天津市第一中心医院神经外科科普号

如果长时间服用降压药，可能会发生副作用，临床上常用的降压药有5类，包括β受体拮抗剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素受体阻断剂（ARB）等，其药物不同引起的副作用会有所差异。1、β受体拮抗剂（倍他乐克）：如果长时间或过量服用β受体拮抗剂，有可能会出现四肢发冷、乏力等因为用药过量后心动过缓副作用的症状。2、利尿剂：如果长时间服用利尿剂，尤其是大剂量服用后，可能会对血脂、血糖以及血尿酸代谢造成影响，而出现低血容量、低血钠、低血钾等副作用。噻嗪类可能会加重痛风。3、血管紧张素转换酶抑制剂（普利类）：临床上长期服用血管紧张素转化酶抑制剂的人群，有可能会引起刺激性干咳或血管性水肿等副作用；部分患者症状比较严重，有可能会影响血压水平以及肾脏血流灌注，而出现血钾升高、血肌酐增高以及全身皮疹、白细胞减少等副作用，目前此类较少用，多用于有糖尿病和肾功能不全患者。4、钙通道阻滞剂（地平类）：硝苯地平为短效降压，可临时应用，长期应用有猝死风险。对于长期服用钙通道阻滞剂的人群，有可能会出现反射性交感活性增强，而引起心率增快、面部潮红（硝苯地平）、下肢水肿、头痛、牙龈增生（氨氯地平）等副作用。5、血管紧张素受体阻断剂（沙坦类）：没有干咳的副作用，血钾和血肌酐升高的副作用也要轻的多，血钾大于5.5mmol/L，或者孕妇，或者双侧肾动脉狭窄，都不能使用ACEI和ARB。

脑血管搭桥手术后注意事项较多，分为住院期间注意事项和出院以后注意事项。而且，主要也与手术的成功率、创伤大小、手术时间有关，目前本人每年脑血管搭桥手术50-60例，是天津市做此类手术最多的，整体的手术操作时间3个小时左右，术后血管通畅率98%以上。住院期间注意事项如下：1、避免血压过高，易引起颅内过灌注出血或癫痫；2、因颞部肌肉与搭桥血管临近，适当减轻咀嚼动作，饮食初期以软食为主；3、适当咳嗽，避免用力结大便，减少颅内压力的骤然变化；4、关注头痛、呕吐、抽风等现象，警惕术后出血、癫痫等并发症；5、关注体温，老年人警惕肺部感染、下肢深静脉血栓形成等。出院以后注意事项如下：1、正常活动，和正常人一样，不要因为做了搭桥手术、在家休息；2、监测血压、血脂、血糖，规律吃药，定时验血、复查头CTA或MRA（一般3-6个月一次）；3、口服抗血小板药物，注意有无皮下紫癜、消化道出血情况，有异常及时就诊调整药物；4、因脑血流重新分配，警惕癫痫可能，对于有癫痫发作者，规律到门诊检查、评估，指导用药；5、脑血管搭桥是补充血流，只能减少脑梗塞的发生，并不能完全预防，有再次梗死表现及时就医。

颈动脉狭窄的手术并不是随便啥时候都能做的，还需要择个“良机”。患有颈动脉狭窄的老年人很多，但大部分人的颈动脉狭窄程度尚轻，暂时不需要手术，只要保守治疗并定期随访即可。对于这些病人，若随意放宽标准进行手术，会带来额外的手术风险，甚至可能导致严重的并发症。对于病变严重、管腔重度狭窄的病人而言，除基本治疗外，还需积极进行手术干预。那么，“良机”是何时、“标准”是什么呢？经过大量的临床研究和讨论，国内外学者已有共识：无明显脑缺血症状，颈动脉狭窄程度大于70%，或有脑缺血症状，颈动脉狭窄程度大于50%的病人，应接受手术治疗。如患者有高血压、糖尿病，需控制好血压、血糖，禁烟等术前准备，以便更安全的度过围手术期。另外，大家必须明确，除了手术，任何药物都无法使意见形成的动脉粥样硬化斑块“溶化”。任何宣称能“溶化斑块、疏通血管”的偏方、秘方、祖传中药，都不可信。

首先，不必惊慌失措。从某种程度上说，动脉硬化是人体的一种自然老化过程，只不过由于种种原因开始得太早了。其次，应针对导致动脉硬化的各种高危因素，如高血压、高脂血症、吸烟、运动不足等，采取适当的干预措施，控制动脉硬化的进展和并发症的发生。第三，病人应去医院做一次全面的血管系统检查，明确动脉硬化的范围，并及早发现动脉管腔阻塞和动脉管壁破坏的程度，由医生决定是否需要药物或手术干预。常用的无创影像学检查方法包括：彩色多普勒超声、CT或磁共振血管造影。

近年来颈动脉超声检查普遍开展，很多患者或健康查体者被发现有颈动脉斑块。存在颈动脉斑块者需要应用他汀和阿司匹林治疗吗？这是临床上经常被患者问到的问题。这个问题无法一概而论，应结合患者的颈动脉狭窄程度、是否存在心血管病或心血管病危险因素以及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平综合考虑。可以按照以下方法做出初步决定：若颈动脉斑块导致了颈动脉明显狭窄（狭窄≥50%），其处理原则与确诊冠心病或缺血性卒中相同（均属于动脉粥样硬化性心血管疾病），应该立即接受他汀治疗，将LDL-C控制在1.8mmol/L以下。若无禁忌证，还应接受阿司匹林抗血小板治疗。这两类药物均需长期服用。若颈动脉斑块未导致明显狭窄（狭窄程度＜50%），则需要评估患者是否存在心血管病或其他心血管病危险因素，决定是否应用他汀治疗。可有以下几种情况：1、已确诊冠心病或缺血性卒中，无论颈动脉有无明显狭窄均应立即接受他汀治疗，将LDL-C控制在1.8mmol/L以下；2、无冠心病和缺血性卒中，但患有糖尿病并伴高血压，也应服用他汀将LDL-C控制在1.8mmol/L以下；3、年龄≥40岁的糖尿病患者，且LDL-C＞2.6mmol/L，需要接受他汀治疗；4、慢性肾病（III期或IV期）且LDL-C＞2.6mmol/L，需要接受他汀治疗；5、存在高血压或其他危险因素、且LDL-C＞3.4mmol/L，建议积极改变不良生活习惯，特别是控制饮食并增加运动、戒烟限酒，将LDL-C降至＜3.4mmol/L。必要时也可应用他汀治疗。以上是一种简单的判定方法，在临床上还应全面分析患者其他情况综合判断。若颈动脉斑块未导致明显狭窄（狭窄程度＜50%），是否应用阿司匹林治疗也需全面考量。如果患者合并冠心病或缺血性卒中，应该应用阿司匹林治疗。年龄50-70岁之间的患者，如果颈动脉斑块未导致明显狭窄，并且患者未合并冠心病或缺血性卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病，需要进行谨慎评估后决定是否应用阿司匹林。如果同时存在高血压、糖尿病、吸烟、高血脂等多种危险因素，并且没有出血的高危因素，可以考虑应用小剂量阿司匹林治疗。年龄＜50岁或者＞70岁，发现颈动脉斑块但未导致明显狭窄，并且没有合并冠心病或缺血性卒中，一般无需应用阿司匹林。关键信息：没有导致明显狭窄的颈动脉斑块不是应用阿司匹林治疗的指征。有人一见到斑块就应用阿司匹林，这是不合理的。但是随着降脂药物的强化应用，对于一些初期的斑块，的确有逆转的可能，故建议强化降脂治疗。

脑出血是常见的急危重症疾病，具有致残程度重、死亡率高的特点，很多脑出血患者因为残疾不能独立生活，脑出血后康复是经循证医学证实的对降低致残率最有效的方法。现代康复理论和实践证明，脑出血后进行有效的康复能够加速康复的进程，减轻功能上的残疾。脑出血早期康复的根本目的是预防并发症，最大限度地减轻障碍和改善功能，提高日常生活能力，其最终目的是使患者回归家庭，回归社会。脑出血的常见并发症有哪些呢？脑出血后常见的并发症有肺部感染、上消化道出血、褥疮，脑出血后长期卧床不活动会严重影响患者的神经肌肉功能、心血管功能、呼吸功能和免疫功能；脑出血后制动相关的并发症如下肢深静脉血栓、关节挛缩等亦明显增多；此外，长期不运动也会影响患者功能恢复潜力，特别是平衡功能的恢复，降低大脑的可塑性和功能重组。脑出血早期康复的时机脑出血早期康复一直是康复领域专家推崇的理念，康复的目的是促进患者功能恢复和独立，在患者能耐受的情况下尽早康复。于超早期康复的多中心系列研究统计结果表明，脑出血发病后24h开始进行运动康复是安全有效可行的，可以促进患者的移动能力的恢复。脑出血早期康复的强度康复训练强度应该以循序渐进的方式进行，在脑出血康复开始阶段，脑出血患者每天接受至少45分钟的相关康复训练，能够提高患者的功能目标，在一定范围内，相对增加训练强度可提高训练效果，但要考虑患者的安全性。住院康复机构在患者能耐受的情况下，开展每天3小时、每周5天的康复训练是可行的，包括物理治疗、作业疗法、言语训练以及必要的康复护理。哪些病人不适合早期康复合并严重脑水肿?神经功能恶化?颅内压增高?频发癫痫?严重心肺功能不全者。脑出血早期康复的内容包括：1、早期良肢位摆放、体位转移和关节活动度训练；2、早期站立、步行康复训练；3、早期肌力训练和康复；4、早期语言功能的康复；5、认知障碍的康复；6、吞咽障碍的康复和营养管理；7、心脏功能和呼吸功能康复；8、肩痛、肩关节半脱位和肩手综合征的康复；9、深静脉血栓和肺栓塞的预防和康复；10、早期康复护理等多方面的内容。我们的经验是，对于出血量不多、保守治疗、神志清醒，有肢体偏瘫、言语不利的病人，在住院期间即积极开始康复治疗，待血肿、血压稳定，一般10-14天，即可转至专门的康复中心进一步康复治疗；对于血肿量较大、行手术治疗、昏迷、带气管切开的病人，在术后2周内积极控制脑水肿、肺部、下肢血栓等并发症，2周后即可开始针灸治疗，一般住院2-4周后病情平稳即可转至专门的康复中心继续肢体运动、吞咽功能、促醒等康复措施。在这里推荐一下沧州中西医结合医院康复科王利春主任，详细可以参阅：http://rehabwang.haodf.com/。在脑卒中吞咽功能障碍、偏瘫、昏迷等康复方面具有丰富的经验。对于功能要求较高的患者，存在上肢肌张力增高、手运动功能障碍等，可以在评估后行健侧颈7神经移位手术，也有比较理想的临床效果。本文系冯学泉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

这篇文章给大家简单介绍一下脑血管搭桥手术的过程，脑血管搭桥手术要求比较精细，听起来比较高大上，但其实并不特别难，经过规范的显微外科训练和培训、有相关的器械、设备均可实施。脑血管搭桥手术需要开颅，但是一个脑表面的操作，风险和一般的开颅手术一样，主要和术者经验、病人状态、围手术期病人管理等因素密切相关。就我个人的经验，风险不大，并发症小于2%。举一个病例看看（这里所列图片，若转载必须注明出处，否则未经允许不得转载）：首先，是术前评估。如下图所示，是一例右侧大脑中动脉重度狭窄的患者，可以看到图中树枝状的就是血管，右侧比左侧稀疏，棕色箭头示狭窄部位，搭桥就是把头皮的血管（粗红色箭头所示）和颅内的血管（细箭头所示）进行吻合。下面这张CTA图像也是显示右侧头皮的血管，很清晰的可以看到颞浅动脉（用来搭桥的血管）主干和分出的两个分支，每一个分支管径约1.6mm左右。常规手术准备后，标记上图的血管走行，在显微镜下分离头皮的血管。（这一步没有碰到任何脑组织，所以不会对脑组织有任何损伤）下图可以看到显微镜下分离出的供搭桥用的血管（两支）。接下来，就是常规的开颅，也就是打开颅内外血管的屏障，所谓的脑血管搭桥其实就是头皮的血管搭到脑表面的血管，因为搭桥的地点表浅，所以损伤非常小。如下图所示，找到合适大小的受体血管，一般直径约1mm。然后就是修剪颅外的血管，准备进行搭桥。下面是关键步骤，即吻合，一般要求吻合在15-20分钟之内完成。完成双搭桥后的效果如下，这样就人工给颅内架桥，增加血供，避免了脑缺血和脑梗塞的发生。这样一台看似复杂的脑血管搭桥手术基本就完成了，整个过程大约3-4小时左右。

这里所说的费用为我单位现阶段收费情况，整个过程下来4万元左右，包括如下项目：所用材料90%都在医保报销范围之内。术前费用：约1万元1，全脑血管造影（DSA）检查，约7000元；2，脑灌注检查，1100元；3，验血、心电图、胸片等，约1000元；手术室费用：约2.5万元1，手术费：4500元；2，麻醉费用：约1万元；3，手术材料费用：约1万元；术后费用：约0.5万元。

颅骨缺损能引起各种症状和影响外观，常需行颅骨修补成形术（Cranioplasty，CP）。一般手术后3～6个月进行修补为宜, 既往有手术部位感染者，术后6～12个月进行修补。目前研究显示，早期颅骨修补术可更好地恢复和改善颅骨缺损患者颅内血供，有利于患者脑功能康复。故一些学者推荐行早期颅骨修补手术，指在开颅去骨瓣术后2个月，甚至1个月内就行颅骨修补手术，然而并非所有颅骨缺损患者均适宜早期手术, 应该严格遵循其手术适应证及禁忌证的选择原则:(1) 颅骨缺损面积 >3 cm 者。(2) 意识清楚、无并发症者。(3) 意识清楚、存在一定并发症, 但不影响手术者, 如合并偏瘫、失语等。(4) 开放性损伤或污染严重粉碎性骨折遗留的颅骨缺损, 尽管术中处理十分彻底, 亦不主张早期手术。(5) 切口愈合差或发生感染者为绝对禁忌证。(6) 对昏迷, 气管切开, 有肺、消化道并发症的患者, 须待病情稳定后再决定是否施行手术。对于符合早期颅骨修补指征的患者，我们的经验是术后2～3个月修补为宜。

阿司匹林（Aspirin）是医药史上三大经典药物之一，自诞生（1899年3月6日德国拜耳制药公司首次推出）到现在一直是世界上应用最广泛且无须处方的解热、镇痛药物，现多用于预防血栓等疾病。目前临床常用的拜阿司匹林（即拜耳制药公司的阿司匹林），对于冠心病和脑卒中患者更是必不可少的基本药物。然而很多患者问医生，这个是晚上服用好还是早上服用好？是餐前服用还是餐后服用？其实这个问题我们医生也迷糊，因为说法很多，下面分享几个观点。主要从如何避免其副作用（胃出血、胃溃疡），同时最大发挥其药理作用（抗血栓）两方面讨论。饭前吃or饭后吃？饭前吃还是饭后吃，主要是基于减少阿司匹林对胃的损害而考虑的。阿司匹林诱发消化道出血的机制主要有两点：①阿司匹林对胃肠道黏膜的直接损伤作用②阿司匹林抑制环氧化酶(COX)活性，减少胃肠粘膜保护因子前列腺素的合成，减少血栓素A2的合成，降低血小板的聚集能力，易致出血。普通制剂：还是要饭后服用，让阿司匹林混合在食物中，这样可以减少对胃黏膜的直接损害。肠溶片：因为其外面有一层耐酸不耐碱的包膜，一般要在肠道内的碱性环境下才能释放，这样可以减少对胃的直接刺激作用，但是也不是在胃内完全不分解释放，根据药典要求，在胃内释放量小于10%即合格，说明还是有少量在胃内释放。如果在饭后服用的话，进食后食物会稀释胃酸导致胃内PH升高，更接近于碱性环境从而使药物在胃内加快分解。此外如果饭后服用的话，药物和食物混合在一起，延迟了它的排空时间，在胃内呆的时间更久，释放也更多一些。餐前服用，由于空腹胃内酸性环境强，肠溶衣不易溶解且胃排空速度快，在胃内停留时间短，从而可减少药物对胃黏膜的损伤。所以根据上述这些依据和药品说明书上的要求，阿司匹林肠溶片最好是餐前服用。对合并胃肠道副作用的患者可以合并使用胃黏膜保护剂或质子泵抑制剂。早上吃or晚上吃？在临床上，经常有患者会问阿司匹林早上吃好还是晚上吃最好？小编查阅了阿司匹林《阿司匹林临床应用中国专家共识》和其他几份高血压和冠心病的专家共识，对这个问题都没有做出规定。晚上服用者说：心脑血管事件高发时间为06：00～12：00,而阿司匹林在服药后3～4h候才能达到血药浓度高峰,如果每天早上起床后才服用本品,则不能起到最佳保护作用。18：00～24：00是人体血小板生成的活跃时段，晚上服用阿司匹林，可使其作用更有时效性。早上服用者说：前列环素具有血管扩张和抗血小板聚集作用。早晨服用阿司匹林血液中的前列环素夜间比白天水平高。而晚上服用阿司匹林，则血液中的前列环素白天比夜间高。而人体夜间凝血度最高，所以早晨服用阿司匹林对于血管扩张和抗血小板聚集的疾病效果更佳。各有各的理由，到底早上吃还是晚上吃？目前专家们的意见是，长期服用阿司匹林的作用是持续性的，早晚没有多大区别，关键是坚持。所有符合服用阿司匹林适应证的患者，服用期间没有胃肠道出血、哮喘发作等副作用，只要能耐受，都需要需要长期服用。我本人建议：拜阿司匹林，早晨空腹服用，配合饮水，服药时间容易安排，更加规律、有益。