深圳市人民医院泌尿外科科普号

患者男，58岁，主因“发现肾结石1年余，左侧腰部酸胀2周”就诊。进一步行CT提示：“双肾多发结石，左肾为著，较大结石位于左肾盂开口处，38x36x20mm，左肾轻度积水”；静脉肾盂造影提示：“左肾多发结石、左侧输尿管下段结石并左肾积水；左肾功能差”。予提前2周行左侧输尿管镜下置入输尿管DJ管。现在为进一步行输尿管软镜肾碎石取石术入院。完善相关检查后，积极做好术前准备在手术室全麻下行左输尿管软镜下肾碎石取石。我们采用输尿管软镜下碎块法联合快速套石法处理巨大结石（直径＞3cm）获得良好的效果。该病例所示术后第一天肾区所见结石粉末化。术后3周复查KUB提示“原左肾结石已经消失，左侧输尿管支架管位置良好”。临床诊疗指南指出，对于>2cm肾结石的治疗，经皮肾碎石取石术（PCNL）作为推荐的首选治疗方法。PCNL结石清除率高，治疗效果确切。在临床上，对于较大的肾结石，目前绝大部分的泌尿外科医生会选择PCNL术。但PCNL手术需要在肾穿一个通道，皮肤有伤口。PCNL术的大出血及尿源性脓毒血症等严重并发症是临床医生的主要担忧。而且对于反复复发的结石，多次PCNL显然不合适，会对肾脏造成无法挽回的肾功能丧失。特别对于那些既往有开放手术取石或PCNL手术史的患者，再次PCNL不可避免增加对肾脏组织的损伤。对于直径>2cm肾结石是否可以采用输尿管软镜碎石来处理一直存在争议，大体积肾结石软镜碎石后的大量结石碎片是否可以彻底清除，长时间的腔内碎石是否带来术后并发症的高发，一直是困扰临床泌尿医生的难题。现实临床中，几乎所有的医院均采用尽量粉末化的方式来处理输尿管软镜下的肾结石。对于不同成分及质地的结石要做到粉末话，难，往往是大成不大不小的碎块，套又困难冲又冲不出，结石自己拍又会堵塞输尿管形成石街，导致相关术后并发症。但，我们采用输尿管软镜下碎块法联合快速套石法处理巨大结石（直径＞3cm），激光功率采用40-60W的激光，大大提高碎石效率。我们的经验是，结石表层的结石较脆，可用粉末法粉碎结石。减负后剩下核心结石采用碎块法，而且是分次碎块法。大约将结石分三等份。每一等份结石碎块法处理后采用套石网篮套取结石。这样大大提高碎石效率及提高结石清除率。避免大量不大不小的结石堆积在输尿管形成石街。     同时需要指出的是，对于准备做输尿管软镜碎石的病人，我们均首先要求提前置入输尿管支架管进行输尿管梗阻的解除及进行输尿管的扩张。这样大大降低手术感染的风险，降低输尿管损伤的风险，提高手术成功率及手术质量。其次，必须把输尿管软镜鞘置入到肾盂或接近肾盂，让出水顺畅。第三，术中综合运用结石挪动法，避免刁钻角度下碎石，提高碎石效率及成功率大大降低镜体损耗。从我们积累的经验来看，输尿管软镜处理直径大于3cm结石可行，且效果良好，清石率满意。主诊：前列腺、膀胱及肾脏肿瘤、泌尿系结石等       出诊时间地点：周三上午，深圳市保健办，负责干部诊疗保健工作。                     周四及或周六全天，深圳市人民医院泌尿外科。                建议提前在“深圳市人民医院微信公众号”上预约挂号

首先解释一个误区，许多人以为机器人手术就是机器人来做手术，其实并不是，而是我们手术者操作机器人设备来为患者行手术，这种方式更加视野更清晰、手术操作更灵活精准与精细、并发症少、术后恢复快。患者，女性，36岁。因10天前体检彩超发现右肾实质性占位病变，进一步行增强CT检查提示“1.右肾占位，轻度强化；性质待定，拟肿瘤性病变可能，肾癌（乳头状肾细胞癌）？建议结合临床相关性实验室检查。”。为进一步手术治疗入院。术前为患者行全息影像重建做好手术规划，考虑肿瘤局限，适合行肾癌部分切除术（单纯切除肿瘤而保存大部分健康的肾脏实质）。患者恢复良好，术后4天出院。术后病理提示右肾嫌色细胞癌。该病例为一右肾癌，外生性生长。我们团队采用机器人辅助下腹腔镜技术，入路选用腹膜后途径。我们医院是全国最早引入手术机器人的单位，目前已经更新迭代到最新一代机器人。机器人手术在泌尿外科已经广泛开展,机器人辅助腹腔镜手术在肾肿瘤方面的治疗疗效不断被验证。与传统开放手术和腹腔镜手术对比,机器人辅助腹腔镜手术疗效相当,且具有许多优势，尤其在肾肿瘤肾部分切除术的应用上。对手术者来说，腹腔镜手术技术要求较高,学习曲线长,而在这种复杂的重建和高级的切除手术中,机器人可为术者提供3D视觉、7个活动度的仿腕型器械、移动缩放和减少震颤。简化手术操作,缩短学习曲线。常规来说，肾癌部分切术需要阻断肾动脉，这样会导致肾缺血，而且缺血时间越长肾功能受损越严重。我们团队充分利用达芬奇机器人的优势采用了零缺血创新术式，也就是不阻断肾动脉的情况下来做肾癌部分切除术。从后腹腔入路,借助于机器人手臂灵活的自由度,从肿瘤显露到切除、缝合肾脏一气呵成。同时切除肿瘤精准,减少了阳性切缘以及术后尿瘘的发生。    主诊：前列腺、膀胱及肾脏肿瘤、泌尿系结石等       出诊时间地点：周三上午，深圳市保健办，负责干部诊疗保健工作。                     周四及或周六全天，深圳市人民医院泌尿外科。                建议提前在“深圳市人民医院微信公众号”上预约挂号

等离子前列腺剜除术由刘春晓教授开创，本人认为该法是前列腺增生手术最佳最科学的手术方式。具有手术时间短，术中水吸收少，出血极少，甚至达到“零出血”的效果。术后患者留置尿管时间短，住院时间短，达到快速康复的目的。 这例患者59岁，有高血压病、腹主动脉夹层支架植入术后、一直服用阿司匹林。前列腺大小106g，术前最大尿流率3.7ml/s。手术时间总共一小时左右(为传统前列腺电切术的1/2-1/3)，术后血色素从144g/l下降至138g/l，血钠变化不大。切除组织称重70g。术后三天测得最大尿流率17.3ml/s(较术前提高了13.6ml/s)。 患者周五手术，周六拔除尿管，周一出院。术后无尿失禁发生。

最近几天，青年魏则西的遭遇刷爆了朋友圈，这位身患绝症的年轻大学生因相信百度推荐，到北京某武警医院就诊，钱财被骗，生命也不保。这名年轻人绝对没有想到，死前一则毫不足道的微博死后引起大众极大关注。 有一位记者冒着巨大风险，将百度与莆田系合作一起蒙骗患者的事实全部揭露出来，在朋友圈、在微信群引起剧烈震荡！ 然而除了愤怒，我们更要深思，出路在哪里？生病了，难道只能百度，然后在百度的精心引导下进入莆田系的“虎口”？ 不，我们需要像欧美居民一样，寻找自己的家庭医生，也就是目前国家倡导的分级诊疗体系中，承担首诊任务的“全科医生”！ 类似于优秀的理财、房产经纪人，合格的家庭医生、全科医生就像是一个健康经纪人，这个病是什么？该怎么治？可以找谁治？这位健康经纪人会尽力帮你办得妥妥的，不劳病人耗费太多精神！ 不会是最后一个“魏则西” 作为医生，我从患者口中听过不少莆田系坑蒙拐骗的事情，比较经典的是前列腺炎、阳痿早泄、月经不调等。只要到这些医院的病人都会被宰。 例如上次一位20岁的男孩到某男科医院做包皮手术，说好免费手术，最后检查费、输液费等乱七八糟的费用加在一起花了1万多。钱花了尽管可惜，问题是手术没有做好，又要来到医院做第二次手术。我们绝对没有想到的是，这些人贪婪到如此地步，即将逝去的人也骗，而且骗得人家钱财两空，带着遗憾离世！留下几十万元的巨额债务给年迈的父母，心痛心痛！ 这样恶性事件的发生，是迟早的事，魏则西成了导火线而已。而且，冰冻三尺非一日之寒，就算民怨再沸腾，这也绝不是最后一起百度、莆田系宰人事件。 随着真相的曝出，人们更加惶恐：我们该怎么办？我们去找谁看病？还有值得我们信任的医生吗？人民的担忧情有可原，他们不可能也不能区分了哪一个是值得信赖的医生，因为骗人的比真正的医生装的更像医生！百度莆田系医院事件后，广大医生也是受害者，多多少少被人斜视。普通民众怎么办？去谴责、去谩骂、去抱怨....都改变不了世界，民众去哪里寻找自己信得过的医生？如何避免自己成为下一个“魏则西”？ 他山之石： 香港和欧美都有家庭医生 我们改变不了这个世界，我们可以改变自己。 借鉴国外的医疗经验，我给朋友们的建议最简单、最有效的方法——寻找适合自己的家庭医生！ 在香港和欧美国家，每个家庭都有一个家庭医生，生病了只要找家庭医生就可以，不需要也没有必要上网找医生。家庭医生熟悉病人的基本情况，看病看得更准。一个合格的家庭医生能够解决90%以上的健康问题，换句话说病人只有10%的可能需要看专科医生。 如果家庭医生解决不了的疾病，他会帮你联系专科医生，而且家庭医生熟悉专科医生的技能，他会帮你选择最擅长看这种病的专科医生。居民病重，在医院住院治疗，出院后，专科医生会将病人的资料转给家庭医生，社区家庭医生会继续跟进，如换药、康复等。假如专科医生用了不该用的药、做了不该做的检查等，更别说多收费了，家庭医生会主动找专科医生协商解决，甚至投诉，这些事情都不用居民操心的。其实这种情况极少发生，因为家庭医生与专科医生是互相合作，互相尊重的，都是为病人服务。医生与医生之间没有经济利益，也没有竞争的。 在国外，家庭医生不但只看病，还要做一些疾病预防，如注射疫苗、健康体检、心理辅导等。在英国，有的居民身体很好，看病只知道家庭医生，医院的门都没有进过。从出生到逝世，一辈子只看家庭医生，家庭医生老了，接着看新来的家庭医生。他们不用上网找医生，他们的家庭医生24小时的手机开机。有的外国人到中国最担心生病，因为不会看病。在中国看病要去医院，到了医院又要自己选择看哪个科。病人怎么知道看哪个科呢？ 国内的居民看病可不一样，表面上很自由、很方面、很便宜。生病了可以看中国的任何一家医院、任何一个专家，同一个病看了一家医院还可以看第二家医院，看了一个医生还可以看第二个、第三个等无数个医生。天天抱怨医院不够大，医生水平不够高。其实，这是无序就医，过度就医，浪费了居民的金钱、时间等，也浪费了国家的医疗资源。当然，国内看病还有很多弊端，怎么说也说不完，怎么说也不为过。 但是，国家已经意识到这些弊端，开始意识到改变 ，重新构建新的医疗生态系统。其中有一条改革举措值得期待——分级诊疗，要求全科医生与居民签约，建议每个家庭都有一个家庭医生。 如果每个家庭有一个合适的家庭医生，生病了先看家庭医生，烦恼了给家庭医生打个电话。需要体检、需要看专科医生等，家庭医生帮助你安排。不需要到医院排队、不要到百度上面搜索，更不可能被转卖到莆田系医院。多省心。 如果你有一个家庭医生，给你建立完整的家庭健康档案，记录你的每次看病情况。利用发达的互联网+家庭医生，你在任何地方任何医院看病，都可以咨询你的家庭医生，你的所有健康信息都将被收集到健康档案。你可以通过微信、通过电话、视频等与你的家庭医生随时随地沟通。 一个合适的家庭医生，是你一生中最信任的朋友，是你的健康经纪人，你的健康顾问。你放心地工作，安心地追求事业，追求财富，把健康交给家庭医生打理，那是一件多么惬意、多么舒心的事情。

什么是转移性前列腺癌?前列腺癌是老年男性的常见癌症，在欧美男性中是最多发的癌肿，在我国随着人口老龄化、饮食结构变化，发病率也逐年上升。 前列腺癌通常起病隐匿、进展缓慢，但发现时经常已经发生了骨转移，在临床上称为转移性前列腺癌。 转移性前列腺癌目前主要采用药物去势治疗，这是由于前列腺癌细胞的增殖通常依赖于雄激素，采用降低雄激素水平的药物或对抗雄激素作用的药物进行治疗后，前列腺癌细胞会发生凋亡。什么是去势抵抗性前列腺癌？但大多数前列腺癌患者在进行去势治疗2~3年后会进展为去势抵抗性前列腺癌，此时尽管继续使用去势药物，患者PSA水平仍会进行性增高，并且出现排尿困难、血尿、骨痛、甚至截瘫等临床进展症状。发生去势抵抗后，目前通常的治疗方案是采用多西他赛化疗联合去势治疗。这个方案能够使大部分病人的生存时间延长大约5个月，同时减轻骨痛、排尿困难等症状。 目前还有几种新药可用于治疗去势抵抗性前列腺癌，例如阿比特龙等，但这些新药目前在我国暂未批准上市，而且价格昂贵，效果也仅能延长生存时间5~7个月。为什么要早期联合化疗？所谓“早期”联合化疗指的是在发生去势抵抗之前就尽早采用联合化疗方案治疗转移性前列腺癌。 2015年8月发表于《新英格兰医学杂志》的一篇研究报告指出：在发生去势抵抗之前就采用联合化疗方案比单纯采用去势治疗方案总生存时间可以延长13.6个月，发生去势抵抗的时间推迟了大约10个月。 这个结果是进行了一项长达9年、包括790名患者的临床对照试验得出的。应该还是相当可信的。化疗有什么副作用吗？应该说多西他赛单药化疗比经典的联合化疗副作用还是要小得多，而且总的来说收益大于风险。 尤其是化疗在患者身体状态尚好的早期进行比病情进展后身体衰弱时进行要安全得多。 在上述研究中， 大约2%的患者发生了过敏反应， 4%发生了疲劳反应， 不到1%的患者发生了腹泻、口腔炎、运动神经原病和感觉神经原病， 大约1%的患者发生了血栓栓塞， 大约6%的患者发生了中性粒细胞减少性发热。 接近90%的患者顺利完成了6个周期的化疗。化疗的费用如何？目前我科采用的是进口的多西他赛进行化疗，根据患者体重和反应调整药物剂量。 一个周期化疗的费用大约是1万元， 共进行6个周期，总费用大约是6~7万元， 深圳市社保是可以按比例报销大部分费用的。化疗期间要一直住院吗？不必。每次化疗大约需住院3~4天， 化疗的间隔期通常为3周。 期间患者可以回家休养。 但需注意休息，避免到人多拥挤的地方，有不适症状时要及时回医院复诊。

前列腺癌的发病率前列腺癌在过去被认为是一种西方病，在我国发病率极低。但近年来随着我国经济水平的提高，生活方式的逐渐转变，前列腺癌的发病率不断提高，目前已跃居男性泌尿生殖系统肿瘤的第一位。根据北京、上海等大型城市的统计资料表明，1973年，我国前列腺癌的发病率约为1.6例/10万人，至1995年增至4.6例/10万人，至2000年则为7.7例/10万人。根据过去的统计数字来看，保守估计，目前我国前列腺癌发病率至少达到12例/10万人。前列腺癌的临床表现及诊断方法前列腺癌的临床表现与良性前列腺增生症的表现相似，通常表现为排尿困难、尿频、尿急、夜尿增多、尿潴留等。临床表现隐匿，难以鉴别。因此，有以上临床表现的老年患者，均应进行血清PSA水平的测定。PSA是前列腺特异性抗原的英文缩写，正常水平在4ng/ml以下，当PSA水平超过10ng/ml以上时，应高度警惕前列腺癌的可能。直肠指检也是诊断前列腺癌的重要手段。泌尿外科医生通过指检，可获得许多重要信息，如前列腺的大小、硬度、有无结节等，如果直肠指检触摸到质硬结节，也应高度警惕前列腺癌的可能。与直肠指检同样重要的是经直肠前列腺超声检查，超声检查能够更加清晰的看到前列腺形态及内部的病变状况，一些较小的前列腺结节，直肠指检无法触及，而超声检查就可以准确地找到其位置并测量其大小。前列腺穿刺活检是目前确诊前列腺癌的唯一方法。如果PSA水平在10ng/ml以上，或者直肠指检、经直肠前列腺超声检查发现前列腺内部结节，均应进行前列腺穿刺活检，活检的准确率可达到80%左右。目前采用的是超声引导下经直肠前列腺全自动细针穿刺活检，活检过程快速、安全、痛苦小，仅有个别病人可能出现血尿、发热等并发症。活检病理结果大约5个工作日回报，是一种安全、有效的检查方法。前列腺癌的分期：前列腺癌临床上可分为四期。Ⅰ期、Ⅱ期癌肿局限于前列腺内。Ⅲ期癌肿已突破包膜或侵犯精囊。Ⅳ期癌肿已侵犯盆腔脏器，或者发生淋巴转移，或者发生骨骼、肺、脑等远处转移。通常情况下Ⅳ期癌肿已为晚期前列腺癌，通过影像学检查能够确定，而Ⅲ期癌肿则经常需要手术后病理检查才能确定。前列腺癌的治疗前列腺癌目前主要有以下三种治疗方法：根治性手术治疗、放射治疗、内分泌治疗。根治性手术是治疗局限性前列腺癌最有效的方法之一。所谓局限性前列腺癌，是指癌肿局限于前列腺内，没有发生局部及远处转移的前列腺癌，即I期及II期前列腺癌。根治性手术的方式有传统的开放手术、腹腔镜手术、机器人辅助性腹腔镜手术。由于腹腔镜前列腺癌根治术是一种微创手术，具有创伤小、术野清晰、出血少、恢复快等优点，目前基本已替代开放手术成为首选的手术方式。而机器人辅助性腹腔镜手术与腹腔镜手术区别不大，只是医生遥控机器手臂进行 手术，由于费用高昂，目前在我国开展较少。放射治疗可用于治疗各期前列腺癌，根据其治疗目的可分为三大类：根治性放疗、辅助性放疗及姑息性放疗。根治性放疗是治疗局限性前列腺癌的重要手段之一。辅助性放疗是用来治疗前列腺根治术后病理发现有癌肿突破包膜、精囊受侵、切缘阳性和PSA持续增高等情况。姑息性放疗则是用来治疗晚期或转移性前列腺癌，以改善患者生存时间，提高生活质量。放射治疗根据治疗方式又可以分为两类：外放射治疗及近距离照射治疗。近距离照射治疗目前多采用放射性粒子植入治疗，是继前列腺癌根治性手术及外放射治疗以外又一种有望根治局限性前列腺的方法，尤其适用于不能耐受手术的高龄前列腺癌患者。内分泌治疗是用药物治疗前列腺癌的一种方法，可作为手术及放疗的辅助治疗，或者用于治疗晚期前列腺癌。其原理是用药物抑制雄激素的合成或者阻断雄激素与受体的结合，而绝大多数前列腺癌细胞在无雄激素刺激的状况下会发生凋亡。目前用来抑制雄激素合成的药物有亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林，其缓释剂型可每1个月或3个月注射一次。用来阻断雄激素与受体结合的药物有比卡鲁胺、氟他胺及醋酸甲地孕酮等，通常需长期服用。前列腺癌的预防引起前列腺癌最重要的危险因素是遗传。如果一个一级亲属（兄弟或父亲）患有前列腺癌，其本人患有前列腺癌的危险性会增加1倍以上，如果两个以上一级亲属患前列腺癌，危险性会增至5~11倍。近年来研究表明，高动物脂肪饮食也是一个重要的危险因素，而番茄、红酒、绿茶等则可能具有保护作用。尽管目前没有明确证据证明改变饮食习惯可以降低发病风险，但我们依然建议低脂饮食，增加水果、粗粮的摄入，适当饮用红酒和绿茶，对老年人的健康至少是有益的。

输尿管支架具有引流尿液和支撑输尿管的作用，在泌尿系结石、输尿管狭窄等病人中广泛运用，比如泌尿系结石患者术前或术后可能需留置输尿管支架管2-4周，它具有扩张输尿管、减少输尿管狭窄或结石梗阻等作用。虽然输尿管支架管在临床中有重要作用，但是很多患者置管后出现不同程度的腰腹部胀痛、尿频、尿急、血尿等症状，严重影响生活质量。分析原因可能是由于输尿管作为异物长期刺激膀胱三角区，造成膀胱部位炎症的发生；另外输尿管支架还可导致尿液沿着输尿管返流至肾盂，引起腰痛或感染。此外部分支架管可能结壳或形成生物膜，从而进一步导致感染。事实上出现上述症状的比例并不低，据统计全世界每年使用输尿管支架超150万个，其中80%的患者因上述并发症需要进一步处理甚至提前拔除支架管，严重影响患者生活质量并增加医疗负担。对于症状明显患者，患者可以适当多喝水、减少活动，同时在医生指导下使用一些药物帮助减少导管相关症状。比如坦索罗辛、多沙唑嗪等a受体阻滞剂，以及索利那新、托特罗定等M受体阻滞剂，这些药物对缓解尿频、尿急、腰痛等症状有所帮助。部分合并感染患者可以使用抗生素抗感染治疗。希望广大患者客观看待导管相关症状，不要太过焦虑，同时在医生指导下规范用药，在规定时间内返院拔除或更换支架管。随着支架管相关材料和样式的不停创新改进，也许将来支架相关症状会越来越少。

我院是全国最早引入手术机器人的单位，目前已经更新迭代到最新一代的达芬奇机器人。我科在深圳市最早开展机器手术。近一年多已经完成机器人辅助手术300余台。绝大多数是前列腺癌及肾癌，且都是该类型手术中难度极高的类型。而通过机器人的助力下，我们均轻松拿下，解除疾患还患者健康。仿真手腕:人手的全部动作被实时转化为精确的机械手动作，可运用开放式手术中使用的任何技巧。三维立体图像:双镜头三晶片的数码摄像系统将手术带入病人体内;是唯一具有真正三维景深和高分辨率的系统。完美的影像控制:全景到特写的转移自然平稳，不同术野间平稳转移时可提供连续的手术图像。折叠1、从患者角度:(1)手术操作更精确，与腹腔镜(二维视觉)相比，因三维视觉可放大10-15倍，使手术精确度大大增加，术后恢复快，愈合好。(2)曲线较腹腔镜短。(3)创伤更小使微创手术指征更广;减少术后疼痛;缩短住院时间;减少失血量;减少术中的组织创伤和炎性反应导致的术后粘连;增加美容效果;更快投入工作。(4)术中对机体损伤大大减小。2、从术者角度:增加视野角度;减少手部颤动;机器人“内腕“较腹腔镜更为灵活，能以不同角度在靶器官周围操作;较人手小，能够在有限狭窄空间工作;使术者在轻松工作环境工作，减少疲劳更集中精力;减少参加手术人员。术者有利之处归根到底还是为患者。例如，机器人提高精确度，便能节省出手术时间从而减少术者疲劳，这样可以进一步防止术者手部颤动使术者精力更集中，使手术更完美。在前列腺癌手术中，依据病人情况，术中追求的手术“三联胜”肿瘤控制、性功能及尿控。而尿控是每一例手术患者所追求的。我们结合国内外最新经验，开拓性的总结并实施我们的深医“PSMA”前列腺癌根治方案。运用深医“PSMA”前列腺癌根治术，机器人辅助下前列腺癌根治术的患者获得前列腺癌根治的基础上，尿控极大得到保障。当前初步统计，拔除尿管后三个月内尿控率90%以上，不少患者在拔除尿管后即刻达到完好尿控。在机器人手术元年，我们追求的已经不是能够把手术做下来，而是追求怎样把手术做精，怎样保障患者创伤更小、怎样更好保障术后患者早期恢复、更好保障患者术后各方面功能良好或尽快恢复。籍贯汕头潮阳。副主任医师，硕士研究生导师。2004年毕业于中山医科大学。担任广东省青委会等多个学术协会职务，学术成果在多个国家级核心期刊发表，SCI文章多篇（第一作者或通讯作者），获得十余项医学专利并部分成功转化。擅长前列腺肿瘤、肾肿瘤、膀胱肿瘤等泌尿系微创治疗。在机器人辅助腹腔镜微创手术方面有丰富的经验及造诣，目前是泌尿外科机器人手术组核心成员。在深圳首先开展保护功能尿道前列腺剜除术（等离子或激光术式），在深圳市最早开展超声造影下精准经皮肾碎石取石术，较早开展泌尿外科机器人辅助手术及输尿管软镜碎石取石术周四全天、周六上午在留医部泌尿外科门诊（地址:东门北路1017号大院，深圳市人民医院二门诊，即留医部，一栋五楼泌尿外科门）周一下午在深圳市保健办门诊部（地址：深圳市东门北路1019号大院）

前列腺癌是男性专属恶性肿瘤，好发于50岁以上男性，起病相对缓慢。我国前列腺癌早诊率低，总生存率不高，死亡率居高不下。从数据来看，70%的前列腺癌患者初诊时已是中晚期，大部分都失去了根治机会，而美国初诊只有19%是中晚期患者。2013年统计显示，我国前列腺癌5年生存率只为53.5%，而美国则为99%。提高前列腺癌的早诊率不仅要求医生在检查时做出正确的判断，同时也要求患者正确认识前列腺特异性抗原（PSA）与前列腺癌的关系，及早发现疾病。 认识前列腺特异性抗原前列腺特异性抗原（PSA）是一种前列腺上皮细胞分泌的单链糖蛋白，研究认为其具有前列腺组织的特异性，因此被称为前列腺特异抗原。1971年，PSA被发现于精液中，并于1979年在前列腺组织中被分离纯化。1994年，美国FDA批准PSA作为前列腺癌筛查指标，同时通过对健康中年男性的观察发现，97%的观察对象血清中PSA≤4ng/mL，因此把0～4ng/mL，视为“正常”指导范围；4～10ng/mL为灰区，视为患癌可疑；而当PSA＞10ng/mL为高度患癌可疑。 PSA对前列腺组织有特异性，对前列腺癌组织并无特异性，意味着其他良性前列腺病变亦有可能导致PSA升高。文献报道，其诊断前列腺癌的敏感性为43%~81%，特异性为59%~93%。尤其是tPSA值介于4.0-10.0ng/ml之间的灰区时，仅大约25% 左右为前列腺癌。 PSA在血清中以不同的分子形式存在，其中以游离分子形式存在的PSA称游离PSA（fPSA）。当tPSA处于灰区时，fPSA/tPSA比值有重要参考价值，fPSA/tPSA＞0.25时，发生前列腺癌的可能性只有8%。 影响血清PSA升高的因素除前列腺癌以外，以下因素均能导致血清PSA升高。 1、年龄因素：中老年患者随年龄增长，PSA会逐渐升高，以下年龄段的tPSA值范围分别是：60-69岁为0-4.5ng/ml，70-79岁为0-5.5ng/ml，≥80岁为0-8.0ng/ml。 2、感染因素：泌尿系统感染（如尿道炎、膀胱炎、急性或慢性前列腺炎等）均会导致PSA显著升高。 3、医源性因素：直肠或尿道内检查可导致血清PSA 的升高，如导尿、膀胱镜或输尿管镜检查、体检前列腺直肠指诊等均可导致血清PSA在一定时间内升高。 4、其他因素：如射精（24小时内）、尿潴留、前列腺周围邻近组织或脏器疾病累及前列腺等。 血清PSA升高如何进一步确诊是否肿瘤从上述内容可知，前列腺癌并不是导致血清PSA升高的唯一原因，而且大多数前列腺癌进展缓慢，应尽量避免不必要的前列腺穿刺活检有创检查。因此，PSA处于灰区的患者，如果直肠指检和经直肠超声检查未发现明显的肿瘤结节，完全可以在医生指导下随访观察一段时间；有医源性因素的患者，尤其是体检先行直肠指检再抽血化验的患者，可在该影响因素解除的1周后复查PSA；有感染因素的患者，即使PSA较高，也应该进行一个疗程的诊断性抗感染治疗后复查PSA变化；只有tPSA＞10 ng/ml且没有上述明显PSA升高干扰因素，或者是直肠指检或影像学检查发现明显可疑肿瘤结节的患者，才考虑尽早进行前列腺穿刺活检。以下介绍主要的检查方法： 1、直肠指检：大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，前列腺表面扪及单个或高低不平硬结是前列腺癌的典型表现，对诊断前列腺癌有重要价值。 2、经直肠超声检查(TRUS)： TRUS 典型的前列腺癌的征象是在外周带的低回声结节，而且通过超声可以初步判断肿瘤的体积大小。但TRUS 对前列腺癌诊断特异性较低，发现一个前列腺低回声病灶要与前列腺结节性增生、前列腺上皮内瘤(PIN)、前列腺炎等鉴别。 3、诊断性抗感染治疗：如果PSA检测当时或近期有前列腺炎或尿道炎膀胱炎表现或病史，或者尿常规白细胞计数明显异常，应在抗感染药物治疗1个疗程后复查PSA是否下降。 4、核磁共振扫描(MRI)：MRI是目前诊断前列腺癌特异度和敏感度相对最高的影像学检查。可以定位肿瘤部位，了解肿瘤是否侵犯前列腺周围组织、器官，以及有无盆腔淋巴结转移和骨转移灶。 5、前列腺穿刺活检：前列腺穿剌活检是最终确诊前列腺癌的主要依据。一般推荐经会阴超声引导下的前列腺系统性穿刺活检。但是，对于影像学无法定位的早期前列腺癌，其穿刺阳性率较低。而且，作为有创检查，可能引起出血、感染、尿潴留、直肠损伤等一些并发症。 正常值未必正常正常人群和前列腺增生人群的血清PSA含量很低，而前列腺癌组织会产生更多的PSA，使血清PSA逐渐升高。但前列腺癌病灶也是从小到大、从少到多逐渐变化的，如果前列腺癌病灶很小，其合成产生的PSA也就少。如果诊断时前列腺癌病灶很小，其产生的血清PSA可能低于正常标准（4 ng/ml）。因此，前列腺癌患者PSA可在正常范围。临床上，PSA

尿路结石（urolithiasis）又称为尿石症，为最常见的泌尿外科疾病之一。尿路结石可分成上尿路结石和下尿路结石，前者指肾结石（renal calculi）和输尿管结石（ureteral calculi），后者指膀胱结石（vesical calculi）和尿道结石（urethral calculi）。流行病学资料显示，5％-10％的人在其一生中至少发生过一次尿路结石。欧洲尿路结石的新发病率为（100-400）/10万人，我国尿路结石的发病率为1％-5％，南方地区高达5%-10%，新发病率约为（150-200）/10万人。男：女为3：1，上尿路结石男女比例相近，下尿路结石男性明显多于女性。好发年龄在20-40岁。 影响结石形成的因素很多，年龄、性别、种族、遗传、环境因素、饮食因素、饮食习惯和职业对结石形成影响最大，身体的代谢异常、尿路的梗阻、感染、异物和药物的使用是结石形成的常见病因。重视和解决这些问题，能够减少结石的形成和复发。1.代谢因素 代谢异常包括尿液酸碱度、高钙血症、高钙尿症、高草酸尿症、胱氨酸尿症、低枸橼酸尿症、低镁血症；2.局部解剖因素 尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部因素，梗阻可以导致感染和结石形成，而结石本身也是尿路中的异物，会加重梗阻和感染；3.药物相关因素 药物引起的肾结石占所有的结石的1%-2%，分为两大类：一类为在尿液浓度高而溶解度较低的药物，包括氨苯蝶啶、治疗HIV感染的药物（如茚地那韦）、头孢曲松钠、硅酸镁和磺胺类药物等，这些本身就是结石的成分；另一类为能诱发结石形成的药物，包括乙酰唑胺、维生素C和皮质激素等，这些药物在代谢过程中导致了其他成分结石的形成。 已经查明，泌尿系结石的成分有32种，按占比例高低为草酸钙、磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐、胱氨酸等。通常尿路结石以多种盐类混合形成，随着对结石成分研究的进一步深入，混合性结石在临床工作中逐渐被重视。 中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2019版）泌尿系结石口服药物溶石方案包括；1.尿酸结石药物治疗：高尿酸血症者对于纯尿酸结石，保持24小时尿量2500ml以上；口服别嘌呤醇100mg，每日2-3次，24小时尿酸排泄总量低于4mmol；碱化尿液；口服枸橼酸氢钾（友来特）2-3mmol（2.5g），每日3次，或者枸橼酸钾6-10mmol（2-3g），每日2-3次，使尿PH达到6.8-7.2，对高钾血症者，可选择碳酸氢钠或枸橼酸钠。2.胱氨酸结石药物治疗：保持24小时尿量3000ml以上；口服枸橼酸钾钠或碳酸氢钠，维持尿液PH7.5以上，尿胱氨酸排泄高于3mmol/24h，可应用硫普罗宁或卡托普利。而据相关临床研究，泌尿系结石的复发率随着治疗时间的推移而逐渐增加，并且越大的结石术后复发率越高。在美国，泌尿系结石5-10年的复发率为50%左右，而我国超过70%，现泌尿系结石复发率逐年增高。对于泌尿系结石的预防复发，枸橼酸钠氢钾钠也有较高的临床价值，据文献报道，相应术后即刻药物排石治疗，可使结石复发率降低至10%-15%。碱性枸橼酸盐能够增加尿枸橼酸盐的排泄，降低尿草酸钙、磷酸钙和尿酸盐的过饱和度，降低尿草酸钙、磷酸钙和尿酸盐的过饱和度，提高对结晶聚集和生长的抑制能力，能有效地减少结石复发。临床上用于预防草酸钙结石复发的碱性枸橼酸盐包括枸橼酸氢钾钠、枸橼酸钾、枸橼酸钠和枸橼酸钾镁等，但是钠盐能够促进尿钙排泄，而钾离子不会增加尿钙排泄，临床研究也表面枸橼酸钾的效果比枸橼酸钠好，且枸橼酸氢钾便于服用、口感较好，患者依从性较高，因此枸橼酸钾用于预防草酸钙结石复发比枸橼酸钠更为理想。尽管碱性枸橼酸盐最适用于伴低枸橼酸尿症的结石患者，但是，目前认为其适应证可以扩大至所有型的含钙结石，枸橼酸钠氢钾钠使得含钙结石体积变小，易于排出。常用剂量为枸橼酸氢钾钠1-2g，每日3次，枸橼酸钾1-2g或者枸橼酸钾钠3g，每日2-3g。除此以外，枸橼酸钠氢钾钠还可以显著提高输尿管结石的排石成功率，缩短排石时间。综上所述，枸橼酸氢钾钠对于泌尿系结石的治疗及预防复发具体较好的疗效，临床上越来越得到重视，值得推荐。应该注意，枸橼酸氢钾钠不能用于急性或慢性肾衰竭、酸-碱失衡及高钾血症等情况，第一次应用该药时应检查肾功能和血清电解质水平，根据尿液PH调整用药剂量，建议在泌尿外科医师指导下使用。