常用一线降压药有五大类,即利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)。前两者常被人们称为“老药”,而后三者也就是常说的“新药”。第一类是利尿剂,它们通过排尿减少血容量来降压,所以针对的是高容量性高血压患者。这类患者表现为水肿、高压高,常见于老年高血压患者。高血压合并心功能不全或肾功能不全患者也常存在容量过多的情况。临床常用的是噻嗪类利尿剂,这类药物的缺点在于在排尿的同时,也会将一些电解质排出,出现低血钾等副作用。所以在服用过程中要注意测定血钾情况。需要时要补钾或合并使用保钾利尿剂。噻嗪类利尿剂还会升高血尿酸,因此痛风患者禁用此类药物。血钾降低后会影响胰岛素的敏感性,因此噻嗪类利尿剂对于血糖也是有影响的,使用时应注意到这个情况。第二类是β受体阻滞剂。这类药物的降压机理是抑制交感神经的活性,如果血压升高的原因是交感神经活性增强,那么应该首选此类药物。什么样的情况属于交感活性增强呢?心率是交感神经活性的标志,如果心率偏快提示交感神经活性较高。β受体阻滞剂的缺点在于会降低心率,因此严重心动过缓、心脏传导阻滞的患者禁用此类药;外周血管本身就有狭窄的患者,比如有间歇跛行的患者,也不能用此类药;因为支气管上有β2受体,被阻滞后会导致气管收缩,所以对于哮喘的患者β受体阻滞剂是禁用或慎用的。第三类是钙拮抗剂(“地平”类)。这类药物没有绝对的禁忌症,适合于轻、中、重度高血压,和其它几类降压药都可以联用,不影响糖、脂代谢,受其它非降压药的影响也相对较小。但它也有更适合的人群,因为一是其降高压的作用强于降低压,二是抗动脉硬化的作用较好,因此相关指南推荐用于老年性高血压、合并有多部位动脉硬化的高血压患者。应用钙拮抗剂常见的不良反应是扩张外周血管导致的反应性心跳加快、脸红、头胀、头痛、脚踝肿等。这些不良反应都不会对身体造成永久的伤害或器官功能的损害。如果服用一段时间后这些表现消失,可继续服用;如果比较严重不能耐受,则要停钙拮抗剂换其它药,停用拮抗剂后这些现象都可消失。钙拮抗剂还会引起牙龈增生,而且不可逆,如果引起牙龈增生,也要停用钙拮抗剂。钙拮抗剂还会引起便秘、尿潴留等问题,在老年人中容易发生,要引起关注。还有一类钙拮抗剂(非“地平”类)如地尔硫卓和维拉帕米,可降心率。常常用于心率偏快又不适合使用β受体阻滞剂的患者。第四类是血管紧张素转换酶抑制剂(“普利”类),第五类是血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)(“沙坦”类)。此两类药可减少血管紧张素II生成或阻止其发挥作用,血管紧张素是身体里最强的缩血管物质,可以引起血压增高、心脏肥厚等。这两类药物作用于同一条“通路”上,作用靶点一样,降压机理类似,适应证相同。大量的临床试验结果显示,此两类药适用于高血压已经到出现心肌肥厚、心功能不全、合并有蛋白尿、糖尿病的患者。但如果患者肾脏损害已较重,存在双侧肾动脉狭窄、血钾高的情况,要慎用或禁用。此类药不良反应较少,普利类的药会有咳嗽的副作用,如果患者服用一段时间后咳嗽不减轻且不能耐受,则可换成沙坦类;如果用沙坦类也咳嗽,不耐受,则需要换其它类降压药。如果患者服用此两类药后出现血管神经性水肿,如喉头水肿,则永远不能再用。五大类药没有好坏之分,各有其优点和缺点,各有其适应人群。为了减少副作用,增强降压效果,也常常两种或两种以上联合使用,联合治疗有利于血压达标。药物正确使用才能发挥其效用,高血压患者中存在这样那样的用药误区,如因为血压的波动频繁换药、血压低造成头晕眼花还不敢减药、血压控制好了就停药、怕用药有不良反应就拖着、扛着不吃药等等。降压药的使用要综合患者的各种状况来选择,每个人的情况都不一样,适合自己的才是最好的。高血压患者在初次发现高血压后要到医院请医生帮助评估,制定合适的降压药物治疗方案,长期维持治疗。
高血压患者更容易得心脏病、脑血管病是大家都熟知的,要预防这些心脑血管疾病,可不是单单把血压降下来就可以的,还要做一些检查了解自己今后发生心脑血管疾病的风险有多大,从而尽早给予恰当的治疗,才会将高血压的危害降低到最小。 高血压的检查分为三大部分,简单的说就是:1.我身上还有哪些与高血压一起促进心脑血管疾病发生的危险因素?2.我的高血压是否已经对身体造成了损害?3.我的血压为什么会升高?一、查查我身上还有哪些危险因素1、血压水平:血压水平越高,以后发生心脑血管疾病的风险越大。我们不但要在每次就诊时请医生测量血压,更重要的,还要学会自己在家里测量血压,了解自己全天的血压水平。2、血糖水平:高血压合并糖尿病以后,发生心脑血管疾病的风险可以增加2-4倍。不但要查空腹血糖,还要测定餐后2小时的血糖和糖化血红蛋白。3、血脂水平:血脂不光指甘油三酯,还包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇。心血管疾病危险程度不同的人,要求的胆固醇水平也不同,越危险胆固醇水平应该越低,在就诊时应该请教医生您的血脂应该在什么水平合适。4、体重和腰围:肥胖容易得很多种疾病,尤其大肚子的胖子比均匀肥胖的人更容易患冠心病和脑梗塞,所以我们要测量体重和腰围。医生常用体重和身高平方的比值来判断肥胖程度,称之为“体重指数”,一般体重指数达到24Kg/m2就是超重了,大于28 Kg/m2就是肥胖了。而腰围男性>90cm,女性>85cm就是超标了。二、高血压对我已经造成了哪些伤害? 长期的血压升高对我们全身的血管以及大脑、心脏、肾脏和眼睛会造成伤害。检查哪些指标可以反映这些损害呢? “压差”大是反应动脉硬化最简单的指标,进一步用仪器可以测定脉搏的传导速度。如果脉压差>70mmHg,或者脉搏传导速度加快,都提示大血管硬化了。小血管的硬化可以请眼科医生检查眼底。如果血管内有斑块形成,可以做颈动脉或者下肢动脉的B超检查。 高血压对心脏的损伤主要是心脏变厚、变大,可以通过心电图、胸片和超声心动图来反映。给心脏供血的血管叫冠状动脉,如果冠状动脉有斑块形成了,就是“冠心病”,可以做冠状动脉的CT或者住院做冠状动脉造影检查。高血压肾脏损害的早期指标就是尿里出现蛋白,所以高血压患者要查尿常规和尿白蛋白。另外一个反应肾功能的指标是化验血肌酐水平,计算肾小球滤过率。如果尿里出现了白蛋白,或者肾小球滤过率低于60,就提示肾脏已经受到了伤害,要积极处理了。高血压对脑子的损害大家都非常熟悉,有脑出血、脑梗死,还有短暂的脑缺血发作。 高血压对器官的损害只有早期发现才有恢复的可能,如果出现下图器官损害的情况就晚了,所以我们一定要关注各种早期检查。三、寻找导致血压升高特殊的原因 大概5%-10%的高血压是由于特殊的疾病或情况引起的,我们称之为“继发性高血压”。因为可以针对这些病因进行治疗,可以治愈高血压,所以如果怀疑有这方面的可能,就要进行更深入的一些检查。继发性高血压的线索包括高血压发病年龄过小(<30岁)或过大(>50岁),血压水平很高(≥180/110mmHg)或服用多种药物难以控制等等。继发性高血压的病因多样,在这里就不赘述了。
其实,高血压是影响性功能的“罪魁祸首”,而不是降压药物。性功能是生活质量的重要方面,男性性功能包括性欲、勃起功能、射精功能和感觉障碍几个方面。其中,勃起功能障碍与高血压密切相关。调查显示,在有勃起功能障碍的人群中,约40%患有高血压;而在男性高血压患者中,约15%合并勃起功能障碍。遗憾的是,由于患者常常羞于启齿,医生在高血压的治疗中往往忽视这个问题。那么,高血压患者为什么容易发生勃起功能障碍呢?一方面是心理因素,一些高血压患者精神负担较重,总是担心自己的血压过高,引起性功能异常;另一方面是器质性原因,是指动脉粥样硬化引起生殖器官血管功能减退。研究表明,多种导致心血管疾病的因素,同样是勃起功能障碍的危险因素,比如年龄、吸烟、高脂血症、肥胖、糖尿病和高血压。所以,勃起功能障碍经常被看作动脉粥样硬化的证据,是心血管疾病的“前哨症状”。高血压患者勃起功能障碍的机制也被认为是由于高血压导致动脉粥样硬化,使阴茎动脉血流减少造成的。降低血压,改善动脉粥样硬化是治疗男性性功能障碍的主要措施。国内外指南对防治高血压患者勃起功能障碍有一些推荐:心理性勃起功能障碍患者,首先要通过心理治疗,纠正心理性因素,减轻心理负担;器质性勃起功能障碍患者应选用对勃起功能影响中性的降压药,积极治疗高血压。轻症患者可以通过运动、健康饮食和控制体重来改善,较重者还需要口服治疗勃起功能障碍的药物。目前常用的五大类降压药物,哪些对性功能有不良影响,哪些又可能有好处呢?钙离子拮抗剂:也就是常说的“地平”类药物,对勃起功能无不良影响。血管紧张素转化酶抑制:也就是常说的“普利”类药物,对勃起功能无不良影响,甚至可能有改善作用。血管紧张素受体拮抗剂:也就是常说的“沙坦”类药物,对勃起功能无不良影响,反而有一定的促进和改善作用。β受体阻滞剂:对勃起功能有影响。但目前常用的药物大多为β1受体选择性阻滞剂,对勃起功能的影响不大。利尿剂:对勃起功能影响较大。
确实,民间关于降压药损害肾脏的说法由来已久,而且非常顽固,因为这个说法,很多人患了高血压后也拒绝服用降压药物。降压药真的会伤“肾”吗?这种说法是不对的。高血压会伤害肾功能,服用降压药不仅降血压,还能保护肾功能。肾脏通过形成尿液将人体内废物排出,如果肾脏功能减退,不能将多余的水分排出体外,就会导致水肿和血压升高。此外,肾脏还能分泌一些升高血压的物质,其中最重要的是血管紧张素II,它可以收缩外周血管,导致血压升高。血压升高导致肾脏所受到的压力增大,引起肾脏小血管硬化,患者逐渐出现蛋白尿和肾功能损害,使肾脏排出水和废物的能力进一步降低,从而导致血压进一步升高。高血压病情越严重,病程越长,肾脏受到的伤害也越大。所以,控制血压是保护肾功能最根本的措施。但为什么医生在给我开药时要查肾功能,说肾功能不好有些降压药物不能吃呢?这是因为,在肾脏功能正常时,降压药不会伤害肾脏。服用任何降压药,只要能够把血压水平降下来,都会对肾脏有保护作用。对于大多数高血压患者而言,降压药是“保肾”的。但是,如果肾脏已经有不同程度损伤的高血压患者,选择降压药就要有一些讲究:①有蛋白尿的高血压患者,首选的降压药是“沙坦”类和“普利”类,这两种药物是慢性肾脏病患者的首选用药。伴轻度蛋白尿的高血压患者早期使用这两类药物,把血压降到目标值,可使尿蛋白消失。②水肿比较严重的高血压患者,可以选择利尿剂。③肾功能损害比较严重,血肌酐水平已经超过265微摩/升者,需要在医生指导下选用降压药。“地平”类药物常常是严重肾病患者首选的降压药,服药后还需定期复查肾功能。总之,高血压是肾脏损伤的原因,又在肾脏损伤后进一步增高。只要降低了血压本身,就会对肾功能有好处。当然,在选择降压药时,医生会依据个体化原则,根据患者实际的血压水平、合并的其他疾病,以及本身的肾功能情况综合考虑。
我们都知道,血压是血液在血管内流动对血管壁的侧压力,正常血压应<140/90mmHg。那么,正常人的血压是不是一成不变的呢?答案是否定的。血压的形成主要由三个因素决定,即心脏收缩把血液射到外周血管的能力、心率快慢以及周围血管阻力的大小。而这几个因素,又受到很多因素的影响。通常在安静、休息状态下血压较低;在劳动、情绪变化(如高兴、悲伤、紧张)、进食、排便时血压较高。因为剧烈运动、精神紧张、突然兴奋而有一过性的血压升高,是机体正常的反应。血压的波动分为长时波动和短时波动两种。人一天中的血压时时刻刻都在变化,我们把随着心跳变化而变化的血压瞬时波动叫做血压的短时波动。人在一般活动状态下,这种波动表现为血压在一个基础值附近波动。一天里血压的昼夜变化也叫血压的短时波动。大多数人的血压值有“双峰一谷”的特点,上午6-8点、下午5-8点时为一天中的高峰时间,凌晨1-2点是低谷时间。夜间休息状态下,血压通常比白天低10%。 也有少部分患者只有早晨或傍晚一个高峰。还有一种特殊的血压波动现象——血压的晨峰现象,表现为早晨刚一睁眼时血压显著升高,高于夜间最低血压的30%。血压的长时波动包括我们几天内测量血压的不同和血压的季节性波动等。我们怎么知道自己血压的波动性如何呢?当然是测量血压。测量血压的方式有三种,即患者在家里自测血压、医生在诊室测量血压和进行动态血压监测。目前诊断高血压还是要靠医生在诊室中测量的血压,高血压危险评估以及治疗目标等都是以诊室血压为标准。但是,诊室血压只能反映我们一天中一个时间点的血压,不能真实反映血压的波动状态。所以,医生会推荐患者自己在家里面测量血压。由于测量血压是在自己熟悉的家庭环境中进行,家测血压能够反应我们日常生活状态的血压水平,可以避免见到医生血压升高的“白大衣效应”。还可以用于评估几天、几周甚至数月、数年血压的长期波动情况和降压治疗的效应,同时可以提醒广大患者关注血压,增加高血压患者服用药物的依从性。对于自己测量血压高低波动性很大,或者刚刚诊断高血压、更换了降压药物等情况,医生会为我们进行动态血压监测,即可以自动测量血压的监测设备。佩戴后白天每半小时,夜间每一小时自动测量血压并记录,这样就可以很清楚的反映我们一天里面血压的波动情况,帮助医生更合理的治疗。有几种特殊的血压波动情况需要特别提醒大家关注,下面我们分别来谈一谈。1、非杓型高血压:前面说过了,我们的血压是双峰一谷的形态,象一个勺子的形状。如果夜间的血压与白天近似,我们就称之为“非杓型”血压。正常人也可以有非杓型的血压形态,但是因为全天血压都在正常值范围内,不会给我们的心脑等器官造成危害。高血压患者如果夜间血压没有降低,那么全天处于高血压的时间就显著延长,心脑肾等器官长期处于增高的压力下,就容易出现损害。在心脏,最常见的就是心房增大,心肌增厚。如果通过动态血压监测发现是非杓型高血压,我们首先要考虑是不是存在夜间睡眠差、睡眠呼吸暂停的情况。排除了导致夜间血压高的其他因素,我们可以通过服用长效降压药物、改变服药时间来纠正血压形态,降低夜间血压。2、血压的晨峰现象:早晨是心脑血管事件高发的时段。从睡眠到清醒,交感神经的活性显著增高,从而导致这一时间段内,机体很多激素分泌增加,血液粘度最大,血压升高,心率增快,心脏收缩力增加,需氧增加。很多高血压患者的血压有晨峰现象,但并不是所以人都需要特殊治疗。如果血压不是太高(如高压<150mmHg),活动后很快下降不必特殊治疗。在药物治疗方面,克服晨峰现象同样需要我们精细调节降压药物,如选用长效降压药物,在凌晨起床时服用作用快的降压药,一天的药物分为两次服用以及联合应用的药物在不同时间服用等。3、血压的季节变化:冬天机体为了保护体温、减少散热,毛细血管收缩,使外周血管阻力增加;气温低,人们出汗少,会使血流量增加;寒冷时饮食增加,致血容量增加;为了保持体温,人体交感神经兴奋,引起心血管功能活动增加。这些都是冬天血压升高的原因。相反,夏天血压往往降低,部分患者,尤其是老年人,甚至出现由于血压过低导致的头晕不适。对于血压的季节性波动,最好的办法就是定期测量血压,根据血压情况调整用药。夏天如果血压过低,可以停药一段时间。降压药物的增减要注意速度,最好到医院在医生的指导下进行。4、特殊原因引起的血压波动:如情绪波动后、撤药或换药后血压的变化。在特殊情况下出现血压波动是机体的正常反应,不必过于紧张。如果由于血压升高而情绪紧张,就会引起血压进一步的升高,这时候药物的反应也不好,是个恶性循环。同时我们要知道,引起血压波动的原因解除后血压不是立即恢复正常。因此,在情绪波动后血压升高,最主要的是要尽量消除诱因、平衡心态。如果血压过高临时服用短效降压药,必要时镇静治疗。撤药或换药必然引起血压波动,尤其是长效药物,疗效消失以及发挥疗效均要有一定时间。所以我们在高血压的治疗过程中,如果找到合适的药物后不要经常更换,调整药物不要过于频繁。如果一定要更换药物,要对血压的波动有充分的估计,必要时服用短效药物过渡。 总之,我们的血压不是一成不变的,定期测量血压是发现血压波动最好的方法。在血压发生波动的时候,首先要找到引起血压波动的原因,放松心态,必要时请医生帮助我们分析原因并进行恰当的处理。