刘增钦医生的科普号

我院是全国最早引入手术机器人的单位，目前已经更新迭代到最新一代的达芬奇机器人。我科在深圳市最早开展机器手术。近一年多已经完成机器人辅助手术300余台。绝大多数是前列腺癌及肾癌，且都是该类型手术中难度极高的类型。而通过机器人的助力下，我们均轻松拿下，解除疾患还患者健康。仿真手腕:人手的全部动作被实时转化为精确的机械手动作，可运用开放式手术中使用的任何技巧。三维立体图像:双镜头三晶片的数码摄像系统将手术带入病人体内;是唯一具有真正三维景深和高分辨率的系统。完美的影像控制:全景到特写的转移自然平稳，不同术野间平稳转移时可提供连续的手术图像。折叠1、从患者角度:(1)手术操作更精确，与腹腔镜(二维视觉)相比，因三维视觉可放大10-15倍，使手术精确度大大增加，术后恢复快，愈合好。(2)曲线较腹腔镜短。(3)创伤更小使微创手术指征更广;减少术后疼痛;缩短住院时间;减少失血量;减少术中的组织创伤和炎性反应导致的术后粘连;增加美容效果;更快投入工作。(4)术中对机体损伤大大减小。2、从术者角度:增加视野角度;减少手部颤动;机器人“内腕“较腹腔镜更为灵活，能以不同角度在靶器官周围操作;较人手小，能够在有限狭窄空间工作;使术者在轻松工作环境工作，减少疲劳更集中精力;减少参加手术人员。术者有利之处归根到底还是为患者。例如，机器人提高精确度，便能节省出手术时间从而减少术者疲劳，这样可以进一步防止术者手部颤动使术者精力更集中，使手术更完美。在前列腺癌手术中，依据病人情况，术中追求的手术“三联胜”肿瘤控制、性功能及尿控。而尿控是每一例手术患者所追求的。我们结合国内外最新经验，开拓性的总结并实施我们的深医“PSMA”前列腺癌根治方案。运用深医“PSMA”前列腺癌根治术，机器人辅助下前列腺癌根治术的患者获得前列腺癌根治的基础上，尿控极大得到保障。当前初步统计，拔除尿管后三个月内尿控率90%以上，不少患者在拔除尿管后即刻达到完好尿控。在机器人手术元年，我们追求的已经不是能够把手术做下来，而是追求怎样把手术做精，怎样保障患者创伤更小、怎样更好保障术后患者早期恢复、更好保障患者术后各方面功能良好或尽快恢复。籍贯汕头潮阳。副主任医师，硕士研究生导师。2004年毕业于中山医科大学。担任广东省青委会等多个学术协会职务，学术成果在多个国家级核心期刊发表，SCI文章多篇（第一作者或通讯作者），获得十余项医学专利并部分成功转化。擅长前列腺肿瘤、肾肿瘤、膀胱肿瘤等泌尿系微创治疗。在机器人辅助腹腔镜微创手术方面有丰富的经验及造诣，目前是泌尿外科机器人手术组核心成员。在深圳首先开展保护功能尿道前列腺剜除术（等离子或激光术式），在深圳市最早开展超声造影下精准经皮肾碎石取石术，较早开展泌尿外科机器人辅助手术及输尿管软镜碎石取石术周四全天、周六上午在留医部泌尿外科门诊（地址:东门北路1017号大院，深圳市人民医院二门诊，即留医部，一栋五楼泌尿外科门）周一下午在深圳市保健办门诊部（地址：深圳市东门北路1019号大院）

2018年3月27日，深圳市人民医院泌尿外科成功完成了一例前列腺重约300克的超大前列腺增生的经尿道前列腺剜除术。时隔一年余，期间患者已经完成了一年多的随访，特此与大家分享。患者徐馨，男，75岁，身高168cm，体重93公斤，BMI32.95。因进行性排尿困难3年余，加重1周，到深圳市某市级三甲医院就诊，查超声提示“膀胱残余尿745ml”，予留置尿管。既往有高血压病史，长期服用阿司匹林。在该院进一步住院检查发现前列腺超级巨大，将近300克。医师建议患者行开放性前列腺摘除术，患者及家属拒绝开刀手术，经人介绍转至我院。入院后进一步行前列腺超声及核磁共振检查，证实患者前列腺接近罕见的300克（81x76x88mm≈295.8g）。在2018年3月的时间节点国内罕有此般巨大前列腺行经尿道剜除的报道。经尿道前列腺增生微创手术治疗的难度及风险随诊前列腺体积的增加而上升，大体积前列腺一般为60克以上，各大权威指南认为80~100克前列腺增生不适合行经尿道前列腺电切术（目前的金标准）。如此巨大的前列腺，可想而知其手术难度及风险是呈几何倍数的上升。术前予停用阿司匹林一周后，采用改良式经尿道等离子前列腺分叶剜除术。术中出血少，术程平稳。患者术后安返病房，无冲洗下尿色清,次日即下床活动。因考虑患者腺体巨大，术后未按照常规术后第二天拔除尿管，而将拔除尿管时间延长至术后第五天。拔除尿管后患者排尿顺畅，有轻微压力性尿失禁，一个月尿失禁基本恢复，三个月时尿失禁完全恢复。术后行各项指标随访监测，术前血色素137g/l，术后当天血色素123g/l，术后一周血色素127g/l。术前术后电解质情况稳定，无水中毒迹象。术后第六天复查尿流率10.5ml/s(尿流量142ml),超声提示“前列腺大小25x49x32mm（约21克）,膀胱无残余尿”。术前PSA19.57ug/l,术后4个月复查PSA降至1.4ug/l。术后一年半余复查超声“前列腺大小28x41x30mm（约18g），膀胱壁毛糙，排尿后膀胱腔暗区消失”；MRI所示前列腺大小约20g（如下图所示）;最大尿流率18.5ml/s(尿流量209.6ml)。经历这次手术后，我对等离子前列腺剜除术的认知上了一个台阶，对巨大前列腺增生的剜除手术有了新的体会。第一，在这个病案里，因为前列腺巨大，前列腺窝空间狭窄，即使简单的温柔地将镜鞘从尿道进入膀胱，这个动作都已经造成12点位的尿道粘膜及括约肌的“自然”轻度撕裂，为术后尿失禁埋下隐患。患者术后5天拔除尿管，本期待拔除尿管后能够和其他前列腺剜除术后的病人一样尿控良好，但是病人还是出现了尿失禁。在经过三周多的功能锻炼，尿失禁基本缓解，在三个月后尿失禁完全消失。因此12点位的尿道粘膜及括约肌的轻度撕裂，虽然可能导致术后的尿失禁的发生，但这种尿失禁经过短暂的时间是可以恢复的。此外，患者体型肥胖，也是术后压力性尿失禁的原因之一。第二，虽然术前做了充分准备，但面对如此巨大的前列腺，现有的手术器械显得有点力不从心。镜鞘整个置入后电切环够不着膀胱颈，需要用劲顶住镜鞘，尽力伸出电切环后方勉强够着膀胱颈12点位置边缘。术中遭遇了镜子损坏、等离子机器罢工、组织粉碎器经过罢工后带病工作的一系列意外事件。工具跟不上耗费了较多手术时间。因此，做巨大前列腺的剜除术，需要制备特定的较长的等离子器械方能让操作游刃有余。组织粉碎器需要备两套，以免一套机器故障。第三，等离子刀止血效果可靠。巨大前列腺血供丰富，血管较粗，但等离子刀止血能力足够应对这种出血。经过这个病案的洗礼，实践证明改良式经尿道等离子前列腺分叶剜除术完全可以胜任如此巨大体积的前列腺。欢迎泌尿外科同道相互交流，共同进步。

等离子前列腺剜除术由刘春晓教授开创，本人认为该法是前列腺增生手术最佳最科学的手术方式。具有手术时间短，术中水吸收少，出血极少，甚至达到“零出血”的效果。术后患者留置尿管时间短，住院时间短，达到快速康复的目的。 这例患者59岁，有高血压病、腹主动脉夹层支架植入术后、一直服用阿司匹林。前列腺大小106g，术前最大尿流率3.7ml/s。手术时间总共一小时左右(为传统前列腺电切术的1/2-1/3)，术后血色素从144g/l下降至138g/l，血钠变化不大。切除组织称重70g。术后三天测得最大尿流率17.3ml/s(较术前提高了13.6ml/s)。 患者周五手术，周六拔除尿管，周一出院。术后无尿失禁发生。

    深圳市人民医院泌尿外科成功为年轻患者陈女士实施了输尿管狭窄无创温控支架置入术（梅莫凯斯尿道支架系统，Memokath）,顺利解决了宫颈癌术后输尿管狭窄，避免了常规DJ管留置引流不畅肾积水导致的患侧肾脏功能的进行性损伤。    28岁的陈女士，3年前因宫颈癌在外院行子宫全切术，术后规律性复查。1年前检查发现右侧输尿管梗阻，予留置DJ管并定期更换，多次复查提示DJ管位置均可，但仍伴有右侧肾盂积水。2024年3月24日收治我院，于3月26日行Memokath支架植入术。   深圳市人民医院刘增钦主任医师团队认真分析讨论，考虑患者常规留置DJ管并未达到右侧狭窄输尿管的充分引流，且定期更换支架对患者身心带来的困扰，严重降低了患者的生活质量，遂为其制定Memokath系统置入治疗方案。手术经人体自然通道，“无创”置入，无伤口及痛苦，手术过程顺利，全程约半个小时。术后次日复查：支架位置适中、引流通畅，予以出院。5月后复查CT提示肾积水完全消失。  刘增钦教授介绍：针对腹部肿瘤术后、放疗、肿瘤压迫及疤痕等原因所导致的输尿管狭窄，采用温控支架置入手术是当前患者的优选治疗选择。安全、无创、长效、更换无二次损伤、尽可能地提高患者生活质量是解决该部分患者的首要考虑因素。温控支架置入术是维持治疗这部分患者输尿管狭窄的首选无创手术方式。梅莫凯斯支架系统可通过控制温度改变支架物理形态，通过泌尿系统自然腔道轻松实现无创置入，因其特殊的工艺将感染和结壳风险降到最低，使支架长期留置体内并达到充分的引流效果成为可能，从而实现保护肾功能的同时提高生活质量。置入后无留置时间限制的低频率更换，综合累积治疗成本低于频繁更换DJ管和其它内置管系统，对于患者具有更好的经济成本效益，同时减少了频繁换管给患者带来的心、身理困扰，在解决疾病的同时提升患者生活质量上具有重要意义。

患者男，58岁，主因“发现肾结石1年余，左侧腰部酸胀2周”就诊。进一步行CT提示：“双肾多发结石，左肾为著，较大结石位于左肾盂开口处，38x36x20mm，左肾轻度积水”；静脉肾盂造影提示：“左肾多发结石、左侧输尿管下段结石并左肾积水；左肾功能差”。予提前2周行左侧输尿管镜下置入输尿管DJ管。现在为进一步行输尿管软镜肾碎石取石术入院。完善相关检查后，积极做好术前准备在手术室全麻下行左输尿管软镜下肾碎石取石。我们采用输尿管软镜下碎块法联合快速套石法处理巨大结石（直径＞3cm）获得良好的效果。该病例所示术后第一天肾区所见结石粉末化。术后3周复查KUB提示“原左肾结石已经消失，左侧输尿管支架管位置良好”。临床诊疗指南指出，对于>2cm肾结石的治疗，经皮肾碎石取石术（PCNL）作为推荐的首选治疗方法。PCNL结石清除率高，治疗效果确切。在临床上，对于较大的肾结石，目前绝大部分的泌尿外科医生会选择PCNL术。但PCNL手术需要在肾穿一个通道，皮肤有伤口。PCNL术的大出血及尿源性脓毒血症等严重并发症是临床医生的主要担忧。而且对于反复复发的结石，多次PCNL显然不合适，会对肾脏造成无法挽回的肾功能丧失。特别对于那些既往有开放手术取石或PCNL手术史的患者，再次PCNL不可避免增加对肾脏组织的损伤。对于直径>2cm肾结石是否可以采用输尿管软镜碎石来处理一直存在争议，大体积肾结石软镜碎石后的大量结石碎片是否可以彻底清除，长时间的腔内碎石是否带来术后并发症的高发，一直是困扰临床泌尿医生的难题。现实临床中，几乎所有的医院均采用尽量粉末化的方式来处理输尿管软镜下的肾结石。对于不同成分及质地的结石要做到粉末话，难，往往是大成不大不小的碎块，套又困难冲又冲不出，结石自己拍又会堵塞输尿管形成石街，导致相关术后并发症。但，我们采用输尿管软镜下碎块法联合快速套石法处理巨大结石（直径＞3cm），激光功率采用40-60W的激光，大大提高碎石效率。我们的经验是，结石表层的结石较脆，可用粉末法粉碎结石。减负后剩下核心结石采用碎块法，而且是分次碎块法。大约将结石分三等份。每一等份结石碎块法处理后采用套石网篮套取结石。这样大大提高碎石效率及提高结石清除率。避免大量不大不小的结石堆积在输尿管形成石街。     同时需要指出的是，对于准备做输尿管软镜碎石的病人，我们均首先要求提前置入输尿管支架管进行输尿管梗阻的解除及进行输尿管的扩张。这样大大降低手术感染的风险，降低输尿管损伤的风险，提高手术成功率及手术质量。其次，必须把输尿管软镜鞘置入到肾盂或接近肾盂，让出水顺畅。第三，术中综合运用结石挪动法，避免刁钻角度下碎石，提高碎石效率及成功率大大降低镜体损耗。从我们积累的经验来看，输尿管软镜处理直径大于3cm结石可行，且效果良好，清石率满意。主诊：前列腺、膀胱及肾脏肿瘤、泌尿系结石等       出诊时间地点：周三上午，深圳市保健办，负责干部诊疗保健工作。                     周四及或周六全天，深圳市人民医院泌尿外科。                建议提前在“深圳市人民医院微信公众号”上预约挂号

首先解释一个误区，许多人以为机器人手术就是机器人来做手术，其实并不是，而是我们手术者操作机器人设备来为患者行手术，这种方式更加视野更清晰、手术操作更灵活精准与精细、并发症少、术后恢复快。患者，女性，36岁。因10天前体检彩超发现右肾实质性占位病变，进一步行增强CT检查提示“1.右肾占位，轻度强化；性质待定，拟肿瘤性病变可能，肾癌（乳头状肾细胞癌）？建议结合临床相关性实验室检查。”。为进一步手术治疗入院。术前为患者行全息影像重建做好手术规划，考虑肿瘤局限，适合行肾癌部分切除术（单纯切除肿瘤而保存大部分健康的肾脏实质）。患者恢复良好，术后4天出院。术后病理提示右肾嫌色细胞癌。该病例为一右肾癌，外生性生长。我们团队采用机器人辅助下腹腔镜技术，入路选用腹膜后途径。我们医院是全国最早引入手术机器人的单位，目前已经更新迭代到最新一代机器人。机器人手术在泌尿外科已经广泛开展,机器人辅助腹腔镜手术在肾肿瘤方面的治疗疗效不断被验证。与传统开放手术和腹腔镜手术对比,机器人辅助腹腔镜手术疗效相当,且具有许多优势，尤其在肾肿瘤肾部分切除术的应用上。对手术者来说，腹腔镜手术技术要求较高,学习曲线长,而在这种复杂的重建和高级的切除手术中,机器人可为术者提供3D视觉、7个活动度的仿腕型器械、移动缩放和减少震颤。简化手术操作,缩短学习曲线。常规来说，肾癌部分切术需要阻断肾动脉，这样会导致肾缺血，而且缺血时间越长肾功能受损越严重。我们团队充分利用达芬奇机器人的优势采用了零缺血创新术式，也就是不阻断肾动脉的情况下来做肾癌部分切除术。从后腹腔入路,借助于机器人手臂灵活的自由度,从肿瘤显露到切除、缝合肾脏一气呵成。同时切除肿瘤精准,减少了阳性切缘以及术后尿瘘的发生。    主诊：前列腺、膀胱及肾脏肿瘤、泌尿系结石等       出诊时间地点：周三上午，深圳市保健办，负责干部诊疗保健工作。                     周四及或周六全天，深圳市人民医院泌尿外科。                建议提前在“深圳市人民医院微信公众号”上预约挂号