以使受累表情肌的肌力下降，面部轻瘫。眼轮匝肌的痉挛可以导致一侧眼睑闭合，妨碍阅读、驾驶汽车等日常活动。频繁发作的痉挛使病人产生严重的心理压力，惧怕参加社交活动和在公众场合露面，影响他们的正常生活。病因：多种原因可以导致面肌痉挛，如：血管压迫面神经，面神经炎（贝尔氏麻痹）恢复期，桥小脑角的占位病变如各种肿瘤、动脉瘤，小脑的血管畸形等。其中血管压迫为最常见因素。治疗：面神经根显微血管减压术（MVD）是治疗本病的最佳办法，口服卡马西平或者局部肌肉注射肉毒素等办法效果不佳。手术方法及费用：患者需住院接受手术治疗，平均住院10天。手术在全身麻醉下，在患侧耳后作一个5-6cm左右的切口，颅骨开窗约2.5cm。在手术显微镜下用一种特殊的材料将压迫面神经的血管与面神经垫开。整个手术在1-2小时内完成，对患者的神经和脑组织几乎无任何损伤。费用包括手术费用、麻醉、术前及术后检查，总体费用在3-4万元左右。国内中日友好医院神经外科自1985年率先开展此项技术，我科自2000年在李牧教授带领下从日本引进该项技术，在天津市率先开展了此项技术。本人师从日本北海道札幌祯心会Tanikawa教授及中日友好医院袁越教授，专门研究了不同类型三叉神经痛及面肌痉挛的微血管减压技术，术后面肌痉挛永久消失的占98％。并发症低于3％。达到了国内先进水平。

颈动脉支架血管成形术是近十几年来开展的一种新的微创、低侵入性介入治疗，手术成效高且施行简易。手术操作时在患者的股动脉做一个穿刺小孔，将保护装置透过导管送至颈部动脉，球囊扩张颈动脉狭窄后再放置支架，即可将已呈现硬化、狭窄的颈动脉部位撑开。整个手术耗时不长，成功率超过98%，能有效降低因颈动脉狭窄导致缺血性脑卒中的几率，为颈内动脉内膜剥脱术的补充措施。CAS手术的住院时间短，对于不适合大型外科手术的患者尤其适用。CAS并没有将粥样硬化的斑块取出，而是压缩在血管壁上，在球囊压缩斑块的过程中，有斑块碎裂脱落、引起颈动脉窦张力反射心率、血压下降以及术后斑块复发的风险要高于CEA。CEA和CAS都是恢复颈动脉血流的很好方法，两者各有利弊。一般来说，当狭窄病变部位位于颈部手术可及的部位时，首选CEA。如果出现如下情况，应考虑采取CAS：（1）当狭窄病变位于颈部较高位置；（2）狭窄病变位于颅内段，手术无法达到；（3）病变位于手术可及的区域，但患者合并有严重的临床状况，不能耐受手术；（4）出现CEA后再狭窄。无论是CEA还是CAS，外科手术长期疗效的维持，离不开内科药物治疗，尤其是口服抗血小板药物和他汀类药物，一般来说支架用药强度要大于剥脱手术。常用的抗血小板药物为阿司匹林和氯吡格雷。前者价廉且疗效确切，后者抗血小板聚集效果更佳，但价格较高。无论是CEA还是CAS，术后的用药需根据具体情况遵医嘱服用。

颈内动脉内膜剥脱术（简称CEA）是由外科医生将堵塞在颈动脉内的动脉粥样硬化斑块去除的外科操作过程，可以解除颈动脉斑块造成的狭窄，消除颈动脉来源的栓子，预防由斑块脱落引起的脑卒中，改善或恢复缺血区域脑组织的血流，起到预防脑卒中或缓解脑缺血症状的作用。具体来说，颈动脉内膜剥脱术是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，恢复大脑血供。该手术比较成熟，开展至今已有60多年历史。国际上已有多项研究证实了颈内动脉内膜剥脱术的有效性，CEA是治疗重度颈动脉狭窄的首选技术、金标准。手术适应人群主要为颈动脉狭窄>50%的症状性患者，或者颈动脉狭窄≥70%的无症状患者。同任何手术一样，CEA也会有一定的风险，因人而异。但是随着技术的进步以及医生水平的提高，已经可以将手术的风险控制的很小，因此是相对安全的。目前，按照国际标准，CEA术后死亡须控制在＜2%，围手术期脑卒中发生率对于已发生卒中患者须控制在＜6%，对于无症状患者则须控制在＜3%。

1、已经发生脑梗的患者，或是有短暂性脑缺血发作（TIA），如持续时间很短的、突然的肢体无力、黑朦等，同时发现相关的颈动脉狭窄＞50%，或还没有出现任何脑梗的症状的患者，如果检查发现有一根或多根颈动脉狭窄在70%-99%，就适合接受颈动脉内膜剥脱手术。以上是CEA的绝对适应症，根据病情不同还有其相对的适应症，根据斑块的性质、稳定性、整体脑血管供应情况等等，这就需要医生根据病情做出详细的分析，进而判断是否需要手术干预。例如检查发现颈动脉硬化斑块表面凹凸不平、质地不均，或有溃疡、斑块内有出血都应高度警惕，特别是有后两者时，即使狭窄不重也应考虑修复预防。2、不能保证！CEA只是切除了可能会脱落导致脑梗的动脉粥样硬化斑块，同时也解除狭窄而改善了脑的血供，起到了预防脑梗的作用，降低了脑梗塞的风险。但实际上，脑梗的发生有很多原因，比如心脏病引起的脑梗、高血压引起的脑梗、其他血管狭窄、闭塞导致的脑梗等等，因此仍旧有发生脑梗的可能。所以，建议患者定期体检，控制好各种危险因素（比如吸烟、高血压、糖尿病、高血脂、肥胖等等），患脑梗的几率才会大大降低。

脑血管病是我国致死致残率最高的疾病，其中颈动脉狭窄又是缺血性脑卒中（脑梗塞）的常见发病原因。1953年，DeBakey实施第一例颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy , CEA）手术，包括北美症状性颈动脉内膜切除试验（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）、欧洲颈动脉外科试验（European Carotid Surgery Trial，ECST）和无症状颈动脉粥样硬化研究（Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study，ACAS）等一系列前瞻性随机对照研究已经奠定了CEA在颈动脉狭窄治疗中的“金标准”地位。毋庸置疑，CEA能有效降低卒中的风险。尽管颈动脉支架成形术（carotid angioplasty and stenting，CAS）近年来发展很快，但没有取代CEA金标准的地位。美国每年有约15万人行CEA手术治疗，而我国目前仅仅只有1000人/年左右，能完成CEA手术的医生也不多，效果良好的CEA手术的普及和提高需要医生和患者两方面的努力。大多数患者对开刀比较恐惧，在这里简单介绍一下CEA的手术过程：1）全麻后患者取仰卧位，头偏向对侧，取胸锁乳突肌前直切口或横切口，切开皮肤、皮下、颈阔肌，暴露胸锁乳头肌前缘。2）暴露颈内静脉，在颈内静脉的内侧打开颈动脉鞘，暴露颈总动脉、颈内及颈外动脉。3）我本人采用的显微颈动脉内膜切除术（Micro-CEA），从切皮、剥离颈动脉斑块、缝合均在在显微镜下完成，对正常的组织骚扰小、操作更为精细，但需要放置颈动脉转流装置。4）显微操作结束之后，就是彻底止血、放置引流管、分层关闭切口。这样一台CEA就结束了，整个过程大概3-4个小时，费用3-4万元。

近年来颈动脉超声检查普遍开展，很多患者或健康查体者被发现有颈动脉斑块。存在颈动脉斑块者需要应用他汀和阿司匹林治疗吗？这是临床上经常被患者问到的问题。这个问题无法一概而论，应结合患者的颈动脉狭窄程度、是否存在心血管病或心血管病危险因素以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平综合考虑。可以按照以下方法做出初步决定：若颈动脉斑块导致了颈动脉明显狭窄（狭窄≥50%），其处理原则与确诊冠心病或缺血性卒中相同（均属于动脉粥样硬化性心血管疾病），应该立即接受他汀治疗，将LDL-C控制在1.8mmol/L以下。若无禁忌证，还应接受阿司匹林抗血小板治疗。这两类药物均需长期服用。若颈动脉斑块未导致明显狭窄（狭窄程度＜50%），则需要评估患者是否存在心血管病或其他心血管病危险因素，决定是否应用他汀治疗。可有以下几种情况：1、已确诊冠心病或缺血性卒中，无论颈动脉有无明显狭窄均应立即接受他汀治疗，将LDL-C控制在1.8mmol/L以下；2、无冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病并伴高血压，也应服用他汀将LDL-C控制在1.8mmol/L以下；3、年龄≥40岁的糖尿病患者，且LDL-C＞2.6mmol/L，需要接受他汀治疗；4、慢性肾病（III期或IV期）且LDL-C＞2.6mmol/L，需要接受他汀治疗；5、存在高血压或其他危险因素、且LDL-C＞3.4mmol/L，建议积极改变不良生活习惯，特别是控制饮食并增加运动、戒烟限酒，将LDL-C降至＜3.4mmol/L。必要时也可应用他汀治疗。以上是一种简单的判定方法，在临床上还应全面分析患者其他情况综合判断。若颈动脉斑块未导致明显狭窄（狭窄程度＜50%），是否应用阿司匹林治疗也需全面考量。如果患者合并冠心病或缺血性卒中，应该应用阿司匹林治疗。年龄50-70岁之间的患者，如果颈动脉斑块未导致明显狭窄，并且患者未合并冠心病或缺血性卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病，需要进行谨慎评估后决定是否应用阿司匹林。如果同时存在高血压、糖尿病、吸烟、高血脂等多种危险因素，并且没有出血的高危因素，可以考虑应用小剂量阿司匹林治疗。年龄＜50岁或者＞70岁，发现颈动脉斑块但未导致明显狭窄，并且没有合并冠心病或缺血性卒中，一般无需应用阿司匹林。关键信息：没有导致明显狭窄的颈动脉斑块不是应用阿司匹林治疗的指征。有人一见到斑块就应用阿司匹林，这是不合理的。但是随着降脂药物的强化应用，对于一些初期的斑块，的确有逆转的可能，故建议强化降脂治疗。

首先说明一下，经皮三叉神经半月节球囊压迫(percutaneous balloon compression, PBC)技术并不是一项新技术，早在1978年Mullan就发明了该项技术用于三叉神经痛的治疗。近年来该项技术逐渐兴起，主要是因为影像学的进步使得穿刺定位更准确，设备的进步使得穿刺操作更安全，经验的增多使得穿刺治疗的效果更完美。PBC技术尤其适用于三叉神经痛微血管减压（MVD）术后复发或者高龄不能耐受或惧怕开颅手术者。先谈谈该项技术的优点：微创、疗效好、费用低（3万元以内）1、微创：Mullan创立此术式的最初理由是该方法在技术上简单易行，较最常使用的三叉神经半月节射频电凝毁损术更省时，并且不需要病人清醒合作，这是基本优点。此后的研究发现这种方法还有一些优点，与其他经皮穿刺手术一样，避免了开颅手术所具有的虽然不多但可以致残、致死的并发症；与其他经皮穿刺手术不一样的是，穿刺导针不进入卵圆孔，因此避免了误穿刺颅内结构成的并发症；该方法也不会造成角膜感觉丧失，避免了角膜炎并发症；最后，由于手术在全麻下完成，排除了其他经皮穿刺手术固有的疼痛不适及精神压力。PBC技术是从口角外侧用一个钝头的针进行穿刺，X线透视下针尖到卵圆孔，然后球囊送球囊到三叉神经半月节，造影剂充盈球囊进行压迫。整个操作只是面部一个针眼，如果穿刺顺利，整个操作过程也就10分钟左右。2、疗效好：PBC技术的疗效和MVD相当，且可以重复操作。射频治疗需要病人清醒配合，穿刺过程是比较痛苦的，射频治疗复发率相对高，因此一般射频治疗复发的病人不愿意再次接受射频治疗。此外，射频对于三叉神经痛第一支患者无效，球囊压迫三支病变均有效。3、费用低：由于是微创操作，时间短，不需要开颅手术，病人住院时间短，整体费用低，费用主要包括麻醉、手术费用和材料等费用。说了这么多PBC的优点，这里也要介绍一下它的缺点：1、毁损性手术：PBC虽然微创、疗效好，但本质上和射频一样，是对三叉神经的一种毁损性手术，会产生面部麻木、有些病人会有咀嚼肌无力等症状（一般3个月可以恢复），所以，对于年轻的病人，我们还是推荐首选微血管减压手术，这是对因治疗，大部分病人可以根治三叉神经痛而不遗留任何症状。2、需要全麻：虽然绝大多数病人都可以安全的接受全身麻醉，但对于一些高龄患者全麻风险还是会增加，因此良好的麻醉评估非常重要。3、操作时可造成心率下降，对于心血管病风险较高的病人操作有诱发心脏疾病的风险。

这篇文章给大家简单介绍一下脑血管搭桥手术的过程，脑血管搭桥手术要求比较精细，听起来比较高大上，但其实并不特别难，经过规范的显微外科训练和培训、有相关的器械、设备均可实施。脑血管搭桥手术需要开颅，但是一个脑表面的操作，风险和一般的开颅手术一样，主要和术者经验、病人状态、围手术期病人管理等因素密切相关。就我个人的经验，风险不大，并发症小于2%。举一个病例看看（这里所列图片，若转载必须注明出处，否则未经允许不得转载）：首先，是术前评估。如下图所示，是一例右侧大脑中动脉重度狭窄的患者，可以看到图中树枝状的就是血管，右侧比左侧稀疏，棕色箭头示狭窄部位，搭桥就是把头皮的血管（粗红色箭头所示）和颅内的血管（细箭头所示）进行吻合。下面这张CTA图像也是显示右侧头皮的血管，很清晰的可以看到颞浅动脉（用来搭桥的血管）主干和分出的两个分支，每一个分支管径约1.6mm左右。常规手术准备后，标记上图的血管走行，在显微镜下分离头皮的血管。（这一步没有碰到任何脑组织，所以不会对脑组织有任何损伤）下图可以看到显微镜下分离出的供搭桥用的血管（两支）。接下来，就是常规的开颅，也就是打开颅内外血管的屏障，所谓的脑血管搭桥其实就是头皮的血管搭到脑表面的血管，因为搭桥的地点表浅，所以损伤非常小。如下图所示，找到合适大小的受体血管，一般直径约1mm。然后就是修剪颅外的血管，准备进行搭桥。下面是关键步骤，即吻合，一般要求吻合在15-20分钟之内完成。完成双搭桥后的效果如下，这样就人工给颅内架桥，增加血供，避免了脑缺血和脑梗塞的发生。这样一台看似复杂的脑血管搭桥手术基本就完成了，整个过程大约3-4小时左右。

这里所说的费用为我单位现阶段收费情况，整个过程下来4万元左右，包括如下项目：所用材料90%都在医保报销范围之内。术前费用：约1万元1，全脑血管造影（DSA）检查，约7000元；2，脑灌注检查，1100元；3，验血、心电图、胸片等，约1000元；手术室费用：约2.5万元1，手术费：4500元；2，麻醉费用：约1万元；3，手术材料费用：约1万元；术后费用：约0.5万元。

由于搭桥手术可能加重脑水肿或诱发脑出血，故在脑卒中急性期（2周内）一般不主张手术，我们的经验是急性脑梗死后3周后手术。对间歇性缺血发作者，在无症状期进行手术；对完全性脑卒中者应在发病7周后，病情稳定时再考虑手术。那么在这个期间，就可以进行相关的检查，为手术做准备，常见的检查项目如下：1、全脑血管造影（DSA）：DSA目前是脑血管检查的金标准，它的优势在于：1）可以分别逐个检查颅内主要血管，而不是像MRA、CTA那样是全体的血管一下子显影；2）可以动态的观察血管显影情况，包括动脉期、毛细血管期、静脉期、窦期；3）可以观察脑循环的时间、颅内外血管吻合代偿供血情况；4）同时可以检查颅内、颈部等多处血管。综上，DSA获得的信息更多，有助于血管狭窄程度、代偿情况、脑灌注情况的评估。如果CTA显像清晰，也可以替代DSA。2、脑灌注成像：脑灌注成像是一种新兴的检查技术，它不仅能显示脑形态学的变化，而且能同时反映脑组织生理学功能的改变，因此属于功能影像学范畴。用于脑灌注成像的主要技术有氙气增强CT(Xe-CT)、CT灌注(CTperfusion，CTP)成像、MR灌注(MRP)成像、多普勒超声(Dopplerultrasonography，USG)、正电子发射体层成像(positronemissiontomography，PET)以及单光子发射计算机断层成像(singlephotonemissioncomputedtomography，SPECT)等。目前国内临床上广泛开展的就是CTP、MRP、SPECT三种。我们现在采用的是CTP或SPECT灌注成像，也是目前国际上认可的灌注成像方法，成像的质量也非常好。脑灌注是什么样的检查呢？打个比方，脑子好比正在缺水的一块土地，DSA或CTA等血管检查是了解向这块土地供水渠道有没有狭窄、堵塞等问题，即沟渠通不通、畅不畅的问题；而CTP或SPECTP、MRP等灌注检查，是了解这块土地缺水严重性的问题，这和沟渠通不通不完全是一个概念，比如沟渠不通，有可能有地下水或者降雨等情况，这块地缺水并不严重，因此了解灌注情况非常重要，是行血管重建手术（比如脑血管搭桥）的一项必须的检查。3、核磁共振成像：MR是目前检查脑梗死的最好方法，尤其是DWI序列，有助于分辨急性、慢性脑梗死，故对于搭桥手术术前评估非常重要。4、其它项目主要是麻醉的常规术前检查项目，包括：心电图、胸片、心脏超声（可能）、24小时动态心电图（可能）、腹部超声（可能）及一些血液化验项目，如血常规、出凝血时间、血脂全项、肝肾功能等。本文系冯学泉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。